Los betacoronavirus, pertenecientes a la familia Coronaviridae como el MERS o el SARS-CoV-1, son patógenos comunes en muchas especies de animales que pueden infectar a humanos a través de la propagación. En diciembre de 2019 aparecieron una serie de infecciones respiratorias atípicas causadas por el SARS-CoV-2 en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China. Pronto comenzó a extenderse por todo el mundo, fue denominado como el “coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo” (SARS-CoV-2). El 11 de marzo del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró estado de pandemia mundial (CDC, 2021; WHO, 2020).

Existen tres vías principales de propagación (CDC, 2021):

• La vía inhalatoria es la principal vía de transmisión. Se produce por la inhalación de gotitas y partículas de aerosoles que contienen virus infecciosos y se desprenden al hablar, toser, estornudar o incluso respirar. El riesgo de transmisión es mayor cuando existen menos de 2 metros de distancia entre personas, una duración mayor a 15 minutos y en ambientes interiores. El SARS-CoV-2 puede permanecer estable en aerosoles hasta 3 horas.
• La deposición de esas mismas partículas exhaladas en las membranas mucosas expuestas.
• Al tocar las membranas mucosas con las manos después de un contacto con fómites. La estabilidad del SARS-CoV-2 es similar a la del SARS-CoV-1 en los diferentes materiales. Es más estable en plástico y acero inoxidable, detectándose hasta 72 horas más tarde que en cobre y cartón, en los que ya no se encuentra a las 4 y a las 24 horas respectivamente. Las condiciones ambientales influyen en el proceso de inactivación del virus, que se verá acelerado al aumentar la temperatura y la humedad relativa.

La vía de transmisión nosocomial es importante y requiere de medidas de prevención y control determinadas para evitar el contagio intrahospitalario.
A pesar de haberse detectado restos de ARN del SARS-CoV-2 en muestras de heces, sangre, conjuntiva ocular y semen, las posibilidades de transmisión fecal-oral, sanguínea, ocular y sexual aún no se han confirmado. Se ha detectado infección por SARS-CoV-2 en algunas especies de animales como los hurones, felinos, visones y hámsteres. Sin embargo, hay muy pocos casos descritos de posible transmisión de animales a humanos (CDC, 2021).

El período de transmisión de infección de una persona a otra se considera que comienza en la etapa presintomática, siendo el riesgo de contagio mayor en los primeros días del inicio de la enfermedad, momento en el que los niveles de ARN viral en la vía respiratoria superior son más altos, para luego ir disminuyendo. La transmisión a partir del 7º al 10º día es improbable. Se estima que la infectividad alcanza su punto máximo entre los dos días anteriores y un día después al inicio de los síntomas (CDC, 2021; He X, 2020).

La mayoría de los virus evolucionan y se adaptan a los nuevos huéspedes. La alternancia del genoma del SARS-CoV-2 a través de mutaciones y recombinaciones en su estructura ARN produce cambios en el ciclo viral, de manera que tanto la transmisión, la clínica, la gravedad e incluso la susceptibilidad a las vacunas es diferente entre una variante y otra.

Debido a la rápida propagación, a las implicaciones clínicas y al impacto sobre la salud pública, se habla de variantes preocupantes (Variants of Concern, VOC). Serán identificadas según los sistemas de clasificación filogenética; la OMS las designa bajo la nomenclatura de las letras del alfabeto griego (WHO, 2021).

Alfa; linaje B.1.1.7

Presenta una mayor capacidad de transmisión que las cepas originales, aunque hay datos contradictorios acerca de si produce una enfermedad más grave. Las vacunas actuales protegen frente a este linaje de coronavirus 2 (Aleem A, 2021).

Beta; linaje B.1.351

Tiene un potencial de transmisión mayor que la variante original, lo que hizo que se convirtiera rápidamente en una cepa dominante (Aleem A, 2021). Las vacunas de ARNm COVID-19 parecen mantener una actividad neutralizante contra esta variante. Sin embargo, a títulos más bajos que contra el tipo salvaje.

Delta; linaje B.1.617.2

Se considera más transmisible que la variante alfa (Aleem A, 2021). Las vacunas de ARNm generan cierta respuesta, pero con títulos de 3 a 5 veces más bajos que frente a la variante alfa.

Gamma; linaje P.1

Al igual que la variante beta tiene ciertas mutaciones implicadas en una mayor capacidad de propagación, así como del impacto en la inmunidad (Aleem A, 2021).

Épsilon; linaje B.1.427 y B.1.429

Presenta mutaciones que asocian una menor sensibilidad a la neutralización por el plasma de convalecientes y receptores de la vacuna. Se considera una variante de preocupación en Estados Unidos por su alta transmisibilidad (Aleem A, 2021).

Ómicron; linaje B.1.1.529

Se detectó por primera vez en noviembre de 2021 en el sur de África y la OMS la declaró como variante de preocupación. Contiene más de 30 mutaciones en la proteína pico. Todavía se desconoce la facilidad de propagación, la gravedad de su enfermedad o si las vacunas presentan actividad frente a esta variante (CDC, 2021).

Por otro lado, las variantes de interés (VOI) son aquellas que pueden generar alteraciones a cualquier nivel de la cadena pero que no llegan a tener una gran propagación. Las variantes eta (B.1.525); iota (B.1.526); kappa (B.1.617.1); mu (B.1.621); zeta (P.2); B.1.526.1; B.1.617 y B.1.617.3 están asignadas como VOI por el CDC (CDC, 2021; Aleem A, 2021).

El periodo de incubación habitual de la enfermedad es entre 4 y 6 días, con un máximo de 14 días. El SARS-CoV-2 se presenta habitualmente como una infección respiratoria aguda.

Las manifestaciones clínicas para la infección por SARS-CoV-2 varían desde asintomáticos, presintomáticos (aquellos que no presentan síntomas en el momento del diagnóstico pero que los desarrollan con posterioridad) y sintomáticos, con gran variabilidad entre éstos últimos, desde síntomas leves a críticos y mortales.

Se estima que un 33% de las infecciones son asintomáticas. A pesar de no presentar ningún tipo de sintomatología, estos pacientes pueden presentar alteraciones clínicas objetivas en pruebas radiológicas. El riesgo de evolucionar a un estado sintomático aumenta con la edad, y el rango de tiempo en el que pueden aparecer los síntomas a partir de una prueba diagnóstica positiva es de entre dos o tres a siete días.

En un estado de enfermedad leve aparece con mayor frecuencia la tos, la fatiga, fiebre, mialgias y dolor de cabeza (CDC, 2021). El dolor de garganta, la rinorrea y la clínica gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea) son también comunes. La anosmia y disgeusia son habituales y características de la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, no hay ningún síntoma específico que permita confirmar o descartar la enfermedad.

La progresión hacia una enfermedad grave suele ser en una semana aproximadamente.

Se define como enfermedad grave aquella que requiere para su control un ingreso hospitalario, un ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o la necesidad de un soporte ventilatorio (CDC, 2021).

Los pacientes pueden evolucionar hacia un síndrome de distrés respiratorio agudo con hipoxia secundaria e incluso llegar a niveles críticos presentando insuficiencia respiratoria, shock o fallo multiorgánico (CDC, 2021). Otras complicaciones posibles son las cardiovasculares (arritmias, insuficiencia o lesión miocárdica), neurológicas (encefalopatía, mareo), tromboembólicas, inflamatorias como el síndrome de Guillain-Barré, etc.

Se han identificado factores de riesgo que predisponen a presentar una enfermedad grave:

• Edad: es el factor de riesgo más importante. Ningún grupo de edad está exento de contraer la enfermedad, sin embargo, a medida que se avanza en número de años hay más riesgo de contraer la enfermedad y de que ésta sea más letal, especialmente a partir de los 60 años (Wingert A, 2021).
• Comorbilidades: existe también una relación bien estudiada entre las patologías subyacentes con desarrollar una enfermedad grave, así como complicaciones o incluso la muerte. El CDC ha enumerado las principales enfermedades asociadas a un peor pronóstico: cáncer, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, diabetes mellitus tipo 1 y 2, hipertensión arterial, afectaciones cardíacas, hepatopatía, inmunodeficiencias, tabaquismo, obesidad y embarazo (CDC, 2021).
• Sexo: los hombres tienen más riesgo que las mujeres.

La tasa de letalidad tiene una gran variabilidad dependiendo de la población estudiada, de la fecha en la que se realizó el estudio y del denominador utilizado. Va desde un 2,3% inicial a menos del 0,5% actual (Wu Z, 2020; Levin AT, 2020; Meyerowitz-Katz G, 2020).

La tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados se sitúa alrededor del 4%. Con el curso de la pandemia las tasas de mortalidad hospitalaria han ido disminuyendo independientemente del estado basal del paciente (Anesi GL, 2021). En entornos con escasez de recursos la mortalidad es mayor tanto por las enfermedades subyacentes como por la falta de medios (ACCCOS, 2021).

Existen medidas preventivas generales de salud pública que consisten en:

• Uso de mascarilla facial: existe una asociación clara entre su uso y la reducción de la COVID-19. Dependiendo del nivel de transmisión y la tasa de vacunación local, las indicaciones sobre el uso de la mascarilla facial pueden variar. El principal objetivo es frenar las secreciones y la posible transmisión entre personas. Se deben utilizar en áreas interiores, en el transporte público (incluidos taxis y viajes compartidos), así como exteriores que involucren proximidad física en este momento (CDC, 2021; Tabatabaeizadeh SA, 2021).
• Distanciamiento: se recomienda mantener una distancia entre personas, tanto en espacios interiores como exteriores, para disminuir el contacto cercano con una posible persona infectada. Los CDC aconsejan una separación mínima de 2 metros. Sin embargo, la OMS sugiere que 1 metro sería suficiente.
• Lavado de manos: realizar con esmero una buena higiene de manos tras tocar superficies y con una solución que contenga al menos un 60% de alcohol reduce e inactiva al virus en la piel en 15 segundos. El SARS-CoV-2 puede permanecer hasta 9 horas en la piel si no se realiza una desinfección adecuada (Hirose R, 2021).
• Ventilación: en los espacios cerrados e interiores, asegurar una buena ventilación del aire reduce significativamente el número de partículas infecciosas y por tanto un menor riesgo de transmisión. Además, tiene beneficios adicionales como la reducción de infecciones por otros virus respiratorios, alergias y síndrome del edifico enfermo (Lindsley WG, 2021; Tang JW, 2021).

Las personas diagnosticadas de COVID-19 deben ser informadas y aisladas inmediatamente. Sus contactos deben ser identificados eficientemente. Para lograr un control efectivo, los contactos deberían ponerse en cuarentena dentro de las primeras 24 horas.

Vacunas

La rapidez del desarrollo de las vacunas se debe en parte al descubrimiento de las que utilizan el ARN mensajero (ARNm). Este ARNm tiene instrucciones para producir una proteína de superficie que el virus SARS-CoV-2 utiliza para entrar en las células. Tras la inyección de la vacuna, algunas células leen las instrucciones del ARNm y producen temporalmente la proteína de pico. El sistema inmunitario de la persona receptora, tras reconocer esta proteína como extraña, produce anticuerpos y activa los linfocitos T, lo que la protegerá cuando entre en contacto con el virus SARS-CoV-2. La partícula de ARNm es posteriormente degradada y eliminada por enzimas. En este proceso no está involucrado ningún virus vivo ni material genético que altere el núcleo de las células.

La única contraindicación para la administración de la vacuna es la reacción alérgica, de cualquier grado de gravedad, a la vacuna o a alguno de sus componentes (CDC, 2021).

Teniendo en cuenta los estudios y seguimiento realizados hasta ahora, estas vacunas son muy seguras. Entre los efectos adversos conocidos destaca por su gravedad un aumento de las tasas de eventos tromboembólicos venosos, incluida la trombosis venosa cerebral, por el desarrollo del síndrome de trombocitopenia inmunitaria protrombótica inducida por vacuna (VIPIT), entre los receptores de Ad26.COV2.S (Janssen) y especialmente ChAdOx1-S (AstraZeneca). También se han descrito casos de miocarditis y pericarditis en varones jóvenes tras recibir vacunas de ARNm (Gargano JW, 2021). Se habla de una posible asociación entre las vacunas de vector de adenovirus (Janssen, AstraZeneca) y el síndrome de Guillain-Barré (EMA, 2021), además de haber sido identificado en el contexto de infección por COVID-19. Sin embargo, los riesgos absolutos de estos eventos fueron pequeños y los hallazgos deben interpretarse a la luz de los efectos beneficiosos probados de la vacuna (Pottegård A, 2021; See I, 2021). Por otro lado, con las vacunas basadas en ARNm se han declarado casos muy raros de anafilaxia, entre 2,5 y 4,7 casos por millón (Shimabukuro TT, 2021).

En la tabla 1 puede verse un resumen de la situación en el momento de la publicación de las principales vacunas occidentales (Creech CB, 2021; EMEA, 2021).


A pesar de que los datos sobre la eficacia de las vacunas frente a las nuevas variantes del SARS-CoV-2 son limitados, parece que generan inmunidad, aunque a niveles menores que frente a la cepa original (Bernal JL, 2021; Xie X, 2021).

La FDA y los CDC recomiendan, debido a la atenuación del efecto y a la aparición de nuevas variantes, una dosis de refuerzo con las vacunas de ARNm (Comirnaty y Spikevax) y la vacuna COVID-19 Janssen a partir de los 16 años de edad. Para aquellas personas que hayan recibido Comirnaty o Moderna, la dosis de recuerdo debe administrarse al menos seis meses después de la primera serie; para los vacunados con la vacuna COVID-19 Janssen, al menos dos meses después. Se puede utilizar cualquiera de las vacunas autorizadas para la tercera dosis independientemente de la vacuna administrada en el inicio. En el caso de la vacuna Spikevax, en la dosis de refuerzo se suministra la mitad de dosis que en su serie primaria (FDA, 2021; CDC, 2021).

Ante el gran potencial de transmisión de la variante delta, en aquellas situaciones en las que la transmisión comunitaria esté elevada, los CDC aconsejan el empleo de las mascarillas en entornos públicos interiores pese a tener la pauta de vacunación completa (Brown CM, 2021; CDC, 2021).

El proceso diagnóstico debe basarse en factores clínicos o epidemiológicos y vincularse a una evaluación de la probabilidad de infección con protocolos adaptados a la situación local. Si el manejo del caso lo requiere, deben realizarse pruebas para detectar otros patógenos respiratorios, sin retrasar las pruebas para COVID-19, que deben realizarse siempre, aunque se encuentre otro patógeno respiratorio que pudiera justificar la sintomatología (WHO, 2020).

Existen dos tipos de pruebas de utilidad diagnóstica: las basadas en la detección del virus (ARN o antígeno viral) y las basadas en la detección de anticuerpos (IgM o IgG) frente al virus.

La prueba de amplificación de ácido nucleico a través de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) es la prueba más utilizada para el diagnóstico de infección aguda por SARS-CoV-2, tiene una alta especificidad y sensibilidad, considerándose el “patrón de oro” (CDC, 2021). Alcanza su punto máximo de utilidad dentro de la primera semana de aparición de los síntomas y un resultado positivo confirma el diagnóstico (CDC, 2021). Normalmente se realiza con hisopo sobre muestra nasofaríngea ya que tiene mayor sensibilidad que sobre garganta. Puede detectar casos aún en fase asintomática, pues los valores del umbral del ciclo de prueba (Ct) de la RT-PCR indicaron grandes cantidades de ARN viral en residentes asintomáticos, presintomáticos y sintomáticos, lo que sugiere la posibilidad de transmisión independientemente de los síntomas (Kimball A, 2020). El porcentaje de falsos negativos oscila entre un 10 y un 40% por lo que, si existe una alta sospecha clínica, la prueba debe repetirse (Cheng MP, 2020).

Otra prueba diagnóstica para identificar infección aguda son las pruebas de antígenos virales, con menor sensibilidad que la RT-PCR, pero más económicas, más rápidas (resultado en 15 minutos), más accesibles y de gran ayuda cuando no se dispone de PCR o se necesita un diagnóstico rápido. También se realiza con hisopo sobre muestra nasofaríngea. Se debe llevar a cabo en pacientes sintomáticos, durante la primera semana, cuando la carga viral es más alta (CDC, 2021).

La prueba de anticuerpos busca la presencia de proteínas específicas producidas en respuesta a la infección (IgM e IgG) a través de una muestra sanguínea. Está indicada para detectar infección previa o reciente, pero no aguda. La IgM puede encontrarse positiva a partir del 5º día tras el inicio de los síntomas, obteniéndose en un 75% a partir de los 21 días. La seroconversión de IgM a IgG suele procesarse entre la tercera y cuarta semana (Guo L, 2020). Todavía se desconoce el tiempo exacto de inmunidad que nos confiere; sin embargo, se habla de la persistencia de anticuerpos al menos durante 3 meses. La tasa de detección positiva aumenta significativamente (98,6%) cuando se combina la IgM con la RT-PCR para cada paciente en comparación con una sola prueba (Guo L, 2020).

No hay evidencia actual de ensayos clínicos para recomendar una terapia única y eficaz para pacientes con infección sospechada o confirmada de COVID-19. Solo algunas opciones tienen utilidad limitada a situaciones clínicas concretas (Dong Y, 2021). Lo más importante es asegurar un tratamiento de soporte precoz, administrar antimicrobianos para tratar los posibles agentes etiológicos del síndrome de distrés respiratorio agudo y adaptar el tratamiento a las condiciones de cada persona y sus comorbilidades (CDC, 2021; Sanders JM, 2020).

Aunque muchos medicamentos tienen actividad in vitro contra diferentes coronavirus, actualmente no hay evidencia clínica sólida que respalde la eficacia y seguridad de ninguno contra cualquier coronavirus en humanos, incluido el SARS-CoV-2 (Kalil AC, 2020).

El tratamiento en los pacientes con COVID-19 leve que no requieren hospitalización es puramente sintomático.

No existe evidencia para evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) cuando estén clínicamente indicados (EMA, 2020).

Se recomienda el uso de dexametasona en los pacientes hospitalizados que precisan oxígeno suplementario o soporte ventilatorio. El uso de otros corticoides a dosis equivalentes es razonable, aunque carece de un respaldo sólido (Rochwerg B, 2021; NIH, 2021). La administración de corticoesteroides sistémicos se asocia a una menor mortalidad por todas las causas a los 28 días. Por tanto, se recomienda su uso en la enfermedad grave por SARS-CoV-2 pero no para el tratamiento de COVID-19 leve (Rochwerg B, 2021).

El tocilizumab, anti-receptor de la interleucina-6, puede ser útil en combinación con dexametasona en algunos pacientes hospitalizados que necesitan oxígeno a alto flujo o presentan una descompensación respiratoria rápida (NIH, 2021). Reduce la mortalidad por todas las causas a los 28 días en comparación con la atención estándar sola, aunque probablemente tenga poco o ningún efecto sobre la mejoría clínica (Ghosn L, 2021; REMAP-CAP Investigators, 2021).

El remdesivir, análogo de nucleótidos, tiene actividad in vitro contra el SARS-CoV-2 pero su papel en la práctica clínica todavía es incierto. Si bien parece superior a placebo en acortar el tiempo de recuperación, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la mortalidad ni en la necesidad de ventilación mecánica (Rochwerg B, 2021; NIH, 2021; WHO, 2020). La Agencia Europea del Medicamento (EMA) autorizó su uso en pacientes COVID-19 con neumonía que requieren oxígeno suplementario (EMA, 2020).

El tratamiento con plasma convaleciente, ivermectina, hidroxicloroquina y vitamina D no se asoció a una mayor supervivencia ni otros resultados clínicos positivos (WHO, 2021; NICE, 2020).

No existen evidencias claras de que lopinavir/ritonavir disminuyan el tiempo para la mejoría clínica o la necesidad de ventilación mecánica ni reduzcan la mortalidad (WHO, 2020; Cao B, 2020; Rochwerg B, 2021). Además, su potencial de hepatotoxicidad es un factor relevante, ya que la COVID-19 también puede alterar la función hepática (Cao B, 2020).

Inicialmente, algunos estudios generaron dudas sobre la seguridad de continuar con tratamientos crónicos como los IECA, ARA II, estatinas y aspirina en pacientes con enfermedad por SARS-CoV-2, actualmente se consideran fármacos seguros (Rosenthal N, 2020; Lee HW, 2021).

Todos los adultos hospitalizados con COVID-19 deben recibir tromboprofilaxis farmacológica con heparinas de bajo peso molecular, pues se ha demostrado el aumento del riesgo trombótico en pacientes ingresados (Wu C, 2021; Mansory EM, 2021). En el contexto de trombocitopenia inducida por heparina, se recomienda fondaparinux (Baumann Kreuziger L, 2021).

Vitamina D y COVID-19

Actualmente, las guías no recomiendan el suplemento de vitamina D ni de manera preventiva ni terapéutica para el tratamiento de la infección por COVID-19 (NICE, 2020).

Niños

Los niños pueden contraer la enfermedad por COVID-19 a cualquier edad, aumentando su incidencia con los años (Leidman E, 2021).

Los adolescentes pueden transmitir el virus con prácticamente la misma tasa de eficacia que los adultos, tanto en el hogar como en la comunidad. Sin embargo, en niños más pequeños los datos son inciertos (Goldstein E, 2021; Li X, 2020).

Se ha demostrado que el riesgo de infección en los centros educativos no es alto si están presentes las estrategias preventivas de distanciamiento, uso de mascarilla y ventilación (Doyle T, 2021).

La mayoría de los niños presentan una enfermedad por SARS-CoV-2 más leve que los adultos, pero se han reportado algunos casos de enfermedad grave con necesidad de hospitalización e ingreso en la unidad de cuidados intensivos (Havers FP, 2021).

Embarazo y lactancia

Estar embarazada no implica una mayor susceptibilidad de contraer la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, la gestación está asociada a un mayor riesgo de enfermedad grave y muerte comparado con mujeres no embarazadas de la misma edad (Allotey J, 2020). Además, una edad media ≥35 años, obesidad, hipertensión arterial, diabetes o alguna otra comorbilidad, son factores determinantes para un peor desenlace. No obstante, más del 90% de las embarazadas infectadas se recuperan sin necesidad de hospitalización (Karimi L, 2021; Galang RR, 2021). Los principales diagnósticos diferenciales son el síndrome HELLP y otras infecciones respiratorias virales o bacterianas (Allotey J, 2020).

Se ha notificado que las gestantes infectadas tienen un 62% más de probabilidades de desarrollar preeclampsia (Conde-Agudelo A, 2021). Existe una relación entre enfermedad grave o crítica por COVID-19 y un mayor riesgo de cesárea y/o prematuridad (Lokken EM, 2021).

La principal vía de transmisión a los recién nacidos sigue siendo a través de gotas respiratorias durante el período postnatal. La vía de transmisión vertical (intrauterina, intraparto o periparto) ha sido documentada pero su evidencia todavía es muy limitada, estimando que el riesgo es muy bajo (CDC, 2020). El riesgo de transmisión a través de la leche materna es bajo, pero se necesitan más estudios para su confirmación, no existe contraindicación de la lactancia para madres infectadas por COVID-19 (WHO, 2020).

Las principales organizaciones sanitarias instan a la vacunación contra el SARS-CoV-2 con vacunas ARNm (Comirnaty y Spikevax) en todas las embarazadas en cualquier trimestre de la gestación, así como de las mujeres lactantes (FDA, 2021). Los últimos datos obtenidos hablan sobre transferencia inmunitaria a los recién nacidos a través de la placenta y de la leche materna (CDC, 2021).

COVID persistente

Se habla de COVID persistente cuando siguen existiendo signos o síntomas pasadas 4 semanas o más tras la infección aguda, pudiendo existir una mejoría clínica inicial. A este cuadro también se le conoce como COVID-19 posagudo, efectos a largo plazo del COVID, COVID crónico, COVID de larga duración, entre otros. El NIH (National Institutes of Health) ha lanzado una investigación para estudiar las posibles secuelas agudas tras la infección por SARS-CoV-2 (PASC) y así poder tratarlas y evitarlas (CDC, 2021).

Se estima que un tercio de los pacientes tanto con enfermedad leve tratada ambulatoriamente como los que han padecido enfermedad crítica, pueden presentar síntomas persistentes (Van Kessel SAM, 2021; Hall J, 2021).

Incluye una amplia gama de síntomas, tanto físicos como mentales, que influyen en la calidad de vida del paciente. La fatiga fue el síntoma más comúnmente identificado (Cares-Marambio K, 2021).

Los síntomas respiratorios son los que más se describen, como la disnea, la tos crónica, el dolor torácico (Cares-Marambio K, 2021) e incluso se han objetivado alteraciones pulmonares persistentes mediante tomografías axiales computariza y pruebas funcionales (Torres-Castro R, 2021). A nivel digestivo predomina la clínica de anorexia, náuseas, diarrea, dolor abdominal generalizado y disgeusia (Yusuf F, 2021; Elshazli RM, 2021). No son desdeñables las alteraciones psiquiátricas como la ansiedad, el trastorno de estrés postraumático, la depresión, o a nivel cognitivo como la pérdida de concentración (Mertz Schou T, 2021). Algún estudio apunta sobre posibles secuelas cardiovasculares (Ramadan MS, 2021).

Al tener la capacidad de producir una respuesta sistémica inflamatoria, la afectación multiorgánica hace que los estudios sean muy heterogéneos y disminuya la solidez de los mismos. Se necesita un seguimiento longitudinal de las posibles huellas post-COVID (CDC, 2021).

Reinfección

El riesgo de reinfección durante los seis o siete meses posteriores a la primoinfección por SARS-CoV-2 es bajo. Se estima que haber padecido la enfermedad reduce el riesgo entre un 80 y un 85% (Hansen CH, 2021).

No se conoce con exactitud el grado de inmunidad que confiere una primera infección, se han reportado casos esporádicos de reinfección confirmada con una clínica más leve que la primera. Por otra parte, se han documentado otros casos en pacientes inmunodeprimidos, en los que la segunda infección ha sido mortal (Selhorst P, 2021).

El diagnóstico de una posible reinfección es un reto y no es suficiente con una prueba RT-PCR. Dada la posibilidad de diseminación respiratoria prolongada del virus se podría obtener una prueba de RT-PCR positiva repetidamente en un paciente recuperado que no tiene por qué entenderse como reinfección (To KK, 2021).

Los CDC sugieren que se investigue la posibilidad de una reinfección con pruebas filogenéticas si el paciente presenta una RT-PCR positiva tras 3 meses de la primoinfección o bien una prueba positiva repetida entre el mes y medio y 3 meses, y que además se acompañe de síntomas (CDC, 2021).

• African COVID-19 Critical Care Outcomes Study (ACCCOS) Investigators. Patient care and clinical outcomes for patients with COVID-19 infection admitted to African high-care or intensive care units (ACCCOS): a multicentre, prospective, observational cohort study. Lancet. 2021;397(10288):1885-94. PubMed PMID: 34022988. Texto completo
• Aleem A, Akbar Samad AB, Slenker AK. Emerging Variants of SARS-CoV-2 And Novel Therapeutics Against Coronavirus (COVID-19). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. PubMed PMID: 34033342. Texto completo
• Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, et al; for PregCOV-19 Living Systematic Review Consortium. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;370:m3320. PubMed PMID: 32873575. Texto completo
• Anesi GL, Jablonski J, Harhay MO, Atkins JH, Bajaj J, Baston C, et al. Characteristics, Outcomes, and Trends of Patients With COVID-19-Related Critical Illness at a Learning Health System in the United States. Ann Intern Med. 2021;174(5):613-21. PubMed PMID: 33460330. Texto completo
• Azzolini C, Donati S, Premi E, Baj A, Siracusa C, Genoni A, et al. SARS-CoV-2 on Ocular Surfaces in a Cohort of Patients With COVID-19 From the Lombardy Region, Italy. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):956-63. PubMed PMID: 33662099. Texto completo
• Baumann Kreuziger L, Lee A, Garcia D, Cuker A, Cushman M, DeSancho M, et al. COVID-19 and VTE/Anticoagulation: Frequently Asked Questions. Covid-19 Resources. 2021. Texto completo
• Bernal JL, Andrews N, Gower C, Gallagher E, Simmons R, Thelwall S, et al. Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant. N Engl J Med. 2021;385(7):585-94. PubMed PMID: 34289274. Texto completo
• Brown CM, Vostok J, Johnson H, Burns M, Gharpure R, Sami S, et al. Outbreak of SARS-CoV-2 Infections, Including COVID-19 Vaccine Breakthrough Infections, Associated with Large Public Gatherings - Barnstable County, Massachusetts, July 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70(31):1059-62. PubMed PMID: 34351882. Texto completo
• Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020;382(19):1787-99. PubMed PMID: 32187464. Texto completo
• Cares-Marambio K, Montenegro-Jiménez Y, Torres-Castro R, Vera-Uribe R, Torralba Y, Alsina-Restoy X, et al. Prevalence of potential respiratory symptoms in survivors of hospital admission after coronavirus disease 2019 (COVID-19): A systematic review and meta-analysis. Chron Respir Dis. 2021;18:14799731211002240. PubMed PMID: 33729021. Texto completo
• Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Enfermedad por coronavirus (COVID-19). Madrid: Ministerio de Sanidad; 2021. Texto completo
• Cheng MP, Papenburg J, Desjardins M, Kanjilal S, Quach C, Libman M, et al. Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus 2: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2020;172(11):726-34. PubMed PMID: 32282894. Texto completo
• Conde-Agudelo A, Romero R. SARS-COV-2 infection during pregnancy and risk of preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(1):68-89.e3. PubMed PMID: 34302772. Texto completo
• COVID-19 Investigation Team. Clinical and virologic characteristics of the first 12 patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the United States. Nat Med. 2020;26(6):861-8. PubMed PMID: 32327757. Texto completo
• Creech CB, Walker SC, Samuels RJ. SARS-CoV-2 Vaccines. JAMA. 2021;325(13):1318-20. PubMed PMID: 33635317. Texto completo
• Davies NG, Jarvis CI; CMMID COVID-19 Working Group, Edmunds WJ, Jewell NP, Diaz-Ordaz K, Keogh RH. Increased mortality in community-tested cases of SARS-CoV-2 lineage B.1.1.7. Nature. 2021;593(7858):270-4. PubMed PMID: 33723411. Texto completo
• Dong Y, Shamsuddin A, Campbell H, Theodoratou E. Current COVID-19 treatments: Rapid review of the literature. J Glob Health. 2021;11:10003. PubMed PMID: 33959261. Texto completo
• Doyle T, Kendrick K, Troelstrup T, Gumke M, Edwards J, Chapman S, et al. COVID-19 in Primary and Secondary School Settings During the First Semester of School Reopening - Florida, August-December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(12):437-41. PubMed PMID: 33764962. Texto completo
• Elshazli RM, Kline A, Elgaml A, Aboutaleb MH, Salim MM, Omar M, et al. Gastroenterology manifestations and COVID-19 outcomes: A meta-analysis of 25,252 cohorts among the first and second waves. J Med Virol. 2021;93(5):2740-68. PubMed PMID: 33527440. Texto completo
• European Medicines Agency (EMA). COVID-19 vaccine safety update COVID-19 VACCINE JANSSEN Janssen-Cilag International NV. EMA; 2021. Texto completo
• European Medicines Agency (EMA). COVID-19 vaccines: authorised. EMA; 2021. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/treatments-vaccines/vaccines-covid-19/covid-19-vaccines-authorised#authorised-covid-19-vaccines-section
• European Medicines Agency (EMA). Veklury. EMA; 2020. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/veklury
• Firestone MJ, Lorentz AJ, Wang X, Como-Sabetti K, Vetter S, Smith K, et al. First Identified Cases of SARS-CoV-2 Variant B.1.1.7 in Minnesota - December 2020-January 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(8):278-9. PubMed PMID: 33630825. Texto completo
• Frampton D, Rampling T, Cross A, Bailey H, Heaney J, Byott M, et al. Genomic characteristics and clinical effect of the emergent SARS-CoV-2 B.1.1.7 lineage in London, UK: a whole-genome sequencing and hospital-based cohort study. Lancet Infect Dis. 2021;21(9):1246-56. PubMed PMID: 33857406. Texto completo
• Galang RR, Newton SM, Woodworth KR, Griffin I, Oduyebo T, Sancken CL, et al; Centers for Disease Control and Prevention COVID-19 Response Pregnancy and Infant Linked Outcomes Team. Risk Factors for Illness Severity Among Pregnant Women With Confirmed Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection-Surveillance for Emerging Threats to Mothers and Babies Network, 22 State, Local, and Territorial Health Departments, 29 March 2020-5 March 2021. Clin Infect Dis. 2021;73(Suppl 1):S17-23. PubMed PMID: 34021332. Texto completo
• Gargano JW, Wallace M, Hadler SC, Langley G, Su JR, Oster ME, et al. Use of mRNA COVID-19 Vaccine After Reports of Myocarditis Among Vaccine Recipients: Update from the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, June 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(27):977-82. PubMed PMID: 34237049. Texto completo
• Ghosn L, Chaimani A, Evrenoglou T, Davidson M, Graña C, Schmucker C, et al. Interleukin-6 blocking agents for treating COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev. 2021;(3):CD013881. PubMed PMID: 33734435. Texto completo
• Goldstein E, Lipsitch M, Cevik M. On the Effect of Age on the Transmission of SARS-CoV-2 in Households, Schools, and the Community. J Infect Dis. 2021;223(3):362-9. PubMed PMID: 33119738. Texto completo
• Guo L, Ren L, Yang S, Xiao M, Chang D, Yang F, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis. 2020;71(15):778-85. PubMed PMID: 32198501. Texto completo
• Hall J, Myall K, Lam JL, Mason T, Mukherjee B, West A, et al. Identifying patients at risk of post-discharge complications related to COVID-19 infection. Thorax. 2021;76(4):408-11. PubMed PMID: 33542090. Texto completo
• Hansen CH, Michlmayr D, Gubbels SM, Mølbak K, Ethelberg S. Assessment of protection against reinfection with SARS-CoV-2 among 4 million PCR-tested individuals in Denmark in 2020: a population-level observational study. Lancet. 2021;397(10280):1204-12. PubMed PMID: 33743221. Texto completo
• Havers FP, Whitaker M, Self JL, Chai SJ, Kirley PD, Alden NB, et al; COVID-NET Surveillance Team. Hospitalization of Adolescents Aged 12-17 Years with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 14 States, March 1, 2020-April 24, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(23):851-7. PubMed PMID: 34111061. Texto completo
• He X, Lau EHY, Wu P, Deng X, Wang J, Hao X, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 2020;26(5):672-5. PubMed PMID: 32296168. Texto completo
• Hirose R, Ikegaya H, Naito Y, Watanabe N, Yoshida T, Bandou R, et al. Survival of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and Influenza Virus on Human Skin: Importance of Hand Hygiene in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Clin Infect Dis. 2021;73(11):e.4329-35. PubMed PMID: 33009907. Texto completo
• Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet. 2021;397(10270):220-32. PubMed PMID: 33428867. Texto completo
• Kalil AC. Treating COVID-19—Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics. JAMA. 2020;323(19):1897-8. PubMed PMID: 32208486. Texto completo
• Karimi L, Makvandi S, Vahedian-Azimi A, Sathyapalan T, Sahebkar A. Effect of COVID-19 on Mortality of Pregnant and Postpartum Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pregnancy. 2021;2021:8870129. PubMed PMID: 33728066. Texto completo
• Kimball A, Hatfield KM, Arons M, James A, Taylor J, Spicer K, et al. Public Health – Seattle & King County; CDC COVID-19 Investigation Team. Asymptomatic and Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections in Residents of a Long-Term Care Skilled Nursing Facility – King County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(13):377-81. PubMed PMID: 32240128. Texto completo
• Lee HW, Yoon C, Jang EJ, Lee CH. Renin-angiotensin system blocker and outcomes of COVID-19: a systematic review andmeta-analysis. Thorax. 2021;76(5):479-86. PubMed PMID: 33504565. Texto completo
• Leidman E, Duca LM, Omura JD, Proia K, Stephens JW, Sauber-Schatz EK. COVID-19 Trends Among Persons Aged 0-24 Years - United States, March 1-December 12, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(3):88-94. PubMed PMID: 33476314. Texto completo
• Levin AT, Hanage WP, Owusu-Boaitey N, Cochran KB, Walsh SP, Meyerowitz-Katz G. Assessing the age specificity of infection fatality rates for COVID-19: systematic review, meta-analysis, and public policy implications. Eur J Epidemiol. 2020;35(12):1123-38. PubMed PMID: 33289900. Texto completo
• Li X, Xu W, Dozier M, He Y, Kirolos A, Lang Z, et al; UNCOVER. The role of children in the transmission of SARS-CoV2: updated rapid review. J Glob Health. 2020;10(2):021101. PubMed PMID: 33312511. Texto completo
• Lindsley WG, Derk RC, Coyle JP, Martin SB Jr, Mead KR, Blachere FM, et al. Efficacy of Portable Air Cleaners and Masking for Reducing Indoor Exposure to Simulated Exhaled SARS-CoV-2 Aerosols – United States, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(27):972-6. PubMed PMID: 34237047. Texto completo
• Lokken EM, Huebner EM, Taylor GG, Hendrickson S, Vanderhoeven J, Kachikis A, et al; Washington State COVID-19 in Pregnancy Collaborative. Disease severity, pregnancy outcomes, and maternal deaths among pregnant patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection in Washington State. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(1):77.e1-14. PubMed PMID: 33515516. Texto completo
• Mansory EM, Srigunapalan S, Lazo-Langner A. Venous Thromboembolism in Hospitalized Critical and Noncritical COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. TH Open. 2021;5(3):e286-94. PubMed PMID: 34240001. Texto completo
• Mertz Schou T, Joca S, Wegener G, Bay-Richter C. Psychiatric and neuropsychiatric sequelae of COVID-19 - A systematic review. Brain Behav Immun. 2021;97:328-48. PubMed PMID: 34339806. Texto completo
• Meyerowitz-Katz G, Merone L. A systematic review and meta-analysis of published research data on COVID-19 infection fatality rates. Int J Infect Dis. 2020;101:138-48. PubMed PMID: 33007452. Texto completo
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). COVID-19 rapid guideline: vitamin D. NICE; 2020. Texto completo
• National Institutes for Health (NIH). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. Disponible en: https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
• Pottegård A, Lund LC, Karlstad Ø, Dahl J, Andersen M, Hallas J, et al. Arterial events, venous thromboembolism, thrombocytopenia, and bleeding after vaccination with Oxford-AstraZeneca ChAdOx1-S in Denmark and Norway: populationbased cohort study. BMJ. 2021;373:n1114. PubMed PMID: 33952445. Texto completo
• Ramadan MS, Bertolino L, Zampino R, Durante-Mangoni E; Monaldi Hospital Cardiovascular Infection Study Group. Cardiac sequelae after coronavirus disease 2019 recovery: a systematic review. Clin Microbiol Infect. 2021;27(9):1250-61. PubMed PMID: 34171458. Texto completo
• REMAP-CAP Investigators; Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F, Rowan KM, Nichol AD, Arabi YM, et al. Interleukin-6 Receptor Antagonists in Critically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021;384(16):1491-502. PubMed PMID: 33631065. Texto completo
• Rochwerg B, Agarwal A, Siemieniuk RA, Agoritsas T, Lamontagne F, Askie L, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020;370:m3379. PubMed PMID: 32887691. Texto completo
• Rosenthal N, Cao Z, Gundrum J, Sianis J, Safo S. Risk Factors Associated With In-Hospital Mortality in a US National Sample of Patients With COVID-19. JAMA Netw Open. 2020;3(12):e2029058. PubMed PMID: 33301018. Texto completo
• Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. 2020;323(18):1824-36. PubMed PMID: 32282022. Texto completo
• See I, Su JR, Lale A, Woo EJ, Guh AY, Shimabukuro TT, et al. US Case Reports of Cerebral Venous Sinus Thrombosis With Thrombocytopenia After Ad26.COV2.S Vaccination, March 2 to April 21, 2021. JAMA. 2021;325(24):2448-56. PubMed PMID: 33929487. Texto completo
• Selhorst P, Van Ierssel S, Michiels J, Mariën J, Bartholomeeusen K, Dirinck E, et al. Symptomatic SARS-CoV-2 reinfection of a health care worker in a Belgian nosocomial outbreak despite primary neutralizing antibody response. Clin Infect Dis. 2021;73(9):e2885-91. PubMed PMID: 33315049. Texto completo
• Shimabukuro TT, Cole M, Su JR. Reports of Anaphylaxis After Receipt of mRNA COVID-19 Vaccines in the US-December 14, 2020-January 18, 2021. JAMA. 2021;325(11):1101-2. PubMed PMID: 33576785. Texto completo
• Tabatabaeizadeh SA. Airborne transmission of COVID-19 and the role of face mask to prevent it: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res. 2021;26(1):1. PubMed PMID: 33388089. Texto completo
• Tang JW, Marr LC, Li Y, Dancer SJ. Covid-19 has redefined airborne transmission. BMJ. 2021;373:n913. PubMed PMID: 33853842. Texto completo
• To KK, Hung IF, Ip JD, Chu AW, Chan WM, Tam AR, et al. COVID-19 re-infection by a phylogenetically distinct SARS-coronavirus-2 strain confirmed by whole genome sequencing. Clin Infect Dis. 2021;73(9):e2946-51. PubMed PMID: 32840608. Texto completo
• Torres-Castro R, Vasconcello-Castillo L, Alsina-Restoy X, Solis-Navarro L, Burgos F, Puppo H, et al. Respiratory function in patients post-infection by COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Pulmonology. 2021;27(4):328-37. PubMed PMID: 33262076. Texto completo
• U.S. Food and Drug Administration. Comirnaty and Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine [consultado 8-10-2021]. Disponible en: https://www.fda.gov/media/144413/download
• U.S. Food and Drug Administration. Moderna COVID-19 Vaccine [consultado 8-10-2021]. Disponible en: https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/coronavirus-disease-2019-covid-19/moderna-covid-19-vaccine
• Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564-7. PubMed PMID: 32182409. Texto completo
• Van Kessel SAM, Olde Hartman TC, Lucassen PLBJ, Van Jaarsveld CHM. Post-acute and long-COVID-19 symptoms in patients with mild diseases: a systematic review. Fam Pract. 2022;39(1):159-67. PubMed PMID: 34268556. Texto completo
• Volz E, Mishra S, Chand M, Barrett JC, Johnson R, Geidelberg L, et al. Assessing transmissibility of SARS-CoV-2 lineage B.1.1.7 in England. Nature. 2021;593(7858):266-9. PubMed PMID: 33767447. Texto completo
• Wang X, Guo X, Xin Q, Pan Y, Hu Y, Li J, et al. Neutralizing Antibody Responses to Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Coronavirus Disease 2019 Inpatients and Convalescent Patients. Clin Infect Dis. 2020;71(10):2688-94. PubMed PMID: 32497196. Texto completo
• WHO Solidarity Trial Consortium; Pan H, Peto R, Henao-Restrepo A-M, Preziosi M-P, Sathiyamoorthy V, Karim QA, et al. Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 - Interim WHO Solidarity Trial Results. N Engl J Med. 2021;384(6):497-511. PubMed PMID: 33264556. Texto completo
• Wingert A, Pillay J, Gates M, Guitard S, Rahman S, Beck A, et al. Risk factors for severity of COVID-19: a rapid review to inform vaccine prioritisation in Canada. BMJ Open. 2021;11(5):e044684. PubMed PMID: 33986052. Texto completo
• World Health Organization (WHO). Breastfeeding and COVID-19. WHO; 2020. Texto completo
• World Health Organization (WHO). Therapeutics and COVID-19: living guideline. WHO; 2022. Texto completo
• Wu C, Liu Y, Cai X, Zhang W, Li Y, Fu C. Prevalence of Venous Thromboembolism in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:603558. PubMed PMID: 33996843. Texto completo
• Wu K, Werner AP, Moliva JI, Koch M, Choi A, Stewart-Jones GBE, et al. mRNA-1273 vaccine induces neutralizing antibodies against spike mutants from global SARS-CoV-2 variants. bioRxiv 2021:2021.01.25.427948. Preprint. PubMed PMID: 33501442. Texto completo
• Wu T, Kang S, Peng W, Zuo C, Zhu Y, Pan L, et al. Original Hosts, Clinical Features, Transmission Routes, and Vaccine Development for Coronavirus Disease (COVID-19). Front Med (Lausanne). 2021;8:702066. PubMed PMID: 34295915. Texto completo
• Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72?314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-42. PubMed PMID: 32091533. Texto completo
• Xie X, Liu Y, Liu J, Zhang X, Zou J, Fontes-Garfias CR, et al. Neutralization of SARS-CoV-2 spike 69/70 deletion, E484K and N501Y variants by BNT162b2 vaccine-elicited sera. Nat Med. 2021;27(4):620-1. PubMed PMID: 33558724. Texto completo
• Yusuf F, Fahriani M, Mamada SS, Frediansyah A, Abubakar A, Maghfirah D, et al. Global prevalence of prolonged gastrointestinal symptoms in COVID-19 survivors and potential pathogenesis: A systematic review and meta-analysis. F1000Res. 2021;10:301. PubMed PMID: 34131481. Texto completo

• Ministerio de Sanidad. Espacio con recursos sobre situación en España, evaluación del riesgo, medidas de salud pública y procedimientos de actuación ante la sospecha de caso.
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Información muy completa y actualizada sobre el coronavirus del CDC.
• World Health Organization. Información completa y actualizada sobre la COVID-19.
• Elsevier. Coronavirus: centro de información para profesionales y pacientes.