Diabetes Mellitus tipo 1

¿De qué hablamos?

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad metabólica crónica que condiciona hiperglucemia secundaria a un déficit absoluto de insulina, acompañado de alteraciones en el metabolismo de lípidos y proteínas.

La DM1 se divide en tipo 1A o autoinmune o tipo 1B o idiopática.

La DM1A es una enfermedad autoinmune con destrucción de las células beta pancreáticas. En la DM1B se produce la destrucción celular beta sin que se acompañe de datos de autoinmunidad ni susceptibilidad genética.

La prevalencia de la DM1 en el mundo se sitúa en 1-1,5%/1.000 habitantes en la mayoría de los casos (International Diabetes Federation, 2013).

La incidencia de DM1 es variable en la geografía. Oscila desde 15 casos/100.000 habitantes/año en niños de <15 años en Quebec a 37 casos/100.000 habitantes/año en Finlandia (Legault L, 2006). La incidencia menor se observa en regiones de China, 0,5 casos por 100.000 habitantes y año. Existe un claro componente racial, siendo los blancos no hispanos el grupo más afectado, seguido de los de raza negra, blancos hispanos y asiáticos. Se estima que la incidencia global está aumentando a ritmo de 3,5% en Europa, según el estudio Eurodiab. Estas variaciones en la incidencia pudieran reflejar un grado distinto de susceptibilidad genética o una exposición diferente a factores ambientales.

En la patogénesis (Leslie RD, 2018) de la DM1A se describen:

Susceptibilidad genética: el polimorfismo de múltiples genes está asociado a un mayor riesgo de DM1A. Los determinantes más importantes son genes localizados en el complejo mayor de la histocompatibilidad en el cromosoma 6p. La clase II contiene genes que influyen en la respuesta inmunitaria, uniéndose a los antígenos que serán presentados a los linfocitos T activados y los macrófagos. Más del 90% de los DM1A se asocian a DR3-DQ2 o DR4-DQ8 frente al 40% en los grupos controles. El 30% de las personas diagnosticadas presentan los dos haplotipos lo que les confiere alta susceptibilidad. La presencia del alelo DQB1 confiere protección frente a la enfermedad.

El riesgo de desarrollar diabetes está aumentado en familiares personas afectas (tabla 1).

Autoinmunidad: se detectan Ac a células del islote (ICA), ácido glutámico decarboxilasa (GAD) y transportador de zinc de la célula beta (Zn T8) y anticuerpos antiinsulina (AAI).

En este contexto de autoinmunidad, la DM1A se asocia a otras enfermedades autoinmunes con mayor frecuencia que en la población general (tabla 2):

• Hipotiroidismo 1º autoinmune (Ac antimicrosomales) (2-5%).
• Insuficiencia adrenal autoinmune (Ac frente a la 21 OH-asa) (<1%).
• Enfermedad celíaca (Ac antitransglutaminasa) (10%).

Factores ambientales:

• Antecedentes obstétricos:
  • Edad materna >25 años.
  • Preeclampsia.
  • Enfermedad neonatal respiratoria.
  • El bajo peso al nacer confiere protección.
• Virasis: los virus causan diabetes en modelos experimentales animales. Se consideran factores desencadenantes:
  • Infecciones enterovirales (citomegalovirus, Epstein-Barr).
  • Anticuerpos frente virus Coxsackie B4.
• Dieta:
  • Albúmina de la leche de vaca (exposición a edades tempranas).
  • Gluten del trigo.
  • Deficiencia de vitamina D.
  • Ingesta de ácidos grasos omega-3 (relación inversa).
• Factor socioeconómico (mayor incidencia a mayor nivel).

A pesar del conocimiento de una clara susceptibilidad genética y la influencia de factores ambientales, hasta este momento se desconoce el antígeno que pone en marcha la respuesta autoinmune y desarrolla la destrucción de las células beta.

La determinación de anticuerpos frente insulina (IA2), frente a los islotes (ICA), ácido glutámico decarboxilasa (GAD) puede determinar el riesgo del desarrollo de DM1. En este sentido se ha propuesto una puntuación que predice el riesgo en familiares de primer grado (Sosenko JM, 2013). No existen tratamientos eficaces en la prevención de la DM1 en sujetos de alto riesgo.

Presentación clínica (Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes mellitus tipo 1, 2012)

La DM1 puede presentarse de 4 formas diferentes:

• Forma clásica asociada a polidipsia, poliuria y pérdida de peso, con clínica 10-15 días previos al diagnóstico. Es la forma más frecuente de presentación (>90% de los casos).
• Cetoacidosis diabética: clínica metabólica severa asociada a hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica. Forma variable entre el 15-35% de los casos.
• Presentación silente: poco frecuente y asociada a niños con algún familiar afecto y que son monitorizados frecuentemente.
• La forma LADA (diabetes de causa autoinmune en personas adultas) tiene una forma de presentación similar a la DM2.

Diagnóstico de la diabetes (Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes mellitus tipo 1, 2012)

Se establece el diagnóstico de diabetes en las siguientes circunstancias:

• Glucemia basal >126 mg/dl en más de una ocasión.
• Glucemia venosa >200 mg/dl en sujeto con síntomas metabólicos.
• Glucemia plasmática >200 mg/dl a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa.
• HbA1c >6,5%, utilizando una técnica de laboratorio estandarizada y confirmando con hiperglucemia. Se aconseja repetir el test en dos ocasiones salvo concordancia clara de clínica y dos test diagnósticos con glucemia.

Otras determinaciones de laboratorio, encaminadas a confirmar la existencia de autoinmunidad frente a la célula beta no son indispensables en todos los pacientes, reservándose para los casos de duda en los que quiere confirmarse el diagnóstico de DM1A (ICA, GAD, tirosina fosfatasa [IA2] y Zn T8).

Autores

		Alfredo Yoldi Arrieta	Médico Especialista en Endocrinología Jefe de sección Endocrinología Unidad de Diabetes
		Maite Pérez de Ciriza Cordeu	Médico Especialista en Endocrinología
		Juan Antonio Martínez Martínez	Diplomado Universitario de Enfermería Educador en diabetes

Hospital Universitario Donostia. Donostia-San Sebastián. España.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.