Fisterra

    Fracturas del húmero

    Fracturas de la extremidad proximal del húmero


    ¿De qué hablamos?

    Las fracturas de la extremidad proximal de humero son muy prevalentes y su frecuencia aumenta notablemente a partir de los 60 años (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). Suponen el 5% de todas las fracturas. El 2-3% de las fracturas de la extremidad superior se producen en el húmero proximal (incidencia de 60 por 100.000 habitantes). Es la tercera más frecuente de las fracturas por fragilidad ósea tras las fracturas de fémur proximal y radio distal. Están altamente relacionadas con la osteoporosis, su incidencia aumenta a partir de la menopausia (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b), y se producen por traumatismos de baja energía en un 96,4% de las ocasiones.

    Cuando afecta a jóvenes suelen producirse por traumatismos de alta energía (3,6%) (accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución), generalmente por traumatismo directo más que por traumatismo indirecto (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b),

    La proporción de mujer-hombre es de 1:1 hasta los 50 años. Por encima de esa edad es de 4:1.

    ¿Cómo se clasifican?

    Muchos autores han intentado establecer sistemas de clasificación para las fracturas de húmero proximal pero ya sea por su complejidad o diferencias interobservador, hoy en día, ninguna se considera completamente adecuada

    Clasificación de Codman y Neer
    (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b):
    • Codman estableció una primera clasificación basada en los fragmentos principales resultantes al producirse una fractura. Las líneas de fractura siguen las primitivas líneas fisarias y dividen en cabeza humeral, tuberosidad mayor o troquíter, tuberosidad menor o troquín y diáfisis.
    Figura 1.

    • Neer estableció posteriormente, continuando el trabajo de Codman, unas indicaciones quirúrgicas basadas en el desplazamiento de los fragmentos o partes (Neer CS, 1970):
      • Se considerarían partes aquellos fragmentos principales desplazados más de un centímetro (tuberosidades) o, en el caso de la relación de la cabeza con la diáfisis, una angulación de más de 45 grados.
      • De este modo se clasificarían las fracturas de la extremidad proximal del húmero en 2, 3 o 4 partes.
    Continúa siendo la clasificación más empleada pese a sus limitaciones.

    Clasificación de la AO-OTA

    Esta es la clasificación de más reciente instauración. Permite una clasificación estandarizada de forma global, no lograda con las anteriores. Clasifica las fracturas en articulares y extraarticulares, y dentro de las segundas, en unifocales y en bifocales. Como inconveniente, esta clasificación habla de fracturas desplazadas o no, sin especificar criterios de desplazamiento, teniendo así que recurrir a los descritos por Hertel (Iglesias-Rodríguez S, 2021):
    • Afectación de más de 8 mm del calcar.
    • Angulación superior a 45º.
    • Desplazamiento de más de 1 mm de troquíter.
    • Más de 2 mm de desplazamiento de bisagra medial.
    No tiene una buena correlación clínica con el pronóstico de las fracturas. A pesar de dicho inconveniente, se ha convertido en la mejor clasificación teórica.

    ¿Cómo se diagnostican?

    Clínica
    • Dolor a nivel de la zona de la fractura, aunque puede existir dolor referido a hombro y codo. A la palpación, crepitación en ocasiones en el foco de fractura e impotencia funcional, que provoca que el paciente se sujete la extremidad afectada con la sana, con dolor a la movilización pasiva.
    • Además de la inflamación local, a las 48 horas puede aparecer un gran hematoma en brazo y pecho (hematoma de Hennequin).
    • En estas fracturas resulta fundamental la evaluación del estado neurovascular distal a la misma (Basset R, 2013; Egol KA, 2015):
      • Suelen asociarse a contusiones o lesiones del nervio radial (hasta en 11-18% de las fracturas cerradas). Se han descrito signos electrofisiológicos de denervación en un 67% de estas fracturas, siendo el nervio axilar el más afectado (58%).
      • Se debe explorar la dorsiflexión de la muñeca, la extensión de la articulación interfalángica del primer dedo y la sensibilidad en el dorso de la mano.
    Radiología e imagen

    Se debe solicitar un estudio con 2 proyecciones (anteroposterior y lateral), a menudo suficientes para el diagnóstico.

    En ocasiones es necesaria la tomografía axial computarizada (TAC) para evaluar el grado de desplazamiento de los fragmentos, conminución cefálica, existencia de trazos y fragmentos intraarticulares, congruencia articular y, especialmente, para planificar la intervención.

    ¿Cómo se tratan?

    Establecer el tratamiento adecuado para una fractura de húmero proximal es un tema de gran controversia en cirugía ortopédica. Es necesario evaluar tanto al paciente (necesidades, comorbilidad, etc.) como las características y el patrón fractuario (número de fragmentos, riesgo de necrosis avascular, densidad mineral ósea, desplazamiento, etc.) (Kandemir U, 2023; Rangan A, 2015).

    No es posible establecer unos criterios puramente numéricos en cuanto al número de fragmentos y desplazamiento a la hora de indicación de un tratamiento conservador o quirúrgico. Hay que entender estas lesiones dentro de un rango o espectro. Sin embargo, de forma general, el 80% de las fracturas de húmero proximal son no desplazadas o mínimamente desplazadas y, por lo tanto, se podrán tratar de manera conservadora, especialmente en mayores de 65 años pluripatológicos (Basset R, 2013a; Rangan A, 2015; Beks RB, 2018).

    Indicaciones y tipo de tratamiento
    (Baker HP, 2022)
    • Fracturas no desplazadas, tanto en abducción como en aducción de la epífisis proximal del húmero. En general, manejo no quirúrgico si se cumplen los cinco criterios siguientes (Baker HP, 2022):
      • Hay contacto o impacto entre la cabeza y el eje.
      • La cabeza del húmero no está luxada.
      • Hay una angulación mínima de varus o valgo de la cabeza humeral (ángulo del eje de la cabeza entre 100 y 160 grados).
      • Hay un desplazamiento mínimo de cualquier fractura de tuberosidad.
      • Hay una participación mínima en la superficie articular.
    Inmovilización con sling durante 3-4 semanas y programa de rehabilitación posterior precoz (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). Hay que recomendar a los pacientes dormir semiincorporados y vigilar la piel, sobre todo en pacientes ancianos (edema, hematoma).

    En las fracturas de uno o dos fragmentos se consigue una consolidación del 100% y un buen resultado funcional, mientras que en las de tres o cuatro fragmentos la consolidación se consigue en el 98%, pero con un 48% de complicaciones.
    • Especial atención a pacientes añosos (Mayer R, 2021). La relación entre el grosor de la cortical medial y el diámetro del humero (índice Tingart, índice DTI) se usa para determinar la relación cortical medial. Este valor está relacionado con la densidad mineral ósea. Cuando este valor es muy bajo (<40), existe poca densidad mineral ósea y, por lo tanto, un alto porcentaje de fracaso del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis (clavos endomedulares o placas atornilladas) (Ashley WN, 2016). En estos pacientes se optará por un tratamiento conservador o por una artroplastia invertida (habrá que valorar con el paciente sus necesidades funcionales, secuelas, limitación del rango de movilidad, etc.).
    • Fracturas muy desplazadas de la epífisis proximal del húmero y fracturas-luxación: reducción inicialmente cerrada o abierta si no se consigue y fijación interna (osteosíntesis con placas, dispositivos endomedulares) (Basset R, 2021; Egol KA, 2015). Indicación de tratamiento urgente en fracturas abiertas, fracturas-luxación y compromiso neurovascular. La exéresis de la cabeza humeral y su sustitución por una prótesis está indicada en caso de gran conminución tuberositaria, avascularidad de la cabeza humeral o incapacidad para la reconstrucción cefálica. Se intenta evitar este tratamiento en personas jóvenes.
    • Fracturas desplazadas del troquíter y/o troquín: solo si la fractura es desplazada (más de 5 mm) corre peligro la funcionalidad del manguito de los rotadores, por lo que estaría indicada la reducción abierta y su síntesis por medio de tornillos y/o suturas a tensión. El desplazamiento o migración del troquíter es la principal causa de rigidez en estas fracturas.
    • En los niños, la epifisiolisis grado II de Salter se trata con reducción cerrada bajo anestesia y fijación de agujas de Kischner percutáneas más vendaje de sling 3 semanas.
    Algoritmo
    Fracturas del húmero proximal


    ¿Cuáles son sus complicaciones?

    Hasta el 50% de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico presentan complicaciones, por lo que es fundamental la selección correcta del paciente y del tratamiento:
    • Lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar) acaecidas en el momento de la lesión. La sospecha debe indicar la realización de una prueba selectiva para descartarla (arteriografía o EMG) y el tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante 2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar (Basset R, 2021; Egol KA, 2015). La lesión de la arteria axilar puede pasar desapercibida por presencia de pulsos distales, siendo necesario una angiografía para el diagnóstico de certeza.
    El EMG es útil hacerlo a partir de la tercera semana de la lesión. El 88% de las parálisis del nervio radial se recuperan a las 7 semanas. En aquellos pacientes que no muestran signos de mejoría EMG o clínica tras 4 o 6 meses podría estar indicada la exploración quirúrgica.
    • Lesión del nervio axilar: es la complicación más frecuente en el momento de la intervención (hasta un 7% de los casos), aunque este porcentaje varía en función del abordaje quirúrgico (antero-lateral 4%, posterior 11%, lateral 20%).
    • Necrosis avascular (3-34%): se asocia normalmente a las fracturas del cuello quirúrgico o fracturas muy desplazadas.
    • Lesión del manguito rotador.
    • Consolidación en mala posición: es la complicación más frecuente, pudiendo ocasionar un síndrome de compresión subacromial por malposición del troquíter.
    • Pseudoartrosis: es más frecuente en ancianos con osteoporosis. Entre los factores asociados se encuentran la interposición de partes blandas, el tratamiento conservador con yeso colgante, la reducción y fijación interna inadecuada, el alcoholismo, el tabaco y enfermedades asociadas como la diabetes.
    • Rigidez del hombro: favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la predisposición genética o poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador.
    ¿Cómo se rehabilitan?
    (Giangarra CE, 2018; Fleischhacker E, 2023)

    La rehabilitación de este tipo de fracturas debe iniciarse de forma precoz, tanto en la fase consolidada como no consolidada. Las movilizaciones pasivas precoces deben ser un objetivo primordial (Baldairon F, 2023). No hay suficiente evidencia para saber el tiempo óptimo de inmovilización, que puede variar de días a 6 semanas, dependiendo de la estabilidad de la fractura y la subjetividad del médico responsable.

    El tratamiento rehabilitador se clasifica en función de si el tratamiento ha sido ortopédico o quirúrgico.

    Los objetivos generales de la rehabilitación se centrarán en:
    • Buen control analgésico y reducción de la hinchazón, empleando crioterapia y compresas térmicas locales en las zonas de contractura. Además, evitar erosiones cutáneas.
    • Recuperación de la movilidad articular: en el caso de pacientes jóvenes el objetivo será lograr un hombro móvil y estable, mientras que en pacientes de edad avanzada se intentará lograr un hombro funcional.
    • Movilizaciones diarias domiciliarias del miembro superior: iniciando con ejercicios pendulares y automovilizaciones asistidas por el miembro contralateral con ayuda de bastón. Hay que insistir en la realización de estiramientos de la musculatura cervical.
    • Educación del paciente sobre el uso del sistema de inmovilización y técnicas de vestido y desvestido.
    • Vigilancia del correcto posicionamiento del miembro superior tanto diurno como en el descanso nocturno.
    • En caso de dificultad para las actividades de la vida diaria, aportar ayudas técnicas necesarias.
    • Intervención temprana en caso de sospecha de síndrome de dolor regional complejo (SDRC).
    Fracturas tratadas de forma conservadora
    • Fase de no consolidación (día 1 a 45):
      • De forma inicial, se debe instruir al paciente en la realización de autoejercicios, higiene postural y estiramientos. Además, es fundamental el drenaje linfático, presoterapia y masoterapia descontracturante.
      • Movilizaciones de hombro activo-asistidas y pasivas en el plano escapular, sin forzar las rotaciones. También se debe trabajar la movilidad de las articulaciones distales al mismo: extensión de codo y supinación de antebrazo y flexo-extensión de muñeca y trabajo de puño.
      • En cuanto al balance muscular, hay que centrarse en el trabajo estático sin resistencia de los abductores del hombro.
    • Fase de consolidación (a partir del día 45):
      • Esta fase tiene como objetivos principales la recuperación del rango articular completo, el fortalecimiento muscular, la propiocepción y la integración del paciente a sus actividades básicas de la vida diaria.
      • Movilización progresiva de la articulación glenohumeral en todo el rango articular, movimientos funcionales combinados y movilización apoyada activamente en poleoterapia.
      • Trabajo dinámico de los elevadores del hombro y de la musculatura escapulohumeral.
      • Mediante terapia ocupacional, hay que trabajar las dificultades para las actividades de la vida diaria y prescribir ayudas técnicas si fuesen necesarias.
    Fracturas tratadas de forma quirúrgica

    En este caso, nos centraremos en las fracturas tratadas mediante osteosíntesis, excluyendo aquellas fracturas en las que, debido a la edad del paciente, complejidad de la fractura o lesión de estructuras vecinas, se decide tratamiento mediante prótesis de hombro (Cheah JW, 2022; Lee J, 2021).

    El objetivo principal es la recuperación de la movilidad del hombro de forma precoz, sin afectar al proceso de consolidación de la fractura.
    • Se deben iniciar de forma precoz las movilizaciones pasivas asistidas, progresando a la realización de ejercicios activos hacia la 4ª a 6ª semanas (cuando haya signos de consolidación radiológica); y, posteriormente, en una última fase se incorporarán los ejercicios de fortalecimiento.
    Información médico-legal
    • Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación al ritmo de 2 o 3 sesiones por semana.
    • Interrupción laboral:
      • 10-12 semanas en el caso de un trabajador manual.
      • Indeterminada en el caso de una lesión asociada del circunflejo.

    Fracturas de la diáfisis del húmero

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    Fracturas de la extremidad distal del húmero

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Fracturas del húmero

    Fecha de revisión: 06/03/2024
    • Guía
    Índice de contenidos

    Fracturas de la extremidad proximal del húmero


    ¿De qué hablamos?

    Las fracturas de la extremidad proximal de humero son muy prevalentes y su frecuencia aumenta notablemente a partir de los 60 años (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). Suponen el 5% de todas las fracturas. El 2-3% de las fracturas de la extremidad superior se producen en el húmero proximal (incidencia de 60 por 100.000 habitantes). Es la tercera más frecuente de las fracturas por fragilidad ósea tras las fracturas de fémur proximal y radio distal. Están altamente relacionadas con la osteoporosis, su incidencia aumenta a partir de la menopausia (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b), y se producen por traumatismos de baja energía en un 96,4% de las ocasiones.

    Cuando afecta a jóvenes suelen producirse por traumatismos de alta energía (3,6%) (accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución), generalmente por traumatismo directo más que por traumatismo indirecto (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b),

    La proporción de mujer-hombre es de 1:1 hasta los 50 años. Por encima de esa edad es de 4:1.

    ¿Cómo se clasifican?

    Muchos autores han intentado establecer sistemas de clasificación para las fracturas de húmero proximal pero ya sea por su complejidad o diferencias interobservador, hoy en día, ninguna se considera completamente adecuada

    Clasificación de Codman y Neer
    (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b):
    • Codman estableció una primera clasificación basada en los fragmentos principales resultantes al producirse una fractura. Las líneas de fractura siguen las primitivas líneas fisarias y dividen en cabeza humeral, tuberosidad mayor o troquíter, tuberosidad menor o troquín y diáfisis.
    Figura 1.

    • Neer estableció posteriormente, continuando el trabajo de Codman, unas indicaciones quirúrgicas basadas en el desplazamiento de los fragmentos o partes (Neer CS, 1970):
      • Se considerarían partes aquellos fragmentos principales desplazados más de un centímetro (tuberosidades) o, en el caso de la relación de la cabeza con la diáfisis, una angulación de más de 45 grados.
      • De este modo se clasificarían las fracturas de la extremidad proximal del húmero en 2, 3 o 4 partes.
    Continúa siendo la clasificación más empleada pese a sus limitaciones.

    Clasificación de la AO-OTA

    Esta es la clasificación de más reciente instauración. Permite una clasificación estandarizada de forma global, no lograda con las anteriores. Clasifica las fracturas en articulares y extraarticulares, y dentro de las segundas, en unifocales y en bifocales. Como inconveniente, esta clasificación habla de fracturas desplazadas o no, sin especificar criterios de desplazamiento, teniendo así que recurrir a los descritos por Hertel (Iglesias-Rodríguez S, 2021):
    • Afectación de más de 8 mm del calcar.
    • Angulación superior a 45º.
    • Desplazamiento de más de 1 mm de troquíter.
    • Más de 2 mm de desplazamiento de bisagra medial.
    No tiene una buena correlación clínica con el pronóstico de las fracturas. A pesar de dicho inconveniente, se ha convertido en la mejor clasificación teórica.

    ¿Cómo se diagnostican?

    Clínica
    • Dolor a nivel de la zona de la fractura, aunque puede existir dolor referido a hombro y codo. A la palpación, crepitación en ocasiones en el foco de fractura e impotencia funcional, que provoca que el paciente se sujete la extremidad afectada con la sana, con dolor a la movilización pasiva.
    • Además de la inflamación local, a las 48 horas puede aparecer un gran hematoma en brazo y pecho (hematoma de Hennequin).
    • En estas fracturas resulta fundamental la evaluación del estado neurovascular distal a la misma (Basset R, 2013; Egol KA, 2015):
      • Suelen asociarse a contusiones o lesiones del nervio radial (hasta en 11-18% de las fracturas cerradas). Se han descrito signos electrofisiológicos de denervación en un 67% de estas fracturas, siendo el nervio axilar el más afectado (58%).
      • Se debe explorar la dorsiflexión de la muñeca, la extensión de la articulación interfalángica del primer dedo y la sensibilidad en el dorso de la mano.
    Radiología e imagen

    Se debe solicitar un estudio con 2 proyecciones (anteroposterior y lateral), a menudo suficientes para el diagnóstico.

    En ocasiones es necesaria la tomografía axial computarizada (TAC) para evaluar el grado de desplazamiento de los fragmentos, conminución cefálica, existencia de trazos y fragmentos intraarticulares, congruencia articular y, especialmente, para planificar la intervención.

    ¿Cómo se tratan?

    Establecer el tratamiento adecuado para una fractura de húmero proximal es un tema de gran controversia en cirugía ortopédica. Es necesario evaluar tanto al paciente (necesidades, comorbilidad, etc.) como las características y el patrón fractuario (número de fragmentos, riesgo de necrosis avascular, densidad mineral ósea, desplazamiento, etc.) (Kandemir U, 2023; Rangan A, 2015).

    No es posible establecer unos criterios puramente numéricos en cuanto al número de fragmentos y desplazamiento a la hora de indicación de un tratamiento conservador o quirúrgico. Hay que entender estas lesiones dentro de un rango o espectro. Sin embargo, de forma general, el 80% de las fracturas de húmero proximal son no desplazadas o mínimamente desplazadas y, por lo tanto, se podrán tratar de manera conservadora, especialmente en mayores de 65 años pluripatológicos (Basset R, 2013a; Rangan A, 2015; Beks RB, 2018).

    Indicaciones y tipo de tratamiento
    (Baker HP, 2022)
    • Fracturas no desplazadas, tanto en abducción como en aducción de la epífisis proximal del húmero. En general, manejo no quirúrgico si se cumplen los cinco criterios siguientes (Baker HP, 2022):
      • Hay contacto o impacto entre la cabeza y el eje.
      • La cabeza del húmero no está luxada.
      • Hay una angulación mínima de varus o valgo de la cabeza humeral (ángulo del eje de la cabeza entre 100 y 160 grados).
      • Hay un desplazamiento mínimo de cualquier fractura de tuberosidad.
      • Hay una participación mínima en la superficie articular.
    Inmovilización con sling durante 3-4 semanas y programa de rehabilitación posterior precoz (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). Hay que recomendar a los pacientes dormir semiincorporados y vigilar la piel, sobre todo en pacientes ancianos (edema, hematoma).

    En las fracturas de uno o dos fragmentos se consigue una consolidación del 100% y un buen resultado funcional, mientras que en las de tres o cuatro fragmentos la consolidación se consigue en el 98%, pero con un 48% de complicaciones.
    • Especial atención a pacientes añosos (Mayer R, 2021). La relación entre el grosor de la cortical medial y el diámetro del humero (índice Tingart, índice DTI) se usa para determinar la relación cortical medial. Este valor está relacionado con la densidad mineral ósea. Cuando este valor es muy bajo (<40), existe poca densidad mineral ósea y, por lo tanto, un alto porcentaje de fracaso del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis (clavos endomedulares o placas atornilladas) (Ashley WN, 2016). En estos pacientes se optará por un tratamiento conservador o por una artroplastia invertida (habrá que valorar con el paciente sus necesidades funcionales, secuelas, limitación del rango de movilidad, etc.).
    • Fracturas muy desplazadas de la epífisis proximal del húmero y fracturas-luxación: reducción inicialmente cerrada o abierta si no se consigue y fijación interna (osteosíntesis con placas, dispositivos endomedulares) (Basset R, 2021; Egol KA, 2015). Indicación de tratamiento urgente en fracturas abiertas, fracturas-luxación y compromiso neurovascular. La exéresis de la cabeza humeral y su sustitución por una prótesis está indicada en caso de gran conminución tuberositaria, avascularidad de la cabeza humeral o incapacidad para la reconstrucción cefálica. Se intenta evitar este tratamiento en personas jóvenes.
    • Fracturas desplazadas del troquíter y/o troquín: solo si la fractura es desplazada (más de 5 mm) corre peligro la funcionalidad del manguito de los rotadores, por lo que estaría indicada la reducción abierta y su síntesis por medio de tornillos y/o suturas a tensión. El desplazamiento o migración del troquíter es la principal causa de rigidez en estas fracturas.
    • En los niños, la epifisiolisis grado II de Salter se trata con reducción cerrada bajo anestesia y fijación de agujas de Kischner percutáneas más vendaje de sling 3 semanas.
    Algoritmo
    Fracturas del húmero proximal


    ¿Cuáles son sus complicaciones?

    Hasta el 50% de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico presentan complicaciones, por lo que es fundamental la selección correcta del paciente y del tratamiento:
    • Lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar) acaecidas en el momento de la lesión. La sospecha debe indicar la realización de una prueba selectiva para descartarla (arteriografía o EMG) y el tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante 2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar (Basset R, 2021; Egol KA, 2015). La lesión de la arteria axilar puede pasar desapercibida por presencia de pulsos distales, siendo necesario una angiografía para el diagnóstico de certeza.
    El EMG es útil hacerlo a partir de la tercera semana de la lesión. El 88% de las parálisis del nervio radial se recuperan a las 7 semanas. En aquellos pacientes que no muestran signos de mejoría EMG o clínica tras 4 o 6 meses podría estar indicada la exploración quirúrgica.
    • Lesión del nervio axilar: es la complicación más frecuente en el momento de la intervención (hasta un 7% de los casos), aunque este porcentaje varía en función del abordaje quirúrgico (antero-lateral 4%, posterior 11%, lateral 20%).
    • Necrosis avascular (3-34%): se asocia normalmente a las fracturas del cuello quirúrgico o fracturas muy desplazadas.
    • Lesión del manguito rotador.
    • Consolidación en mala posición: es la complicación más frecuente, pudiendo ocasionar un síndrome de compresión subacromial por malposición del troquíter.
    • Pseudoartrosis: es más frecuente en ancianos con osteoporosis. Entre los factores asociados se encuentran la interposición de partes blandas, el tratamiento conservador con yeso colgante, la reducción y fijación interna inadecuada, el alcoholismo, el tabaco y enfermedades asociadas como la diabetes.
    • Rigidez del hombro: favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la predisposición genética o poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador.
    ¿Cómo se rehabilitan?
    (Giangarra CE, 2018; Fleischhacker E, 2023)

    La rehabilitación de este tipo de fracturas debe iniciarse de forma precoz, tanto en la fase consolidada como no consolidada. Las movilizaciones pasivas precoces deben ser un objetivo primordial (Baldairon F, 2023). No hay suficiente evidencia para saber el tiempo óptimo de inmovilización, que puede variar de días a 6 semanas, dependiendo de la estabilidad de la fractura y la subjetividad del médico responsable.

    El tratamiento rehabilitador se clasifica en función de si el tratamiento ha sido ortopédico o quirúrgico.

    Los objetivos generales de la rehabilitación se centrarán en:
    • Buen control analgésico y reducción de la hinchazón, empleando crioterapia y compresas térmicas locales en las zonas de contractura. Además, evitar erosiones cutáneas.
    • Recuperación de la movilidad articular: en el caso de pacientes jóvenes el objetivo será lograr un hombro móvil y estable, mientras que en pacientes de edad avanzada se intentará lograr un hombro funcional.
    • Movilizaciones diarias domiciliarias del miembro superior: iniciando con ejercicios pendulares y automovilizaciones asistidas por el miembro contralateral con ayuda de bastón. Hay que insistir en la realización de estiramientos de la musculatura cervical.
    • Educación del paciente sobre el uso del sistema de inmovilización y técnicas de vestido y desvestido.
    • Vigilancia del correcto posicionamiento del miembro superior tanto diurno como en el descanso nocturno.
    • En caso de dificultad para las actividades de la vida diaria, aportar ayudas técnicas necesarias.
    • Intervención temprana en caso de sospecha de síndrome de dolor regional complejo (SDRC).
    Fracturas tratadas de forma conservadora
    • Fase de no consolidación (día 1 a 45):
      • De forma inicial, se debe instruir al paciente en la realización de autoejercicios, higiene postural y estiramientos. Además, es fundamental el drenaje linfático, presoterapia y masoterapia descontracturante.
      • Movilizaciones de hombro activo-asistidas y pasivas en el plano escapular, sin forzar las rotaciones. También se debe trabajar la movilidad de las articulaciones distales al mismo: extensión de codo y supinación de antebrazo y flexo-extensión de muñeca y trabajo de puño.
      • En cuanto al balance muscular, hay que centrarse en el trabajo estático sin resistencia de los abductores del hombro.
    • Fase de consolidación (a partir del día 45):
      • Esta fase tiene como objetivos principales la recuperación del rango articular completo, el fortalecimiento muscular, la propiocepción y la integración del paciente a sus actividades básicas de la vida diaria.
      • Movilización progresiva de la articulación glenohumeral en todo el rango articular, movimientos funcionales combinados y movilización apoyada activamente en poleoterapia.
      • Trabajo dinámico de los elevadores del hombro y de la musculatura escapulohumeral.
      • Mediante terapia ocupacional, hay que trabajar las dificultades para las actividades de la vida diaria y prescribir ayudas técnicas si fuesen necesarias.
    Fracturas tratadas de forma quirúrgica

    En este caso, nos centraremos en las fracturas tratadas mediante osteosíntesis, excluyendo aquellas fracturas en las que, debido a la edad del paciente, complejidad de la fractura o lesión de estructuras vecinas, se decide tratamiento mediante prótesis de hombro (Cheah JW, 2022; Lee J, 2021).

    El objetivo principal es la recuperación de la movilidad del hombro de forma precoz, sin afectar al proceso de consolidación de la fractura.
    • Se deben iniciar de forma precoz las movilizaciones pasivas asistidas, progresando a la realización de ejercicios activos hacia la 4ª a 6ª semanas (cuando haya signos de consolidación radiológica); y, posteriormente, en una última fase se incorporarán los ejercicios de fortalecimiento.
    Información médico-legal
    • Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación al ritmo de 2 o 3 sesiones por semana.
    • Interrupción laboral:
      • 10-12 semanas en el caso de un trabajador manual.
      • Indeterminada en el caso de una lesión asociada del circunflejo.

    Fracturas de la diáfisis del húmero

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    Fracturas de la extremidad distal del húmero

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Fracturas del húmero

    Fecha de revisión: 06/03/2024

    Fracturas de la extremidad proximal del húmero


    ¿De qué hablamos?

    Las fracturas de la extremidad proximal de humero son muy prevalentes y su frecuencia aumenta notablemente a partir de los 60 años (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). Suponen el 5% de todas las fracturas. El 2-3% de las fracturas de la extremidad superior se producen en el húmero proximal (incidencia de 60 por 100.000 habitantes). Es la tercera más frecuente de las fracturas por fragilidad ósea tras las fracturas de fémur proximal y radio distal. Están altamente relacionadas con la osteoporosis, su incidencia aumenta a partir de la menopausia (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b), y se producen por traumatismos de baja energía en un 96,4% de las ocasiones.

    Cuando afecta a jóvenes suelen producirse por traumatismos de alta energía (3,6%) (accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución), generalmente por traumatismo directo más que por traumatismo indirecto (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b),

    La proporción de mujer-hombre es de 1:1 hasta los 50 años. Por encima de esa edad es de 4:1.

    ¿Cómo se clasifican?

    Muchos autores han intentado establecer sistemas de clasificación para las fracturas de húmero proximal pero ya sea por su complejidad o diferencias interobservador, hoy en día, ninguna se considera completamente adecuada

    Clasificación de Codman y Neer
    (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b):
    • Codman estableció una primera clasificación basada en los fragmentos principales resultantes al producirse una fractura. Las líneas de fractura siguen las primitivas líneas fisarias y dividen en cabeza humeral, tuberosidad mayor o troquíter, tuberosidad menor o troquín y diáfisis.
    Figura 1.

    • Neer estableció posteriormente, continuando el trabajo de Codman, unas indicaciones quirúrgicas basadas en el desplazamiento de los fragmentos o partes (Neer CS, 1970):
      • Se considerarían partes aquellos fragmentos principales desplazados más de un centímetro (tuberosidades) o, en el caso de la relación de la cabeza con la diáfisis, una angulación de más de 45 grados.
      • De este modo se clasificarían las fracturas de la extremidad proximal del húmero en 2, 3 o 4 partes.
    Continúa siendo la clasificación más empleada pese a sus limitaciones.

    Clasificación de la AO-OTA

    Esta es la clasificación de más reciente instauración. Permite una clasificación estandarizada de forma global, no lograda con las anteriores. Clasifica las fracturas en articulares y extraarticulares, y dentro de las segundas, en unifocales y en bifocales. Como inconveniente, esta clasificación habla de fracturas desplazadas o no, sin especificar criterios de desplazamiento, teniendo así que recurrir a los descritos por Hertel (Iglesias-Rodríguez S, 2021):
    • Afectación de más de 8 mm del calcar.
    • Angulación superior a 45º.
    • Desplazamiento de más de 1 mm de troquíter.
    • Más de 2 mm de desplazamiento de bisagra medial.
    No tiene una buena correlación clínica con el pronóstico de las fracturas. A pesar de dicho inconveniente, se ha convertido en la mejor clasificación teórica.

    ¿Cómo se diagnostican?

    Clínica
    • Dolor a nivel de la zona de la fractura, aunque puede existir dolor referido a hombro y codo. A la palpación, crepitación en ocasiones en el foco de fractura e impotencia funcional, que provoca que el paciente se sujete la extremidad afectada con la sana, con dolor a la movilización pasiva.
    • Además de la inflamación local, a las 48 horas puede aparecer un gran hematoma en brazo y pecho (hematoma de Hennequin).
    • En estas fracturas resulta fundamental la evaluación del estado neurovascular distal a la misma (Basset R, 2013; Egol KA, 2015):
      • Suelen asociarse a contusiones o lesiones del nervio radial (hasta en 11-18% de las fracturas cerradas). Se han descrito signos electrofisiológicos de denervación en un 67% de estas fracturas, siendo el nervio axilar el más afectado (58%).
      • Se debe explorar la dorsiflexión de la muñeca, la extensión de la articulación interfalángica del primer dedo y la sensibilidad en el dorso de la mano.
    Radiología e imagen

    Se debe solicitar un estudio con 2 proyecciones (anteroposterior y lateral), a menudo suficientes para el diagnóstico.

    En ocasiones es necesaria la tomografía axial computarizada (TAC) para evaluar el grado de desplazamiento de los fragmentos, conminución cefálica, existencia de trazos y fragmentos intraarticulares, congruencia articular y, especialmente, para planificar la intervención.

    ¿Cómo se tratan?

    Establecer el tratamiento adecuado para una fractura de húmero proximal es un tema de gran controversia en cirugía ortopédica. Es necesario evaluar tanto al paciente (necesidades, comorbilidad, etc.) como las características y el patrón fractuario (número de fragmentos, riesgo de necrosis avascular, densidad mineral ósea, desplazamiento, etc.) (Kandemir U, 2023; Rangan A, 2015).

    No es posible establecer unos criterios puramente numéricos en cuanto al número de fragmentos y desplazamiento a la hora de indicación de un tratamiento conservador o quirúrgico. Hay que entender estas lesiones dentro de un rango o espectro. Sin embargo, de forma general, el 80% de las fracturas de húmero proximal son no desplazadas o mínimamente desplazadas y, por lo tanto, se podrán tratar de manera conservadora, especialmente en mayores de 65 años pluripatológicos (Basset R, 2013a; Rangan A, 2015; Beks RB, 2018).

    Indicaciones y tipo de tratamiento
    (Baker HP, 2022)
    • Fracturas no desplazadas, tanto en abducción como en aducción de la epífisis proximal del húmero. En general, manejo no quirúrgico si se cumplen los cinco criterios siguientes (Baker HP, 2022):
      • Hay contacto o impacto entre la cabeza y el eje.
      • La cabeza del húmero no está luxada.
      • Hay una angulación mínima de varus o valgo de la cabeza humeral (ángulo del eje de la cabeza entre 100 y 160 grados).
      • Hay un desplazamiento mínimo de cualquier fractura de tuberosidad.
      • Hay una participación mínima en la superficie articular.
    Inmovilización con sling durante 3-4 semanas y programa de rehabilitación posterior precoz (Basset R, 2021; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). Hay que recomendar a los pacientes dormir semiincorporados y vigilar la piel, sobre todo en pacientes ancianos (edema, hematoma).

    En las fracturas de uno o dos fragmentos se consigue una consolidación del 100% y un buen resultado funcional, mientras que en las de tres o cuatro fragmentos la consolidación se consigue en el 98%, pero con un 48% de complicaciones.
    • Especial atención a pacientes añosos (Mayer R, 2021). La relación entre el grosor de la cortical medial y el diámetro del humero (índice Tingart, índice DTI) se usa para determinar la relación cortical medial. Este valor está relacionado con la densidad mineral ósea. Cuando este valor es muy bajo (<40), existe poca densidad mineral ósea y, por lo tanto, un alto porcentaje de fracaso del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis (clavos endomedulares o placas atornilladas) (Ashley WN, 2016). En estos pacientes se optará por un tratamiento conservador o por una artroplastia invertida (habrá que valorar con el paciente sus necesidades funcionales, secuelas, limitación del rango de movilidad, etc.).
    • Fracturas muy desplazadas de la epífisis proximal del húmero y fracturas-luxación: reducción inicialmente cerrada o abierta si no se consigue y fijación interna (osteosíntesis con placas, dispositivos endomedulares) (Basset R, 2021; Egol KA, 2015). Indicación de tratamiento urgente en fracturas abiertas, fracturas-luxación y compromiso neurovascular. La exéresis de la cabeza humeral y su sustitución por una prótesis está indicada en caso de gran conminución tuberositaria, avascularidad de la cabeza humeral o incapacidad para la reconstrucción cefálica. Se intenta evitar este tratamiento en personas jóvenes.
    • Fracturas desplazadas del troquíter y/o troquín: solo si la fractura es desplazada (más de 5 mm) corre peligro la funcionalidad del manguito de los rotadores, por lo que estaría indicada la reducción abierta y su síntesis por medio de tornillos y/o suturas a tensión. El desplazamiento o migración del troquíter es la principal causa de rigidez en estas fracturas.
    • En los niños, la epifisiolisis grado II de Salter se trata con reducción cerrada bajo anestesia y fijación de agujas de Kischner percutáneas más vendaje de sling 3 semanas.
    Algoritmo
    Fracturas del húmero proximal


    ¿Cuáles son sus complicaciones?

    Hasta el 50% de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico presentan complicaciones, por lo que es fundamental la selección correcta del paciente y del tratamiento:
    • Lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar) acaecidas en el momento de la lesión. La sospecha debe indicar la realización de una prueba selectiva para descartarla (arteriografía o EMG) y el tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante 2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar (Basset R, 2021; Egol KA, 2015). La lesión de la arteria axilar puede pasar desapercibida por presencia de pulsos distales, siendo necesario una angiografía para el diagnóstico de certeza.
    El EMG es útil hacerlo a partir de la tercera semana de la lesión. El 88% de las parálisis del nervio radial se recuperan a las 7 semanas. En aquellos pacientes que no muestran signos de mejoría EMG o clínica tras 4 o 6 meses podría estar indicada la exploración quirúrgica.
    • Lesión del nervio axilar: es la complicación más frecuente en el momento de la intervención (hasta un 7% de los casos), aunque este porcentaje varía en función del abordaje quirúrgico (antero-lateral 4%, posterior 11%, lateral 20%).
    • Necrosis avascular (3-34%): se asocia normalmente a las fracturas del cuello quirúrgico o fracturas muy desplazadas.
    • Lesión del manguito rotador.
    • Consolidación en mala posición: es la complicación más frecuente, pudiendo ocasionar un síndrome de compresión subacromial por malposición del troquíter.
    • Pseudoartrosis: es más frecuente en ancianos con osteoporosis. Entre los factores asociados se encuentran la interposición de partes blandas, el tratamiento conservador con yeso colgante, la reducción y fijación interna inadecuada, el alcoholismo, el tabaco y enfermedades asociadas como la diabetes.
    • Rigidez del hombro: favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la predisposición genética o poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador.
    ¿Cómo se rehabilitan?
    (Giangarra CE, 2018; Fleischhacker E, 2023)

    La rehabilitación de este tipo de fracturas debe iniciarse de forma precoz, tanto en la fase consolidada como no consolidada. Las movilizaciones pasivas precoces deben ser un objetivo primordial (Baldairon F, 2023). No hay suficiente evidencia para saber el tiempo óptimo de inmovilización, que puede variar de días a 6 semanas, dependiendo de la estabilidad de la fractura y la subjetividad del médico responsable.

    El tratamiento rehabilitador se clasifica en función de si el tratamiento ha sido ortopédico o quirúrgico.

    Los objetivos generales de la rehabilitación se centrarán en:
    • Buen control analgésico y reducción de la hinchazón, empleando crioterapia y compresas térmicas locales en las zonas de contractura. Además, evitar erosiones cutáneas.
    • Recuperación de la movilidad articular: en el caso de pacientes jóvenes el objetivo será lograr un hombro móvil y estable, mientras que en pacientes de edad avanzada se intentará lograr un hombro funcional.
    • Movilizaciones diarias domiciliarias del miembro superior: iniciando con ejercicios pendulares y automovilizaciones asistidas por el miembro contralateral con ayuda de bastón. Hay que insistir en la realización de estiramientos de la musculatura cervical.
    • Educación del paciente sobre el uso del sistema de inmovilización y técnicas de vestido y desvestido.
    • Vigilancia del correcto posicionamiento del miembro superior tanto diurno como en el descanso nocturno.
    • En caso de dificultad para las actividades de la vida diaria, aportar ayudas técnicas necesarias.
    • Intervención temprana en caso de sospecha de síndrome de dolor regional complejo (SDRC).
    Fracturas tratadas de forma conservadora
    • Fase de no consolidación (día 1 a 45):
      • De forma inicial, se debe instruir al paciente en la realización de autoejercicios, higiene postural y estiramientos. Además, es fundamental el drenaje linfático, presoterapia y masoterapia descontracturante.
      • Movilizaciones de hombro activo-asistidas y pasivas en el plano escapular, sin forzar las rotaciones. También se debe trabajar la movilidad de las articulaciones distales al mismo: extensión de codo y supinación de antebrazo y flexo-extensión de muñeca y trabajo de puño.
      • En cuanto al balance muscular, hay que centrarse en el trabajo estático sin resistencia de los abductores del hombro.
    • Fase de consolidación (a partir del día 45):
      • Esta fase tiene como objetivos principales la recuperación del rango articular completo, el fortalecimiento muscular, la propiocepción y la integración del paciente a sus actividades básicas de la vida diaria.
      • Movilización progresiva de la articulación glenohumeral en todo el rango articular, movimientos funcionales combinados y movilización apoyada activamente en poleoterapia.
      • Trabajo dinámico de los elevadores del hombro y de la musculatura escapulohumeral.
      • Mediante terapia ocupacional, hay que trabajar las dificultades para las actividades de la vida diaria y prescribir ayudas técnicas si fuesen necesarias.
    Fracturas tratadas de forma quirúrgica

    En este caso, nos centraremos en las fracturas tratadas mediante osteosíntesis, excluyendo aquellas fracturas en las que, debido a la edad del paciente, complejidad de la fractura o lesión de estructuras vecinas, se decide tratamiento mediante prótesis de hombro (Cheah JW, 2022; Lee J, 2021).

    El objetivo principal es la recuperación de la movilidad del hombro de forma precoz, sin afectar al proceso de consolidación de la fractura.
    • Se deben iniciar de forma precoz las movilizaciones pasivas asistidas, progresando a la realización de ejercicios activos hacia la 4ª a 6ª semanas (cuando haya signos de consolidación radiológica); y, posteriormente, en una última fase se incorporarán los ejercicios de fortalecimiento.
    Información médico-legal
    • Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación al ritmo de 2 o 3 sesiones por semana.
    • Interrupción laboral:
      • 10-12 semanas en el caso de un trabajador manual.
      • Indeterminada en el caso de una lesión asociada del circunflejo.

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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