El tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) tiene como objetivos el alivio de los síntomas, la mejoría en la calidad de vida y el impacto en el pronóstico. El tratamiento incluye el dirigido a la etiología específica de la insuficiencia cardiaca (si la tuviera), así como medidas generales relacionadas con estilo de vida e higiénico-dietéticas y también fármacos y dispositivos específicos. En pacientes seleccionados en situación de insuficiencia cardiaca avanzada puede ser necesaria la valoración para trasplante cardiaco o dispositivos de soporte mecánico circulatorio. En todo caso, las diferentes modalidades terapéuticas dependerán en gran medida de la categoría de la IC en función de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

Educación para la salud

El desarrollo de intervenciones de enfermería tanto a nivel hospitalario como comunitario para el empoderamiento de paciente y familiares ha demostrado mejorar la adherencia a los tratamientos y secundariamente mejorar síntomas y calidad de vida y reducir eventos, incluida la mortalidad, en pacientes con IC (Black JT, 2014). Todo ello generalmente debe realizarse dentro de un programa integral de cuidados de insuficiencia cardiaca.

Es fundamental promover el conocimiento de la propia enfermedad por el paciente y los cuidadores, así como darles las herramientas necesarias para el autocontrol y la detección de síntomas de descompensación de forma precoz que requieran intervención para prevenir un ingreso hospitalario. Esta educación para la salud incluye el entrenamiento en el control de peso, que, especialmente en momentos cercanos a episodios de descompensación debe ser diario. Se deben entregar a los pacientes instrucciones precisas sobre cómo actuar en caso de aumentos bruscos de peso (típicamente >1 kg en menos de 48-72 horas), lo cual generalmente incluye el aumento transitorio de diuréticos y la comunicación con el equipo de insuficiencia cardiaca y/o atención primaria. En este sentido cabe destacar que en el medio extrahospitalario el control de la diuresis en domicilio no es una medida habitualmente necesaria ni recomendable.

Se debe incidir en el hecho de que no todos los pacientes que desarrollan congestión lo hacen en forma de edema de miembros inferiores y, en algunos casos, éste puede ser ausente o aparecer de forma más tardía que la congestión intraabdominal, por lo cual es un mal marcador a la hora de recomendar el ajuste de la dosis de diurético.

Ingesta hídrica

Debe evitarse la ingesta de grandes cantidades de líquidos si bien una política de restricción estricta no es recomendable con carácter general. Salvo en pacientes con congestión o descompensaciones recientes, una ingesta líquidos de entre 1,5-2 litros al día suele ser razonable. En condiciones de alta humedad, calor o episodios de vómitos o diarrea debe modificarse esta recomendación, pudiendo también ser necesaria la reducción temporal del tratamiento con efecto diurético.

Dieta

Se recomienda una dieta variada, pobre en grasas y de estilo mediterráneo. En obesos puede ser necesaria una dieta hipocalórica. Deben evitarse alimentos precocinados y congelados por el exceso de sal que llevan en su fabricación. Si bien una restricción muy estricta de sal no ha demostrado reducir los eventos en pacientes con IC; la recomendación general de dieta pobre en sal (<5 g al día) debe realizarse para evitar retención hídrica secundaria y aumento de tensión arterial con aumento de post-carga. Debe destacarse a los pacientes que muchos alimentos de uso común como los embutidos, quesos curados, aperitivos, etc., tienen gran cantidad de sal y deben ser evitados. De la misma manera, se deben evitar bebidas gasificadas ya que para su fabricación se usan sales de sodio, sustitutos de la sal como la “sal sin sodio” o “sal para hipertensos” ya que son sales potásicas que pueden producir hiperpotasemia y los comprimidos efervescentes. Los tóxicos como el alcohol y el tabaco deben estar completamente prohibidos. El alcohol es un conocido cardiotóxico relacionado con la depresión de la función sistólica ventricular, por lo cual no se deben recomendar ni siquiera pequeñas cantidades ni en forma de ningún tipo específico de bebida alcohólica, ya que no existen dosis de alcohol que puedan ser consideradas seguras.

Ejercicio físico

Se recomienda mantener actividad física limitada por los síntomas y adaptada tanto a las características del paciente como a la situación clínica, con reposo relativo durante la convalecencia de las fases de descompensación. Deben evitarse ejercicios extremos especialmente en pacientes con estadios avanzados de insuficiencia cardiaca. La actividad física moderada mejora la capacidad funcional y la calidad de vida.

Actividad sexual

No existen contraindicaciones para actividad sexual de la misma manera que para otras modalidades de ejercicio físico. En pacientes en situación funcional avanzada, no obstante, puede ser recomendable la abstención hasta mejorar la situación clínica.

Vacunas

Se recomienda la vacuna contra el neumococo, la vacuna anual contra la gripe y la vacuna contra la COVID-19.

Otros tratamientos

Es importante detectar las prescripciones inapropiadas que pueden aumentar el riesgo de descompensación (Page RL, 2016). Los AINE están contraindicados por aumento del riesgo de fallo renal, descompensación de insuficiencia cardiaca y muerte en pacientes con IC. Asimismo, no se recomienda el uso de betamiméticos de acción corta en inhaladores, antidepresivos tricíclicos, IMAO y aquellos que aumentan la recaptación de noradrenalina, sales de potasio, glitazonas o antihipertensivos vasodilatadores arteriales puros como los alfabloqueantes con acción sistémica, por el aumento secundario de catecolaminas que ocasionan daño miocárdico.

Existen 4 grupos farmacológicos que han demostrado reducir la mortalidad por todas las causas, favoreciendo el remodelado inverso ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr). La cuádruple terapia (IECA/ARNI/ARAII, betabloqueantes, antagonistas de receptores mineral corticoides e iSGLT2 – inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2) es la base del tratamiento de la IC-FEr, debiendo instaurarse con la mayor precocidad posible, incluso durante el ingreso hospitalario index en caso de existir, ya que ello se relaciona con una mayor reducción de eventos, incluida la muerte, durante los primeros meses (McDonagh TA, 2021). No existen recomendaciones validadas sobre qué componente de la cuádruple terapia priorizar a la hora de iniciarlos. No obstante, probablemente es un detalle de escaso interés ya que lo que debe hacerse es comenzar los cuatro fármacos a dosis bajas en un periodo muy breve, durante el ingreso en los hospitalizados y en menos de 2-3 semanas en pacientes ambulatorios.

Una vez instaurada la cuádruple terapia debe aumentarse la dosis de los componentes de la misma (salvo iSGLT2 por no tener titulación de dosis en IC-FEr) a la máxima tolerada en función de las conseguidas en los ensayos clínicos. La titulación de dosis se relaciona fundamentalmente con una reducción adicional de muerte cardiovascular y hospitalización (Greene SJ, 2019), no debiendo la titulación de una de las familias farmacológicas evitar el inicio de cualquiera de las otras tres. La hipotensión (TAS <90 mmHg), fenómeno habitualmente asociado tanto con algunos de estos fármacos como a la IC-FEr por sí misma, puede ser una dificultad añadida para el tratamiento y ajuste de dosis que debe requerir la valoración por especialistas en insuficiencia cardiaca. En general, la hipotensión asintomática (o relacionada con síntomas leves no incapacitantes) y no asociada a deterioro de funciones orgánicas no debe suponer la suspensión o reducción de las dosis de los fármacos (McDonagh TA, 2021), debiéndose ajustar (o suspender), no obstante, la dosis de fármacos no prioritarios (como otros antihipertensivos o antianginosos) y de los diuréticos en ausencia de congestión. La retirada o reducción de dosis se relaciona con una elevada probabilidad de deterioro clínico (Bhagat AA, 2019), por lo cual, ante una situación clínica que genere dudas, debe consultarse con expertos en insuficiencia cardiaca.

Además de la cuádruple terapia puede ser preciso en algunos pacientes y en ausencia de mejoría con ella una vez optimizada, la asociación de otros tratamientos médicos de segundo nivel y/o intervencionistas (ver figura 1). Además de todo lo descrito, los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento etiológico específico en caso de éste ser posible (revascularización coronaria, control de arritmias, eliminación de cardiotóxicos…) que no se detallará en este capítulo.



IECA (Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina), ARNI (Inhibidores de la Neprilisina y del Receptor de Angiotensina) y ARA2 (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II)

Los IECA han demostrado, desde sus estudios pivotales a finales de la década de 1980 (Pouleur H, 1992), reducir la mortalidad por todas las causas, así como todos los endpoints intermedios a ella, como las hospitalizaciones por IC y la muerte súbita, además de mejorar la calidad de vida. Esto lo consiguen antagonizando los efectos deletéreos de la hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona a nivel miocárdico, así como promoviendo el remodelado ventricular inverso, la reducción de la fibrosis miocárdica y la mejoría de la fracción de eyección en un importante porcentaje de pacientes.

Los IECA están indicados en todos los pacientes con IC-FEr, incluidos aquellos pacientes con disfunción sistólica asintomática del ventrículo izquierdo. Todos los IECA estudiados han demostrado beneficio en esta patología, aceptándose un efecto de clase.

El sacubitrilo-valsartan es el único representante del grupo de los ARNI. El sacubitrilo es un inhibidor de la neprilisina, enzima que degrada el péptido natriurético cerebral tipo B (BNP). La inhibición de la neprilisina aumenta el BNP producido endógenamente al inhibir su degradación, aumentando por tanto sus efectos vasodilatadores y natriuréticos. Esto reduce los niveles de NT-ProBNP, el propéptido precursor de del BNP, por feedback negativo. Comparado con enalapril, el ARNI ha demostrado una reducción adicional de mortalidad por todas las causas del 20% en pacientes persistentemente sintomáticos y en tratamiento optimizado con IECA (McMurray JJ, 2014), así como de otros endpoints como las hospitalizaciones por IC o la muerte súbita. También ha demostrado ser superior a enalapril en pacientes naïve y con insuficiencia cardiaca de novo. Es seguro iniciarlo en el ingreso hospitalario, consiguiendo con ello una reducción adicional de hospitalizaciones del 50%. También mejora la calidad de vida y permite una mayor probabilidad de recuperación de la fracción de eyección. Comparativamente con el IECA confiere una mayor probabilidad de hipotensión, pero por el contrario ofrece una mejor protección renal. El perfil del ARNI debe hacer considerarlo como terapia inicial en lugar del IECA en la mayoría de los pacientes, excluyendo a los pacientes con disfunción ventricular asintomática, ya que éstos no fueron incluidos en los estudios pivotales. También puede considerarse como como sustituto de los IECA en pacientes donde no exista una respuesta satisfactoria (persistencia de síntomas con terapia optimizada con IECA). En este caso y para reducir el riesgo de angioedema no debe de iniciarse hasta 36 horas después de la última dosis del IECA.

A diferencia de IECA y ARNI, los ARA2 no han demostrado de forma consistente reducción de mortalidad por todas las causas en pacientes con IC-FEr, aunque si del riesgo de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por IC. Por ello se deben considerar exclusivamente en pacientes que no puedan recibir por alguna razón IECA/ARNI pero sí ARA2.

Cómo usar los IECA/ARNI/ARA2

Se deben iniciar en pacientes tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, con la recomendación de que se haya comenzado, en los primeros, la reducción del diurético aunque se esté todavía usando endovenoso. En los ensayos pivotales se incluyeron pacientes con tensión arterial sistólica (TAS) generalmente por encima de 100 mmHg. En la práctica clínica es habitual que haya pacientes con importante deterioro de la fracción de eyección con cifras tensionales inferiores, pudiéndose iniciar bajo supervisión de expertos en insuficiencia cardiaca. En relación a la función renal, en pacientes con aclaramiento de creatinina entre 20-30 ml/min deben iniciarse a dosis muy bajas y con precaución. Por debajo de 20 ml/min en general su eficacia es controvertida y aumenta el riesgo de deterioro significativo de la función renal. No se deben iniciar con cifras de potasio superiores a 5,0 mmol/l, pudiendo no obstarse corregirse la hiperpotasemia con otras medidas que permitan posteriormente iniciar estos fármacos. En los pacientes que reciban ARNI y estén en euvolemia, dado el efecto diurético asociado a los mismos, puede ser necesario reducir la dosis de diurético de asa hasta en un 50%.

Una vez iniciados, la titulación de dosis convencionalmente se realiza cada 1-2 semanas en el paciente ambulatorio. No obstante, ensayos recientes han demostrado la factibilidad, seguridad y eficacia en cuanto a reducción de eventos de protocolos de titulación más rápida, con el detalle de que el perfil de paciente incluido en estos estudios tenía parámetros renales y de tensión arterial generalmente muy favorables. En todo caso, lo ideal es ajustar la velocidad e intensidad de titulación a cada paciente en concreto.

Deben comprobarse en cada visita de titulación, que típicamente se realiza en consultas de enfermería especialista, la función renal, tensión arterial, iones y la sintomatología. Las cifras tensionales que deben guiar el ajuste de tratamiento serán preferentemente las domiciliarias y, especialmente, tras tomar el tratamiento, a diferencia de los pacientes tratados de hipertensión arterial. Las razones son dos: los estudios pivotales se realizaron de esta forma y además reduce el riesgo de desarrollo de eventos de hipotensión sintomáticas. De forma general, se continuará la titulación si la TAS es mayor de 100 mmHg, pero de nuevo en algunos pacientes puede continuarse (por persistir beneficio) con cifras inferiores bajo supervisión de especialistas en insuficiencia cardiaca. Es esperable con la titulación de dosis el llamado pseudodeterioro de función renal con un aumento de creatinina de hasta un 50% sobre la cifra basal o de hasta 3 mg/dl, si bien esto es una recomendación general. Deterioros mayores deben hacer reducir la terapia, aunque sea de forma temporal. En caso de deterioro real de la función renal, siempre debe descartarse la posibilidad de depleción de volumen reduciendo el tratamiento diurético en su caso.

Los IECA/ARNI/ARA2 se contraindican en estenosis bilateral de las arterias renales, historia de angioedema y durante el embarazo. Asimismo, también se contraindica el uso combinado de cualquiera de estos fármacos entre sí.

Betabloqueantes

De todos los betabloqueantes, solo el carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato y el nebivolol han demostrado reducir la mortalidad por todas las causas en IC-FEr (Patel J, 2023), debiéndose considerar en todos los pacientes, incluidos los asintomáticos, mientras no existan contraindicaciones. No existen grandes diferencias en cuanto a los resultados de estos 4 betabloqueantes, aunque cada uno tiene un perfil levemente diferente que puede hacer que se seleccione uno u otro en función del paciente. Por ejemplo, el bisoprolol es cardioselectivo, siendo de elección ante la coexistencia de hiperreactividad bronquial. Como nota, los betabloqueantes son seguros en pacientes con enfermedad pulmonar asociada, con la salvedad de los pacientes con asma bronquial con exacerbaciones frecuentes y graves. El carvedilol es alfa y betabloqueante, siendo más atractivo en pacientes con vasculopatía periférica o fenómeno de Raynaud. El nebivolol se relaciona con menos disfunción eréctil y el metoprolol succinato es el que menos metabolismo renal tiene, siendo atractivo en pacientes con insuficiencia renal avanzada.

Los betabloqueantes antagonizan los efectos deletéreos sobre el miocardio de la hiperactivación simpática existente en los pacientes con IC-FEr. Con ello, y como se demostró en los ensayos clínicos pivotales publicados en las décadas de 1990 y 2000, reducir tanto la mortalidad como las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, así como mejorar la calidad de vida.

Cómo usar los betabloqueantes

Deben iniciarse en dosis bajas en pacientes sin datos de bajo gasto, con diuréticos en descenso y en condiciones estables, lo cual no significa que no puedan iniciarse en pacientes hospitalizados por IC, sino lo contrario.

Una vez iniciados, la titulación de dosis convencionalmente se realiza cada 1-2 semanas en el paciente ambulatorio, aunque puede ser más rápida en el ingresado. Deben comprobarse en cada visita de titulación la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. Las recomendaciones con respecto al ajuste por tensión arterial son las mismas que para los otros grupos farmacológicos, si bien los betabloqueantes no tienen tanto impacto en la misma que IECA/ARNI/ARA2. La titulación debe ser a la dosis máxima posible, si bien el beneficio máximo se obtiene al alcanzar menos de 70 latidos por minuto en reposo. Deben titularse con precaución en pacientes con alargamiento del PR, especialmente si éste supera los 240 mseg.

En pacientes que en tratamiento con betabloqueantes ingresan por descompensación, salvo situaciones de shock o bajo gasto evidente, no deben suspenderse, aunque puede ser precisa la reducción transitoria de la dosis.

Los betabloqueantes se contraindican en pacientes con BAV de 2º y 3º grado y deben ser usados con precaución en pacientes con asma bronquial grave y ante isquemia severa de miembros inferiores.

Antagonistas del receptor mineralocorticoide (antialdosterónicos)

Los antialdosterónicos han demostrado reducir la mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones por IC, además de mejorar la calidad de vida, en pacientes con IC-FEr (Malgie J, 2023). Ello, como los IECA/ARNI/ARA2, lo consiguen antagonizando los efectos deletéreos de la hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona a nivel miocárdico y promoviendo el remodelado ventricular inverso, la reducción de la fibrosis miocárdica y la mejoría de la fracción de eyección en un importante porcentaje de pacientes. Por ello, están indicados en todos los pacientes con IC-FEr sintomática en el seno de la cuádruple terapia, si bien son el grupo farmacológico de la misma que habitualmente es más difícil de mantener en el tiempo en cuanto progresa el fallo renal existente en los pacientes con IC.

Cómo usar los antialdosterónicos

Se deben iniciar en pacientes tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, con la recomendación de que se haya comenzado, en los primeros, la reducción del diurético aunque se esté usando todavía endovenoso. La principal dificultad para su uso es el desarrollo de hiperpotasemia y el impacto en la función renal, ya que la influencia sobre la tensión arterial a las dosis habituales para IC-FEr es modesta. Por ficha técnica deben usarse en pacientes con aclaramiento de creatinina por encima de 30 ml/min. En algunos pacientes y a dosis muy bajas pueden ensayarse bajo criterio experto con cifras de aclaramiento de creatinina levemente inferiores con seguimiento estrecho del de la función renal y los iones. En pacientes con cifras cercanas a 30 ml/min de aclaramiento deben iniciarse a dosis muy bajas e incluso a días alternos.

No se deben iniciar con cifras de potasio superiores a 5,0 mmol/l, pudiendo no obstante corregirse la hiperpotasemia existente con medidas que permitan posteriormente iniciar estos fármacos, tanto dietéticas como el uso de quelantes de potasio como el patirómero o el ciclosilicato de sodio y zirconio. Los niveles de potasio por encima de 6 mEq/l obligarán a suspender los antialdosterónicos aunque sea temporalmente mientras se inician otras medidas antipotasio, mientras entre 5,5-6 puede ser suficiente con una reducción de dosis. La recomendación específica de cuando usar quelantes de potasio es hoy en día controvertida, siendo razonable considerarlos antes de tener que suspender los antialdosterónicos por hiperpotasemia, pero no existiendo suficiente evidencia como para recomendar su uso sistemático para continuar la titulación de dosis (Butler J, 2022).

Una vez iniciados, la titulación de dosis convencionalmente se realiza cada 3-4 semanas en el paciente ambulatorio. Deben comprobarse en cada visita de titulación la función renal, tensión arterial, iones y la sintomatología. Las recomendaciones con respecto al ajuste por tensión arterial son las mismas que para los otros grupos farmacológicos. Es esperable con la titulación de dosis el llamado pseudodeterioro de función renal con un aumento de creatinina de hasta un 50% sobre la cifra basal o de hasta 3 mg/dl, si bien esto es una recomendación general. Deterioros mayores deben hacer reducir, aunque se de forma temporal la terapia. En caso de deterioro real de la función renal, siempre debe descartarse la posibilidad de depleción de volumen disminuyendo la dosis del tratamiento diurético en su caso.

Los antialdosterónicos se contraindican en insuficiencia renal avanzada e hiperpotasemia como se ha descrito. Además, por efecto antiandrogénico, la espironolactona produce ginecomastia dolorosa en el 10% de los pacientes varones y tiene un mayor impacto en la disfunción eréctil que la eplerenona.

Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2)

De este grupo de fármacos glucosúricos, desarrollados inicialmente para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, la dapagliflozina y la empagliflozina han demostrado reducir la mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC, así como mejorar la calidad de vida en pacientes con IC-FEr independientemente de la presencia de diabetes mellitus (Zannad F, 2020). No se relacionan con un aumento de riesgo de eventos de hipoglucemia incluso en pacientes no diabéticos. Se indican en todos los pacientes sintomáticos con IC-FEr en el seno de la cuádruple terapia. Además, han demostrado reducir de forma drástica la tasa de reingreso por IC y la mortalidad cuando se inician en el paciente hospitalizado.

Los efectos cardiorrenometabólicos de los iSGLT2 están detrás del impacto de los mismos en pacientes con IC-FEr. Estos fármacos protegen de la progresión del fallo renal, reduciendo la hiperfiltración (que a largo plazo es deletérea ocasionando daño glomerular) al promover la vasodilatación de la arteriola aferente. Esto se debe a la inhibición de reabsorción de sodio en el túbulo contorneado distal que hace que aumente la concentración de éste en la mácula densa, reduciendo la respuesta vasoconstrictora en las arteriolas glomerulares. Además, favorecen cambios metabólicos a nivel miocárdico que son favorables para el miocardiocito y tienen propiedades natri y diuréticas adicionales, con beneficios en cuanto al manejo de la congestión, permitiendo en muchos casos reducir la dosis de diurético de asa. En el estudio EMPULSE en pacientes ingresados por IC, el uso de empagliflozina permitió un balance negativo adicional de más de 2,5 kg comparado con placebo (Biegus J, 2023). También su uso consigue que más pacientes toleren el tratamiento con antialdosterónicos, considerándose fármacos “facilitadores” de la cuádruple terapia.

Cómo usar los iSGLT2

Se deben iniciar en pacientes tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, con la recomendación de que se haya comenzado, en los primeros, la reducción del diurético aunque se esté usando todavía endovenoso. Son fármacos fáciles de usar y que no suelen suponer dificultades para su inicio. En pacientes diabéticos con glicadas bien controladas (<6,5%) puede ser preciso la reducción de otros antidiabéticos para evitar hipoglucemias (los iSGLT2 por sí mismos no producen hipoglucemias, pero sí en caso de combinarse con otros antidiabéticos). En pacientes en situación de euvolemia, se recomienda la reducción de la dosis de diurético de asa hasta en un 50%. Puede iniciarse empagliflozina en pacientes con aclaramiento de creatinina >20 ml/min y dapagliflozina >25 ml/min. Por el mecanismo de acción, es esperable una reducción transitoria del filtrado glomerular, máxima en las primeras 3 semanas, que no obstante traduce a posteriori una mejor preservación de la función renal, al evitar el daño glomerular de la hiperfiltración. No se debe suspender el fármaco por caídas de filtrado glomerular por debajo de los valores de indicación.

Los iSGLT2, debido a la glucosuria, aumentan el riesgo de micosis genitales (vulvovaginitis y balanitis) y muy raramente tanto fascitis necrotizante del periné como cetoacidosis normoglucémica. Están contraindicados en diabetes mellitus tipo 1 y otras situaciones donde predomine la insulinopenia. Se recomienda la interrupción temporal antes de una cirugía programada ya que ello se relaciona con un aumento de riesgo de cetoacidosis.

Diuréticos

Los diuréticos (los más usados los diuréticos de asa, furosemida y torasemida) son beneficiosos para el control de los síntomas y manejo de la congestión. En este epígrafe no nos vamos a referir a componentes de la cuádruple terapia que tienen efecto diurético (ARNI, antialdosterónicos e iSGLT2). No todos los pacientes con IC-FEr necesitan tratamiento con diuréticos y de hecho deben intentar suspenderse siempre que sea posible. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes suelen requerirlos aunque sea en dosis bajas (típicamente 20 o 40 mg de furosemida). El objetivo del tratamiento diurético es conseguir la euvolemia, evitando con su uso la persistencia de congestión residual ya que esta se relaciona con peor pronóstico y calidad de vida (Rubio-Gracia J, 2018). No obstante, aunque existe evidencia que un uso intensivo de diuréticos durante la hospitalización consigue una descongestión más efectiva, hasta la fecha esto no se ha relacionado con una reducción de eventos tras ello (Mullens W, 2022). Si bien existen ciertas diferencias en su farmacocinética, la realidad es que no existen hasta la fecha datos que sugieran un beneficio clínico de usar un diurético de asa sobre otro.

Es frecuente en fases avanzadas de la enfermedad, siendo un marcador de ello la necesidad de usar dosis incrementales de diuréticos de asa, la presencia de resistencia diurética. En este caso se necesita combinar diuréticos con diferente mecanismo de acción para conseguir una adecuada descongestión, habitualmente con tiazidas (especialmente clortalidona, útil incluso con aclaramientos de creatinina pobres cuando está en combinación con diuréticos de asa) y acetazolamida (especialmente útil cuando existe alcalosis metabólica secundaria al tratamiento con diuréticos de asa). En algunos pacientes es preciso ir más allá, precisando infusiones de furosemida subcutánea, pautas de suero salino hipertónico con dosis elevadas de furosemida endovenosa en hospitales de día y/o sesiones de ultrafiltración. Los pacientes en tratamiento con dosis elevadas de diuréticos precisan de un seguimiento estrecho para monitorizar las posibles alteraciones electrolíticas que puedan desarrollar.

Se debe instruir a los pacientes a ajustar la dosis de diuréticos dependiendo de los síntomas que tengan, de la presencia y grado de congestión, y también dependiendo del peso diario.

Ivabradina

Mediante la inhibición de la corriente If, la ivabradina consigue reducir la frecuencia cardiaca al producir reducción del automatismo del nodo sinusal, sin efectos en el nodo AV. Por tanto, no reduce la frecuencia cardiaca en otros ritmos que no sean sinusal y tampoco tiene efectos sobre la tensión arterial y la contractilidad miocárdica. Su efecto secundario más típico es la aparición de fosfenos por inhibición de la corriente If en la retina, que no se traduce en ningún problema ocular ni deja ningún tipo de secuela con su interrupción.

Se trata de un fármaco de segunda línea en el tratamiento de la IC-FEr, puesto que no reduce mortalidad por todas las causas, pero sí el evento combinado de muerte cardiovascular o hospitalización de IC en pacientes con FEVI reducida, FC ≥70 lat/min en reposo y síntomas persistentes a pesar del tratamiento con dosis máximas toleradas de betabloqueantes o bien ante contraindicación del tratamiento betabloqueante (Swedberg K, 2010).

El tratamiento con ivabradina se inicia con el paciente estable a dosis de 5 mg/12 horas, pudiendo aumentar si es necesario a 7,5 mg/12 horas al cabo de 2 semanas en caso de buena tolerancia y persistencia de FC >70 lpm. En mayores de 75 años la dosis inicial será de 2,5 mg/12 horas.

Combinación nitratos e hidralazina

La evidencia de esta combinación es escasa y proviene de estudios de la década de 1980 cuando el tratamiento de la IC-FEr era muy diferente a la actualidad. Se puede considerar esta asociación, especialmente en pacientes de raza negra (porque fue la población estudiada), con IC-FEr sintomáticos, que no toleran IECA, ARA2 ni ARNI (o están contraindicados), para reducir la mortalidad o bien en pacientes de raza negra con IC-FEr sintomáticos, a pesar del tratamiento óptimo con un IECA, betabloqueantes y antialdosterónico (McDonagh TA, 2021).

Digoxina

Es un fármaco de tercera línea que se puede considerar en pacientes persistentemente sintomáticos a pesar del tratamiento optimizado tanto en fibrilación auricular como en ritmo sinusal, si bien en el escenario más frecuente es el de ayudar al control de frecuencia en pacientes en fibrilación auricular (Heidenreich PA, 2022). Se recomienda mantener niveles de digoxina <1,2; ya que niveles superiores se han relacionado con un aumento del riesgo de efectos adversos, incluida la proarritmia. Se debe tener especial cuidado en pacientes ancianos o con insuficiencia renal, donde la dosis administrada es habitualmente la mitad o un tercio de la dosis habitual. La intoxicación digitálica es más frecuente en situación de hipopotasemia, hipomagnesemia o hipotiroidismo, en pacientes ancianos, pacientes con bajo peso corporal, y en las mujeres.

Vericiguat

El vericiguat es un estimulador de la guanilato-ciclasa soluble aumentando la biodisponibilidad de óxido nítrico, lo cual le confiere propiedades vasodilatadoras. El posicionamiento del vericiguat en IC-FEr se basa en los resultados de un único estudio, el VICTORIA (Armstrong PW, 2020), que incluyó pacientes de un perfil de riesgo muy elevado, con un porcentaje muy alto de hospitalizaciones recientes previas y una tasa de optimización de tratamiento elevada. En este escenario el vericiguat demostró reducir el endpoint combinado de muerte cardiovascular o hospitalización por IC, pero a expensas solo de reducción de hospitalizaciones por IC. La dificultad de la interpretación del efecto real del vericiguat en las hospitalizaciones en el seno de la cuádruple terapia se debe a que pocos pacientes recibieron ARNI y está realizado en una época previa a la cuádruple terapia con iSGLT2. Además, pacientes en situación muy evolucionada con NT-ProBNP >8.000 pg/ml no obtenían beneficio del fármaco. Con todo ello, puede considerarse en pacientes con IC-FEr sintomática estabilizada después de un episodio de descompensación reciente que haya requerido tratamiento intravenoso.

El vericiguat se inicia a dosis de 2,5 mg cada 24 horas y se titula hasta 10 mg al día, cada 2 semanas, no considerándose la dosis de 2,5 mg efectiva. Está contraindicado su uso concomitante con nitratos y con iPDE-5. Si bien su efecto sobre la tensión arterial es modesto, puede suponer una dificultad añadida en pacientes en una situación clínica evolucionada y con tratamiento optimizado.

Dispositivos: desfibrilador automático implantable y terapia de resincronización cardiaca

La muerte súbita puede ser la causa de muerte hasta en un 50% de los pacientes con IC-FEr; la identificación de pacientes de mayor riesgo para ella y el implante de desfibriladores automáticos implantables (DAI) han demostrado reducir la mortalidad por todas las causas a expensas de la reducción de la muerte súbita por arritmias ventriculares. No obstante, ha de destacarse que no todos los episodios de muerte súbita lo son por arritmias ventriculares y no todos ellos pueden subyugarse con un DAI.

Se recomienda implantar un DAI por prevención secundaria a aquellos pacientes supervivientes de un episodio de muerte súbita sin causa reversible o aquellos que desarrollan taquicardias ventriculares sostenidas. Además, se indica en prevención primaria en los pacientes con IC sintomática y FEVI ≤35%, a pesar de recibir tratamiento médico óptimo al menos durante 3 meses y cuya esperanza de vida por enfermedad cardiaca o extracardiaca sea >1 año (Zeppenfeld K, 2022). También se recomienda en pacientes al menos 40 días post-infarto de miocardio que estén asintomáticos con una FEVI ≤30% o sintomáticos entre 30-35%.

Además de estas recomendaciones generales, existen otras recomendaciones específicas en pacientes con miocardiopatías de origen genético como la hipertrófica, arritmogénicas o sarcoidosis, utilizando scores específicos o con puntos de corte de FEVI superiores. No se recomienda el implante de DAI para pacientes en NYHA IV con síntomas graves refractarios a tratamiento médico que no sean candidatos a otras terapias al tener una esperanza de vida corta y muchas probabilidades de morir por fallo de bomba.

La terapia de resincronización cardiaca (-TRC- con el implante de un marcapasos-TRC o un DAI-TRC; incluso de una estimulación de rama izquierda) mejora la función ventricular, los síntomas y reduce el riesgo de muerte por todas las causas (Glikson M, 2021). Se recomienda para pacientes en ritmo sinusal con QRS ≥130 mseg, con complejo QRS con morfología de bloqueo de rama izquierda del Haz His, FE ≤35% y esperanza de vida >1 año con buen estado funcional, a pesar de recibir tratamiento óptimo. También se puede usar en aquellos con QRS ≥150 mseg con morfología de bloqueo de rama derecha del haz de His y que cumplen el resto de las características, si bien la expectativa de respuesta a la TRC es menor en este último caso, y lo mismo ocurre con los pacientes en fibrilación auricular.

Reparación percutánea borde a borde de la válvula mitral

La reparación percutánea borde a borde de la válvula mitral en pacientes con IC-FEr, síntomas persistentes tras terapia médica óptima e insuficiencia mitral secundaria moderada-severa permite reducir la mortalidad por todas las causas y reducir en más de un 50% la probabilidad de ingreso por IC. Además, mejora la calidad de vida y la clase funcional. Esto se demostró en el estudio COAPT (Stone GW, 2023), en pacientes donde además la insuficiencia mitral se podría considerar desproporcionada al grado de remodelado ventricular. Los pacientes que se benefician de esta técnica suelen tener diámetros telediastólicos de ventrículo izquierdo <70 mm, FEVI >25%, con una presión sistólica en la arteria pulmonar <70 mmHg y con un orificio regurgitante efectivo de la insuficiencia mitral >0,3 cm². Otro estudio, el MITRA-FR (Obadia JF, 2018), donde se incluyeron pacientes con menor gravedad de la insuficiencia mitral, no se beneficiaron de esta técnica.

Las características clínicas de la IC-FEm (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida) se encuentran en un punto intermedio entre la IC-FEr y la IC-FEp (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada). Se trata de una zona de superposición entre ambas entidades, incluyéndose en esta categoría los pacientes con una FEVI 40-50%. No se han realizado ensayos clínicos prospectivos específicamente con pacientes que tengan exclusivamente IC-FEm. Sin embargo, los análisis retrospectivos de ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron pacientes con FE en el rango del 40-50% sugieren que estos pacientes pueden beneficiarse de tratamientos similares a aquellos con FEVI ≤40%. No obstante, no se pueden hacer recomendaciones sólidas sobre tratamientos específicos. Existe consenso acerca del uso de IECA, betabloqueantes e iSGLT2 en estos pacientes. Es posible, en función de la valoración de cada caso concreto considerar asimismo el uso de antialdosterónicos, así como diuréticos para aliviar los síntomas congestivos.

Recientemente 2 ensayos clínicos han demostrado por primera vez la mejoría de resultados en pacientes con IC-FEp. La empagliflozina y dapagliflozina en pacientes con IC-FEp consiguieron reducir en esta población el objetivo combinado de muerte cardiovascular y hospitalización por IC, fundamentalmente a expensas de reducción de hospitalizaciones por IC (Anker SD, 2021; Solomon SD, 2022). No existen otros tratamientos en ensayos clínicos en esta población que hayan conseguido influir en el curso clínico de la enfermedad o disminuir la mortalidad, muy probablemente porque la IC-FEp presenta una fisiopatología menos conocida pero también mucho más heterogénea que la IC-FEr. Por lo demás, se recomienda tratar las comorbilidades asociadas a la IC-FEp y utilizar tratamiento diurético para el manejo de la congestión. Si bien se tiende a usar otros tratamientos útiles en la IC-FEp, esto no está justificado. Por ejemplo, los IECA son de elección para el tratamiento de la hipertensión arterial en estos pacientes, y suele ser preciso el uso de betabloqueantes para el control de la FC en los pacientes que están en fibrilación auricular.

Tanto en los pacientes con IC-FEp, como otras formas, es importante abordar la anemia, fenómeno frecuente en pacientes con IC, especialmente en mujeres y si coexiste insuficiencia renal. Especialmente relevante es también abordar la ferropenia, con o sin anemia, y que existe en más de un tercio de los pacientes con IC debido a una serie de complejos mecanismos fisiopatológicos que inciden en la absorción y el uso corporal del hierro. Se define el déficit de hierro cuando la ferritina sérica es <100 µg/l o está entre 100 y 299 µg/l y la saturación de la transferrina es <20%; con la dificultad para ello de la cinética de la ferritina como reactante de fase aguda, que debe ser tenido en cuenta. La corrección de la ferropenia con fórmulas de hierro intravenoso como el hierro carboximaltosa ha demostrado mejorar la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y las hospitalizaciones por IC (Loncar G, 2021). El hierro oral no está indicado debido a la mala tolerancia gastrointestinal, pobre absorción en estos pacientes y al no haber demostrado beneficio clínico en los ensayos.

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