La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por la incapacidad del corazón (debido a trastornos estructurales o funcionales del mismo) para bombear una cantidad de sangre por minuto suficiente para las necesidades del organismo en reposo y/o en esfuerzo; o bien lo hace, pero a expensas del aumento anormal de las presiones de llenado en las cámaras cardiacas (Fang JC, 2015).

Es una patología relativamente frecuente, afectando a un 1-2% de la población, y aumentando su prevalencia de forma correlativa con la edad, estimándose que afecta entre un 5-10% de los mayores de 65 años en los países occidentales (McDonagh TA, 2022). Debido al envejecimiento de la población se espera un aumento de su prevalencia en los próximos años. Además, constituye un problema sanitario de primer nivel al ser la primera causa de ingreso hospitalario en las personas mayores de 65 años y suponer entre en 2-3% del gasto sanitario total, en especial por el gasto relacionado por las hospitalizaciones.

Se puede clasificar de diferentes formas, siendo las más relevantes en función de la clínica, la afectación ventricular, la FEVI y el estado funcional:

• Predominio de la afectación ventricular y sintomatología (derecha o izquierda).
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo: reducida (≤40%), levemente reducida (41-49%) o preservada (≥50%). También se utiliza el término IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo recuperada en pacientes que previamente presentaban valores de fracción de eyección por debajo del 40% y que posteriormente mejora hasta ser más del 50%. Esta clasificación tiene especial relevancia de cara a orientar el tratamiento. La IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida es más frecuente (60%) y tiene un significativo peor pronóstico por si misma, siendo la propia enfermedad la principal causa de muerte de los pacientes. Los pacientes con fracción de eyección preservada presentan un diferente perfil clínico, siendo más mayores y con más comorbilidades, y si bien la enfermedad tiene un significativo impacto en su calidad de vida y hospitalizaciones, no es la principal causa de fallecimiento de estos (Shah KS, 2017). La IC con FEVI preservada es la forma más frecuente en mujeres y en población más añosa.
• Situación funcional, informando acerca de la severidad de la sintomatología en relación con la actividad. Tiene importante valor pronóstico. La más usada es la clasificación de la New York Heart Association (NYHA):
  • I. Asintomático.
  • II. Síntomas leves, limitación ligera de la actividad física con aparición de los síntomas en esfuerzos superiores a la actividad habitual.
  • III. Síntomas marcados con limitación importante de la actividad física. No hay síntomas en reposo, pero sí con esfuerzos leves y las actividades habituales.
  • IV. Síntomas en reposo y/o en cualquier actividad por liviana que ésta sea.
• Estadios evolutivos. La clasificación del American College of Cardiology Foundation/American Heart Association define 4 estadios evolutivos de la Insuficiencia cardiaca que presentan valor pronóstico, enfatiza el carácter progresivo de la enfermedad y orienta el tratamiento más apropiado para cada estadio (Behnoush AH, 2021):
  • Estadio A. Alto riesgo de desarrollar IC por la alta carga de factores de riesgo para ello, pero sin presentar cardiopatía estructural o síntomas relacionados con la enfermedad.
  • Estadio B. Presencia de cardiopatía estructural en ausencia de síntomas de IC, ni actuales ni en el pasado.
  • Estadio C. Presencia de cardiopatía estructural con síntomas actuales o en el pasado de IC. Este estadio incluye a pacientes en cualquier estadio de la NYHA, incluidos pacientes en NYHA I actuales que tuvieron síntomas en el pasado.
  • Estadio D. IC avanzada o refractaria que requiere de valoración de tratamientos especializados, como puede ser el trasplante cardiaco en algunos pacientes.

De forma general, existe un gran número de causas que pueden ocasionar insuficiencia cardiaca. Las principales son (McDonagh TA, 2022):

• Cardiopatía isquémica.
• Hipertensión arterial.
• Valvulopatías.
• Arritmias (taquimiocardiopatías).
• Miocardiopatías.
• Cardiopatías congénitas.
• Miocarditis (viral, Chagas, Lyme, VIH, etc.).
• Tóxica (fármacos, alcohol, cocaína, etc.).
• Infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis, etc.).
• Depósito (hemocromatosis, Fabry, Danon, etc.).
• Fibrosis endomiocárdica.
• Síndromes hipereosinofílicos.
• Pericarditis constrictiva.
• Metabólica (déficit de B1, tiamina o selenio y tirotoxicosis).
• Enfermedades neuromusculares (Duchenne, Becker, etc.).

Pueden agruparse en aquellas que producen disfunción ventricular izquierda, disfunción ventricular derecha, valvulopatías, enfermedades del pericardio, obstrucciones en el corazón o los grandes vasos y los estados de insuficiencia cardiaca de alto gasto.

Las causas más comunes de disfunción sistólica son la enfermedad coronaria (50-60%), la miocardiopatía dilatada y la hipertensión arterial. A pesar de que el perfil clínico lo es, el perfil etiológico no es tan diferente en pacientes con IC y fracción de eyección preservada e intermedia comparados con reducida, ya que la disfunción diastólica presente puede ser causada las mismas afecciones que conducen a la disfunción sistólica. Las causas más comunes de esta son la hipertensión, la cardiopatía isquémica, la diabetes y las miocardiopatías hipertrófica y restrictiva.

El diagnóstico es clínico basado en la suma de la anamnesis, exploración física, datos de laboratorio y pruebas diagnósticas. Dicho esto, tanto el diagnóstico como la posterior clasificación en fracción de eyección reducida (Tayal U, 2022), levemente reducida o preservada precisa de la realización de un ecocardiograma transtorácico. En el algoritmo se resume una propuesta de esquema diagnóstico de IC. Dado el amplio espectro de trastornos que pueden causar IC, se recomienda realizar un proceso diagnóstico sistemático (Rapezzi C, 2013; Pinto YM, 2016).



El primer nivel del proceso diagnóstico comienza con una anamnesis detallada, determinación de factores de riesgo cardiovascular, enfermedades sistémicas e historia familiar de enfermedad cardiaca o muerte súbita a edad inferior a 50 años. Ésta, asociada a un análisis detallado del electrocardiograma, una analítica con péptidos natriuréticos y el ecocardiograma, orientará el proceso diagnóstico hacia un segundo nivel, donde en función de las sospechas de trastornos específicos se solicitarán otras pruebas diagnósticas como la resonancia magnética cardiaca, o el TAC cardiaco, entre otros. Esta evaluación inicial permite estimar la severidad de la afectación y, además, debe establecer las bases para el diagnóstico etiológico que en la mayor parte de los casos discurre en paralelo al propio diagnóstico de la enfermedad, si bien una descripción detallada de éste está fuera de este capítulo.

Presentación clínica

La sintomatología por sí misma puede ser inespecífica y no es suficiente para establecer el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. No obstante, una detallada historia clínica es esencial para un adecuado despistaje de su etiología y estadio evolutivo, entre otros aspectos. El síntoma más frecuente es la disnea de esfuerzo (Arnold SV, 2023). Son frecuentes la ortopnea, la disnea paroxística nocturna, la tos en decúbito, el edema de miembros inferiores (si bien la causa más frecuente de este no es la insuficiencia cardiaca) o la bendopnea (siendo esta una manifestación precoz de la enfermedad). La distensión abdominal por congestión hepática, así como los síntomas relacionados con bajo gasto cardiaco como los sincopes o presíncopes de esfuerzo son menos frecuentes. Pueden existir otros síntomas relacionados con la etiología de la IC como la angina de esfuerzo o acompañantes a la evolución de la misma como los síncopes en relación con arritmias ventriculares. En fases evolucionadas de la enfermedad, puede aparecer anorexia como resultado de la pobre perfusión de la circulación esplácnica, el edema intestinal y las náuseas inducidas por la congestión hepática.

Examen físico

Tanto la sensibilidad como la especificidad de los signos clínicos de forma aislada es relativamente baja, siendo el signo más específico el aumento de la presión venosa yugular. De facto, la ausencia de signos clínicos no excluye la enfermedad, ya que los pacientes con estadios iniciales pueden parecer completamente normales en la exploración. En contraposición, los pacientes con IC avanzada suelen presentar signos de bajo gasto e hipoperfusión tisular, con tendencia a la taquicardia sinusal, relleno capilar enlentecido, frialdad distal o una presión de pulso disminuida llegando al pulsus alternans.

Es frecuente la aparición de datos de sobrecarga de volumen en forma de congestión pulmonar (crepitantes pulmonares en la auscultación o hipofonesis relacionada con derrame pleural) o sistémica (aumento de presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular patológico, edema de miembros inferiores, ascitis, hepatomegalia o esplenomegalia). La presión venosa yugular elevada (explorada a 45º) suele estar presente si el edema periférico se debe a la presencia de IC, ya que es el aumento de la presión intravascular la responsable del desplazamiento del líquido hacia el intersticio.

El desplazamiento del impulso apical hacia la línea axilar anterior o la percepción del impulso del ventrículo derecho a nivel precordial son datos de crecimiento del ventrículo izquierdo y derecho respectivamente. Los soplos cardiacos relacionados con valvulopatías primarias o secundarias son relativamente frecuentes, mientras que el aumento de presiones de llenado izquierdas por encima de 20 mmHg originan que se pueda escuchar un tercer tono, entre otras anomalías auscultatorias.

Electrocardiograma

Es anormal en la mayoría de los pacientes con IC y fracción de eyección reducida; su valor predictivo negativo es del 98% para esa condición, si bien no permite excluir de forma tan taxativa las formas levemente reducidas o preservadas de la enfermedad. La presencia de fibrilación auricular aumenta la probabilidad de IC con fracción de eyección preservada. Si bien en la gran mayoría de los casos no orienta a etiologías concretas, en ocasiones sus alteraciones pueden sugerir patologías como el infarto de miocardio previo (presencia de ondas Q) o miocardiopatías infiltrativas (patrón de pseudoinfarto y/o bajos voltajes).

Exámenes de laboratorio

Se debe realizar a todos los pacientes una analítica general que incluya enzimas cardiacas (en especial péptidos natriuréticos y ocasionalmente troponina en sospecha de daño miocárdico directo) y musculares, parámetros de función renal y hepática, hemograma completo, perfil tiroideo y férrico. En función de la sospecha concreta de enfermedades asociadas puede ser necesario solicitar otros perfiles específicos. La analítica de orina para detectar proteinuria asociada puede ser útil tanto para la sospecha de enfermedades autoinmunes como para ver la integridad de la membrana glomerular, ya que presenta un importante valor pronóstico.

Los péptidos natriuréticos (en especial el NT-ProBNP) tienen un alto valor predictivo negativo para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca (Tsutsui H, 2023) en pacientes con disnea de reposo, no obstante, su valor predictivo positivo es pobre, especialmente en mayores de 65 años o con comorbilidades como enfermedad renal o fibrilación auricular asociadas (ver tabla 1). Por otro lado, valores normales no excluyen completamente la enfermedad, pues se pueden determinar ocasionalmente en pacientes con grados avanzados de obesidad. Los niveles de péptidos natriuréticos deben interpretarse en el contexto clínico y del resto de pruebas diagnósticas y no deben usarse de forma aislada para diagnosticar o excluir IC.


Radiografía de tórax

Es útil, particularmente en la evaluación de pacientes que presentan disnea, para diferenciar IC de otras causas de disnea, como puede ser las enfermedades del parénquima pulmonar. Es poco sensible para el diagnóstico de IC, si bien pueden hallarse datos sugestivos como el aumento de la silueta cardiopericárdica, líneas B de Kerley, redistribución vascular apical o derrames pleurales.

Ecocardiografía

Es el método diagnóstico más útil y es de obligada realización para el diagnóstico, si bien por sí solo no establece ni excluye el diagnóstico de IC. Permite identificar hallazgos consistentes con IC e identificar posibles causas como la disfunción sistólica o diastólica del VI, valvulopatías o escaras de necrosis miocárdica, por ejemplo. Los hallazgos ecocardiográficos importantes son los siguientes:

• Tamaño de las cavidades cardiacas y grosor de sus paredes, que pueden ser útiles para identificar la causa y la cronicidad de la enfermedad.
• Fracción de eyección de ambos ventrículos y alteraciones en la contractilidad de las paredes miocárdicas que puedan sugerir isquemia y/o necrosis.
• Valoración del pericardio y de la fisiología del mismo.
• Afectación valvular.
• Determinación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (a través del análisis de la función diastólica) y de la arteria pulmonar y de la aurícula derecha.
• Estimación indirecta del gasto cardiaco.

El ecocardiograma es además una técnica inocua y barata, que debe ser repetida en el seguimiento y permite detectar la presencia de remodelado ventricular inverso. Las nuevas técnicas ecocardiográficas, como la valoración del strain (cambio fraccional en longitud de un segmento miocárdico) y deformación miocárdica (speckle-tracking) pueden permitir una detección más precoz de alteración de la función sistólica en familiares con fracción de eyección todavía conservada, además de proporcionar un valor pronóstico adicional.

La presencia en el ecocardiograma de una fracción de eyección de ventrículo izquierdo menor del 50% o entre 40-50% asociado a síntomas de la enfermedad es ya de por sí diagnóstico (ver tabla 2). Si la FEVI es del 50% o más, para el diagnóstico de IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada se precisan parámetros adicionales que sugieren disfunción diastólica y datos de presiones de llenado elevadas (Heidenreich PA, 2022), como se describe en la tabla. No obstante, la presencia de disfunción diastólica de forma exclusiva no es sinónimo de IC-FEVI preservada, sino uno de los mecanismos implicados en la enfermedad.


Ecografía pulmonar

Puede ayudar a determinar la presencia de congestión pulmonar y derrame pleural. La presencia de líneas B en eco pulmonar (>5 por campo explorado), especialmente si existe gradiente ápex-base, puede ayudar a confirmar la presencia de congestión pulmonar que se sospeche por auscultación o en la radiografía de tórax. No obstante, la presencia de líneas B en eco pulmonar no es sinónimo de edema intersticial cardiogénico, sino que simplemente evidencian la presencia de patología de intersticio pulmonar, por lo cual debe ser interpretada en el contexto clínico. El número de cuadrantes y número de líneas en cada cuadrante se correlaciona con la severidad de la congestión pulmonar y tiene valor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Resonancia magnética cardiaca

Es la técnica ideal para la valoración del tamaño y función sistólica de ambos ventrículos. Además de la información anatómica simple, pueden realizarse secuencias como los mapas T1, T2 y el realce tardío de Gadolinio permiten la caracterización tisular que puede orientar a etiologías específicas (inflamación, depósito, infiltración, fibrosis y necrosis transmural). Si es disponible, debe considerarse la realización de resonancia magnética cardiaca especialmente a pacientes con fracción de eyección reducida y aquellos con preservada con sospecha de etiologías específicas. Proporciona además valiosa información pronóstica añadida, como es el grado de fibrosis miocárdica detectado tanto en T1 mapping como en realce tardío de Gadolinio.

La IC debe distinguirse de otras causas de disnea, como las enfermedades pulmonares, la isquemia miocárdica e incluso la fatiga por falta de acondicionamiento. La presencia de enfermedad pulmonar no excluye que el paciente tenga IC, ya que algunos pacientes tienen enfermedad pulmonar e IC al mismo tiempo, puesto que algunas enfermedades del parénquima pulmonar como la EPOC presentan factores de riesgo coincidentes con la IC. Normalmente el proceso diagnóstico de la IC permite descartar con seguridad la IC como causa de disnea, si bien si la causa de la disnea de esfuerzo es incierta a pesar de ello, puede ser útil la realización de una prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Por otro lado, si bien muchos pacientes con IC presentan edema de miembros inferiores, éste debe distinguirse de otras causas de edema, como la trombosis o insuficiencia venosa, los efectos secundarios de vasodilatadores (por ejemplo, calcioantagonistas) y la cirrosis.

Los avances en las últimas 3 décadas en el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la insuficiencia cardiaca han tenido un impacto significativo en el pronóstico de los pacientes. Se ha descrito una reducción de mortalidad al año del 25% al 19% entre 2000 y 2016 (Taylor CJ, 2019) y del 59% al 52% entre 2000 y 2012 a 5 años. Si bien la mortalidad hospitalaria de los pacientes con insuficiencia cardiaca se ha reducido desde un 10% hasta alrededor de un 5% en la mayoría de las series, la mortalidad post-hospitalización a 30 días, el llamado periodo vulnerable, persiste alrededor del 10% con una tasa de reingreso del 25% en este periodo. Son factores de mal pronóstico (Kaplon-Cieslicka A, 2023):

• Fracción de eyección baja.
• Afectación biventricular.
• Clases funcionales de la NYHA (New York Heart Association) III y IV.
• Arritmias ventriculares.
• Edad avanzada.
• Sexo masculino.
• Pobre capacidad de esfuerzo.
• Anemia.
• Hiponatremia.
• Desnutrición.
• Fragilidad.
• Hipotensión.
• Fibrosis detectada por resonancia magnética cardiaca mediante realce tardío de gadolinio.

En los pacientes con FEVI reducida (Palazzuoli A, 2024) las principales causas de fallecimiento son la muerte súbita y el fallo cardiaco progresivo. Más de la mitad de los pacientes con FEVI reducida fallecen por la propia enfermedad y de ellos más de un tercio lo hacen por muerte súbita.

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