Tratamiento farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia

Introducción

Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) (ver guía: Síntomas psicológicos y conductuales en el paciente con demencia: intervenciones no farmacológicas) se presentan en la mayor parte de los pacientes con demencia, al inicio o durante el curso de la enfermedad; empeoran el pronóstico del paciente, dificultan su cuidado y son uno de los motivos más frecuentes de pérdida de calidad de vida, sobrecarga de la familia e institucionalización del paciente. Un manejo no farmacológico adecuado que incluya información, educación y apoyo a los cuidadores, modificando el entorno y evitando los desencadenantes de los SPCD, es siempre necesario y muchas veces suficiente para controlar o reducir los síntomas. También es importante informar sobre recursos sociales y asociaciones de familiares, que pueden apoyar en el cuidado o asesorar en temas legales y ayudas económicas, aliviando la carga de la familia. No obstante, en ocasiones se necesita utilizar fármacos, bien de forma ocasional para situaciones agudas (agitación, agresividad), bien de forma más mantenida (ideas delirantes, depresión grave).

En la actualidad, hay pocos fármacos útiles en el tratamiento de los SPCD. El manejo tradicional con antipsicóticos típicos y atípicos tiene importante morbilidad (efectos extrapiramidales, ictus) y aumenta la mortalidad (Dynamed, 2015; Sorbi S, 2012), lo que obliga a buscar  tratamientos alternativos.

Normas generales del tratamiento farmacológico

Si hay riesgo para el paciente o la familia, se debe iniciar tratamiento con fármacos (NICE, 2006; Herrmann N, 2013) y, a la vez, poner en marcha intervenciones no farmacológicas (búsqueda de posibles desencadenantes, etc., véase capítulo específico de esta guía). Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, deben sopesarse los riesgos y beneficios. El tratamiento se personalizará teniendo en cuenta comorbilidad, posibles interacciones con tratamientos concomitantes, síntoma primario que pueda ser causa de otros SPCD y efecto esperado. La identificación de síndrome o síntoma primario (ansiedad, depresión, insomnio, alteración del pensamiento, impulsividad) y la correspondiente adecuación en la elección del fármaco (antidepresivos en el caso de depresión, neurolépticos si existe alteración del pensamiento, etc.) (tabla 1), eleva la probabilidad de respuesta. En el caso de los SPCD más específicos de la demencia (hiperactividad motora, vocalizaciones repetidas, hostilidad, falta de autocuidado o rechazo de ser atendidos, etc.), la probabilidad de mejoría con fármacos es claramente menor, o se realiza a costa de importantes efectos adversos no deseados, especialmente sedación (Olazaran J, 2012). Con todo, a veces puede aprovecharse de forma terapéutica el pefil sedante de algunos psicofármacos, para reducir la agitación o la agresividad o para mejorar los trastornos del sueño.

En general, salvo en el caso de los fármacos específicos de la demencia (inhibidores de la colinesterasa y memantina) hay que iniciar  el tratamiento con dosis más bajas que en población general, hacer escalada lenta hasta la remisión del síntoma (ver tablas) y reevaluar respuesta. Los SPCD pueden tener un curso limitado; por ello es preciso revisar la necesidad de uso de psicofármacos de forma periódica, y reducir de forma gradual la dosis hasta comprobar si se siguen precisando o no.

No hay que olvidar que, en pacientes con demencia avanzada, la presencia de dolor u otros problemas puede presentarse como agitación, ante la dificultad para expresarse verbalmente. El tratamiento farmacológico del dolor, realizado de forma sistemática, ha demostrado reducir la agitación en pacientes con demencia moderada o severa ingresados en residencias, sin empeorar la cognición ni la funcionalidad (Husebo BS, 2011; Dynamed, 2015), y con mejor respuesta que los psicofármacos (tabla 2).  Estas actuaciones podrían disminuir el uso innecesario de neurolépticos, al menos en este grupo de pacientes.

Cualquier persona con demencia puede presentar en el curso de la enfermedad algún SPCD que no cede con intervenciones no farmacológicas ni con psicofármacos, provocando situaciones críticas de difícil control ambulatorio. En ese caso, se aconseja el ingreso en el hospital y/o unidades específicas para realizar un correcto diagnóstico de los síntomas y de la etiología, tratar las comorbilidades, optimizar el tratamiento de los SPCD y garantizar la seguridad del paciente y de su entorno (Guía SNS, 2009).

Autores

		Mª Canto de Hoyos Alonso	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
		Araceli Garrido Barral	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
		Javier Olazarán Rodríguez	Médico Especialista en Neurología (3)

(1) Centro de Salud Pedro Laín Entralgo. Alcorcón. DA Oeste. Servicio Madrileño de Salud. GdT demencias de SemFyC y GdT del mayor del PAPPS. (2) Centro de Salud Barrio del Pilar. Servicio Madrileño de Salud. GdT demencias de SemFyC. (3) Servicio de Neurología, HGU Gregorio Marañón, Madrid y Fundación Maria Wolff.

Conflicto de intereses: No disponible.