Los cuidados paliativos se centran en el cuidado y atención integral del paciente que padezca una enfermedad crónica, progresiva e incurable, ya sea oncológica o no, intentando mejorar su calidad de vida y estableciendo un proceso de mínimo sufrimiento durante la evolución de la enfermedad y en situación de final de vida.

Los cuidados paliativos se pueden y deben instaurar de una forma temprana y paulatina en el tiempo, sin excluir la continuidad de otros tratamientos mientras estén indicados. Si bien es verdad, que los cuidados paliativos cogen más peso según avanza la enfermedad y nos acercamos a una situación próxima al final de la vida.

El control de síntomas es la pieza clave de un adecuado manejo del paciente en situación paliativa. Tener controlados los síntomas que más afectan al paciente y disminuyen su calidad de vida, nos permitirá abarcar a posteriori tanto las necesidades emocionales como espirituales.

La evaluación de los síntomas requiere un abordaje global, atendiendo a la esfera biológica, funcional, cognitiva, social y psicoafectiva de cada enfermo. Para ello recomendamos (Alonso Ruiz MT, 2019):

1. Realizar una correcta anamnesis sobre cada uno de los síntomas. Desde indagar sobre la causa hasta conocer su intensidad, factores desencadenantes y/o agravantes, impacto, etc.
2. Explicar al paciente y/o familia la naturaleza de los síntomas y determinar la necesidad de tratar los mismos.
3. Revisar los tratamientos previos y a partir de ahí determinar los objetivos terapéuticos factibles desde una toma de decisiones compartida con el paciente.
4. Establecer un plan terapéutico mixto adaptado a cada síntoma y situación clínica, instaurando medidas farmacológicas o no farmacológicas según sea necesario.
5. Estipular instrucciones claras sobre la posología, vía de administración, medicación de rescate, etc., ajustando cada tratamiento a las circunstancias del paciente.
6. Evitar la polifarmacia y deprescribir tratamientos fútiles.
7. Monitorizar el tratamiento, realizando un seguimiento estrecho en los días posteriores teniendo en cuenta la adaptación a los mismos, efectividad, efectos secundarios, etc.

A continuación, exponemos los síntomas más frecuentes en cada categoría, con sus características y respectivos tratamientos.

Anorexia/caquexia

La anorexia consiste en la pérdida de apetito con una consecuente disminución de las ingestas, lo que influye en la aparición de la caquexia, entendida como un síndrome complejo donde diferentes alteraciones de las vías metabólicas establecen una inflamación sistémica con pérdida progresiva de peso, disminución del tejido adiposo y pérdida de masa muscular.

• Tratamiento farmacológico (Benítez Rosario MA, 2023):
  • Corticoides: dexametasona (4-8 mg cada 24 horas) y prednisona (20-30 mg cada 24 horas).
  • Progestágenos: acetato de megestrol (160-800 mg cada 24 horas).
  • Procinéticos: especialmente en casos con saciedad precoz. Metoclopramida (10 mg cada 8 horas) y domperidona (10 mg cada 8 horas).
• Tratamiento no farmacológico (Alonso Ruiz MT, 2019):
  • Mantener una adecuada higiene de la boca ayudará a aumentar la apetencia.
  • Individualizar la dieta a los gustos del paciente y adaptar la textura de la misma.
  • Fraccionar las tomas con cantidades menores y evitando horarios.
  • Facilitar una posición funcional y cómoda para el paciente.
  • Normalizar la falta de apetito y no culpabilizar al paciente. Educar a la familia y cuidadores respecto a las necesidades del paciente y la importancia de adaptarnos a ellos.
  • Ejercicio físico diario adaptado, activo o pasivo.

Astenia

Se define como el cansancio extremo ante mínimos esfuerzos, presentando una sensación de debilidad asociada a pérdida de fuerza muscular. Ésta se produce por una serie de alteraciones metabólicas pero que también se puede ver influenciada por múltiples factores (anemia, infección, trastornos metabólicos, estrés, fármacos…) (Peixoto da Silva S, 2020):

• Tratamiento farmacológico:
  • Corticoides: dexametasona (4-12 mg cada 24 horas).
  • Psicoestimulantes: metilfenidato (5-10 mg cada 24 horas).
• Tratamiento no farmacológico: se recomienda ejercicio físico adaptado, fisioterapia y actividades de relajación.

Cuidados de la boca

Son varias las complicaciones que pueden ocasionar dolor o molestias en la boca, con la consecuente pérdida de apetito y disminución de la ingesta. La parte más importante en los cuidados de la boca es mantener una buena higiene e hidratación, para ello es necesario educar a paciente y cuidadores en los distintos procedimientos y herramientas a emplear (Castillo Polo A, 2021).

Mucositis

Es una de las principales afecciones, causada principalmente por tratamientos previos con quimioterapia y/o radioterapia, pero también por toxicidad a otros fármacos e infecciones. Se caracteriza por la aparición de eritema y lesiones ulcerosas con una fragilidad importante de la mucosa y dolor secundario bastante intenso.

Para su tratamiento se recomienda el uso de soluciones de benzidamina (por su efecto antiinflamatorio), además de otros enjuagues orales con anestésico tópico (lidocaína 2%) o analgésico tópico (morfina 1% o ketamina). Las soluciones de sucralfato que se empleaban previamente no tienen evidencia de mejoría. En caso de pequeñas lesiones ulcerosas tipo aftas, pueden usarse tratamientos tópicos cicatrizantes. Por otro lado, la fotobiomodulación (uso de láser) está demostrando ser una alternativa tanto para el tratamiento como para la prevención de la mucositis (Jasiewicz F, 2022).

Sialorrea

Consiste en un exceso de salivación, aunque no se sabe cuál es su mecanismo fisiopatológico, habitualmente se relaciona con alteraciones motoras asociadas a una deglución ineficaz y un control motor oral reducido. Para su control se emplean fármacos anticolinérgicos como el glicopirronio/glicopirrolato (inhalado o solución oral magistral) y el butilbromuro de hioscina (10-20 mg cada 6-8 horas vía oral o subcutánea). En casos más complejos, podría probarse la infiltración de toxina botulínica o la cirugía. A nivel no farmacológico, sería recomendable la terapia con logopeda (Špiljak B, 2022).

Xerostomía o boca seca

Es una de las complicaciones más frecuentes sobre todo en situación de final de vida. Descrita como la sensación de falta de humedad en la boca por escasa salivación. Este trastorno además puede dificultar la alimentación y la comunicación. Las causas pueden ser varias: en primer lugar la farmacológica, pero también la radioterapia, cirugía o infiltración tumoral con afectación de las glándulas salivales.

• Medidas no farmacológicas:
  • Evitar el consumo de alcohol, tabaco y/o café.
  • Emplear alimentos o bebidas que refresquen la boca, sobre todo frutas ácidas.
  • Incentivar la salivación con caramelos y/o chicles.
  • Mantener la boca hidratada con crema de cacao.
• Tratamiento farmacológico: el medicamento de primera elección es la pilocarpina (5 mg cada 6-8 horas por vía oral). Se pueden utilizar también salivas artificiales en distintas fórmulas comerciales varias veces al día (Alonso Ruiz MT, 2019).

Cuidados de la piel

En el plan básico de cuidados del paciente paliativo, la piel debe ocupar un lugar importante. Una piel cuidada evita otras complicaciones asociadas como puede ser la aparición de heridas, úlceras, infecciones… proporcionando un bienestar y una mejoría en la calidad de vida del paciente. Para ello debemos garantizar la integridad de la piel, por lo que se recomienda:

• Higiene diaria con uso de jabones neutros y sin alcohol.
• Secado minucioso, evitando el rascado y haciendo hincapié en los pliegues.
• Hidratación siempre tras el aseo y varias veces al día si precisa en zonas más delicadas. Usaremos cremas con emolientes sin perfumes para la hidratación general, aplicando aceites hiperoxigenados en zonas de roce (prominencias óseas o zonas de apoyo).
• Emplear ropa adecuada, compuesta de fibras naturales y que sea holgada, evitando los pliegues y presiones con gomas.
• En pacientes encamados, se recomienda mantener ropa de cama siempre lo más estirada posible y también de fibras naturales; además de usar colchones especiales antiescaras. Aun así, lo más importante en personas de movilidad reducida es incidir en los cambios posturales.

Los pacientes en situación paliativa pueden presentar úlceras asociadas a su enfermedad de base como son las úlceras tumorales; pero también es muy frecuente la aparición de úlceras por presión en pacientes con movilidad reducida o encamados, relacionadas con el deterioro fisiológico por una isquemia localizada del tejido afectado.

Úlceras tumorales

Aparecen como consecuencia del crecimiento de un tumor primario cutáneo, en relación a metástasis o por invasión de la piel de un tumor primario más profundo. Estas úlceras se asocian con dolor, necrosis, mal olor, sangrado y sobreinfección, por lo que el objetivo principal del manejo será controlar estas complicaciones y aportar confort al paciente (Starace M, 2022).

• Para el control del dolor será necesario mantener una analgesia basal adecuada, considerando, en el momento previo a la cura, administrar algún fármaco analgésico de acción rápida ya sea por vía oral o preferiblemente por vía subcutánea (morfina 5-20 mg según analgesia basal en dosis única). También se podría aplicar de forma tópica algún anestésico/analgésico (lidocaína al 2% y/o morfina) empapando una gasa que ocluya la herida durante 15-30 minutos. En algunos casos de úlceras extremadamente dolorosas se puede considerar realizar una sedación superficial (midazolam 3-5 mg en dosis única subcutánea).
• El control del exudado es muy importante, ya que reducirá otros síntomas como el mal olor o el sangrado. En función de la cantidad del mismo se determinará la necesidad de limpieza y cambio de apósito. Se aconseja el uso de suero fisiológico para el lavado de la superficie de la herida y piel perilesional. Para el control del exudado per se, se dispone de apósitos primarios de fibra y apósitos secundarios de espuma y superabsorbentes.
• El desbridamiento puede ser útil en algunos casos, pero en otros muchos provoca aumento del exudado y del sangrado. Para prevenir este último se recomienda evitar el desbridamiento mecánico, priorizando el desbridamiento enzimático con apósitos con alginato.
• El mal olor es uno de los síntomas que más suelen incomodar al paciente y a las familias. En caso de que la sobreinfección sea la causa principal, se puede contemplar según la situación del paciente el uso de antibióticos orales de forma empírica o dirigida si realizamos un cultivo previo. Para el control general del olor, está reconocido el uso de metronidazol tópico y el empleo de apósitos primarios de carbón activado y fibras de plata en caso de alta carga bacteriana.
• Si la úlcera presenta riesgo de sangrado o sangrado leve activo utilizaremos apósitos de alginato cálcico. Ante puntos de sangrados visibles podremos cauterizar con nitrato de plata o intentar parar el sangrado con gasas impregnadas en adrenalina o ácido tranexámico (Cabanillas González M, 2016).

Úlceras por presión

Su manejo dependerá según la situación clínica del paciente, lo que definirá el objetivo del tratamiento (intención curativa y/o puramente de confort). Esto determinará el tipo de cura a realizar, tanto en frecuencia como en forma, y el tipo de materiales a usar. Las medidas generales a seguir son (Gould LJ, 2024):

• Cambios posturales para aliviar la presión en las zonas de prominencias óseas. La frecuencia del cambio es indeterminada y no hay una clara evidencia entre realizar cambios cada 2 horas o cada 3-4 horas (Gillespie BM, 2020).
• No hay consenso sobre la postura adecuada, pero si se ha demostrado que mantener el cabecero bajo evita presiones más altas y deslizamientos con fricción.
• Una vez establecida la úlcera se debe evitar la presión directa sobre ésta.
• El uso de superficies de apoyo específicas está altamente recomendada, en especial los colchones antiescaras de aire y motorizados, que permiten cambiar su distribución de carga de forma alterna.
• Para pacientes no encamados que pasan la mayor parte del tiempo sentados es necesario emplear cojines de apoyo adecuados, evitando aquellos tipo “donut” (con un agujero en el centro), ya que aumentan la congestión venosa y el edema.
• En caso de uso de silla de ruedas, según las condiciones del paciente, debe explorarse el uso de sillas posicionadoras.
• Mantener un adecuado estado nutricional es imprescindible para conseguir la curación, ya que la regeneración cutánea es altamente dependiente del aporte y reserva de nutrientes. En este sentido se debe valorar el uso de suplementos nutricionales orales.

Diaforesis (sudoración profusa)

Consiste en el exceso de sudoración que presentan determinados pacientes en relación a su patología tumoral (linfomas y tumores sólidos), infecciones (aparición de fiebre), toxemia por afectación hepática, alteraciones endocrinas y fármacos (opioides, tratamientos hormonales, corticoides, antidepresivos…).

Afecta principalmente a pacientes con cáncer de mama y próstata en relación a la deprivación hormonal causada por los tratamientos antineoplásicos, apareciendo sudores nocturnos y sofocos (Castillo Polo A, 2021).

A parte de las medidas generales, las pautas de tratamiento farmacológico a seguir son las siguientes (PDQ, 2022; Benítez Rosario MA, 2023):

• Etiológico:
  • Suplementos hormonales ante la deprivación hormonal previa por la patología tumoral: acetato de megestrol (20 mg cada 24 horas) y ciproterona (50-150 mg cada 24 horas).
  • Tratamiento activo con opioides y antidepresivos: se realizará cambio del fármaco e hidratación abundante.
• Sintomático:
  • En caso de sudoración y sofocos:
    • Análogos del GABA (ácido gamma-aminobutírico): gabapentina (300-900 mg cada 24 horas) y pregabalina (50-150 mg cada 24 horas).
    • Antidepresivos: venlafaxina (75 mg cada 24 horas) y paroxetina (10-20 mg cada 24 horas).
    • Anticolinérgicos: oxibutinina (5 mg cada 8-12 horas) (Smith TJ, 2018).
  • En caso de sudoración sin sofocos:
    • AINE (antiinflamatorios no esteroideos): indometacina (25 mg cada 8 horas) o naproxeno (500 mg cada 12 horas).
    • Corticoides: dexametasona (2-4 mg cada 24 horas) o prednisona (10 mg cada 24 horas).

Fiebre tumoral

Se considera fiebre de origen tumoral aquella que aparece por mecanismos de hipersensibilidad a nivel central por la producción de sustancias y fenómenos de necrosis tumoral, provocando una disregulación de la temperatura corporal. Para hablar de fiebre tumoral debemos excluir otras causas que puedan producir fiebre propiamente dicha, por lo que han de realizarse las pruebas diagnósticas necesarias según la clínica y el pronóstico del paciente.

El tratamiento de elección es el naproxeno (500 mg cada 12 horas), que muchas veces también se emplea como prueba diagnóstica (test del naproxeno), ya que en caso de desaparición de la fiebre en 48-72 horas sin otros síntomas asociados confirma el diagnóstico (Zhang H, 2019).

Existe un estudio que ha demostrado la eficacia de la oxibutinina (5 mg cada 8-12 horas) tras el fracaso terapéutico del naproxeno (Yarchoan M, 2019).

Prurito

Se define como aquella sensación desagradable en la piel que incita al rascado. Puede estar desencadenada por múltiples causas, pero entre las más frecuentes se encuentran las de origen tumoral, principalmente las hematológicas, la insuficiencia renal crónica, la afectación hepática con patrón de colestasis, los fármacos, así como la quimioterapia y la radioterapia. La sensación de prurito es subjetiva lo que determinará la intensidad, frecuencia, localización y severidad.

Siempre que sea posible debemos tratar el prurito de forma etiológica. Pero existen unas medidas higiénicas generales, así como fármacos para controlar este síntoma.

Dentro de las medidas generales debemos evitar aquellos factores agravantes como pueden ser el uso de agua muy caliente durante el baño, ambientes secos, uso de perfumes o productos cosméticos irritantes, ansiedad… Por otro lado, se recomienda fuertemente mantener una hidratación diaria y frecuente con cremas emolientes, empleo de jabones no agresivos de pH neutro, uso de ropa de algodón y holgada, entre otros.

• Con respecto a los tratamientos farmacológicos (PDQ, 2022):
  • Antihistamínicos: solo recomendados en prurito mediado por histamina. Se prefieren los de segunda generación, principalmente la levocetirizina (5 mg cada 24 horas) y/o desloratadina (5 mg cada 24 horas).
  • Antidepresivos: tienen elevado efecto antihistamínico y antipruriginoso.
    • Tricíclicos: indicados en prurito neurogénico (amitriptilina 25-150 mg cada 24 horas) y urémico (doxepina 10-25 mg cada 8-12 horas).
    • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): considerados antipruriginosos de amplio espectro (paroxetina 10-20 mg cada 24 horas) o indicados en caso de prurito colestásico (sertralina 50-100 mg cada 24 horas).
    • Serotoninérgico específico: también considerado antipruriginoso de amplio espectro, 2º línea después de los ISRS (mirtazapina 15-30 mg cada 24 horas).
  • Análogos del GABA: gabapentina (100-300 mg cada 24 horas) y pregabalina (150 mg cada 24 horas) indicados en prurito neurogénico y urémico.
  • Fijadores de ácidos biliares: colestiramina (8-24 g cada 24 horas) y ácido ursodesoxicólico (15 mg/kg/24 horas) para el prurito colestásico.
  • Antagonistas opioides: naloxona y naltrexona tienen beneficio sobre el prurito urémico.

Ascitis

Se trata de la existencia de líquido en la cavidad peritoneal. Su etiología es muy variada, principalmente se dividen en (Du L, 2023):

• Causada por hipertensión portal: cirrosis hepática, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca derecha, síndrome de Budd-Chiari y metástasis hepáticas masivas.
• No causada por hipertensión portal: ascitis maligna que abarca aproximadamente el 10% de los casos y es secundaria a la afectación peritoneal por progresión de la enfermedad de tumores sólidos primarios, siendo los más frecuentes los colorrectales, pancreáticos, ovario, y estómago (Kadono T, 2024).
• Otras causas son: tuberculosis peritoneal, ascitis pancreática, ascitis quilosa maligna, síndrome nefrótico y ascitis asociada a diálisis.

El diagnóstico es inicialmente clínico, observando aumento del perímetro abdominal con matidez a la percusión y signo de la oleada. Se puede confirmar a través de alguna prueba de imagen (ecografía y/o tomografía axial computadorizada). Sin embargo, para un diagnóstico etiológico debemos realizar una paracentesis evacuadora que nos permita analizar el líquido peritoneal.

La ascitis suele causar síntomas como distensión abdominal, dolor, náuseas y/o vómitos, incluso disnea.

En los pacientes con ascitis se recomienda seguir una dieta hiposódica y el uso de diuréticos desde el inicio. La espironolactona (50-100 mg cada 24 horas) es el más empleado, pero si la respuesta es escasa se puede asociar furosemida (40-80 mg cada 24 horas).

La paracentesis evacuadora es una medida invasiva para alivio de los síntomas que consiste en realizar una punción percutánea de la cavidad abdominal para evacuar el líquido ascítico. Esta técnica se llevará a cabo en ascitis a tensión, en pacientes con síntomas molestos o en ascitis refractarias a tratamiento diurético. Después de la paracentesis se recomienda la expansión de volumen con la administración de albúmina intravenosa para prevenir la disfunción circulatoria post-paracentesis. En paracentesis menores a 5 litros, no requiere la administración de albúmina, excepto en pacientes con fallo hepático.

En casos de ascitis refractaria que precisen paracentesis con frecuencia, está indicado la valoración de un catéter peritoneal permanente (Wong F, 2023).

Disfagia

Es un síntoma complejo caracterizado por la dificultad para la deglución de líquidos y/o sólidos. Puede acompañarse de otros síntomas como odinofagia, disgeusia, sialorrea, reflujo y pirosis. Su fisiopatología se basa en mecanismos tanto anatómicos y mecánicos como neurológicos y fisiológicos. Está asociada principalmente a enfermedades neurológicas donde el reflejo deglutorio puede verse afectado, así como a tumores primarios de cabeza y cuello, otros tumores sólidos que provocan compresión extrínseca sobre la vía digestiva y/o como efecto secundario de tratamientos de quimioterapia y radioterapia (Wilkinson JM, 2021).

Para su diagnóstico se pueden realizar pruebas diagnósticas de imagen como una endoscopia, esofagograma con bario, fibroscopia o TAC, según lo requiera la situación clínica del paciente. Además, existe el test de disfagia que tiene como objetivo identificar aquellos signos que influyen en el deterioro de la calidad de la deglución, principalmente para líquidos. Este test se basa en los parámetros de volumen y viscosidad por lo que se prueba mediante bolos con tres cantidades y consistencias diferentes de forma progresiva hasta detectar la que el paciente no tolere o no realice con seguridad (Sánchez-Sánchez E, 2021). Esta prueba, aparte de confirmar un diagnóstico de sospecha de disfagia orofaríngea, nos guía para establecer unas pautas higiénico-dietéticas como parte del tratamiento.

El tratamiento siempre debe de ser individualizado y adaptado a las características y necesidades del paciente.

Como medidas generales debemos establecer:

• Modificaciones en la dieta:
  • Establecer un ambiente adecuado para la ingesta.
  • Adaptarse a los ritmos de ingesta del paciente.
  • Cantidades pequeñas en cada bocado.
  • Dietas adaptadas: de fácil masticación, triturada, texturizada…
  • Uso de espesantes para líquidos.
  • Evitar dobles texturas.
• Rehabilitación con logopedas para mejorar la deglución y establecer técnicas que ayuden a conseguir una deglución segura.

Como medidas farmacológicas disponemos:

• Uso de corticoides: dexametasona a dosis altas en caso de inflamación producida por el efecto masa de tumores de cabeza y cuello.
• Colocación de prótesis autoexpandibles, sería una posibilidad a valorar de forma individualizada según el tipo de disfagia, especialmente en las causadas por una alteración anatómica.
• Colocación de sonda nasogástrica (SNG) y/o gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) para alimentación enteral. Procedimiento invasivo no recomendado en situación de final de vida. Solo en situaciones clínicas y pronósticas favorables a medio/largo plazo.

Estreñimiento y diarrea

Las alteraciones del hábito intestinal son frecuentes en pacientes en situación paliativa, principalmente el estreñimiento. Este se define como la disminución de la frecuencia y el volumen de las deposiciones causando sensación de malestar importante a nivel abdominal, además de dolor durante la defecación. Se relaciona con factores que dependen tanto de la propia enfermedad, como de la dieta, la movilidad del paciente y el uso de fármacos, especialmente en relación con los opioides (Benítez Rosario MA, 2023).

En el contexto del estreñimiento debemos descartar la posibilidad de una obstrucción intestinal como complicación potencialmente letal, además de la presencia de un fecaloma, u otras condiciones que pueden empeorar esta condición como las hemorroides, fisura anal, etc.

Para el tratamiento del estreñimiento debemos seguir las siguientes medidas (PDQ, 2023):

Dieta:

• Aumento de la ingesta de líquidos.
• Dieta rica en fibra si el consumo de líquidos es adecuado, ya que si es escaso puede aumentar el bolo fecal empeorando el estreñimiento.

Ejercicio diario para promover la motilidad intestinal.

Medidas farmacológicas:

• Formadores de bolo: retienen agua en las heces, aumentando su volumen, y también aumentan el peristaltismo intestinal.
  • Metilcelulosa.
  • Plantago.
  • Psilio.

*Contraindicados ante sospecha de obstrucción intestinal y/o fecaloma.

• Osmóticos: retienen agua en la luz intestinal, provocando distensión y con ello aumento del peristaltismo.
  • Sales de magnesio.
  • Lactulosa (cantidades excesivas pueden provocar diarrea y pérdida de electrolitos).
  • Lactitol.
  • Polietilenglicol.
  • Macrogol.

*Contraindicados ante sospecha de obstrucción intestinal y/o fecaloma. Pueden provocar distensión abdominal.

• Estimulantes: incrementan la actividad motora del intestino.
  • Bisacodilo.
  • Senósidos.
  • Picosulfato sódico.

*Su uso prolongado puede provocar pérdida del peristaltismo normal intestinal.

• Lubricantes y emolientes: lubrican la mucosa intestinal y ablandan las heces.
  • Aceites minerales (parafina).
  • Glicerol (glicerina).
• Antagonistas de los opioides: bloquea los receptores opioides a nivel intestinal para revertir la disminución de la motilidad intestinal.
  • Naloxona.
  • Naloxegol.
  • Naldemedina.

*Contraindicados ante sospecha de obstrucción intestinal.

La diarrea, por su parte, aunque mucho menos frecuente, también tiene gran repercusión en el estado general del paciente. Se produce por un aumento de la frecuencia de las heces y disminución de su consistencia, en relación a múltiples causas, teniendo que descartar en primer lugar un proceso infeccioso. En un paciente en situación paliativa, se relaciona principalmente con el uso de fármacos como la quimioterapia, la inmunoterapia y la radioterapia, o como complicación postquirúrgica (gastrectomía, pancreaticoduodenectomía, resección intestinal…).

Como parte del tratamiento se instauran inicialmente medidas generales como una dieta astringente (pobre en residuos) y una buena hidratación oral. Cuando fracasan estas medidas contamos con diferentes tratamientos farmacológicos:

• Probióticos: suplementos nutricionales que ayudan a reponer la barrera intestinal en procesos activos de diarrea aguda infecciosa/inflamatoria. Los más habituales son el Lactobacillus y el Bifidobacterium.
• Opioides:
  • Loperamida: 4 mg vía oral, seguida de 2 mg después de cada deposición hasta la normalización del ritmo intestinal sin superar los 12 mg/día.
  • Codeína: 30 mg cada 6 horas por vía oral.
• Agentes antisecretores:
  • Aspirina: puede ser útil en el caso de diarrea inducida por radiación (100 mg al día por vía oral).
  • Corticoides: reducen el edema producido en colitis actínica por la radioterapia (dexametasona 8-12 mg cada 24 horas).
  • Octreótida: indicado en caso de diarreas severas resistente a los tratamientos previos, 100-150 mcg cada 8 horas por vía subcutánea.

Obstrucción intestinal maligna

Se trata de una obstrucción a nivel intestinal secundaria a un proceso oncológico, que puede afectar tanto al intestino delgado como grueso y que puede ser parcial o total. Aunque habitualmente tiene un curso lento, se trata de una complicación potencialmente mortal, ya que puede evolucionar rápidamente causando isquemia intestinal, perforación intestinal o peritonitis.

Los síntomas que hacen sospechar una obstrucción intestinal en un paciente oncológico incluyen dolor abdominal (habitualmente tipo cólico), náuseas y/o vómitos, ausencia de deposición y/o expulsión de gases y distensión abdominal.

Para confirmar esta patología se debe realizar una prueba de imagen, siendo la más rápida y útil una radiografía de abdomen, pero si existen dudas se puede realizar un TAC.

El manejo de este proceso es complejo y controvertido por lo que se debe individualizar cada caso teniendo en cuenta la situación clínica del paciente y su pronóstico. Para conocer más sobre su diagnóstico pueden consultar la guía clínica de Fisterra sobre este tema.

Náuseas y vómitos

Aparecen hasta en el 68% de los pacientes oncológicos en algún momento de su enfermedad. Proporciona un malestar importante en los pacientes con una preocupación sobreañadida por miedo a una deshidratación o la imposibilidad de una dieta adecuada. La elección del antiemético como tratamiento de primera línea está basado en su etiología. Las causas principales se relacionan con alteraciones iónicas o metabólicas, quimioterapia, radioterapia, consumo de otros fármacos como opioides, antibióticos, antidepresivos o benzodiacepinas, alteraciones del vaciamiento gástrico (síndrome de compresión gástrica/estasis gástrico, obstrucción intestinal), y alteraciones cerebrales en relación a tumores primarios o metástasis (Henson LA, 2020).

Los fármacos antieméticos pueden actuar a nivel central bloqueando los receptores de los neurotransmisores que activan el centro regulador del vómito (zona gatillo), y a nivel periférico favoreciendo la cinética gastrointestinal.

Procinéticos

Actúan en zona gatillo y tracto gastrointestinal:

• Metoclopramida: 10 mg cada 8 horas por vía oral, subcutánea o intravenosa.
  • Indicado en vómitos por opioides, quimioterapia, estasis gástrico y metabolopatías. No recomendado en obstrucción intestinal completa.
• Domperidona: 10 mg cada 8 horas por vía oral.
  • Indicado en vómitos por estasis gástrico.

Antagonista 5HT3

Actúan en zona gatillo y tracto gastrointestinal:

• Ondansetrón: 8-32 mg cada 24 horas por vía oral o intravenosa.
  • Indicado en vómitos por quimioterapia y/o radioterapia y en obstrucción intestinal.

Antipsicóticos

Tienen acción central actuando en la zona gatillo. Algunos también actúan sobre el tracto gastrointestinal y a nivel vestibular (clorpromazina, levomepromazina, olanzapina):

• Haloperidol: 2,5-5 mg cada 8 horas por vía oral, subcutánea o intramuscular.
  • Indicado en vómitos por opioides, quimioterapia, metabolopatías y obstrucción intestinal.
• Clorpromazina: 25-150 mg cada 24 horas por vía oral, intramuscular o intravenosa.
  • Indicado en vómitos por opioides y enfermedad con afectación vestibular.
• Levomepromazina: 25-50 mg cada 8 horas por vía oral, subcutánea o intramuscular.
  • Indicado en vómitos por opioides y enfermedad con afectación vestibular.
• Olanzapina: 20 mg cada 24 horas por vía oral o intramuscular.
  • Indicado en vómitos por quimioterapia, incluso como tratamiento preventivo (Zhang XL, 2022).

Antihistamínicos

Actúan a nivel vestibular:

• Dimenhidrato: 50-100 mg cada 6 horas por vía oral.
  • Indicado en vómitos por enfermedad con afectación vestibular.

Tenesmo rectal

Es un síntoma poco frecuente, relacionado con tumores recto-anales e intrapélvicos, y también secundario a tratamientos previos con radioterapia o cirugía. Se describe como una sensación dolorosa de ocupación de la ampolla rectal que crea un deseo de defecación frecuente.

Existen diferentes estrategias de tratamiento, pero ninguna con una evidente eficacia (Ní Laoire Á, 2017):

Opioides:

• Metadona: 2,5-5 mg cada 8 horas por vía oral, es el opioide de elección por su efecto a nivel neuropático.

Antagonistas de los canales del calcio (se debe tener precaución en pacientes con alteraciones cardíacas):

• Diltiazem: reduce el dolor, permitiendo la bajada de dosis de los opioides. Se inicia con una dosis de 30 mg cada 6 horas y después de 48-72 horas se pasa a una dosis de 120 mg al día en liberación prolongada.
• Nifedipino (10-20 mg cada 12 horas): mejora tanto la sensación de tenesmo como la de la frecuencia de defecación.

Gabapentinoides (Tagami K, 2020): no existe gran evidencia sobre uso, pero dado su efecto en el control de dolor neuropático, se ha descrito algún caso con mejoría de la clínica. Se podría usar tanto gabapentina (300-900 mg cada 8 horas) como pregabalina (150-600 mg cada 24 horas).

Tratamientos intervencionistas: se podría considerar la posibilidad de medidas invasivas como el láser endoscópico local, la colocación de un catéter intratecal para la administración de bupivacaína en infusión continua o el bloqueo del plexo hipogástrico.

Derrame pleural

Se denomina derrame pleural al acúmulo anormal de líquido entre ambas capas de la pleura que recubre los pulmones. Las causas pueden ser múltiples. En el contexto de cuidados paliativos puede aparecer como complicación secundaria a insuficiencia cardíaca y cirrosis avanzadas, y en pacientes oncológicos en relación a la invasión tumoral de la pleura (derrame pleural maligno) o por causas indirectas relacionadas con el proceso oncológico (derrame pleural paramaligno) como puede ser una atelectasia, embolia pulmonar, síndrome de la vena cava superior, taponamiento cardíaco...

Los síntomas habituales para sospecharlo, aunque inespecíficos, son la disnea, la tos y el dolor pleurítico. Las pruebas de imagen como la ecografía, la radiografía de tórax o el TAC nos permitirán confirmar el diagnóstico, pero será la toracocentesis la que determinará la etiología.

Medidas terapéuticas invasivas (Gonnelli F, 2024):

• Toracocentesis evacuadora: es la medida terapéutica de primera elección. Consiste en drenar el líquido pleural a través de un catéter, siendo la cantidad máxima recomendada de 1,5 l por sesión. Los efectos adversos más habituales por reexpansión del pulmón y la pleura son la tos y el dolor.
• Pleurodesis: se considerará en caso de un derrame pleural de repetición en pacientes con un pronóstico vital medio. Esta técnica permite el sellado de ambas hojas pleurales con una sustancia que actúa de “pegamento”, el más habitual es el talco.
• Drenaje pleural permanente: en paciente con un pronóstico vital más corto, pero con una necesidad de toracocentesis frecuente para su control sintomático, permitirá el autodrenaje por parte del paciente en un ámbito ambulatorio a través de sistemas de vacío.

Disnea

La disnea es el síntoma más complejo a nivel respiratorio por su difícil manejo sobre todo en estadios refractarios. Se define como la experiencia subjetiva de dificultad respiratoria en la que influyen múltiples factores fisiológicos, emocionales y ambientales, modificando la naturaleza multidimensional del sufrimiento que vive el paciente.

Existen muchas causas potenciales de disnea que las podemos dividir entre malignas y no-malignas (Crombeen AM, 2020):

• Malignas: derivadas del proceso oncológico de base que puedan estar en relación con efectos directos del propio tumor (compresión bronquial, síndrome de vena cava superior, linfangitis carcinomatosa o tromboembolismo pulmonar), con complicaciones indirectas (pericarditis, derrame pleural y ascitis) o asociadas a terapias previas (neumonitis por quimioterapia/radioterapia, post lobectomía/neumonectomía).
• No malignas: insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial, asma, anemia, ansiedad o patología neuromuscular.

El primer paso en el manejo de la disnea es identificar y corregir las causas potenciales. Sin embargo, muchos pacientes tendrán causas de disnea fuera de rango terapéutico o padecerán disnea refractaria a pesar de un tratamiento adecuado. En estos pacientes consideramos las siguientes medidas:

• Farmacológicas:
  • Oxigenoterapia: altamente recomendada en pacientes con hipoxemia, pero muchas veces también ayuda como medida de confort en aquellos que no tienen indicación explícita.
  • Opioides: son la base del tratamiento para el alivio de la disnea de cualquier causa. La morfina (2,5-5 mg cada 4-6 horas por vía oral, subcutánea o intravenosa, pudiendo ajustarla posteriormente a una pauta con formulación retardada) es el opioide de primera elección. En casos de crisis de disnea podría estar recomendado el uso de fentanilo de liberación rápida oral o transmucoso.
  • Benzodiacepinas: indicadas en caso de que el paciente presente ansiedad asociada. El control de esta última permitirá reducir la sensación de disnea en determinadas situaciones, sobre todo en crisis agudas.
  • Corticoides: en aquellas causas con componente inflamatorio como puede ser el EPOC, el asma, el síndrome de la vena cava o la neumonitis, la dexametasona (16 mg cada 24 horas) o la metilprednisolona (40 mg cada 8 horas) podrían ayudar a controlar la disnea.
• Medidas no farmacológicas:
  • Proporcionar un ambiente tranquilo. Mantener espacios húmedos y ventilados.
  • Reconocer y prevenir los factores desencadenantes.
  • Promover técnicas de rehabilitación y tener conocimiento de medidas posturales beneficiosas para el paciente.

Estertores premortem

Se denomina así al acúmulo de secreciones en las vías respiratorias altas que aparecen en situación de agonía, dado que el paciente en contexto de debilidad extrema y tendencia a bajo nivel de conciencia, no tiene capacidad para movilizarlas. El moco vibra al respirar ocasionando un sonido de gorgoteo que suele ser bastante desagradable para familiares y cuidadores. Es por ello muy importante informar de la posible aparición de este síntoma, además de tratarlo para intentar prevenirlo (Moons L, 2024).

El medicamento empleado para su manejo es la butilbromuro de hioscina, 60-120 mg al día por vía subcutánea o intravenosa.

La puesta en práctica de medidas posturales, como el decúbito lateral, o las medidas higiénicas relativas al cuidado de la boca y limpieza de secreciones en la cavidad orofaríngea ayudarán al confort del paciente.

Hemoptisis

Se describe como la expectoración de sangre procedente de las vías respiratorias bajas.

Previamente se cuantificaba el volumen de sangre para definir las distintas entidades, desde la más leve a la más grave: esputo hemoptoico, sangrado moderado o hemoptisis masiva. A día de hoy la definición ha cambiado, dada la dificultad de contabilizar la cuantía, por lo que se ciñe a un concepto más funcional centrado en los efectos del sangrado, por lo que se prefiere hablar de hemoptisis amenazante o potencialmente mortal.

Las causas pueden ser múltiples: infecciones, neoplasias, alteraciones cardiovasculares y hematológicas. El 90% de los sangrados suelen proceder de las arterias bronquiales. Encontrar el origen del sangrado y la situación hemodinámica del paciente, determinarán el manejo y tratamiento a seguir. En caso de detectar un aumento del trabajo respiratorio con disnea referida, taquipnea, aparición de sibilancias, cianosis, alteración del nivel de conciencia, hipotensión y/o taquicardia, se precisará una atención médica urgente.

En caso de inestabilidad hemodinámica, lo principal es estabilizar al paciente para después realizar las pruebas y técnicas necesarias (radiografía, TAC, broncoscopia, embolización arterial) que nos permitan realizar un tratamiento etiológico (O'Gurek D, 2022).

En pacientes estables sin hemoptisis amenazante, se recomienda:

• Suspender cualquier tratamiento previo anticoagulante, antiagregante o AINE que puedan favorecer o agravar el sangrado.
• Propiciar un ambiente de calma, evitar una postura en decúbito supino del paciente, emplear toallas oscuras para aminorar el impacto visual del sangrado.
• Fármacos antitusivos para controlar la tos y evitar el aumento de expectoración (se menciona en próximos apartados).
• Antifibrinolíticos: ácido tranexámico: 500 mg cada 8 horas por vía oral o intravenosa.
• Sedación paliativa: en caso de pacientes en situación de final de vida con una hemoptisis amenazante.

Hipo

Es un reflejo respiratorio patológico debido a la contracción involuntaria y espasmódica de los músculos inspiratorios, causando una inspiración repentina interrumpida por el cierre de la glotis. Su etiología es variada, pero radica principalmente en alteraciones a nivel gastrointestinal, en tórax y en el sistema nervioso central. Se clasifica en: agudo si dura menos de 48 horas, persistente si dura más de 48 horas e intratable cuando es prácticamente continuo durante más de un mes (Wang D, 2022).

Tratamiento farmacológico (Alonso Ruiz MT, 2019):

• Metoclopramida: está considerado el tratamiento de primera línea. Se puede usar tanto por vía oral, como subcutánea y/o intravenosa en dosis de 10 mg cada 8 horas.
• Baclofeno: indicado principalmente en el hipo relacionado con quimioterapia. Si no hay respuesta a metoclopramida, se iniciará por vía oral a razón de 30-80 mg al día en 3-4 tomas.
• Gabapentina: fármaco de uso potencial en este síntoma, por lo que si no se logra el manejo con las medidas previas se podrá asociar con dosis iniciales de 300-400 mg al día hasta cada 8 horas.
• Clorpromazina: durante muchos años ha sido el tratamiento de elección, pero dados sus efectos secundarios está en desuso. Sigue estando indicado en casos refractarios, incluso si precisan cierto nivel de sedación para el manejo. Se emplea en dosis de 25-50 mg cada 8 horas por vía oral, intravenosa o intramuscular.

Tos

Es uno de los síntomas más molestos. Sin embargo, su naturaleza lo define como un mecanismo de defensa que permite mantener la vía aérea limpia. Es un mecanismo que se activa por receptores del nervio vagal, por lo tanto está regulado a nivel central. Según su duración se define como aguda (menos de 3 semanas), subaguda (entre 3 y 8 semanas) y crónica (más de 8 semanas).

Sus causas son múltiples y variadas, y la mayoría de las veces se asocian entre sí, por lo que el tratamiento irá dirigido a tratar las posibles etiologías. Debemos valorar en primer lugar aquellas potencialmente tratables (Morice A, 2021):

• Origen farmacológico o por exposición a irritantes: suspender o suprimir el factor causante.
• Infección, agudización en patología bronquial crónica (asma, EPOC): inicio de antibioterapia, asociada a corticoides inhalados/orales y/o broncodilatadores de acción rápida (beta-2 adrenérgicos).
• Reflujo gastroesofágico: inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20 mg cada 24 horas por vía oral) y/o procinéticos (domperidona 10 mg cada 8 horas por vía oral).
• Goteo postnasal: corticoides nasales tipo budesonida o fluticasona en spray.
• Linfangitis carcinomatosa: corticoides inhalados/nebulizados y por vía intravenosa.

De forma general, se recomienda seguir unas medidas no farmacológicas:

• Mantener un ambiente húmedo.
• Uso de caramelos y aumentar la hidratación.
• Nebulizaciones con suero fisiológico para fluidificar las secreciones.
• Fisioterapia respiratoria.

Fármacos antitusivos:

• Acción central, opioides:
  • Dextrometorfano: 15-30 mg cada 6-8 horas por vía oral.
  • Codeína: 30-60 mg cada 4 horas por vía oral.
  • Morfina: se puede combinar con los opioides previos si presenta además dolor y/o disnea, o si el paciente la tomaba previamente se recomienda aumentar la dosis.
• Mucolíticos, en caso de secreciones asociadas:
  • Acetilcisteína: 600 mg cada 24 horas por vía oral.
  • Butilescopolamina: 20 mg cada 6-8 horas por vía oral, subcutánea o intravenosa.
• Neuromoduladores: en estudios recientes se está determinando la eficacia de pregabalina, gabapentina y amitriptilina.

Hematuria

Se define como aquel sangrado macroscópico activo a través de las vías urinarias. Es una complicación frecuente en enfermedades urológicas y/o tumores intrapélvicos, que además pueden estar asociadas a infecciones urinarias, tratamientos previos con radioterapia (cistitis rádica) o quimioterapia y alteraciones de la hemostasia (Alonso Ruiz MT, 2019).

Como medidas generales de primera instauración:

• Garantizar una adecuada hidratación para mantener un flujo urinario suficiente que evite la retención de coágulos.
• Realizar sondaje vesical (sonda de tres luces) para prevenir una retención urinaria y distensión de la propia vejiga (ya que empeora el sangrado).
• Una vez hecho el sondaje vesical, podremos realizar lavados vesicales continuos (3 litros de suero salino fisiológico en 24 horas) hasta la mejoría del sangrado o al menos la eliminación de los coágulos.
• Si existe obstrucción de la sonda por coágulos, está indicado realizar lavados directos a bolos (50 ml de suero salino).
• Realizar analítica de control para valorar anemización y, en ese caso, realizar transfusión sanguínea si está indicado. Valorar además la necesidad de analgesia.
• Suspender aquellos fármacos que puedan empeorar el sangrado (AINE, anticoagulantes y antiagregantes).

Como medidas farmacológicas activas a tener en cuenta en caso de que no ceda con las medidas previas (Chow YC, 2023; Ponce Blasco P, 2021):

• Antifibrinolíticos (si no hay respuesta a los 3-5 días, se recomienda su suspensión por posibilidad de empeoramiento de los coágulos):
  • Ácido tranexámico: 500 mg cada 8 horas por vía oral o intravenosa.
  • Ácido aminocaproico: 4 g cada 6-8 horas por vía oral o intravenosa.
• Instilación de adrenalina tópica a través de suero lavador, diluyendo 1 ampolla de 1 mg/ml en el suero lavador de 3 litros a pasar en 24 horas.
• Radioterapia paliativa hemostática: en casos refractarios de hematuria causada por cáncer de vejiga y próstata.
• En caso de cistitis rádica hemorrágica se recomienda el uso de oxigenoterapia hiperbárica.
• Otras medidas invasivas como la embolización arterial, las derivaciones urinarias, la cistectomía/nefrectomía o la resección transuretral se valoran en caso de hematuria refractaria y siempre individualizando cada caso.

Espasmo vesical/tenesmo

Se describe como una sensación desagradable de ocupación de la vejiga con deseo continuo e ineficaz de miccionar que puede estar asociado a nicturia, urgencia miccional, retención de orina e incontinencia.

Su etiología es variada. En relación a pacientes en situación paliativa se describe en el contexto de tumores uroteliales, compresión extrínseca de la vejiga/zona pélvica por otros tumores primarios, edema de vejiga por tratamientos previos con quimioterapia o radioterapia, o enfermedades neurológicas que causan hiperreactividad del detrusor (Hutchinson A, 2020).

Medidas terapéuticas farmacológicas:

• Oxibutinina: 5 mg cada 8 horas por vía oral.
• Solifenacina: 5-10 mg cada 24 horas por vía oral.
• Mirabegron: 25-50 mg cada 24 horas por vía oral.

Medidas terapéuticas invasivas: se podría contemplar la posibilidad quirúrgica, la infiltración vesical con toxina botulínica o la infiltración y bloqueo de nervios perineales.

Uropatía obstructiva

Abarca el conjunto de alteraciones a nivel de las vías urinarias por obstrucción a algún nivel del aparato urinario. El retorno urinario a ambos riñones en función de la localización y la gravedad (parcial o completa) determinará la sintomatología y la aparición o no de hidronefrosis. El proceso de obstrucción podrá clasificarse también en agudo o crónico (Rishor-Olney CR, 2024; Alonso Ruiz MT, 2019).

Obstrucción del tracto urinario superior:

• Etiología: causada por tumores primarios intrínsecos o extrínsecos (por compresión) a nivel ureteral o renal, lesiones metastásicas o fibrosis a nivel renal/ureteral secundaria a radioterapia, quimioterapia o cirugía previa.
• Clínica: si la instauración es aguda puede manifestarse con dolor abdominal y síntomas de fracaso renal agudo. Si la instauración es progresiva puede ser asintomática.
• Diagnóstico: analítica de sangre que demuestra insuficiencia renal y pruebas de imagen (ecografía y/o TAC) que evidencien la localización de la obstrucción y la presencia o no de hidronefrosis.
• Tratamiento: si la condición del paciente lo permite se planteará una derivación urinaria interna con la colocación de un catéter doble J, o externa mediante la práctica de una nefrostomía percutánea.

Obstrucción del tracto urinario inferior:

• Etiología:
  • Secundarias a tumores primarios o metástasis de tumores de vejiga, próstata, pene, vulva o cualquier otro intrapélvico que pueda limitar un adecuado vaciado vesical.
  • Tratamientos previos con quimioterapia, radioterapia o cirugía.
  • Origen farmacológico, especialmente por opioides y anticolinérgicos.
  • Patología del sistema nervioso central que cause disfunción vesical hipotónica o afectación del detrusor.
  • Síndrome de compresión medular/cola de caballo.
• Clínica: de carácter agudo aparecerá dificultad o imposibilidad para la micción, con dolor abdominal asociado. En caso de instauración insidiosa, se manifestará con síntomas del tracto urinario inferior (incontinencia, tenesmo, nicturia, esfuerzo miccional, chorro débil o intermitente…).
• Diagnóstico: analítica para evidenciar insuficiencia renal y/o alteraciones iónicas, así como pruebas de imagen (ecografía y/o TAC) donde se aprecia dilatación de la vejiga o la propia causa.
• Tratamiento:
  • Como primera medida se realizará un sondaje vesical, si éste no es posible se valorará la cistostomía percutánea suprapúbica (talla vesical).
  • El tratamiento posterior dependerá de la causa y la posibilidad de corrección de la misma.

Convulsiones

Las crisis comiciales representan una alteración brusca del nivel de conciencia acompañada por un síntoma motor, sensorial o conductual. Si una crisis dura más de 30 minutos lo consideraríamos un estatus epiléptico. Las convulsiones aparecen frecuentemente en relación con metástasis cerebrales y tumores cerebrales primarios, pero también pueden ser secundarios a otros procesos como un accidente cerebrovascular isquémico, una hemorragia intracraneal o por enfermedades neurodegenerativas (Grönheit W, 2018).

El diagnóstico clínico sería suficiente para iniciar el tratamiento, aunque en determinados casos, si existe duda del mismo, se puede realizar un electroencefalograma. Cabe la posibilidad de valorar la realización de un TAC cerebral si interesa confirmar una progresión de la enfermedad, empeoramiento del edema cerebral asociado o aparición de alguna complicación secundaria como una hemorragia aguda.

Está desaconsejada la profilaxis primaria con fármacos anticonvulsivantes en pacientes con tumores cerebrales que nunca hayan sufrido una crisis epiléptica (Koekkoek JAF, 2023).

Como medida inicial en crisis epilépticas que duran más de cinco minutos o se suceden de forma repetida sin recuperación del nivel de conciencia, se recomienda poder administrar midazolam 5-30 mg por vía intranasal o subcutáneo, así como diazepam 5-10 mg por vía rectal. En caso de signos de hipertensión intracraneal como somnolencia, náuseas y vómitos, o cefalea, se inician esteroides a dosis altas (dexametasona 16 mg al día oral o intravenosa).

Tras un primer episodio convulsivo se recomienda el inicio de algún fármaco anticomicial, excepto en situaciones de final de vida donde de acuerdo con el paciente y su familia valoraremos la necesidad o no de iniciarlo.

El levetiracetam (1.000-3.000 mg al día) es el fármaco de primera línea, ya que tiene mayor eficacia frente a ácido valproico (1.200-2.400 mg al día) con niveles similares de toxicidad. Sin embargo, su uso está desaconsejado en caso de trastornos psiquiátricos ya que empeoraría esta clínica. Para estos casos, se emplearía el brivaracetam (50-200 mg al día).

En caso de mal control de las crisis con un único antiepiléptico a dosis plenas, se considera necesaria la asociación de otro antiepiléptico como puede ser lacosamida (100-600 mg al día).

Compresión medular

Está considerada una urgencia médica en pacientes oncológicos debido a su rápida progresión y a la alta probabilidad de mal pronóstico si no se actúa de forma inmediata.

Se produce por la invasión del canal medular por un tumor localmente avanzado o en relación a metástasis extrínsecas que producen compresión y desplazamiento de la médula (la causa más frecuente son las metástasis óseas de la columna vertebral).

La clínica varía en función de la localización de la lesión y la gravedad de la misma. El dolor es el síntoma más frecuente. Se caracteriza por ser un dolor sordo y/o de perfil neuropático, que se puede agravar con ciertos movimientos, acciones y posturas; habitualmente perturba el sueño y se puede asociar a hipersensibilidad local. Posteriormente a la aparición del dolor, se presenta la clínica a nivel motor y más tarde a nivel sensitivo. Aparece entonces pérdida de fuerza por debajo de la zona afectada con alteración de la marcha, parestesias e hipoestesia asociadas. Finalmente, puede manifestarse con una disfunción autonómica con afectación de esfínteres a nivel urinario y fecal (NICE, 2023).

Como tratamiento de primera línea y ante la mínima sospecha, debemos administrar dexametasona intravenosa 10 mg en bolo, seguida de una dosis de 16 mg al día intravenosa u oral. A continuación, se realizará una prueba de imagen, habitualmente una resonancia magnética nuclear (RMN) para valorar el tipo y gravedad de la lesión; en función de los resultados y de la situación clínica del paciente, se decidirá la siguiente línea de tratamiento. Se valorará la opción quirúrgica en caso de una lesión inestable. Si la cirugía no es posible, la radioterapia es el tratamiento de elección con mayor respuesta en aquellos tumores radiosensibles (Laufer I, 2025).

Delirium

Es uno de los trastornos neuropsiquiátricos más frecuentes en una situación de final de vida, presente en aproximadamente el 90% de los casos de pacientes en situación de cuidados paliativos. El delirium puede ser un predictor de un inminente proceso de final de vida, pero en otros muchos casos puede asociarse a otras causas potencialmente reversibles. Debemos identificar estas causas para poder intentar un tratamiento etiológico inicial (infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, hipoxemia, deshidratación, hipoglucemia, fallo orgánico, toxicidad farmacológica…).

El delirium se define como un estado confusional agudo caracterizado por una instauración rápida y fluctuante en el tiempo de la alteración de la atención y nivel de conciencia, además de una alteración cognitiva sobreañadida (pérdida de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, alteración de la percepción).

Existen tres subtipos clínicos de delirium: el hiperactivo donde predomina la agitación e hipervigilia; el hipoactivo caracterizado por letargia, inatención y postración; y el perfil mixto que combina características de ambos.

Medidas no farmacológicas (Benítez Rosario MA, 2023):

• Evitar las retenciones físicas y favorecer la movilización. Evitar el encamamiento siempre que se pueda.
• Mantener un ambiente acogedor y familiar, con objetos reconocibles por el paciente. Evitar ruidos estridentes. Iluminación tenue por el día y uso de luz indirecta por la noche.
• Facilitar una higiene del sueño con hábitos adecuados (música relajante, bebidas calientes, masajes, acompañamiento).
• Mantener una buena hidratación oral y dieta adecuada, si la situación lo permite.
• Mantener el uso de gafas y prótesis auditivas para evitar el aislamiento.
• Comunicación directa con el paciente.

Medidas farmacológicas (Bramati P, 2021; Alonso Ruiz MT, 2019): existe gran controversia sobre el uso de antipsicóticos o benzodiacepinas para el manejo del delirium, ya que algún estudio reciente ha demostrado su escaso beneficio sobre los síntomas, incluso pudiendo empeorar la clínica y acusar otros efectos secundarios.

• Neurolépticos:
  • Haloperidol (2,5-5 mg cada 6-8 horas por vía oral, subcutánea, intramuscular o intravenosa): habitualmente fármaco de primera línea por su uso extendido durante años, también por su versatilidad en cuanto a las vías de administración y bajo poder sedante.
  • Olanzapina (5-20 mg cada 24 horas por vía oral o intramuscular): eficacia similar a haloperidol.
  • Risperidona (0,5-6 mg cada 24 horas por vía oral o intramuscular): indicada en pacientes con demencia previa.
  • Levomepromazina (12,5-25 mg cada 4-8 horas por vía oral, intramuscular o subcutánea): mayor potencial sedante por lo que está relegada a segunda línea de tratamiento, pero está considerada fármaco de primera elección en caso de sedación paliativa por delirium refractario.
  • Clorpromazina (25-150 mg cada 24 horas por vía oral, intramuscular o intravenosa): también posee mayor potencial sedante, eficacia similar a levomepromazina.
• Benzodiacepinas:
  • Lorazepam (0,5-2 mg cada 6-8 horas por vía oral): indicado principalmente en asociación con haloperidol, disminuyen los episodios de agitación.

Ansiedad y depresión

Las enfermedades avanzadas en contexto de situación paliativa ocasionan una gran carga emocional en los pacientes, con la consiguiente aparición de diferentes síntomas afectivos como pueden ser la ansiedad, tristeza, frustración, angustia e insomnio. El manejo de estos síntomas es complejo por la fina línea que separa una reacción normal y apropiada a un proceso tan complejo como es el final de la vida, frente a la aparición de un trastorno psiquiátrico.

La ansiedad se describe como una emoción de miedo e inquietud ante una situación de peligro. Habitualmente aparece en relación a las preocupaciones, temores e incertidumbres que engloban el proceso de final de vida. La ansiedad se convierte en patológica cuando la intensidad, duración y afectación a nivel de la calidad de vida es exagerada.

Las manifestaciones clínicas habituales son sensación de nervios, aprensión, miedo, obsesión, pérdida de memoria reciente ocasional, insomnio, evitación, compulsiones, con aparición incluso de síntomas autonómicos como diaforesis, diarrea, náuseas, dolor abdominal o torácico, mareo, taquicardia, disnea y taquipnea.

El diagnóstico de ansiedad para los pacientes en cuidados paliativos no siempre cumple los criterios diagnósticos establecidos (DSM-5 o CIE-10) pero eso no significa que los síntomas no deban ser tratados (Hirst JM, 2024).

La depresión, por su parte, abarca un conjunto de síntomas bien definidos de predominio afectivo como es la tristeza, apatía, anhedonia, abulia, desesperanza, culpabilidad y pensamientos de muerte recurrentes. También se manifiesta a nivel cognitivo con pérdida de concentración, dificultad para tomar decisiones, agitación o retraso psicomotor; además de alteraciones somáticas como es la pérdida de peso, la astenia o el insomnio. Muchos de estos síntomas se pueden solapar con la clínica habitual de enfermedades avanzadas en situación paliativa. Si no se cumplen los criterios suficientes para el diagnóstico de depresión mayor (DSM-5 o CIE-10), los pacientes pueden diagnosticarse de “trastorno de adaptación” (Breitbart W, 2024).

La base del manejo de ambas patologías radica en la psicoterapia, técnica llevada a cabo por profesionales de la psicología, por lo que una atención temprana por su parte puede marcar la diferencia en el control de los síntomas. Sin embargo, la alianza terapéutica entre el paciente y el médico habitual de referencia puede ser el apoyo psicoterapéutico más importante. Además, se recomienda el ejercicio físico y cambios en el estilo de vida siempre adaptados a las circunstancias y necesidades reales del paciente.

Por su parte el tratamiento farmacológico será una ayuda para el control de los síntomas, especialmente de la ansiedad, ya que no hay una evidencia clara sobre la efectividad de los diferentes tratamientos antidepresivos en el manejo de la depresión en pacientes en situación de final de vida.

Benzodiacepinas:

• Vida media larga: desaconsejadas por la acumulación de metabolitos y el aumento de los efectos adversos y toxicidad:
  • Diazepam (2-10 mg cada 8-12 horas).
  • Clonazepam (0,5-2 mg cada 8 horas).
  • Clorazepato (5-15 mg cada 6-12 horas).
• Vida media corta:
  • Lorazepam (0,5-2 mg cada 6-8 horas): benzodiazepina de elección, indicada en insuficiencia hepática. Posee propiedades antieméticas.
  • Bromazepam (1,5-3 mg cada 8 horas): acción añadida de relajante muscular.
  • Alprazolam (0,25-1 mg cada 6-8 horas): menos vida media que los previos, con mayor riesgo de ansiedad de rebote y síndrome de abstinencia.

Antidepresivos:

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):
  • Paroxetina (10-60 mg cada 24 horas): efecto sedante añadido, recomendado en caso de insomnio.
  • Citalopram (10-30 mg cada 24 horas).
  • Sertralina (25-50 mg cada 24 horas).
  • Fluoxetina (20-60 mg cada 24 horas).
  • Escitalopram (10-20 mg cada 24 horas).
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), eficaces en dolor neuropático asociado:
  • Venlafaxina (75-225 mg cada 24 horas).
  • Desvenlafaxina (50 mg cada 24 horas).
  • Duloxetina (30-60 mg cada 24 horas): indicado en dolor neuropático.
• Noradrenérgico y serotoninérgico específico:
  • Mirtazapina (15-30 mg cada 24 horas): efecto sedante y orexígeno añadidos. Recomendado en caso de insomnio y anorexia.
• Atípicos:
  • Trazodona (100-150 mg cada 24 horas): buena tolerancia en ancianos. Efecto sedante, se usa como complemento de otros antidepresivos.
• Tricíclicos:
  • Amitriptilina (10-75 mg cada 24 horas): indicado en dolor neuropático.

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