Tratamiento farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia
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¿De qué hablamos?
Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD), también conocidos como síntomas neuropsiquiátricos, son comunes desde el inicio hasta fases intermedias de la enfermedad. No solo afectan negativamente al pronóstico y al cuidado del paciente, sino que también son una causa frecuente de pérdida de calidad de vida, sobrecarga familiar e institucionalización.
Como medida principal para abordar los SPCD se recomienda investigar la causa y buscar una respuesta personalizada utilizando el enfoque DIACE (Describir el problema, Investigar la causa, Crear un plan, Evaluar su efectividad) (Kales HC, 2015) (ver guía Fisterra sobre Síntomas psicológicos y conductuales en el paciente con demencia: intervenciones no farmacológicas).
Por ejemplo, la agitación no es un diagnóstico, sino un síntoma con diversas causas, como dolor, angustia, percepciones erróneas de amenazas o respuestas a alucinaciones o delirios (tabla 1).
| Tabla 1. Síntomas conductuales y su sospecha diagnóstica (González Moneo MJ, 2019). | |||
| Problemas | Síntomas | Anamnesis | Actuación |
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Falsas identificaciones Misidentificaciones |
Agitación al verse en el espejo, rudeza con el cuidador, alteración mientras ve la televisión, miedo a zonas poco iluminadas, negativa a entrar en alguna habitación. |
¿Dónde suceden los síntomas? ¿Cuándo? ¿Con quién no suceden? |
Retirar o evitar la exposición a elementos inquietantes. Iluminación adecuada. Ensayar antipsicóticos. |
| Alucinaciones | Quedarse parado asustado mirando al vacío, protegerse detrás de puertas o con escobas, resistirse a ir por alguna zona de la casa, más en zonas poco iluminadas y vespertinas, guarecerse, son intermitentes. |
¿Ve/oye cosas que los demás no ven/oyen? ¿Son nítidas? (¿lo ve como me ve a mí?) ¿De qué color son?: ¿amarillas? ¿rojas? ¿Le molesta o angustia lo que ve? |
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| Falsas creencias (delirios) | Convicción de ser robado, infidelidad del cónyuge, idea de ruina, de estar abandonado. | ¿Cree usted que alguien de su entorno le quiere mal? |
Verificar la información. Ensayar antipsicóticos. |
| Alteraciones del sueño | Duerme de día y se inquieta de noche. Suele deberse a inmovilidad (más de 9 horas en la cama). |
¿A qué hora está en la cama? ¿A qué hora le levantan de la cama? |
Tomar el sol directo de día. Contacto social. Limitar el tiempo encamado. Juguete o radio para el tiempo encamado y despierto. |
| Agitación por dolor | Agitación, resistencia a la movilización, falta de apetito, retraimiento, muecas faciales, vocalizaciones, posturas antiálgicas. |
¿En qué actividades se queja? Revisar la piel (úlceras) |
Pautar analgesia. Tratar la causa. |
| Agitación por mala comunicación | Agitación según qué cuidador está con el paciente. Agitación según un cuidador y no otros. Aviso por agitación con paciente tranquilo durante nuestra visita. | Test de Zarit. Enfocar la entrevista al cuidador, solicitar grabación de las situaciones críticas con el móvil para analizarlas conjuntamente. |
Información y escucha del cuidador. Pautas de comunicación. Proponer ingresos temporales / definitivos y recursos sociales. |
El manejo no farmacológico (MNF) por sí solo es capaz de solucionar los síntomas habitualmente, basándose en la modificación del entorno y la prevención de desencadenantes. Cuando no es posible identificar las causas subyacentes o la corrección no mejora los síntomas, puede ser necesario recurrir a fármacos, ya sea de manera ocasional para situaciones agudas o de forma más continua para problemas persistentes, como ideas delirantes o depresión grave. Si los síntomas representan un riesgo para el paciente o la familia, el tratamiento con fármacos no debe retrasarse, combinado con intervenciones no farmacológicas. Además, se puede considerar el tratamiento farmacológico si el comportamiento del paciente aumenta el riesgo de institucionalización (McDermott CL, 2019) (tabla 2).
| Tabla 2. Manejo de los síntomas psicológicos y conductuales en la demencia (modificado de la versión previa de la guía Fisterra, De Hoyos, MC, 2019). | |||
| Síntoma | Tratamiento | Dosis1 | Manejo no farmacológico2 |
| Psicosis: delirios, falsos reconocimientos y alucinaciones |
Neurolépticos atípicos (en síntomas moderados o graves, cuando no son efectivos los IACE): risperidona, quetiapina o típicos (haloperidol) si se precisa más efecto sedativo.
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Risperidona: 0,5-1,5 mg/día, semanas Quetiapina: 25 a 200 mg/día Haloperidol: 0,5 mg/día |
Adaptación del entorno, evitar desencadenantes, distraer a otros temas. Buscar y descartar causa orgánica (dolor, fiebre, anemia, zonas en penumbra, imágenes de la televisión, espejos). |
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Depresión (Zhang J, 2023) |
Los IRSR tuvieron eficacia en test para mejorar la depresión mayor en Alzheimer leve-moderado. No usar paroxetina (efectos anticolinérgicos).
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Sertralina: 150 mg/día Citalopram: 20 mg/día Escitalopram: 20 mg/día |
Psicoterapia (en depresión leve-moderada y demencia leve-moderada). Música, masaje, terapia con robots, estimulación cognitiva asociada a IACE o combinada con interacción social y ejercicio. |
| Irritabilidad, ansiedad (Nimmons D, 2024) |
No hay ensayos clínicos aleatorizados que muestren efectos consistentes para ningún tratamiento farmacológico. Antidepresivos: citalopram, buspirona. Benzodiacepinas de vida media corta: alprazolam. Neurolépticos: haloperidol, risperidona |
Citalopram: 20-30 mg/día Buspirona: 5 mg/12 horas (tardan hasta 6 semanas en hacer efecto, se pueden superponer a benzodiacepinas) Alprazolam: no hay dosis indicativa, usar dosis bajas periodos cortos Haloperidol: 0,5-1,5 mg/día Risperidona: 0,5-1,5 mg/día |
Las intervenciones no farmacológicas fueron efectivas para reducir la ansiedad, incluyendo musicoterapia, actividades musculares y cognitivas, y físicas estimulantes (evidencia A). Buscar y descartar causa orgánica. Solo utilizar fármacos en trastorno grave que no mejora con MNF. Evitar estrés, situaciones nuevas, ofrecer seguridad. Capacitación de los cuidadores. |
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Trastornos del sueño/vigilia (McCleery J, 2020) |
Los fármacos dan 6 horas de sueño químico máximo. El encamamiento produce sueño fragmentado. La calidad de sueño disminuye en ancianos fisiológicamente. En la demencia hay inversión del ritmo sueño/vigilia por la misma enfermedad. Hay evidencia de falta de efecto de melatonina (hasta 10 mg) en demencia. Probar productos “naturales”, pasiflora. Antidepresivos sedantes (trazodona), Benzodiacepinas (alprazolam) o zolpidem (periodos cortos). Clonazepam a dosis bajas (en trastorno del sueño REM). Neurolépticos: quetiapina. Valorar retirar donepezilo (se ha asociado a sueños vividos e insomnio). |
Trazodona: 50-100 mg/noche Alprazolam: 0’5-1 mg/noche Quetiapina: 25 mg/noche |
Valorar encamamiento como principal causa (9 o más horas en cama). Buscar causa orgánica y descartar otros síndromes (ansiedad, depresión, psicosis) que lo provoquen. Normas de higiene del sueño: horario regular; por la noche luz nocturna suave en la habitación, evitar ruido, adecuada temperatura; durante el día realizar actividad física, actividades placenteras y exposición a la luz solar, evitar siestas prolongadas. Terapia con luz brillante. |
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Impulsividad, deshinibición3 (Le C, 2021) |
Fármacos serotoninérgicos con perfil sedante (citalopram y trazodona). No utilizar en caso de antecedentes de trastorno bipolar y sospecha de síndrome maniforme. Segunda elección: fármacos antiepilépticos (valproato, gabapentina, carbamazepina, zonisamida) o antipsicóticos atípicos. Memantina, en caso de demencia avanzada e impulsividad leve-moderada. |
Modificación del entorno. Solo tratar si hay riesgo para el paciente/familia o merma importante de dignidad. |
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En degeneración frontotemporal:
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Limitar la exposición a comida si hay aumento de apetito. Vigilar desencadenantes de conducta sexual inapropiada, corregir con tacto, ayudar al cuidador a entender el síntoma. |
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| Agresividad/agitación |
Benzodiacepinas de corta duración, en casos puntuales leves. Opción en casos mantenidos: ISRS (sertralina, citalopram) o trazodona (Hsu TW, 2021). Antiepilépticos (opción alternativa, puntual): carbamazepina. Neurolépticos vía oral: risperidona, quetiapina (síntomas graves). IACE (si está indicado y hay intolerancia a neurolépticos). Memantina (prevención, en enfermedad de Alzheimer moderada-severa). Emergencias: neurolépticos o benzodiacepinas intramusculares. |
Buscar siempre síntoma diana que lo explique y actuar en consecuencia. Educación y capacitación del cuidador (mejor grupal). Masaje con música, con estimulación multisensorial, acupresión; actividades del gusto del paciente, terapia con robots, horticultura. Intervenciones de interacción social que utilizaban robots sociales e intervenciones de asistencia sanitaria basadas en telesalud que proporcionaban programas de entrenamiento o asesoramiento (Cho E, 2023). |
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| Apatía |
ICE. Metilfenidato. Reducir o eliminar los ISRS o benzodiacepinas si están pautados por otro síntoma. Si se asocia apatía y síndrome depresivo, usar fármacos antidepresivos noradrenérgicos y, en especial, dopaminérgicos (bupropion). |
Fomentar actividades grupales y actividades de ocio: horticultura, terapia con mascotas y robots. | |
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1 Según las dosis eficaces en los ensayos clínicos en pacientes con Alzheimer y otras demencias. 2 Ver guía Fisterra sobre Síntomas psicológicos y conductuales en el paciente con demencia: intervenciones no farmacológicas. 3 La impulsividad o desinhibición es una característica típica de la variante conductual de la demencia frontotemporal, que se presenta como conductas impulsivas e impetuosas que a menudo son difíciles de manejar, con memoria relativamente conservada. También se da en las fases medias e iniciales de la enfermedad de Alzheimer. IACE: inhibidores de acetilcolinesterasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina. |
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Un tratamiento exitoso puede tener un impacto enormemente positivo en la calidad de vida de las personas con demencia y sus familias, permitiéndoles mantenerse en sus hogares en lugar de necesitar un ingreso institucional (NICE, 2018).
Normas generales del tratamiento farmacológico
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Fármacos utilizados en el tratamiento de los SPCD
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Bibliografía
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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