Tratamiento farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia

Fecha de la última revisión: 29/12/2021

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¿De qué hablamos?
Fármacos utilizados en el tratamiento de los SPCD
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¿De qué hablamos?

Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) o síntomas neuropsiquiátricos se presentan en la mayor parte de los pacientes con demencia al inicio o durante el curso de la enfermedad; empeoran el pronóstico del paciente, dificultan su cuidado y son uno de los motivos más frecuentes de pérdida de calidad de vida, sobrecarga de la familia e institucionalización. Un manejo no farmacológico adecuado que incluya información, educación y apoyo a los cuidadores, modificando el entorno y evitando los desencadenantes de los SPCD es siempre necesario y muchas veces suficiente para controlar o reducir los síntomas. También es importante informar sobre recursos sociales y asociaciones de familiares que pueden apoyar en el cuidado o asesorar en temas legales y ayudas económicas, aliviando la carga de la familia.

Como medidas de primera línea para controlar los SPCD se recomienda investigar la causa e intentar una respuesta personalizada, con el enfoque DICE (Describir el problema, Investigar la causa, Crear un plan, Evaluar su efectividad) (Kales HC, 2015) (ver guía: Síntomas psicológicos y conductuales en el paciente con demencia: intervenciones no farmacológicas). Síntomas como la agitación en la demencia pueden tener varias causas como dolor, angustia, percepción errónea de una amenaza (por ejemplo, durante el cuidado personal) o respuesta a alucinaciones o delirios. Cuando no es posible encontrar las causas subyacentes y/o la corrección de estas causas no consigue mejoría de los síntomas, puede necesitarse fármacos, bien de forma ocasional para situaciones agudas (agitación, agresividad), bien de forma más mantenida (ideas delirantes, depresión grave). Si los síntomas suponen un riesgo para el paciente o la familia, no debe retrasarse el tratamiento con fármacos (Herrmann N, 2013; NICE, 2018) sin dejar por ello de poner en marcha intervenciones no farmacológicas. También puede plantearse tratamiento farmacológico si el comportamiento del paciente le pone en riesgo de institucionalización (McDermott CL, 2019).

La incapacidad para manejar con éxito los síntomas conductuales no cognitivos puede provocar la institucionalización de la persona con demencia cuando el cuidador se vuelve incapaz para hacer frente a la situación. Si se pudieran tratar con éxito, tendría un gran impacto en la calidad de vida de todos los afectados y podría llevar a que las personas con demencia pudieran permanecer en sus hogares o con su familia (NICE, 2018).

Normas generales del tratamiento farmacológico

Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, deben sopesarse los riesgos y beneficios. El tratamiento se personalizará teniendo en cuenta comorbilidad, posibles interacciones con tratamientos concomitantes, síntoma primario que pueda ser causa de otros SPCD (por ejemplo, alteración del sueño provocada por ansiedad o delirios). La identificación de síndrome o síntoma primario y la correspondiente adecuación en la elección del fármaco (antidepresivos en el caso de depresión, neurolépticos si existe alteración del pensamiento, etc.) (tabla 1), eleva la probabilidad de respuesta. Sin embargo, en el caso de los SPCD más específicos de la demencia (hiperactividad motora, vocalizaciones repetidas, hostilidad, falta de autocuidado o rechazo de ser atendidos, etc.), la probabilidad de mejoría con fármacos es claramente menor, o se realiza a costa de importantes efectos adversos no deseados, especialmente sedación, entrando en el campo de la sujeción farmacológica o química (tabla 2), tan poco deseable como la sujeción mecánica (Olazarán-Rodríguez J, 2016).

Tabla 1. Manejo de los síntomas psicológicos y conductuales en la demencia.
Síntoma	Tratamiento farmacológico¹	Manejo no farmacológico (MNF)²
Psicosis: delirios, trastornos de identificación y alucinaciones	ICE, sobre todo rivastigmina (en demencia con cuerpos de Lewy). Neurolépticos atípicos (en síntomas moderados o graves, cuando no son efectivos los ICE): risperidona, aripiprazol, quetiapina. No tratar síntomas leves no perturbadores. No utilizar neurolépticos en los falsos reconocimientos (no mejoran); las alucinaciones pueden resolverse de forma espontánea. Usar dosis bajas en demencia vascular o mixta. En demencia con enfermedad de Parkinson, ajustar antes la medicación (levodopa, etc).	Adaptación del entorno, evitar desencadenantes, distraer a otros temas. Buscar y descartar causa orgánica.
Depresión	Antidepresivos (en depresión grave): ISRS, ISRN, mirtazapina, bupropión. No usar paroxetina (efectos anticolinérgicos). Retirar o no usar ISRS si hay apatía. Retirar cualquier antidepresivo ante sospecha de síndrome maniforme. Neurolépticos (ante ideas delirantes asociadas o depresión rebelde): quetiapina, olanzapina o risperidona.	Psicoterapia (en depresión leve-moderada y demencia leve-moderada). Música, masaje, terapia con robots, estimulación cognitiva asociada a ICE o combinada con interacción social y ejercicio. Terapia electoconvulsiva (depresión refractaria).
Irritabilidad, ansiedad	Antidepresivos (trazodona, mirtazapina, sertralina, citalopram, ISRN). La paroxetina puede empeorar la función cognitiva. Los antidepresivos más estimulantes (ISRN, escitalopram, fluoxetina, bupropión) pueden empeorar inicialmente la ansiedad. 2ª opción: benzodiacepinas de vida media corta: lorazepam (periodos cortos); buspirona; antiepilépticos. Neurolépticos atípicos de perfil sedante (dosis bajas, solo si clínica aguda y muy intensa).	Psicoterapia (en ansiedad primaria asociada a depresión leve-moderada en demencia leve-moderada). Buscar y descartar causa orgánica. Solo utilizar fármacos en trastorno grave que no mejora con MNF. Evitar estrés, situaciones nuevas, ofrecer seguridad. Capacitación de los cuidadores.
Trastornos del sueño/vigilia	Productos naturales: melatonina, pasiflora. Benzodiacepinas (lorazepam, lormetazepam) o fármacos Z (zolpidem) (periodos cortos). Antidepresivos sedantes (trazodona, mirtazapina); clometiazol. Gabapentina, pregabalina. Clonazepam a dosis bajas (en trastorno del sueño REM). Neurolépticos: quetiapina (dosis baja). Valorar retirar donepezilo (se ha asociado con sueños vividos e insomnio).	Buscar causa orgánica y descartar otros síndromes (ansiedad, depresión, psicosis) que lo provoquen. Solo utilizar fármacos en trastorno grave que no mejora con MNF. Normas de higiene del sueño: horario regular; por la noche luz nocturna suave en la habitación, evitar ruido, adecuada temperatura; durante el día realizar actividad física, actividades placenteras y exposición a la luz solar, evitar siestas prolongadas. Terapia con luz brillante.
Impulsividad	Fármacos serotoninérgicos con perfil antiimpulsivo y sedante (citalopram y trazodona). No utilizar en caso de antecedentes de trastorno bipolar y sospecha de síndrome maniforme. 2ª elección: fármacos antiepilépticos (valproato, gabapentina, carbamacepina, zonisamida) o antipsicóticos atípicos. Memantina, en caso de demencia avanzada e impulsividad leve-moderada.	Modificación del entorno. Solo tratar si hay riesgo para el paciente/familia o merma importante de dignidad.
Impulsividad	En degeneración frontotemporal: Aumento apetito: Trazodona, topiramato. Impulsividad sexual disruptiva: ISRS (citalopram, paroxetina). Antiepilépticos (gabapentina, carbamacepina). Tratamiento hormonal (gonadotropinas, estrógenos, medroxiprogesterona, acetato de ciproterona). Antiandrógenos (finasteride, ketoconazol, cimetidina). Evitar donepezilo.	Limitar la exposición a comida, si hay aumento de apetito. Vigilar desencadenantes de conducta sexual inapropiada, corregir con tacto, ayudar al cuidador a entender el síntoma.
Agresividad/agitación	Memantina (prevención, en enfermedad de Alzheimer moderada-severa). ICE (si está indicado y hay intolerancia a neurolépticos). Benzodiacepinas de corta duración: en casos puntuales leves. Opción en casos mantenidos: ISRS (sertralina, citalopram) o trazodona. Antiepiléticos (opción alternativa, puntual): carbamazepina. Neurolépticos vía oral: risperidona, quetiapina (síntomas graves). Emergencias: neurolépticos o benzodiacepinas IM.	Buscar siempre síntoma diana que lo explique y actuar en consecuencia. Educación y capacitación del cuidador (mejor grupal). Masaje con música, con estimulación multisensorial, acupresión; actividades del gusto del paciente, terapia con robots, horticultura.
Apatía	ICE. Metilfenidato. Reducir o eliminar los ISRS o benzodiacepinas, si están pautados por otro síntoma. Si se asocia apatía y síndrome depresivo, usar fármacos antidepresivos noradrenérgicos y, en especial, dopaminérgicos (bupropión).	Fomentar actividades grupales y actividades de ocio: horticultura, terapia con mascotas y robots.
¹Elaboración propia, teniendo en cuenta (Olazarán-Rodríguez J, 2016; Santonja Llabata JM, 2017; McDermott CL, 2019; Keszycki RM, 2019; guía de tratamiento no farmacológico de los SPCD). ²Ver guía de tratamiento no farmacológico de los SPCD. ICE: inhibidores de la acetil colinesterasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina.

Tabla 2. Definición de sujeción química (adaptado de: Olazarán-Rodríguez J, 2016).

a) Cualquier prescripción de psicofármacos para SPCD que no se realiza desde la base de un diagnóstico neuropsiquiátrico definido. Por ejemplo:

Fármacos que se prescriben para evitar la hiperactividad motora (por ejemplo, deambulación errática).
Fármacos que se prescriben para que el paciente deje de hacer preguntas repetidas o de reclamar atención.

b) Fármacos prescritos por conveniencia organizativa. Por ejemplo:

Para forzar la permanencia en la cama de los residentes institucionalizados.
Para que el paciente deje de gritar y de dar una ‘mala imagen’ del centro/no moleste a los vecinos.
Para minimizar las conductas que se consideran ‘molestas’ para el entorno, pero carentes de diagnóstico neuropsiquiátrico.
Para el descanso de los profesionales del turno de noche de la institución/de los cuidadores.

SPCD: síntomas psicológicos y conductuales en la demencia.

En general, salvo en el caso de los fármacos específicos de la demencia (inhibidores de la colinesterasa y memantina) hay que iniciar el tratamiento con dosis más bajas que en población general, hacer escalada lenta hasta la remisión del síntoma y reevaluar respuesta. La eficacia del tratamiento puede evaluarse mediante escalas estandarizadas, por ejemplo, el inventario neuropsiquiátrico (NPI) o mediante valoración clínica en la que participe la familia o cuidadores habituales. Se vigilará siempre si el tratamiento es eficaz y si aparecen efectos secundarios. Los SPCD pueden tener un curso limitado en el tiempo; por ello es preciso revisar la necesidad de uso de psicofármacos de forma periódica y, cuando el síntoma ha remitido, reducir de forma gradual la dosis hasta comprobar si se siguen precisando o no (tablas 3-5).

Tabla 3. Deprescripción de anticolinesterásicos y memantina.
¿Cuándo deprescribir?	Si el paciente o su representante legal deciden suspender el tratamiento después de conocer riesgos y beneficios. Efectos secundarios intolerables (por ejemplo, náuseas, vómitos, pérdida de peso, anorexia, mareos, caídas, confusión). Mala adherencia que impida un uso seguro y evaluar su eficacia. Demencia frontotemporal. Demencia grave¹ o terminal. Otra enfermedad terminal. Si no se observó ninguna mejoría con el tratamiento. Si tras un año de tratamiento, el paciente lleva 6 meses de empeoramiento cognitivo o funcional clínicamente significativo, en ausencia de alguna causa que lo explique (enfermedades, traslados, etc.).
¿Cómo deprescribir?	Tras información y acuerdo con la familia. De forma gradual: Reducción de la dosis del 50% cada 4 semanas hasta llegar a la dosis inicial. Mantener 4 semanas la dosis inicial y luego suspender. Debe reiniciarse el tratamiento si empeoran los síntomas cognitivos o los SPCD al cesar la terapia.
¿Cuándo no deprescribir?	Los ICE no deben suspenderse mientras existan SPCD (psicosis, agitación o agresión) clínicamente significativos, esperando hasta que estos síntomas se hayan estabilizado, salvo que los SPCD empeorasen con el inicio o el aumento de dosis de ICE. Si los SPCD (por ejemplo, psicosis) se redujeron significativamente al iniciar el tratamiento con ICE o memantina, deben seguir siendo tratados con ellos incluso si hay evidencia de deterioro cognitivo y funcional.
Elaboración propia, teniendo en cuenta (Ismail Z, 2020; Herrmann N, 2013; NICE, 2018). ¹No todos los autores están de acuerdo en suspender en demencia grave (NICE, 2018; O’Brien JT, 2017). SPCD: síntomas psicológicos y conductuales en la demencia; ICE: inhibidores de la acetil colinesterasa.

Tabla 4. Normas en el uso de neurolépticos.

Pueden utilizarse en primera instancia para el tratamiento de los SPCD en caso de cuadros de agresividad graves o síntomas psicóticos severos que supongan riesgo para la persona o acompañantes o angustia severa al paciente.

Debe identificarse el síntoma a tratar y evaluarlo periódicamente.

Si son necesarios, es preferible usar neurolépticos atípicos¹ (risperidona, aripiprazol², quetiapina²), que neurolépticos típicos. El haloperidol solo debe usarse en periodos cortos, como 2º elección para agresividad y vigilando la aparición de parkinsonismo.

El tratamiento se debe iniciar por dosis bajas, ir subiendo según necesidades, revisar a intervalos regulares (cada 6 semanas o según necesidades clínicas) y limitarlo al menor tiempo posible (4 semanas si no hay respuesta, 4 meses si hay respuesta).

Se programará la prescripción según el síntoma a abordar (por ejemplo, en la comida para tratar la agitación del final de la tarde).

Es preciso comprobar que no haya interacciones con otros fármacos pautados, lo que podría empeorar los efectos secundarios.

Antes de iniciar el tratamiento con neurolépticos hay que comentar con la persona y/o los cuidadores los riesgos y beneficios del tratamiento.³

En la historia clínica del paciente debe constar la necesidad de instaurar el tratamiento, la indicación por la que se realiza y las revisiones realizadas.³

Durante el tratamiento, debe vigilarse si hay cambios en la cognición y notificar las reacciones adversas.³

En los pacientes con riesgo cardiovascular, es conveniente tener un ECG previo, para poder vigilar cambios en el intervalo QT. Se vigilará aún más estrechamente a los pacientes con antecedentes de ictus.

En la demencia con cuerpos de Lewy o demencia con enfermedad de Parkinson, debe vigilarse la presencia de reacciones graves (síndrome neuroléptico, con reacciones extrapiramidales severas o deterioro físico agudo no atribuible a otra causa).

Si aparece un efecto secundario clínicamente significativo durante el tratamiento, debe evaluarse riesgo/beneficio y ver si está indicada la retirada.

En caso de precisar neurolépticos por vía parenteral para agitación extrema, deben ser usados por personal entrenado y con monitorización del paciente. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría recomienda no utilizar antipsicótico inyectable de acción prolongada salvo indicación por trastorno psicótico crónico previo concurrente.

Elaboración propia, teniendo en cuenta (Reus VI, 2016; NICE, 2018; McCollum L, 2020; Yunusa I, 2019).
¹Todos los neurolépticos atípicos requieren visado/autovisado en >75 años; (RD 618/2007) (norma variable según comunidades autónomas).
²Requieren indicación por especialista en neurología, psiquiatría o geriatría.
³Normativa para fármacos fuera de ficha técnica (RD 1015/2009).
SPCD: síntomas psicológicos y conductuales en la demencia; ECG: electrocardiograma.

Tabla 5. Deprescripción de psicofármacos para los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia.
Orden de retirada
Tratamiento simultáneo con varios psicofármacos	Fármaco o fármacos de los que se sospeche intolerancia: retirada (rápida, en 1-3 días). Fármaco o fármacos para los que se constate o sospeche falta de eficacia tras 4 semanas de tratamiento a dosis correcta: retirada (rápida). Fármaco o fármacos que no se ajustaron a una indicación según síndrome neuropsiquiátrico. Fármaco o fármacos que si se ajustaron a indicación (síndrome neuropsiquiátrico) y para los que se constató eficacia (ver en cada apartado): retirada progresiva.
Esquema de retirada lenta
Benzodiacepinas	Tras 1-2 semanas de tratamiento, reducir un cuarto o la mitad de la dosis inicial cada 1-2 semanas. Excepción: clonazepam en trastornos de sueño REM asociados a demencia con cuerpos de Lewy.
Antipsicóticos	Si no hay respuesta a dosis correcta, retirar a las 4 semanas. En caso de probar otro antipsicótico, hacerlo secuencialmente, no de forma simultánea. Si hay respuesta, tras 4 meses de tratamiento, se discutirá con la familia o paciente una retirada del fármaco: cada dos semanas se reducirá un 25% de la dosis inicial, empleando seis semanas. La retirada puede ser más rápida si estaba en tratamiento por síntomas como alteración del sueño, vagabundeo o quejas repetidas, sin indicación para antipsicóticos. La retirada será más lenta, vigilando posible recaída, en casos en los que indicó el tratamiento por síntomas graves, si hubo recaída en intento previo de retirada o cuando el tratamiento ha durado un año o más. Excepción de retirada: presencia de un cuadro psicótico de base.
Antidepresivos	El tratamiento deberá mantenerse durante al menos seis meses o, preferiblemente, un año. La retirada será muy lenta; por ejemplo, reducción de un cuarto o la mitad de la dosis final (actual) cada tres meses. En caso de recaída durante el descenso de dosis, es aconsejable volver a la dosis inmediatamente anterior. Si el antidepresivo se utilizaba para trastorno de sueño, puede intentase la retirada a los tres meses. La existencia de más de un episodio ansioso o depresivo que requirió tratamiento farmacológico, o la recaída tras la retirada del fármaco, pueden ser indicación de tratamiento farmacológico antidepresivo indefinido.
Antiepilépticos	No existen datos o experiencia suficiente para poder establecer un modo general de retirada; la retirada es una opción, pero siempre de forma lenta y progresiva. Se puede plantear tras un año de tratamiento. Si hay recaída, o si el motivo era un síndrome maniforme, el tratamiento podría ser indefinido, aunque con menos dosis.
Elaboración propia, teniendo en cuenta (Olazarán-Rodríguez J, 2016; Bjerre LM, 2018).

Cualquier persona con demencia puede presentar en el curso de la enfermedad algún SPCD que no cede con intervenciones no farmacológicas ni con psicofármacos, provocando situaciones críticas de difícil control ambulatorio. En ese caso, se puede valorar el ingreso en el hospital y/o unidades específicas para realizar un correcto diagnóstico de los síntomas y de la etiología, tratar las comorbilidades, optimizar el tratamiento de los SPCD y garantizar la seguridad del paciente y de su entorno.

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Autoras

		Mª Canto de Hoyos Alonso	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
		Araceli Garrido Barral	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

(1) Centro de Salud Pedro Laín Entralgo. Alcorcón. DA Oeste. Servicio Madrileño de Salud. GdT neurología semFYC y GdT del mayor del PAPPS.
(2) Centro de Salud Barrio del Pilar. DA Norte. Servicio Madrileño de Salud. GdT neurología semFYC.

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Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.