La diabetes gestacional (DG) es aquella que se presenta en mujeres sin diabetes previa y que se diagnostica por primera vez en el curso del embarazo (ADA, 2020).

Algunas organizaciones, como el Grupo de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG), la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), han tratado de diferenciar a mujeres con diabetes, diagnosticada por primera vez durante el embarazo, de aquellas cuya enfermedad es una manifestación transitoria de resistencia a la insulina relacionada con la gestación (IADPSG, 2010; ADA, 2024; WHO, 2013).

La identificación de mujeres con diabetes preexistente al inicio del embarazo puede ser importante, ya que comporta un mayor riesgo de tener un hijo con una anomalía congénita y pueden presentar a largo plazo mayor riesgo de complicaciones durante la gestación.

La DG es un precursor de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y ambas comparten su fisiopatología: la disfunción de las células β pancreáticas y la resistencia a la insulina (Kim C, 2002).

La DG es la complicación metabólica más frecuente en la gestación y se asocia a un incremento del riesgo de morbimortalidad maternal y fetal, que pueden evitarse y/o reducirse con un adecuado control (GEDE, 2015).

La DG se caracteriza por un mayor riesgo de macrosomía fetal y de DM2 en la madre y en el hijo. Comporta mayor frecuencia de aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia neonatal y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, siendo el nivel de hiperglucemia lo que se considera clínicamente relevante con respecto a los riesgos maternos y fetales a corto y largo plazo (Scholtens DM, 2019; Venkatesh KK, 2022; Ye W, 2022).

Su frecuencia es muy variable y se encuentra en aumento, debido, entre otros motivos, al mayor porcentaje de madres obesas y a una edad más avanzada en el momento de la gestación. Afecta a un 12% de los embarazos, pero varía en función de los distintos estudios, poblaciones y criterios diagnósticos que se utilicen (GEDE, 2015; Shah NS, 2021; Venkatesh KK, 2023; Nethery E, 2023).

La estrategia óptima para el diagnóstico de la DG no está clara. Aun así, varias organizaciones han realizado recomendaciones.

El debate surge de la controversia entre ofrecer un cribado universal o selectivo. Si a todas las mujeres se les ofrece el cribado de la diabetes se identificarán más mujeres con hiperglucemia y más mujeres se beneficiarán del tratamiento, pero no existen pruebas basadas en ensayos sólidos que sugieran qué enfoque -universal o selectivo- es el mejor para mejorar los resultados maternos y fetales.

Un estudio de la USPSTF demostró que la detección de la DG a las 24 semanas de gestación o después se asociaba a resultados maternos, fetales y neonatales favorables (Pillay J, 2021).

En un estudio prospectivo de casos y controles se evidenció que el tratamiento de la DG puede reducir la morbilidad fetal y neonatal, así como la materna, en particular la macrosomía, la distocia de hombros y la preeclampsia (Stacey T, 2019).

¿Cuándo y a quién realizar el cribado?

Se debe de realizar cribado universal a todas las mujeres de riesgo bajo o moderado entre las 24-28 semanas de gestación (tabla 1) (ADA, 2024).

También se recomienda descartar la diabetes preexistente en la primera consulta del embarazo, idealmente antes de las 15 semanas de gestación, en los siguientes casos (ADA, 2024):

• Mujeres con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 o mayor de 23 en las asiáticas) y con uno o más de los siguientes factores de riesgo adicionales (tabla 1):
  • Familiares de primer grado con diabetes.
  • Raza o etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericana, latina, nativa americana, asiática americana, isleños del Pacífico).
  • Historia de enfermedad cardiovascular.
  • Hipertensión arterial (>140/90) o en tratamiento antihipertensivo.
  • Nivel de colesterol HDL <35 mg/dl y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dl.
  • Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
  • Inactividad física.
• Mujeres con prediabetes (HbA1c >5,7% o con glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa previas).
• Mujeres diagnosticadas en embarazos anteriores de DG.
• La ACOG recomienda incluir, además de los criterios anteriores, a las mujeres que tuvieron previamente un recién nacido con un peso igual o superior a 4.000 g (ACOG, 2018).

Una embarazada cumple criterios de diabetes si al principio del embarazo presenta una HbA1c ≥6,5% (≥48 mmol/mol), una glucosa en ayunas ≥126 mg/dl (confirmada en dos ocasiones) o una glucosa plasmática aleatoria superior a 200 mg/dl.

En el tercer trimestre de embarazo también se debe ofrecer un cribado selectivo en caso de complicaciones del embarazo, como macrosomía o polihidramnios, en embarazadas no diagnosticadas previamente de diabetes.

En este trimestre se debe de ofrecer sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 100 g (la más habitual en nuestro medio) o de 2 horas con 75 g de glucosa (tabla 1).


¿Cómo realizar el cribado/diagnostico universal?

El diagnóstico de DG se puede lograr con cualquiera de dos estrategias (tabla 2):

• El más antiguo y habitual en nuestro medio es el enfoque de “dos pasos”: cribado con test de O’Sullivan y diagnóstico con SOG de 100 g.
• El test de SOG de 75 g de “un solo paso” derivado de los criterios IADPSG.

Test de O’Sullivan: consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 g de glucosa por vía oral. La prueba puede realizarse en cualquier momento del día e independiente de la ingesta previa de alimentos. Tampoco es necesaria una dieta especial en los días previos a la prueba. Se considera el test de O’Sullivan positivo si la glucemia a la hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) (otras organizaciones utilizan el umbral de 135 mg/dl).

En el caso de que resulte positivo será necesario realizar una confirmación diagnóstica mediante una SOG de 100 (O’Sullivan JB, 1973).

La sensibilidad del test de O’Sullivan es variable, del 70 al 88%, y la especificidad del 69 al 89% (Donovan L, 2013).

Test de SOG con 75 o 100g de glucosa: consiste en la administración de 75 o 100 g de glucosa (según los criterios utilizados) y determinar los niveles de glucosa en sangre previos a la administración y posteriores a esta. Es necesario realizarlo por la mañana, con un ayuno de 8-14 horas.

Es preciso realizar en los 3 días previos una dieta que contenga una ingesta mínima de 150 g/día de hidratos de carbono y la realización de una actividad física normal.

Durante la prueba la mujer debe permanecer sentada, en reposo y abstenerse de fumar.


En la actualidad sigue sin haber consenso internacional sobre este aspecto. Son varios los criterios utilizados por las diferentes sociedades, como se muestra en la tabla anterior.

El GEDE continúa con su recomendación de establecer el diagnóstico en dos etapas (ver algoritmo diagnóstico).

En primer lugar, realizar el test de cribado con 50 g y, si es positivo, realizar el test diagnóstico con SOG de 100 g con los criterios del NDDG (GEDE, 2015):

• Se considera diagnóstico de DG si dos o más valores son iguales o superiores a la normalidad.
• Si solamente un valor excede los límites, es diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría la prueba en 3 o 4 semanas.

Solo una minoría de pacientes necesita someterse al segundo paso (16% con el umbral ≥140 mg/dl) (Farrar D, 2017).

En caso de desarrollar complicaciones características de la DM2 (macrosomía fetal o polihidramnios) se realizará directamente SOG (sin realizar previamente el cribado).

En 2010, basándose en los resultados del estudio HAPO, la IADPSG propuso el diagnóstico de la DG en un solo paso con una SOG de 75 g (obviando el cribado) y con puntos de corte claramente más bajos (92-180-153).

La OMS acepta estos criterios, aunque considera que la evidencia es débil.

Objetivos

Los objetivos clínicos son:

• Lograr la normoglucemia.
• Prevenir la cetosis.
• Proporcionar un aumento de peso gestacional adecuado (4,5-13 kg, dependiendo si partía de normopeso u obesidad) (Gómez Ramon O, 2021).

Glucemia

Para poder adecuar el tratamiento hipoglucemiante a las necesidades reales de la embarazada es necesario que realicen autoanálisis de glucemia para conocer su situación a lo largo del día. Se recomienda que hagan perfiles de 6 determinaciones (antes de las 3 comidas y alternativamente 1 hora y 2 horas después de las 3 comidas) en días alternos.

En caso de sospecha de hipoglucemia nocturna puede ser necesaria una determinación nocturna adicional (Metzger BE, 2007; Guideline Development Group, 2008; IDF, 2009; GEDE, 2015), aunque cada día se está utilizando más la monitorización continua mediante el uso de sensores que miden los niveles de glucosa a nivel intersticial.

Para intentar reducir al máximo el desarrollo de la macrosomía fetal, obtener una ganancia ponderal adecuada de la embarazada y evitar el riesgo de cetosis, se recomienda como objetivo mantener la glucemia dentro de valores lo más próximos posibles a la normalidad (Guideline Development Group, 2008; IDF, 2009; GEDE, 2015; ACOG, 2018; ADA, 2024):

• Glucemia basal capilar: 70-95 mg/dl.
• Glucemia posprandial (1ª hora) capilar: 90-140 mg/dl.
• Glucemia posprandial (2ª hora) capilar: <120 mg/dl.
• HbA1c: <6%.
• Ausencia de hipoglucemia.

Cetonuria o cetonemia

No es necesario su control rutinario, ya que la cetoacidosis diabética es extremadamente rara en mujeres con DG. Se recomienda su determinación en embarazadas con diabetes que tengan glucemias mayores de 200 mg/dl, que experimenten pérdida de peso o que tengan síntomas compatibles con cetoacidosis, como náuseas, vómitos y dolor abdominal.

Las mujeres embarazadas desarrollan niveles de cuerpos cetónicos durante el ayuno más elevados que las mujeres no embarazadas. Se desconoce si estos tienen un impacto negativo en el feto, por lo que parece prudente aconsejar evitar el ayuno prolongado.

Tratamiento dietético

Es sin duda uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo. La mayoría de las mujeres con DG (70-85%) pueden alcanzar la normoglucemia con terapia nutricional sola (GEDE, 2015; ADA, 2024).

El primer paso consiste en calcular el aporte calórico total diario, lo cual dependerá del estado ponderal de la gestante y de la actividad física que realice (Guideline Development Group, 2008; ADA, 2024) (tabla 3).

La dieta será normocalórica, excepto en el embarazo con obesidad importante, en el que se puede indicar una cierta restricción calórica, evitando la aparición de cetonuria. Durante el primer trimestre no se recomienda aumentar las calorías. Se recomienda aumentar 340 kcal/día en el segundo trimestre y 452 kcal/día en el tercer trimestre.

En la práctica clínica, las mujeres a menudo requieren 1.800 a 2.500 kcal/día.


Distribución de nutrientes:

• El 40-50% deben ser hidratos de carbono. Se recomienda una dieta en la que los hidratos de carbono sean fundamentalmente complejos y con un índice glucémico bajo, que se componga principalmente de frutas, verduras y cereales integrales, con un bajo consumo de harinas y patatas.
• 20% de proteínas. Su ingesta debe distribuirse e incluirse en todas las comidas para promover la saciedad.
• 30-40% de grasas. La ingesta de grasas saturadas debe ser menor al 7%. El plan de nutrición debe enfatizar las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, limitando al mismo tiempo las grasas saturadas y evitando las grasas trans.

Se recomiendan alimentos integrales ricos en nutrientes, incluidas frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y grasas saludables con ácidos grasos omega 3 (nueces, semillas y pescado), que tienen menos probabilidades de promover un aumento excesivo de peso. Se deben limitar los alimentos procesados, las carnes rojas grasas y los alimentos y bebidas endulzados (Mayo K, 2015).

El plan de comidas típico debería incluir 3 comidas principales y de 2 a 4 suplementos. Este plan de comidas debe adaptarse a los resultados de la monitorización de glucosa, el apetito y a las preferencias dietéticas maternas y horarios de trabajo, tiempo libre y ejercicio.

En general no se recomienda la pérdida de peso durante el embarazo, aunque existe controversia con respecto a mujeres obesas. La obesidad materna empeora la intolerancia a la glucosa. Además, la DG y la obesidad se asocian independientemente a complicaciones perinatales y su combinación tiene un mayor impacto que cualquiera de los trastornos por separado (Catalano PM, 2012).

Ejercicio físico

Una revisión sistemática demostró mejoras en las cifras de glucosa, reducciones en la necesidad de iniciar insulina y disminución en los requerimientos de insulina con una intervención de ejercicio. Hubo heterogeneidad en los tipos de ejercicio efectivo (aeróbico, de resistencia o ambos) y su duración (20 a 50 min/día, 2 a 7 días/semana, de intensidad moderada) (Laredo-Aguilera JA, 2020).

Se aconseja la realización de ejercicio moderado durante un mínimo de 30 minutos diarios, como por ejemplo caminar deprisa. Si al final de la gestación existen limitaciones físicas, deberían practicarse al menos 10 minutos de ejercicios en sedestación después de las 3 comidas (IDF, 2010; GEDE, 2015; ADA, 2024).

Tratamiento farmacológico

Aquellas mujeres que no consigan mantenerse dentro de los objetivos de buen control con el tratamiento dietético y la realización de ejercicio precisarán insulina. Se ha demostrado que ninguna de las preparaciones de insulina humana actualmente disponibles atraviesa la placenta (Guideline Development Group, 2008; IDF, 2009; GEDE, 2015; Brown J, 2017).

Existe poca orientación disponible sobre qué porcentaje de mediciones que exceden los umbrales deberían desencadenar el uso de tratamiento farmacológico. Algunos autores sugieren iniciar el tratamiento con insulina en gestantes con 2 o más valores elevados en un intervalo de 2 semanas, mientras que otros esperan elevaciones más consistentes, sobre todo si se considera que un mayor asesoramiento nutricional puede ser efectivo.

En general, iniciaremos insulina cuando una tercera parte de las glucemias excedan el objetivo en una semana determinada. En aquellas embarazadas con fetos grandes para la edad gestacional, incluso en los casos en que están dentro de los objetivos de control, es razonable el tratamiento con insulina (Metzger BE, 2007).

Se comenzará con una dosis inicial de 0,1 UI/kg/día, titulando la dosis en función de los controles de glucemia. En aquellos casos que presenten hiperglucemias posprandiales será preciso proceder a la intensificación del tratamiento, añadiendo dosis suplementarias de insulina rápida antes de cada comida.

Los objetivos glucémicos óptimos se logran más fácilmente en embarazos con diabetes tipo 2 que con diabetes tipo 1, pero pueden requerir dosis mucho más altas de insulina, y a veces requieren formulaciones de insulina concentradas (ElSayed NA, 2023).

La hipoglucemia es rara en la DG, pero si aparece ha de tratarse con 10 a 20 g de hidratos de carbono, siendo preferibles los complejos a los simples, ya que estos pueden elevar rápidamente la glucosa, pero también un rápido declive (Fishel M, 2021; Mathiesen ER, 2023; Szmuilowicz ED, 2023).

Aunque hay varios estudios que describen resultados perinatales satisfactorios en gestantes con DG tratadas con glibenclamida o metformina, la insulina sigue siendo el tratamiento de elección. Ambos fármacos atraviesan la placenta, y aunque no se han asociado a un mayor riesgo de defectos anatómicos al nacimiento, se desconoce su seguridad a largo plazo en la descendencia (GEDE, 2015).

Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre metformina agregada a insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 2 encontró menor aumento de peso materno y menos partos por cesárea. Hubo menos recién nacidos macrosómicos, pero se duplicó el número de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (Feig DS, 2020).

Estos fármacos orales podrían ser una alternativa para aquellas mujeres que se niegan o no pueden cumplir la terapia con insulina. Asociaciones como ACOG y la ADA han respaldado el uso de estos medicamentos en ciertas circunstancias, enfatizando que las pacientes deben comprender las limitaciones de los datos de seguridad disponibles y la posibilidad de que la suplementación con insulina sea necesaria para lograr el control de la glucemia (ACOG, 2018; ADA, 2024).

Aunque hay controversia en la literatura, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos recomienda el uso de aspirina en dosis bajas (50-150 mg/día) como medicamento preventivo a las 12 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo de preeclampsia, como aquellas con diabetes tipo 1 o tipo 2. Para otros grupos serían candidatas solo si tienen otro factor de riesgo adicional, como hipertensión arterial o una enfermedad autoinmune, o múltiples factores de riesgo moderados, como ser nulípara, tener obesidad y una edad ≥35 años (Henderson JT, 2021).

El seguimiento y control obstétrico será similar al efectuado en la gestante no diabética, con los siguientes matices (GEDE, 2015):

• A los estudios ecográficos habituales de la gestación se recomienda añadir uno entre las 28-32 semanas para detectar la presencia de macrosomía.
• La finalización y la asistencia al parto no deben diferir de las gestantes no diabéticas, salvo complicaciones.
• Los cuidados del recién nacido difieren de los establecidos en la gestante no diabética por la necesidad de prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal.

• Fetos grandes para la edad gestacional, debido al mantenimiento de la hiperglucemia (HAPO, 2008; Kim SY, 2014). Esta macrosomía, a su vez, se asocia a un mayor riesgo de parto instrumental.
• Preeclampsia. Las mujeres con DG tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia que las mujeres sin DG. La resistencia a la insulina parece ser la causa de esta asociación (Coustan DR, 2010).
• Polihidramnios. Es más frecuente en las mujeres con DG, pero no parece estar asociado a un aumento significativo de la morbilidad o la mortalidad.
• Muerte fetal. La DG se asocia a un mayor riesgo de muerte fetal intrauterina (Dudley DJ, 2007). Este riesgo parece estar relacionado principalmente con un mal control glucémico.
• Morbilidad neonatal. Los recién nacidos de embarazos complicados por DG tienen un mayor riesgo de morbilidad (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, dificultad respiratoria y/o cardiomiopatía) (Blank A, 1995).

Lactancia

Se debe promover precozmente la lactancia materna a todas las mujeres, a la luz de los beneficios nutricionales e inmunológicos inmediatos para el recién nacido.

La lactancia materna también puede conferir beneficios metabólicos a largo plazo. Se ha encontrado un efecto beneficioso de la lactancia en los hijos de madres con DG, observándose una disminución en el desarrollo de obesidad y DM2. También se ha evidenciado una mejoría en el metabolismo de la glucosa de la madre debido a un incremento en la sensibilidad a la insulina durante la lactancia (Guideline Development Group, 2008; IDF, 2009; ADA, 2024).

Despistaje de diabetes tipo 2

En mujeres con DG es necesario conocer si la alteración metabólica se ha resuelto o persiste tras el parto. Alrededor de un 5-10% seguirán siendo diabéticas y precisarán tratamiento farmacológico, el cual podrá realizarse con antidiabéticos orales en la mayor parte de los casos. Un 10% presentarán intolerancia a la glucosa, y otro 10% una glucemia basal alterada (Guideline Development Group, 2008; IDF, 2009).

El despistaje se hará entre las 4 y las 12 semanas después del parto o al finalizar la lactancia, con una SOG con 75 g de glucosa (ADA, 2024) y periódicamente si la SOG es normal (al menos cada 3 años) con glucemias basales, por el mayor riesgo de desarrollar DM2.

Para prevenir la aparición de diabetes en mujeres con DG se recomienda:

• Conseguir una reducción de un 5-10% de peso.
• Realizar al menos 5 días a la semana una actividad física de moderada intensidad (20-30 min/día).
• Mantener una glucemia basal <110 mg/dl.

La metformina puede desempeñar un papel en la prevención de la diabetes en mujeres con prediabetes (ADA, 2024).

Valoración del riesgo cardiovascular

Las mujeres con DG tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular y de desarrollarla a una edad más temprana.

En revisiones posparto de mujeres con DG también se aconseja la valoración del estado ponderal, presión arterial y perfil lipídico, dada la frecuente asociación con otros componentes del síndrome metabólico (Xu Y, 2014).

Las intervenciones en el estilo de vida son claramente beneficiosas para disminuir la incidencia de DM2 y las comorbilidades relacionadas, como la enfermedad cardiovascular.

Materno

• La DG es un marcador de riesgo para el desarrollo posterior de DM2 y síndrome metabólico.
• Las mujeres con DG tienen más riesgo de desarrollar DG de nuevo en los siguientes embarazos.
• Todas las afectadas mantendrán a lo largo de su vida un riesgo elevado de desarrollar DM2, de manera que aproximadamente un 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollará DM2 en los 5 años siguientes al parto, y un 48% volverá a tener diabetes gestacional en embarazos posteriores (Bellamy L, 2009; Schwartz N, 2015).
• La circunferencia de la cintura y el IMC son las medidas antropométricas más fuertemente asociadas al desarrollo de DM2. Otros factores de riesgo son el requerimiento gestacional de insulina y la edad gestacional temprana en el momento del diagnóstico, que implican una mayor exposición a estados de hiperglucemia (Domínguez-Vigo P; 2016).

Descendencia

Los niños que durante el periodo intrauterino han estado expuestos a un ambiente metabólico hiperglucémico pueden tener más riesgo de desarrollar obesidad, alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y síndrome metabólico en la edad adulta (GEDE, 2015).

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