Fisterra

    Fracturas del húmero

    Fracturas de la extremidad proximal del húmero

    ¿De qué hablamos?

    • Fractura frecuente:
      • 4-6% de todas las fracturas del adulto.
      • 2-3% de las fracturas de la extremidad superior se producen en el húmero proximal.
      • Incidencia de 73 por 100.000 habitantes.
    • Es un tipo de fractura que aumenta notablemente a partir de los 60 años (Basset R, 2013; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
      • Es más frecuente en mujeres (2:1).
      • Altamente relacionadas con la osteoporosis, su incidencia aumenta a partir de la menopausia (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • Se la considera una fractura osteoporótica (FrOP) mayor.
        • La cuarta en frecuencia después de las fracturas vertebrales, de las de cadera y radio distal.
    • De afectar a jóvenes suelen ser por traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución).
    • Generalmente por traumatismo directo (caída sobre un lado) más que por traumatismo indirecto (caída sobre mano extendida) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).

    ¿Cómo se clasifican?

    • Consideraciones anatómicas:
      • La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de las arterias circunflejas anterior y posterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía predispone a la necrosis de la cabeza humeral.
    • Clasificación (de Codman y Neer) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b):
      • Muchos autores han intentado establecer sistemas de clasificación para las fracturas de húmero proximal pero ya sea por su complejidad o diferencias interobservador, hoy en día, ninguna se considera completamente adecuada.
      • Codman estableció una primera clasificación basada en los fragmentos principales resultantes al producirse una fractura: cabeza, tuberosidad mayor o troquiter, tuberosidad menor o troquín y diáfisis.
      • Neer posteriormente estableció, continuando el trabajo de Codman, unas indicaciones quirúrgicas basadas en el desplazamiento de los fragmentos o partes (Neer CS 2nd, 1970):
        • Se considerarían partes a aquellos fragmentos principales desplazados más de un centímetro (tuberosidades) o en el caso de la relación de la cabeza con la diáfisis, una angulación de más de 45 grados.
        • De este modo se clasificarían las fracturas de la extremidad proximal del húmero en 2, 3 o 4 partes.
      • Aunque este sistema tiene grandes diferencias interobservador y muchas veces con estudios de radiografía simple no se puede realizar una correcta clasificación, es el más utilizado en todo el mundo.
      • Existen muchas otras clasificaciones más completas, útiles en investigación y recopilación de datos de cara a estudios epidemiológicos pero su uso no está extendido como en el caso de la de Codman y Neer.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico:
      • Dolor, tumefacción, incapacidad funcional, actitud antiálgica.
      • Podemos apreciar hematoma en brazo y cara anterior del tórax (hematoma de Hennequin).
        • Aparece a las 48 horas.
        • Se debe informar al paciente de esta posibilidad.
      • Dolor a la palpación y movilización pasiva.
      • Es indispensable realizar una exploración neurovascular detallada, comprobando pulsos periféricos e interrogando al paciente sobre la aparición o no de parestesias y pérdida de la sensibilidad en la porción distal del miembro (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • El nervio que más frecuentemente se lesiona es el axilar, debiendo comprobarse la sensibilidad en la región deltoidea (zona de la insignia) y la actividad o debilidad del deltoides y del redondo menor (generalmente difícil por el dolor).
    • Radiológico y de imagen:
      • Radiografía (Rx): AP y lateral real en el plano de la escápula (Grashey) y proyección axial o en Y de escápula.
      • TAC:
        • Indicada en fracturas de más de dos fragmentos (Basset R, 2013a).
        • Permite la correcta interpretación y clasificación de fracturas de patrón complejo.
        • Resulta útil para descartar de manera certera una posible luxación glenohumeral asociada y para una correcta planificación preoperatoria.

    ¿Cómo se tratan?

    • Es un tema de gran controversia en cirugía ortopédica el establecer el tratamiento adecuado para una fractura de húmero proximal. Es necesario evaluar tanto al paciente (necesidades, comorbilidad, etc.) como las características y el patrón fractuario (número de fragmentos, riesgo de necrosis avascular, densidad mineral ósea, desplazamiento, etc.) (Rangan A, 2015).
      • No es posible establecer unos criterios puramente numéricos en cuanto a número de fragmentos y desplazamiento y hay que entender estas lesiones dentro de un rango o espectro.
      • Sin embargo, de forma general, el 80% de las fracturas de húmero proximal son no desplazadas o mínimamente desplazadas, por lo tanto se podrán tratar de manera conservadora (Basset R, 2013a; Rangan A, 2015; Beks RB, 2018).
      • La relación entre el grosor de la cortical medial y el diámetro del humero (índice Tingart, índice DTI) se usa para determinar la relación cortical medial.
        • Este valor está relacionado con la densidad mineral ósea, cuando este valor es muy bajo, tendremos poca densidad mineral ósea y por lo tanto a un alto porcentaje de fracaso del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis (clavos endomedulares o placas atornilladas) (Ashley WN, 2016).
        • En estos pacientes optaremos por un tratamiento conservador o por una artroplastia invertida (habrá que valorar con el paciente sus necesidades funcionales, secuelas, limitación del rango de movilidad, etc.).
    • Indicaciones y tipo de tratamiento:
      • Fracturas no desplazadas, tanto en abducción como en aducción de la epífisis proximal del húmero: inmovilización con sling durante 3-4 semanas y programa de rehabilitación posterior precoz (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
      • Fracturas muy desplazadas de la epífisis proximal del húmero y fracturas-luxación: reducción inicialmente cerrada o abierta si no se consigue y fijación interna (osteosíntesis con placas, dispositivos endomedulares) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • La exéresis de la cabeza humeral y sustitución de la misma por una prótesis está indicada en caso de gran conminución tuberositaria o avascularidad de la cabeza humeral. Se intenta evitar este tratamiento en gente joven.
      • Fracturas desplazadas del troquiter y/o troquín: sólo si la fractura es desplazada (más de 5 mm) correrá peligro la funcionalidad del manguito de los rotadores por lo cual estaría indicada la reducción abierta y su síntesis por medio de tornillos y/o suturas a tensión.
      • En los niños, la epifisiolisis grado II de Salter se tratan con reducción cerrada bajo anestesia y fijación de agujas de Kischner percutáneas + vendaje de sling 3 semanas.
      • Recomendar a los pacientes dormir semiincorporados, vigilar la piel sobre todo en pacientes ancianos (edema, hematoma).

    ¿Cuáles son las complicaciones?

    • Lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar) acaecidas en el momento de la lesión.
      • La sospecha debe indicarnos la realización de una prueba selectiva para descartarla (arteriografía o EMG) y el tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante 2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • El EMG es útil hacerlo a partir de la 3ª semana de la lesión.
    • Necrosis avascular (3-34%):
      • Suele ser proporcional a la complejidad de la fractura y a la amplitud del abordaje quirúrgico. Se asocia normalmente a las fracturas del cuello quirúrgico o fracturas muy desplazadas.
    • Lesión del manguito rotador.
    • Consolidación en mala posición:
      • En el caso del troquiter puede ocasionar un síndrome de compromiso subacromial (ascenso) o un bloqueo para la rotación externa al impactar este contra el reborde glenoideo (desplazamiento posterior).
    • Pseudoartrosis:
      • Más frecuente en ancianos con osteoporosis.
      • Entre los factores asociados se encuentran la interposición de partes blandas, el tratamiento conservador con yeso colgante, la reducción y fijación interna inadecuada, el alcoholismo, el tabaco y enfermedades asociadas como la diabetes.
    • Rigidez del hombro (anquilosis):
      • Una de las complicaciones más frecuentes de estas fracturas.
      • Favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la predisposición genética o poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • La rehabilitación de las fracturas proximales de húmero debe iniciarse de forma precoz, dividiendo las fases de tratamiento en fase no consolidada o consolidada; en ambas fases las movilizaciones pasivas precoces deben de ser un objetivo primordial.
    • Otra consideración a la hora de plantear el tratamiento rehabilitador es clasificar el mismo en base a si el tratamiento ha sido ortopédico o quirúrgico. Para el tratamiento quirúrgico es primordial lograr la estabilidad para poder iniciar las movilizaciones precoces.
    • Objetivos generales:
      • Disminuir el dolor y el edema.
      • Evitar lesiones cutáneas por el uso de sistemas de contención y la maceración de los pliegues.
      • Recuperar la movilidad de la articulación glenohumeral y del resto de articulaciones del miembro superior: en pacientes jóvenes nuestro objetivo será lograr un hombro móvil y estable; en pacientes de edad avanzada intentaremos lograr un hombro funcional.
      • Enseñar al paciente el uso de los sistemas de inmovilización (adiestrar en la forma de colocar y retirar los mismos al paciente y/o a sus cuidadores), enseñar la forma adecuada de vestirse (colocar primero la prenda del lado lesionado, mejor prendas con velcro que abotonadas, etc.).
      • Aportar ayudas técnicas para facilitar las actividades de la vida diaria si el paciente las necesitara.
      • Realizar movilizaciones diarias domiciliarias del miembro superior afectado: para el hombro iniciar con pendulares y luego con movilizaciones asistidas por el miembro sano o por bastón; recordar e insistir en las movilizaciones de las articulaciones distales al hombro (codo, muñeca y dedos). Explicar también pautas de ejercicios cervicales como estiramientos de la musculatura.
      • Controlar y vigilar el adecuado posicionamiento del miembro superior tanto durante el descanso nocturno como durante el día.
      • Crioterapia tres veces al día sobre el hombro, calor local en zonas de contracturas.
      • Vigilar y actuar de forma precoz ante la sospecha clínica de desarrollo de un SDRC (síndrome de dolor regional complejo).
    • Rehabilitación en las fracturas tratadas de forma conservadora.
      • Fase de no consolidación:
        • Consejos posturales, educación del paciente, automovilizaciones y estiramientos.
        • Masoterapia descontracturante, drenaje linfático y presoterapia del miembro superior.
        • Movilizaciones de hombro: activo-asistidas y pasivas de la articulación glenohumeral en elevación en el plano de la escápula, sin forzar las rotaciones, evitando las tracciones o decoaptaciones de la cabeza humeral.
        • Movilizaciones de las articulaciones distales al hombro: activo-asistidas o pasivas de codo, antebrazo, muñeca y dedos trabajando los movimientos deficitarios: trabajar extensión de codo, supinación de antebrazo, inclinación radial de muñeca y extensión de dedos.
        • Trabajo estático de los abductores de hombro sin resistencia.
        • Contracciones evocadas: ejecutadas a partir del miembro superior contralateral.
      • Fase de consolidación:
        • Se trabajará en la recuperación de las amplitudes de movimiento aún deficitarias, el fortalecimiento muscular y la integración del miembro superior en las actividades de la vida diaria.
        • Movilizaciones progresivas de la articulación glenohumeral en todo el recorrido articular: pasivas y activas en flexo-extensión, abducción, rotación lateral y movimientos funcionales combinados; movilizaciones activo-asistidas con poleoterapia.
        • Trabajo dinámico de la musculatura escapular y de hombro.
        • Reeducación propioceptiva.
        • Trabajar las dificultades en las actividades de la vida diaria mediante terapia ocupacional y si quedaran de ciencias que no consiguiéramos recuperar, prescribir las ayudas técnicas necesarias para facilitar su desempeño.
    • Rehabilitación en las fracturas tratadas de forma quirúrgica.
      • En el caso de fracturas tratadas mediante osteosíntesis, una vez que la cirugía ha estabilizado los fragmentos, nuestro objetivo será recuperar la movilidad del hombro de forma precoz sin afectar al proceso de consolidación de la fractura.
      • Se inician ejercicios pasivos asistidos de forma precoz tras la cirugía, ejercicios activos a partir de la 4ª-6ª semana cuando haya signos de consolidación radiológica y, en la última etapa, se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento divididos en tres fases: pasivos asistidos desde inicio, activos a las 4-6 semanas, cuando existan evidencias radiográficas de consolidación, y en la tercera fase se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • Ninguna o circunstancialmente <48 horas para un tratamiento ortopédico.
      • 3-5 días para un tratamiento quirúrgico.
    • Inmovilización:
      • 3-5 semanas en las fracturas no desplazadas.
      • 1-2 semanas después de osteosíntesis.
    • Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación al ritmo de dos o tres sesiones por semana.
    • Interrupción laboral:
      • 10-12 semanas en el caso de un trabajador manual.
      • Indeterminado en el caso de una lesión asociada del circunflejo.

    Fracturas de la diáfisis del húmero

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    Fracturas de la extremidad distal del húmero

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Fracturas del húmero

    Fecha de revisión: 05/12/2018
    • Guía
    Índice de contenidos

    Fracturas de la extremidad proximal del húmero

    ¿De qué hablamos?

    • Fractura frecuente:
      • 4-6% de todas las fracturas del adulto.
      • 2-3% de las fracturas de la extremidad superior se producen en el húmero proximal.
      • Incidencia de 73 por 100.000 habitantes.
    • Es un tipo de fractura que aumenta notablemente a partir de los 60 años (Basset R, 2013; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
      • Es más frecuente en mujeres (2:1).
      • Altamente relacionadas con la osteoporosis, su incidencia aumenta a partir de la menopausia (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • Se la considera una fractura osteoporótica (FrOP) mayor.
        • La cuarta en frecuencia después de las fracturas vertebrales, de las de cadera y radio distal.
    • De afectar a jóvenes suelen ser por traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución).
    • Generalmente por traumatismo directo (caída sobre un lado) más que por traumatismo indirecto (caída sobre mano extendida) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).

    ¿Cómo se clasifican?

    • Consideraciones anatómicas:
      • La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de las arterias circunflejas anterior y posterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía predispone a la necrosis de la cabeza humeral.
    • Clasificación (de Codman y Neer) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b):
      • Muchos autores han intentado establecer sistemas de clasificación para las fracturas de húmero proximal pero ya sea por su complejidad o diferencias interobservador, hoy en día, ninguna se considera completamente adecuada.
      • Codman estableció una primera clasificación basada en los fragmentos principales resultantes al producirse una fractura: cabeza, tuberosidad mayor o troquiter, tuberosidad menor o troquín y diáfisis.
      • Neer posteriormente estableció, continuando el trabajo de Codman, unas indicaciones quirúrgicas basadas en el desplazamiento de los fragmentos o partes (Neer CS 2nd, 1970):
        • Se considerarían partes a aquellos fragmentos principales desplazados más de un centímetro (tuberosidades) o en el caso de la relación de la cabeza con la diáfisis, una angulación de más de 45 grados.
        • De este modo se clasificarían las fracturas de la extremidad proximal del húmero en 2, 3 o 4 partes.
      • Aunque este sistema tiene grandes diferencias interobservador y muchas veces con estudios de radiografía simple no se puede realizar una correcta clasificación, es el más utilizado en todo el mundo.
      • Existen muchas otras clasificaciones más completas, útiles en investigación y recopilación de datos de cara a estudios epidemiológicos pero su uso no está extendido como en el caso de la de Codman y Neer.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico:
      • Dolor, tumefacción, incapacidad funcional, actitud antiálgica.
      • Podemos apreciar hematoma en brazo y cara anterior del tórax (hematoma de Hennequin).
        • Aparece a las 48 horas.
        • Se debe informar al paciente de esta posibilidad.
      • Dolor a la palpación y movilización pasiva.
      • Es indispensable realizar una exploración neurovascular detallada, comprobando pulsos periféricos e interrogando al paciente sobre la aparición o no de parestesias y pérdida de la sensibilidad en la porción distal del miembro (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • El nervio que más frecuentemente se lesiona es el axilar, debiendo comprobarse la sensibilidad en la región deltoidea (zona de la insignia) y la actividad o debilidad del deltoides y del redondo menor (generalmente difícil por el dolor).
    • Radiológico y de imagen:
      • Radiografía (Rx): AP y lateral real en el plano de la escápula (Grashey) y proyección axial o en Y de escápula.
      • TAC:
        • Indicada en fracturas de más de dos fragmentos (Basset R, 2013a).
        • Permite la correcta interpretación y clasificación de fracturas de patrón complejo.
        • Resulta útil para descartar de manera certera una posible luxación glenohumeral asociada y para una correcta planificación preoperatoria.

    ¿Cómo se tratan?

    • Es un tema de gran controversia en cirugía ortopédica el establecer el tratamiento adecuado para una fractura de húmero proximal. Es necesario evaluar tanto al paciente (necesidades, comorbilidad, etc.) como las características y el patrón fractuario (número de fragmentos, riesgo de necrosis avascular, densidad mineral ósea, desplazamiento, etc.) (Rangan A, 2015).
      • No es posible establecer unos criterios puramente numéricos en cuanto a número de fragmentos y desplazamiento y hay que entender estas lesiones dentro de un rango o espectro.
      • Sin embargo, de forma general, el 80% de las fracturas de húmero proximal son no desplazadas o mínimamente desplazadas, por lo tanto se podrán tratar de manera conservadora (Basset R, 2013a; Rangan A, 2015; Beks RB, 2018).
      • La relación entre el grosor de la cortical medial y el diámetro del humero (índice Tingart, índice DTI) se usa para determinar la relación cortical medial.
        • Este valor está relacionado con la densidad mineral ósea, cuando este valor es muy bajo, tendremos poca densidad mineral ósea y por lo tanto a un alto porcentaje de fracaso del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis (clavos endomedulares o placas atornilladas) (Ashley WN, 2016).
        • En estos pacientes optaremos por un tratamiento conservador o por una artroplastia invertida (habrá que valorar con el paciente sus necesidades funcionales, secuelas, limitación del rango de movilidad, etc.).
    • Indicaciones y tipo de tratamiento:
      • Fracturas no desplazadas, tanto en abducción como en aducción de la epífisis proximal del húmero: inmovilización con sling durante 3-4 semanas y programa de rehabilitación posterior precoz (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
      • Fracturas muy desplazadas de la epífisis proximal del húmero y fracturas-luxación: reducción inicialmente cerrada o abierta si no se consigue y fijación interna (osteosíntesis con placas, dispositivos endomedulares) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • La exéresis de la cabeza humeral y sustitución de la misma por una prótesis está indicada en caso de gran conminución tuberositaria o avascularidad de la cabeza humeral. Se intenta evitar este tratamiento en gente joven.
      • Fracturas desplazadas del troquiter y/o troquín: sólo si la fractura es desplazada (más de 5 mm) correrá peligro la funcionalidad del manguito de los rotadores por lo cual estaría indicada la reducción abierta y su síntesis por medio de tornillos y/o suturas a tensión.
      • En los niños, la epifisiolisis grado II de Salter se tratan con reducción cerrada bajo anestesia y fijación de agujas de Kischner percutáneas + vendaje de sling 3 semanas.
      • Recomendar a los pacientes dormir semiincorporados, vigilar la piel sobre todo en pacientes ancianos (edema, hematoma).

    ¿Cuáles son las complicaciones?

    • Lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar) acaecidas en el momento de la lesión.
      • La sospecha debe indicarnos la realización de una prueba selectiva para descartarla (arteriografía o EMG) y el tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante 2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • El EMG es útil hacerlo a partir de la 3ª semana de la lesión.
    • Necrosis avascular (3-34%):
      • Suele ser proporcional a la complejidad de la fractura y a la amplitud del abordaje quirúrgico. Se asocia normalmente a las fracturas del cuello quirúrgico o fracturas muy desplazadas.
    • Lesión del manguito rotador.
    • Consolidación en mala posición:
      • En el caso del troquiter puede ocasionar un síndrome de compromiso subacromial (ascenso) o un bloqueo para la rotación externa al impactar este contra el reborde glenoideo (desplazamiento posterior).
    • Pseudoartrosis:
      • Más frecuente en ancianos con osteoporosis.
      • Entre los factores asociados se encuentran la interposición de partes blandas, el tratamiento conservador con yeso colgante, la reducción y fijación interna inadecuada, el alcoholismo, el tabaco y enfermedades asociadas como la diabetes.
    • Rigidez del hombro (anquilosis):
      • Una de las complicaciones más frecuentes de estas fracturas.
      • Favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la predisposición genética o poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • La rehabilitación de las fracturas proximales de húmero debe iniciarse de forma precoz, dividiendo las fases de tratamiento en fase no consolidada o consolidada; en ambas fases las movilizaciones pasivas precoces deben de ser un objetivo primordial.
    • Otra consideración a la hora de plantear el tratamiento rehabilitador es clasificar el mismo en base a si el tratamiento ha sido ortopédico o quirúrgico. Para el tratamiento quirúrgico es primordial lograr la estabilidad para poder iniciar las movilizaciones precoces.
    • Objetivos generales:
      • Disminuir el dolor y el edema.
      • Evitar lesiones cutáneas por el uso de sistemas de contención y la maceración de los pliegues.
      • Recuperar la movilidad de la articulación glenohumeral y del resto de articulaciones del miembro superior: en pacientes jóvenes nuestro objetivo será lograr un hombro móvil y estable; en pacientes de edad avanzada intentaremos lograr un hombro funcional.
      • Enseñar al paciente el uso de los sistemas de inmovilización (adiestrar en la forma de colocar y retirar los mismos al paciente y/o a sus cuidadores), enseñar la forma adecuada de vestirse (colocar primero la prenda del lado lesionado, mejor prendas con velcro que abotonadas, etc.).
      • Aportar ayudas técnicas para facilitar las actividades de la vida diaria si el paciente las necesitara.
      • Realizar movilizaciones diarias domiciliarias del miembro superior afectado: para el hombro iniciar con pendulares y luego con movilizaciones asistidas por el miembro sano o por bastón; recordar e insistir en las movilizaciones de las articulaciones distales al hombro (codo, muñeca y dedos). Explicar también pautas de ejercicios cervicales como estiramientos de la musculatura.
      • Controlar y vigilar el adecuado posicionamiento del miembro superior tanto durante el descanso nocturno como durante el día.
      • Crioterapia tres veces al día sobre el hombro, calor local en zonas de contracturas.
      • Vigilar y actuar de forma precoz ante la sospecha clínica de desarrollo de un SDRC (síndrome de dolor regional complejo).
    • Rehabilitación en las fracturas tratadas de forma conservadora.
      • Fase de no consolidación:
        • Consejos posturales, educación del paciente, automovilizaciones y estiramientos.
        • Masoterapia descontracturante, drenaje linfático y presoterapia del miembro superior.
        • Movilizaciones de hombro: activo-asistidas y pasivas de la articulación glenohumeral en elevación en el plano de la escápula, sin forzar las rotaciones, evitando las tracciones o decoaptaciones de la cabeza humeral.
        • Movilizaciones de las articulaciones distales al hombro: activo-asistidas o pasivas de codo, antebrazo, muñeca y dedos trabajando los movimientos deficitarios: trabajar extensión de codo, supinación de antebrazo, inclinación radial de muñeca y extensión de dedos.
        • Trabajo estático de los abductores de hombro sin resistencia.
        • Contracciones evocadas: ejecutadas a partir del miembro superior contralateral.
      • Fase de consolidación:
        • Se trabajará en la recuperación de las amplitudes de movimiento aún deficitarias, el fortalecimiento muscular y la integración del miembro superior en las actividades de la vida diaria.
        • Movilizaciones progresivas de la articulación glenohumeral en todo el recorrido articular: pasivas y activas en flexo-extensión, abducción, rotación lateral y movimientos funcionales combinados; movilizaciones activo-asistidas con poleoterapia.
        • Trabajo dinámico de la musculatura escapular y de hombro.
        • Reeducación propioceptiva.
        • Trabajar las dificultades en las actividades de la vida diaria mediante terapia ocupacional y si quedaran de ciencias que no consiguiéramos recuperar, prescribir las ayudas técnicas necesarias para facilitar su desempeño.
    • Rehabilitación en las fracturas tratadas de forma quirúrgica.
      • En el caso de fracturas tratadas mediante osteosíntesis, una vez que la cirugía ha estabilizado los fragmentos, nuestro objetivo será recuperar la movilidad del hombro de forma precoz sin afectar al proceso de consolidación de la fractura.
      • Se inician ejercicios pasivos asistidos de forma precoz tras la cirugía, ejercicios activos a partir de la 4ª-6ª semana cuando haya signos de consolidación radiológica y, en la última etapa, se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento divididos en tres fases: pasivos asistidos desde inicio, activos a las 4-6 semanas, cuando existan evidencias radiográficas de consolidación, y en la tercera fase se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • Ninguna o circunstancialmente <48 horas para un tratamiento ortopédico.
      • 3-5 días para un tratamiento quirúrgico.
    • Inmovilización:
      • 3-5 semanas en las fracturas no desplazadas.
      • 1-2 semanas después de osteosíntesis.
    • Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación al ritmo de dos o tres sesiones por semana.
    • Interrupción laboral:
      • 10-12 semanas en el caso de un trabajador manual.
      • Indeterminado en el caso de una lesión asociada del circunflejo.

    Fracturas de la diáfisis del húmero

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    Fracturas de la extremidad distal del húmero

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    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Fracturas del húmero

    Fecha de revisión: 05/12/2018

    Fracturas de la extremidad proximal del húmero

    ¿De qué hablamos?

    • Fractura frecuente:
      • 4-6% de todas las fracturas del adulto.
      • 2-3% de las fracturas de la extremidad superior se producen en el húmero proximal.
      • Incidencia de 73 por 100.000 habitantes.
    • Es un tipo de fractura que aumenta notablemente a partir de los 60 años (Basset R, 2013; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
      • Es más frecuente en mujeres (2:1).
      • Altamente relacionadas con la osteoporosis, su incidencia aumenta a partir de la menopausia (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • Se la considera una fractura osteoporótica (FrOP) mayor.
        • La cuarta en frecuencia después de las fracturas vertebrales, de las de cadera y radio distal.
    • De afectar a jóvenes suelen ser por traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución).
    • Generalmente por traumatismo directo (caída sobre un lado) más que por traumatismo indirecto (caída sobre mano extendida) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).

    ¿Cómo se clasifican?

    • Consideraciones anatómicas:
      • La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de las arterias circunflejas anterior y posterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía predispone a la necrosis de la cabeza humeral.
    • Clasificación (de Codman y Neer) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b):
      • Muchos autores han intentado establecer sistemas de clasificación para las fracturas de húmero proximal pero ya sea por su complejidad o diferencias interobservador, hoy en día, ninguna se considera completamente adecuada.
      • Codman estableció una primera clasificación basada en los fragmentos principales resultantes al producirse una fractura: cabeza, tuberosidad mayor o troquiter, tuberosidad menor o troquín y diáfisis.
      • Neer posteriormente estableció, continuando el trabajo de Codman, unas indicaciones quirúrgicas basadas en el desplazamiento de los fragmentos o partes (Neer CS 2nd, 1970):
        • Se considerarían partes a aquellos fragmentos principales desplazados más de un centímetro (tuberosidades) o en el caso de la relación de la cabeza con la diáfisis, una angulación de más de 45 grados.
        • De este modo se clasificarían las fracturas de la extremidad proximal del húmero en 2, 3 o 4 partes.
      • Aunque este sistema tiene grandes diferencias interobservador y muchas veces con estudios de radiografía simple no se puede realizar una correcta clasificación, es el más utilizado en todo el mundo.
      • Existen muchas otras clasificaciones más completas, útiles en investigación y recopilación de datos de cara a estudios epidemiológicos pero su uso no está extendido como en el caso de la de Codman y Neer.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico:
      • Dolor, tumefacción, incapacidad funcional, actitud antiálgica.
      • Podemos apreciar hematoma en brazo y cara anterior del tórax (hematoma de Hennequin).
        • Aparece a las 48 horas.
        • Se debe informar al paciente de esta posibilidad.
      • Dolor a la palpación y movilización pasiva.
      • Es indispensable realizar una exploración neurovascular detallada, comprobando pulsos periféricos e interrogando al paciente sobre la aparición o no de parestesias y pérdida de la sensibilidad en la porción distal del miembro (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • El nervio que más frecuentemente se lesiona es el axilar, debiendo comprobarse la sensibilidad en la región deltoidea (zona de la insignia) y la actividad o debilidad del deltoides y del redondo menor (generalmente difícil por el dolor).
    • Radiológico y de imagen:
      • Radiografía (Rx): AP y lateral real en el plano de la escápula (Grashey) y proyección axial o en Y de escápula.
      • TAC:
        • Indicada en fracturas de más de dos fragmentos (Basset R, 2013a).
        • Permite la correcta interpretación y clasificación de fracturas de patrón complejo.
        • Resulta útil para descartar de manera certera una posible luxación glenohumeral asociada y para una correcta planificación preoperatoria.

    ¿Cómo se tratan?

    • Es un tema de gran controversia en cirugía ortopédica el establecer el tratamiento adecuado para una fractura de húmero proximal. Es necesario evaluar tanto al paciente (necesidades, comorbilidad, etc.) como las características y el patrón fractuario (número de fragmentos, riesgo de necrosis avascular, densidad mineral ósea, desplazamiento, etc.) (Rangan A, 2015).
      • No es posible establecer unos criterios puramente numéricos en cuanto a número de fragmentos y desplazamiento y hay que entender estas lesiones dentro de un rango o espectro.
      • Sin embargo, de forma general, el 80% de las fracturas de húmero proximal son no desplazadas o mínimamente desplazadas, por lo tanto se podrán tratar de manera conservadora (Basset R, 2013a; Rangan A, 2015; Beks RB, 2018).
      • La relación entre el grosor de la cortical medial y el diámetro del humero (índice Tingart, índice DTI) se usa para determinar la relación cortical medial.
        • Este valor está relacionado con la densidad mineral ósea, cuando este valor es muy bajo, tendremos poca densidad mineral ósea y por lo tanto a un alto porcentaje de fracaso del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis (clavos endomedulares o placas atornilladas) (Ashley WN, 2016).
        • En estos pacientes optaremos por un tratamiento conservador o por una artroplastia invertida (habrá que valorar con el paciente sus necesidades funcionales, secuelas, limitación del rango de movilidad, etc.).
    • Indicaciones y tipo de tratamiento:
      • Fracturas no desplazadas, tanto en abducción como en aducción de la epífisis proximal del húmero: inmovilización con sling durante 3-4 semanas y programa de rehabilitación posterior precoz (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
      • Fracturas muy desplazadas de la epífisis proximal del húmero y fracturas-luxación: reducción inicialmente cerrada o abierta si no se consigue y fijación interna (osteosíntesis con placas, dispositivos endomedulares) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • La exéresis de la cabeza humeral y sustitución de la misma por una prótesis está indicada en caso de gran conminución tuberositaria o avascularidad de la cabeza humeral. Se intenta evitar este tratamiento en gente joven.
      • Fracturas desplazadas del troquiter y/o troquín: sólo si la fractura es desplazada (más de 5 mm) correrá peligro la funcionalidad del manguito de los rotadores por lo cual estaría indicada la reducción abierta y su síntesis por medio de tornillos y/o suturas a tensión.
      • En los niños, la epifisiolisis grado II de Salter se tratan con reducción cerrada bajo anestesia y fijación de agujas de Kischner percutáneas + vendaje de sling 3 semanas.
      • Recomendar a los pacientes dormir semiincorporados, vigilar la piel sobre todo en pacientes ancianos (edema, hematoma).

    ¿Cuáles son las complicaciones?

    • Lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar) acaecidas en el momento de la lesión.
      • La sospecha debe indicarnos la realización de una prueba selectiva para descartarla (arteriografía o EMG) y el tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante 2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b).
        • El EMG es útil hacerlo a partir de la 3ª semana de la lesión.
    • Necrosis avascular (3-34%):
      • Suele ser proporcional a la complejidad de la fractura y a la amplitud del abordaje quirúrgico. Se asocia normalmente a las fracturas del cuello quirúrgico o fracturas muy desplazadas.
    • Lesión del manguito rotador.
    • Consolidación en mala posición:
      • En el caso del troquiter puede ocasionar un síndrome de compromiso subacromial (ascenso) o un bloqueo para la rotación externa al impactar este contra el reborde glenoideo (desplazamiento posterior).
    • Pseudoartrosis:
      • Más frecuente en ancianos con osteoporosis.
      • Entre los factores asociados se encuentran la interposición de partes blandas, el tratamiento conservador con yeso colgante, la reducción y fijación interna inadecuada, el alcoholismo, el tabaco y enfermedades asociadas como la diabetes.
    • Rigidez del hombro (anquilosis):
      • Una de las complicaciones más frecuentes de estas fracturas.
      • Favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la predisposición genética o poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • La rehabilitación de las fracturas proximales de húmero debe iniciarse de forma precoz, dividiendo las fases de tratamiento en fase no consolidada o consolidada; en ambas fases las movilizaciones pasivas precoces deben de ser un objetivo primordial.
    • Otra consideración a la hora de plantear el tratamiento rehabilitador es clasificar el mismo en base a si el tratamiento ha sido ortopédico o quirúrgico. Para el tratamiento quirúrgico es primordial lograr la estabilidad para poder iniciar las movilizaciones precoces.
    • Objetivos generales:
      • Disminuir el dolor y el edema.
      • Evitar lesiones cutáneas por el uso de sistemas de contención y la maceración de los pliegues.
      • Recuperar la movilidad de la articulación glenohumeral y del resto de articulaciones del miembro superior: en pacientes jóvenes nuestro objetivo será lograr un hombro móvil y estable; en pacientes de edad avanzada intentaremos lograr un hombro funcional.
      • Enseñar al paciente el uso de los sistemas de inmovilización (adiestrar en la forma de colocar y retirar los mismos al paciente y/o a sus cuidadores), enseñar la forma adecuada de vestirse (colocar primero la prenda del lado lesionado, mejor prendas con velcro que abotonadas, etc.).
      • Aportar ayudas técnicas para facilitar las actividades de la vida diaria si el paciente las necesitara.
      • Realizar movilizaciones diarias domiciliarias del miembro superior afectado: para el hombro iniciar con pendulares y luego con movilizaciones asistidas por el miembro sano o por bastón; recordar e insistir en las movilizaciones de las articulaciones distales al hombro (codo, muñeca y dedos). Explicar también pautas de ejercicios cervicales como estiramientos de la musculatura.
      • Controlar y vigilar el adecuado posicionamiento del miembro superior tanto durante el descanso nocturno como durante el día.
      • Crioterapia tres veces al día sobre el hombro, calor local en zonas de contracturas.
      • Vigilar y actuar de forma precoz ante la sospecha clínica de desarrollo de un SDRC (síndrome de dolor regional complejo).
    • Rehabilitación en las fracturas tratadas de forma conservadora.
      • Fase de no consolidación:
        • Consejos posturales, educación del paciente, automovilizaciones y estiramientos.
        • Masoterapia descontracturante, drenaje linfático y presoterapia del miembro superior.
        • Movilizaciones de hombro: activo-asistidas y pasivas de la articulación glenohumeral en elevación en el plano de la escápula, sin forzar las rotaciones, evitando las tracciones o decoaptaciones de la cabeza humeral.
        • Movilizaciones de las articulaciones distales al hombro: activo-asistidas o pasivas de codo, antebrazo, muñeca y dedos trabajando los movimientos deficitarios: trabajar extensión de codo, supinación de antebrazo, inclinación radial de muñeca y extensión de dedos.
        • Trabajo estático de los abductores de hombro sin resistencia.
        • Contracciones evocadas: ejecutadas a partir del miembro superior contralateral.
      • Fase de consolidación:
        • Se trabajará en la recuperación de las amplitudes de movimiento aún deficitarias, el fortalecimiento muscular y la integración del miembro superior en las actividades de la vida diaria.
        • Movilizaciones progresivas de la articulación glenohumeral en todo el recorrido articular: pasivas y activas en flexo-extensión, abducción, rotación lateral y movimientos funcionales combinados; movilizaciones activo-asistidas con poleoterapia.
        • Trabajo dinámico de la musculatura escapular y de hombro.
        • Reeducación propioceptiva.
        • Trabajar las dificultades en las actividades de la vida diaria mediante terapia ocupacional y si quedaran de ciencias que no consiguiéramos recuperar, prescribir las ayudas técnicas necesarias para facilitar su desempeño.
    • Rehabilitación en las fracturas tratadas de forma quirúrgica.
      • En el caso de fracturas tratadas mediante osteosíntesis, una vez que la cirugía ha estabilizado los fragmentos, nuestro objetivo será recuperar la movilidad del hombro de forma precoz sin afectar al proceso de consolidación de la fractura.
      • Se inician ejercicios pasivos asistidos de forma precoz tras la cirugía, ejercicios activos a partir de la 4ª-6ª semana cuando haya signos de consolidación radiológica y, en la última etapa, se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento divididos en tres fases: pasivos asistidos desde inicio, activos a las 4-6 semanas, cuando existan evidencias radiográficas de consolidación, y en la tercera fase se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • Ninguna o circunstancialmente <48 horas para un tratamiento ortopédico.
      • 3-5 días para un tratamiento quirúrgico.
    • Inmovilización:
      • 3-5 semanas en las fracturas no desplazadas.
      • 1-2 semanas después de osteosíntesis.
    • Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación al ritmo de dos o tres sesiones por semana.
    • Interrupción laboral:
      • 10-12 semanas en el caso de un trabajador manual.
      • Indeterminado en el caso de una lesión asociada del circunflejo.

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