Fisterra

Fisterra

    Lesiones de muñeca y mano

    Índice de contenidos

    Fracturas de escafoides


    ¿De qué hablamos?

    Se trata de la fractura más frecuente de los huesos del carpo. Supone aproximadamente el 60-90% de las fracturas del carpo (Sabbagh MD, 2019).

    Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes (Offiah AC, 2018) y el mecanismo lesional implica normalmente carga axial sobre la muñeca en hiperextensión y desviación radial (caída con la mano extendida). En general, los síntomas de una fractura del escafoides incluyen dolor y sensibilidad en la zona justo debajo de la base del dedo pulgar. Estos síntomas pueden empeorar cuando se intenta pellizcar o agarrar un objeto. Debe sospecharse su diagnóstico ante cualquier paciente con esta sintomatología y dolor a la palpación en tabaquera anatómica.

    El tratamiento para una fractura del escafoides puede variar desde la colocación de un yeso hasta la cirugía, según la gravedad y la ubicación de la fractura en el hueso. Debido a que algunas partes del escafoides tienen una irrigación sanguínea deficiente, y una fractura puede deteriorar aún más el flujo de sangre hacia el hueso, son frecuentes las complicaciones en el proceso de curación, sobre todo si se acompaña de un retraso diagnóstico y terapéutico.

    ¿Cómo se diagnostican?

    Generalmente, la cara radial de la muñeca se encuentra edematizada e hipersensible. Si los pacientes tienen estos síntomas se debe considerar fractura de escafoides.

    Los signos más específicos incluyen:
    • Dolor durante la compresión axial del primer dedo, o del segundo y tercero (signo de Hirsch).
    • Dolor durante la supinación de la muñeca contra resistencia.
    • Sensibilidad en la tabaquera anatómica durante la desviación cubital de la muñeca. La tabaquera anatómica se palpa justo distal al radio, entre los tendones del extensor largo del primer dedo, el extensor corto del pulgar y el abductor largo.
    La primera prueba complementaria para establecer el diagnóstico es la radiografía simple, recomendándose 4 proyecciones: antero-posterior, lateral y 2 oblicuas. La resonancia magnética nuclear (RMN) es la prueba de elección frente a fracturas ocultas o lesiones ligamentosas asociadas.

    El diagnóstico se basa, por tanto, en la anamnesis, la exploración física y las proyecciones radiográficas. Sin embargo, la exploración radiográfica puede ser normal hasta en un 10-15% de los casos (Sabbagh MD, 2019). Por tanto, si se sospecha una fractura clínicamente y la imagen no es diagnóstica, se recomienda tratarla presuntamente como una fractura, realizando un vendaje enyesado, incluyendo la articulación trapecio-metacarpiana durante 2 semanas. Una vez superado este periodo se recomienda nuevo control radiográfico en el que la reabsorción de los fragmentos hará visible la línea de fractura si la hubiese. En un estudio prospectivo de series de casos (Dean BJF, 2021) se muestra que hasta un 13% de las radiografías inicialmente negativas tuvieron diagnóstico de fractura de escafoides en estudio RMN posterior.

    ¿Cómo se clasifican?

    Topografía:
    • Fracturas del polo superior: 25%, las que más necrosis avascular producen.
    • Fracturas del cuello: 65%, las más frecuentes.
    • Fracturas del polo distal inferior o tubérculo: 10%.
    Según el trazo de fractura:
    • Transversales: las más frecuentes.
    • Horizontales.
    • Verticales: las que más frecuentemente producen necrosis avascular.
    Clasificación de Herbert:
    • Grupo A: fracturas estables:
      • A1: fracturas parciales del polo distal.
      • A2: fracturas incompletas del cuerpo.
    • Grupo B: fracturas recientes inestables:
      • B1: verticales oblicuas.
      • B2: fracturas completas del cuerpo.
      • B3: fracturas del polo proximal.
      • B4: fracturas muy desplazadas asociadas a una luxación perisemilunar.
    • Grupo C: retardo de la consolidación.
    • Grupo D: constituido por la pseudoartrosis:
      • D1: unión fibrosa.
      • D2: pseudoartrosis.
    Tiene un valor pronóstico y establece que la fractura inestable es aquella que presenta alguno de los siguientes parámetros:
    • Desplazamiento mayor de 1 mm.
    • Angulación intraescafoidea mayor de 35%.
    • Inestabilidad tipo DISI.
    • Fracturas del polo proximal.
    • Fracturas asociadas a luxación perilunar.
    ¿Cómo se tratan?

    Tratamiento conservador:

    En las fracturas estables, no desplazadas o mínimamente desplazadas y no articulares se recomienda de entrada un tratamiento conservador. Si la lesión es reductible se conseguirá con tracción longitudinal y, en algunos casos, con maniobras de rotación.

    Tratamiento quirúrgico:

    Van a ser de indicación quirúrgica las fracturas del polo proximal y aquellas fracturas de cuello o polo distal desplazadas. El tratamiento quirúrgico de la fractura del escafoides puede ser mediante:
    • Osteosíntesis percutánea o con abordaje mini-open en aquellos casos de fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento. Se trata de una técnica que requiere cierto grado de experiencia, proporcionando excelentes resultados funcionales, acortando de forma considerable los periodos de recuperación y una incorporación más temprana al trabajo-deporte.
    • Osteosíntesis abierta: se puede realizar mediante abordaje volar o dorsal. El abordaje volar permite la visualización completa del escafoides.
    • Osteosíntesis asistida por artroscopia: la técnica asistida por artroscopia, proporciona una menor lesión de partes blandas, así como la visualización directa de lesiones ligamentosas asociadas.
    En todos los casos la osteosíntesis puede realizarse con agujas de Kirschner, tornillos o placas, pero el tornillo tipo Herbert canulado es la técnica de osteosíntesis de elección (Suh N, 2018).

    Algoritmo 1


    ¿Cuáles son las complicaciones y el pronóstico?

    Retraso de consolidación y pseudoartrosis:
    • Se debe a un mecanismo mixto de isquemia del fragmento proximal y cizallamiento interfragmentario. Se produce en torno al 10% en tratamiento conservador y 2% en manejo quirúrgico. En muchas ocasiones la pseudoartrosis permanece asintomática, hasta que da lugar al colapso del hueso escafoides (SNAC - Scaphoid Non-union Advanced Collapse), apareciendo la deformidad “en joroba” debido a la flexión y desviación cubital del escafoides. Se origina entonces artrosis radiocarpiana, mediocarpiana y dolor.
    • El tratamiento consiste en el aporte de injerto óseo no vascularizado (tipo Matti–Russe) o vascularizado.
    Necrosis avascular del fragmento proximal:
    • Se produce en relación con la particular vascularización del hueso escafoides, que depende principalmente de ramas de la arteria radial, y tiene una tasa de hasta un 15,5% de las fracturas de escafoides (Zura R. 2016).
    • En cuanto al tratamiento, consiste en el aporte de injerto óseo vascularizado o técnicas de secuelas con exéresis del fragmento necrótico y artrodesis mediocarpiana tipo 4 esquinas en los casos de colapso doloroso sin panartrosis.
    Consolidación viciosa:
    • La consolidación viciosa se produce hasta en un 15% de los casos (Putnam J, 2023). Se observó que las fracturas consolidadas con un angulo lateral intraescafoideo (LISA) >45º tenía un resultado clínico peor que aquellas fracturas consolidadas con un ángulo LISA <45º (Amadio PC, 1989).
    Síndrome de dolor regional complejo:
    • Es sabido que una de las complicaciones frecuentes de las fracturas de muñeca y huesos del carpo tras el periodo de inmovilización es el síndrome de dolor regional complejo. Aunque no hay prácticamente evidencia científica sobre este hecho, se ha establecido que la presencia de un intenso dolor en la semana posterior a la fractura de muñeca indica un alto riesgo de aparición (Moseley GL, 2014).
    ¿Cómo se rehabilitan?
    (Brent Brotzman S, 2018)

    Son las únicas fracturas del carpo que reciben sistemáticamente rehabilitación.

    Periodo de inmovilización:
    • Objetivos en fase de fractura no consolidada:
      • Evitar fenómenos álgicos y tróficos.
      • Insistir en las movilizaciones asociadas de la mano, el codo y el hombro.
      • Recuperar la sensibilidad y la imagen del movimiento.
      • Combatir los fenómenos álgicos y tróficos.
      • Educar al paciente.
    • Principios y técnicas:
      • Controlar la comodidad de la inmovilización y la no existencia de complicaciones (síndrome de Volkrnan, lesiones cutáneas o SDRC l).
      • Movilizaciones en todos los planos de la columna cervical, el hombro, el codo y los dedos.
      • Movilización precoz respetando los sectores que no tengan riesgo. Movilizaciones metódicas y combinadas.
      • Restricción de la pronosupinación.
      • Trabajar los músculos de la mano con exclusión del trabajo de fuerza.
      • Trabajar la sensibilidad estimulando los receptores de la muñeca, la columna del pulgar y los dedos.
    Fase de restablecimiento progresivo de prensión:
    • Objetivos:
      • Estimular la sensibilidad palmar y digital.
      • Combatir los trastornos tróticos y álgicos.
      • Recuperar las amplitudes articulares dentro de los límites autorizados.
      • Quitar la ortesis progresivamente.
      • Volver a integrar la columna del pulgar en el sistema funcional del miembro superior.
    • Principios y técnicas:
      • Movilizar la muñeca y la mano respetando los sectores autorizados.
      • Prohibir toda técnica que genere presiones en compresión axial, salvo las contracciones musculares en espalda.
      • Limitar el trabajo en pronación si genera dolores.
      • Insistir en las técnicas perceptivas, sensoriales y virtuales.
      • No intentar las sujeciones de fuerza.
    Es importante explicar al paciente cuáles son las actividades cotidianas autorizadas (actividades sin resistencia) y prohibidas (sujeciones de fuerza, carga de peso) y los riesgos que se deben evitar (caídas en pisos resbaladizos, empujones en una multitud, etc.).

    Periodo de postinmovilización: fase consolidada:
    • Objetivos:
      • Obtener amplitudes articulares completas y recuperar progresivamente la extensión y la inclinación radial combinadas. Privilegiar las técnicas de movilizaciones específicas.
      • Fortalecer la musculatura.
      • Corregir las compensaciones durante las actividades cotidianas.
      • Aumentar progresivamente las presiones de sujeción.
      • Trabajar movimientos funcionales más exigentes derivados de las actividades propias del paciente con objetivo de mejorar la calidad de movimiento y su percepción.
      • Realizar ejercicios de recuperación progresiva de apoyo sobre el miembro superior.
    • Principios y técnicas:
      • Movilización global de muñeca y dedos. Evitar al inicio la movilización pasiva de inclinación radial.
      • Respetar la progresión de la ganancia de amplitud articular.
      • Controlar la aparición de cualquier dolor anormal.
      • Baños de contraste.
      • Masoterapia localizada a nivel de la mano, eminencia tenar y primer espacio interóseo.
    Hacia el cuarto mes se puede retomar la práctica de deporte.
    • Ejercicios:
      • Movilización pasiva y activa asistida de la muñeca, los dedos y el codo (insistir en la pronosupinación).
      • Movilización pasiva y activa asistida de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar: abducción-aducción-antepulsión-retropulsión.
      • Movilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar: flexión-extensión, inclinación y rotación longitudinal.
      • Movilizaciones activas metódicas y derivadas de los ejercicios de motricidad fina, fuerza, velocidad y apoyo y ejercicios de destreza de la columna del pulgar.
      • Trabajo específico de los músculos extrínsecos e intrínsecos del pulgar contra resistencia, con una progresión creciente para ejercitar las prensiones.
    Información médico-legal
    • Hospitalización: en caso de precisar manejo quirúrgico puede realizarse en protocolo de cirugía mayor ambulatoria.
    • Inmovilización: 10 a 12 semanas.
    • Interrupción laboral: 3 a 4 meses aproximadamente en casos de trabajadores manuales.

    Fracturas de primer metacarpiano

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    Fracturas de los metacarpianos del segundo al quinto

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    Esguinces y luxaciones de los dedos

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    Fracturas de las falanges

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
    Fecha de revisión: 03/06/2024

    Lesiones de muñeca y mano

    Fecha de revisión: 03/06/2024
    • Guía
    Índice de contenidos

    Fracturas de escafoides


    ¿De qué hablamos?

    Se trata de la fractura más frecuente de los huesos del carpo. Supone aproximadamente el 60-90% de las fracturas del carpo (Sabbagh MD, 2019).

    Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes (Offiah AC, 2018) y el mecanismo lesional implica normalmente carga axial sobre la muñeca en hiperextensión y desviación radial (caída con la mano extendida). En general, los síntomas de una fractura del escafoides incluyen dolor y sensibilidad en la zona justo debajo de la base del dedo pulgar. Estos síntomas pueden empeorar cuando se intenta pellizcar o agarrar un objeto. Debe sospecharse su diagnóstico ante cualquier paciente con esta sintomatología y dolor a la palpación en tabaquera anatómica.

    El tratamiento para una fractura del escafoides puede variar desde la colocación de un yeso hasta la cirugía, según la gravedad y la ubicación de la fractura en el hueso. Debido a que algunas partes del escafoides tienen una irrigación sanguínea deficiente, y una fractura puede deteriorar aún más el flujo de sangre hacia el hueso, son frecuentes las complicaciones en el proceso de curación, sobre todo si se acompaña de un retraso diagnóstico y terapéutico.

    ¿Cómo se diagnostican?

    Generalmente, la cara radial de la muñeca se encuentra edematizada e hipersensible. Si los pacientes tienen estos síntomas se debe considerar fractura de escafoides.

    Los signos más específicos incluyen:
    • Dolor durante la compresión axial del primer dedo, o del segundo y tercero (signo de Hirsch).
    • Dolor durante la supinación de la muñeca contra resistencia.
    • Sensibilidad en la tabaquera anatómica durante la desviación cubital de la muñeca. La tabaquera anatómica se palpa justo distal al radio, entre los tendones del extensor largo del primer dedo, el extensor corto del pulgar y el abductor largo.
    La primera prueba complementaria para establecer el diagnóstico es la radiografía simple, recomendándose 4 proyecciones: antero-posterior, lateral y 2 oblicuas. La resonancia magnética nuclear (RMN) es la prueba de elección frente a fracturas ocultas o lesiones ligamentosas asociadas.

    El diagnóstico se basa, por tanto, en la anamnesis, la exploración física y las proyecciones radiográficas. Sin embargo, la exploración radiográfica puede ser normal hasta en un 10-15% de los casos (Sabbagh MD, 2019). Por tanto, si se sospecha una fractura clínicamente y la imagen no es diagnóstica, se recomienda tratarla presuntamente como una fractura, realizando un vendaje enyesado, incluyendo la articulación trapecio-metacarpiana durante 2 semanas. Una vez superado este periodo se recomienda nuevo control radiográfico en el que la reabsorción de los fragmentos hará visible la línea de fractura si la hubiese. En un estudio prospectivo de series de casos (Dean BJF, 2021) se muestra que hasta un 13% de las radiografías inicialmente negativas tuvieron diagnóstico de fractura de escafoides en estudio RMN posterior.

    ¿Cómo se clasifican?

    Topografía:
    • Fracturas del polo superior: 25%, las que más necrosis avascular producen.
    • Fracturas del cuello: 65%, las más frecuentes.
    • Fracturas del polo distal inferior o tubérculo: 10%.
    Según el trazo de fractura:
    • Transversales: las más frecuentes.
    • Horizontales.
    • Verticales: las que más frecuentemente producen necrosis avascular.
    Clasificación de Herbert:
    • Grupo A: fracturas estables:
      • A1: fracturas parciales del polo distal.
      • A2: fracturas incompletas del cuerpo.
    • Grupo B: fracturas recientes inestables:
      • B1: verticales oblicuas.
      • B2: fracturas completas del cuerpo.
      • B3: fracturas del polo proximal.
      • B4: fracturas muy desplazadas asociadas a una luxación perisemilunar.
    • Grupo C: retardo de la consolidación.
    • Grupo D: constituido por la pseudoartrosis:
      • D1: unión fibrosa.
      • D2: pseudoartrosis.
    Tiene un valor pronóstico y establece que la fractura inestable es aquella que presenta alguno de los siguientes parámetros:
    • Desplazamiento mayor de 1 mm.
    • Angulación intraescafoidea mayor de 35%.
    • Inestabilidad tipo DISI.
    • Fracturas del polo proximal.
    • Fracturas asociadas a luxación perilunar.
    ¿Cómo se tratan?

    Tratamiento conservador:

    En las fracturas estables, no desplazadas o mínimamente desplazadas y no articulares se recomienda de entrada un tratamiento conservador. Si la lesión es reductible se conseguirá con tracción longitudinal y, en algunos casos, con maniobras de rotación.

    Tratamiento quirúrgico:

    Van a ser de indicación quirúrgica las fracturas del polo proximal y aquellas fracturas de cuello o polo distal desplazadas. El tratamiento quirúrgico de la fractura del escafoides puede ser mediante:
    • Osteosíntesis percutánea o con abordaje mini-open en aquellos casos de fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento. Se trata de una técnica que requiere cierto grado de experiencia, proporcionando excelentes resultados funcionales, acortando de forma considerable los periodos de recuperación y una incorporación más temprana al trabajo-deporte.
    • Osteosíntesis abierta: se puede realizar mediante abordaje volar o dorsal. El abordaje volar permite la visualización completa del escafoides.
    • Osteosíntesis asistida por artroscopia: la técnica asistida por artroscopia, proporciona una menor lesión de partes blandas, así como la visualización directa de lesiones ligamentosas asociadas.
    En todos los casos la osteosíntesis puede realizarse con agujas de Kirschner, tornillos o placas, pero el tornillo tipo Herbert canulado es la técnica de osteosíntesis de elección (Suh N, 2018).

    Algoritmo 1


    ¿Cuáles son las complicaciones y el pronóstico?

    Retraso de consolidación y pseudoartrosis:
    • Se debe a un mecanismo mixto de isquemia del fragmento proximal y cizallamiento interfragmentario. Se produce en torno al 10% en tratamiento conservador y 2% en manejo quirúrgico. En muchas ocasiones la pseudoartrosis permanece asintomática, hasta que da lugar al colapso del hueso escafoides (SNAC - Scaphoid Non-union Advanced Collapse), apareciendo la deformidad “en joroba” debido a la flexión y desviación cubital del escafoides. Se origina entonces artrosis radiocarpiana, mediocarpiana y dolor.
    • El tratamiento consiste en el aporte de injerto óseo no vascularizado (tipo Matti–Russe) o vascularizado.
    Necrosis avascular del fragmento proximal:
    • Se produce en relación con la particular vascularización del hueso escafoides, que depende principalmente de ramas de la arteria radial, y tiene una tasa de hasta un 15,5% de las fracturas de escafoides (Zura R. 2016).
    • En cuanto al tratamiento, consiste en el aporte de injerto óseo vascularizado o técnicas de secuelas con exéresis del fragmento necrótico y artrodesis mediocarpiana tipo 4 esquinas en los casos de colapso doloroso sin panartrosis.
    Consolidación viciosa:
    • La consolidación viciosa se produce hasta en un 15% de los casos (Putnam J, 2023). Se observó que las fracturas consolidadas con un angulo lateral intraescafoideo (LISA) >45º tenía un resultado clínico peor que aquellas fracturas consolidadas con un ángulo LISA <45º (Amadio PC, 1989).
    Síndrome de dolor regional complejo:
    • Es sabido que una de las complicaciones frecuentes de las fracturas de muñeca y huesos del carpo tras el periodo de inmovilización es el síndrome de dolor regional complejo. Aunque no hay prácticamente evidencia científica sobre este hecho, se ha establecido que la presencia de un intenso dolor en la semana posterior a la fractura de muñeca indica un alto riesgo de aparición (Moseley GL, 2014).
    ¿Cómo se rehabilitan?
    (Brent Brotzman S, 2018)

    Son las únicas fracturas del carpo que reciben sistemáticamente rehabilitación.

    Periodo de inmovilización:
    • Objetivos en fase de fractura no consolidada:
      • Evitar fenómenos álgicos y tróficos.
      • Insistir en las movilizaciones asociadas de la mano, el codo y el hombro.
      • Recuperar la sensibilidad y la imagen del movimiento.
      • Combatir los fenómenos álgicos y tróficos.
      • Educar al paciente.
    • Principios y técnicas:
      • Controlar la comodidad de la inmovilización y la no existencia de complicaciones (síndrome de Volkrnan, lesiones cutáneas o SDRC l).
      • Movilizaciones en todos los planos de la columna cervical, el hombro, el codo y los dedos.
      • Movilización precoz respetando los sectores que no tengan riesgo. Movilizaciones metódicas y combinadas.
      • Restricción de la pronosupinación.
      • Trabajar los músculos de la mano con exclusión del trabajo de fuerza.
      • Trabajar la sensibilidad estimulando los receptores de la muñeca, la columna del pulgar y los dedos.
    Fase de restablecimiento progresivo de prensión:
    • Objetivos:
      • Estimular la sensibilidad palmar y digital.
      • Combatir los trastornos tróticos y álgicos.
      • Recuperar las amplitudes articulares dentro de los límites autorizados.
      • Quitar la ortesis progresivamente.
      • Volver a integrar la columna del pulgar en el sistema funcional del miembro superior.
    • Principios y técnicas:
      • Movilizar la muñeca y la mano respetando los sectores autorizados.
      • Prohibir toda técnica que genere presiones en compresión axial, salvo las contracciones musculares en espalda.
      • Limitar el trabajo en pronación si genera dolores.
      • Insistir en las técnicas perceptivas, sensoriales y virtuales.
      • No intentar las sujeciones de fuerza.
    Es importante explicar al paciente cuáles son las actividades cotidianas autorizadas (actividades sin resistencia) y prohibidas (sujeciones de fuerza, carga de peso) y los riesgos que se deben evitar (caídas en pisos resbaladizos, empujones en una multitud, etc.).

    Periodo de postinmovilización: fase consolidada:
    • Objetivos:
      • Obtener amplitudes articulares completas y recuperar progresivamente la extensión y la inclinación radial combinadas. Privilegiar las técnicas de movilizaciones específicas.
      • Fortalecer la musculatura.
      • Corregir las compensaciones durante las actividades cotidianas.
      • Aumentar progresivamente las presiones de sujeción.
      • Trabajar movimientos funcionales más exigentes derivados de las actividades propias del paciente con objetivo de mejorar la calidad de movimiento y su percepción.
      • Realizar ejercicios de recuperación progresiva de apoyo sobre el miembro superior.
    • Principios y técnicas:
      • Movilización global de muñeca y dedos. Evitar al inicio la movilización pasiva de inclinación radial.
      • Respetar la progresión de la ganancia de amplitud articular.
      • Controlar la aparición de cualquier dolor anormal.
      • Baños de contraste.
      • Masoterapia localizada a nivel de la mano, eminencia tenar y primer espacio interóseo.
    Hacia el cuarto mes se puede retomar la práctica de deporte.
    • Ejercicios:
      • Movilización pasiva y activa asistida de la muñeca, los dedos y el codo (insistir en la pronosupinación).
      • Movilización pasiva y activa asistida de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar: abducción-aducción-antepulsión-retropulsión.
      • Movilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar: flexión-extensión, inclinación y rotación longitudinal.
      • Movilizaciones activas metódicas y derivadas de los ejercicios de motricidad fina, fuerza, velocidad y apoyo y ejercicios de destreza de la columna del pulgar.
      • Trabajo específico de los músculos extrínsecos e intrínsecos del pulgar contra resistencia, con una progresión creciente para ejercitar las prensiones.
    Información médico-legal
    • Hospitalización: en caso de precisar manejo quirúrgico puede realizarse en protocolo de cirugía mayor ambulatoria.
    • Inmovilización: 10 a 12 semanas.
    • Interrupción laboral: 3 a 4 meses aproximadamente en casos de trabajadores manuales.

    Fracturas de primer metacarpiano

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    Fracturas de los metacarpianos del segundo al quinto

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    Esguinces y luxaciones de los dedos

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    Fracturas de las falanges

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    Bibliografía

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Lesiones de muñeca y mano

    Fecha de revisión: 03/06/2024

    Índice de contenidos

    Fracturas de escafoides


    ¿De qué hablamos?

    Se trata de la fractura más frecuente de los huesos del carpo. Supone aproximadamente el 60-90% de las fracturas del carpo (Sabbagh MD, 2019).

    Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes (Offiah AC, 2018) y el mecanismo lesional implica normalmente carga axial sobre la muñeca en hiperextensión y desviación radial (caída con la mano extendida). En general, los síntomas de una fractura del escafoides incluyen dolor y sensibilidad en la zona justo debajo de la base del dedo pulgar. Estos síntomas pueden empeorar cuando se intenta pellizcar o agarrar un objeto. Debe sospecharse su diagnóstico ante cualquier paciente con esta sintomatología y dolor a la palpación en tabaquera anatómica.

    El tratamiento para una fractura del escafoides puede variar desde la colocación de un yeso hasta la cirugía, según la gravedad y la ubicación de la fractura en el hueso. Debido a que algunas partes del escafoides tienen una irrigación sanguínea deficiente, y una fractura puede deteriorar aún más el flujo de sangre hacia el hueso, son frecuentes las complicaciones en el proceso de curación, sobre todo si se acompaña de un retraso diagnóstico y terapéutico.

    ¿Cómo se diagnostican?

    Generalmente, la cara radial de la muñeca se encuentra edematizada e hipersensible. Si los pacientes tienen estos síntomas se debe considerar fractura de escafoides.

    Los signos más específicos incluyen:
    • Dolor durante la compresión axial del primer dedo, o del segundo y tercero (signo de Hirsch).
    • Dolor durante la supinación de la muñeca contra resistencia.
    • Sensibilidad en la tabaquera anatómica durante la desviación cubital de la muñeca. La tabaquera anatómica se palpa justo distal al radio, entre los tendones del extensor largo del primer dedo, el extensor corto del pulgar y el abductor largo.
    La primera prueba complementaria para establecer el diagnóstico es la radiografía simple, recomendándose 4 proyecciones: antero-posterior, lateral y 2 oblicuas. La resonancia magnética nuclear (RMN) es la prueba de elección frente a fracturas ocultas o lesiones ligamentosas asociadas.

    El diagnóstico se basa, por tanto, en la anamnesis, la exploración física y las proyecciones radiográficas. Sin embargo, la exploración radiográfica puede ser normal hasta en un 10-15% de los casos (Sabbagh MD, 2019). Por tanto, si se sospecha una fractura clínicamente y la imagen no es diagnóstica, se recomienda tratarla presuntamente como una fractura, realizando un vendaje enyesado, incluyendo la articulación trapecio-metacarpiana durante 2 semanas. Una vez superado este periodo se recomienda nuevo control radiográfico en el que la reabsorción de los fragmentos hará visible la línea de fractura si la hubiese. En un estudio prospectivo de series de casos (Dean BJF, 2021) se muestra que hasta un 13% de las radiografías inicialmente negativas tuvieron diagnóstico de fractura de escafoides en estudio RMN posterior.

    ¿Cómo se clasifican?

    Topografía:
    • Fracturas del polo superior: 25%, las que más necrosis avascular producen.
    • Fracturas del cuello: 65%, las más frecuentes.
    • Fracturas del polo distal inferior o tubérculo: 10%.
    Según el trazo de fractura:
    • Transversales: las más frecuentes.
    • Horizontales.
    • Verticales: las que más frecuentemente producen necrosis avascular.
    Clasificación de Herbert:
    • Grupo A: fracturas estables:
      • A1: fracturas parciales del polo distal.
      • A2: fracturas incompletas del cuerpo.
    • Grupo B: fracturas recientes inestables:
      • B1: verticales oblicuas.
      • B2: fracturas completas del cuerpo.
      • B3: fracturas del polo proximal.
      • B4: fracturas muy desplazadas asociadas a una luxación perisemilunar.
    • Grupo C: retardo de la consolidación.
    • Grupo D: constituido por la pseudoartrosis:
      • D1: unión fibrosa.
      • D2: pseudoartrosis.
    Tiene un valor pronóstico y establece que la fractura inestable es aquella que presenta alguno de los siguientes parámetros:
    • Desplazamiento mayor de 1 mm.
    • Angulación intraescafoidea mayor de 35%.
    • Inestabilidad tipo DISI.
    • Fracturas del polo proximal.
    • Fracturas asociadas a luxación perilunar.
    ¿Cómo se tratan?

    Tratamiento conservador:

    En las fracturas estables, no desplazadas o mínimamente desplazadas y no articulares se recomienda de entrada un tratamiento conservador. Si la lesión es reductible se conseguirá con tracción longitudinal y, en algunos casos, con maniobras de rotación.

    Tratamiento quirúrgico:

    Van a ser de indicación quirúrgica las fracturas del polo proximal y aquellas fracturas de cuello o polo distal desplazadas. El tratamiento quirúrgico de la fractura del escafoides puede ser mediante:
    • Osteosíntesis percutánea o con abordaje mini-open en aquellos casos de fracturas no desplazadas o con mínimo desplazamiento. Se trata de una técnica que requiere cierto grado de experiencia, proporcionando excelentes resultados funcionales, acortando de forma considerable los periodos de recuperación y una incorporación más temprana al trabajo-deporte.
    • Osteosíntesis abierta: se puede realizar mediante abordaje volar o dorsal. El abordaje volar permite la visualización completa del escafoides.
    • Osteosíntesis asistida por artroscopia: la técnica asistida por artroscopia, proporciona una menor lesión de partes blandas, así como la visualización directa de lesiones ligamentosas asociadas.
    En todos los casos la osteosíntesis puede realizarse con agujas de Kirschner, tornillos o placas, pero el tornillo tipo Herbert canulado es la técnica de osteosíntesis de elección (Suh N, 2018).

    Algoritmo 1


    ¿Cuáles son las complicaciones y el pronóstico?

    Retraso de consolidación y pseudoartrosis:
    • Se debe a un mecanismo mixto de isquemia del fragmento proximal y cizallamiento interfragmentario. Se produce en torno al 10% en tratamiento conservador y 2% en manejo quirúrgico. En muchas ocasiones la pseudoartrosis permanece asintomática, hasta que da lugar al colapso del hueso escafoides (SNAC - Scaphoid Non-union Advanced Collapse), apareciendo la deformidad “en joroba” debido a la flexión y desviación cubital del escafoides. Se origina entonces artrosis radiocarpiana, mediocarpiana y dolor.
    • El tratamiento consiste en el aporte de injerto óseo no vascularizado (tipo Matti–Russe) o vascularizado.
    Necrosis avascular del fragmento proximal:
    • Se produce en relación con la particular vascularización del hueso escafoides, que depende principalmente de ramas de la arteria radial, y tiene una tasa de hasta un 15,5% de las fracturas de escafoides (Zura R. 2016).
    • En cuanto al tratamiento, consiste en el aporte de injerto óseo vascularizado o técnicas de secuelas con exéresis del fragmento necrótico y artrodesis mediocarpiana tipo 4 esquinas en los casos de colapso doloroso sin panartrosis.
    Consolidación viciosa:
    • La consolidación viciosa se produce hasta en un 15% de los casos (Putnam J, 2023). Se observó que las fracturas consolidadas con un angulo lateral intraescafoideo (LISA) >45º tenía un resultado clínico peor que aquellas fracturas consolidadas con un ángulo LISA <45º (Amadio PC, 1989).
    Síndrome de dolor regional complejo:
    • Es sabido que una de las complicaciones frecuentes de las fracturas de muñeca y huesos del carpo tras el periodo de inmovilización es el síndrome de dolor regional complejo. Aunque no hay prácticamente evidencia científica sobre este hecho, se ha establecido que la presencia de un intenso dolor en la semana posterior a la fractura de muñeca indica un alto riesgo de aparición (Moseley GL, 2014).
    ¿Cómo se rehabilitan?
    (Brent Brotzman S, 2018)

    Son las únicas fracturas del carpo que reciben sistemáticamente rehabilitación.

    Periodo de inmovilización:
    • Objetivos en fase de fractura no consolidada:
      • Evitar fenómenos álgicos y tróficos.
      • Insistir en las movilizaciones asociadas de la mano, el codo y el hombro.
      • Recuperar la sensibilidad y la imagen del movimiento.
      • Combatir los fenómenos álgicos y tróficos.
      • Educar al paciente.
    • Principios y técnicas:
      • Controlar la comodidad de la inmovilización y la no existencia de complicaciones (síndrome de Volkrnan, lesiones cutáneas o SDRC l).
      • Movilizaciones en todos los planos de la columna cervical, el hombro, el codo y los dedos.
      • Movilización precoz respetando los sectores que no tengan riesgo. Movilizaciones metódicas y combinadas.
      • Restricción de la pronosupinación.
      • Trabajar los músculos de la mano con exclusión del trabajo de fuerza.
      • Trabajar la sensibilidad estimulando los receptores de la muñeca, la columna del pulgar y los dedos.
    Fase de restablecimiento progresivo de prensión:
    • Objetivos:
      • Estimular la sensibilidad palmar y digital.
      • Combatir los trastornos tróticos y álgicos.
      • Recuperar las amplitudes articulares dentro de los límites autorizados.
      • Quitar la ortesis progresivamente.
      • Volver a integrar la columna del pulgar en el sistema funcional del miembro superior.
    • Principios y técnicas:
      • Movilizar la muñeca y la mano respetando los sectores autorizados.
      • Prohibir toda técnica que genere presiones en compresión axial, salvo las contracciones musculares en espalda.
      • Limitar el trabajo en pronación si genera dolores.
      • Insistir en las técnicas perceptivas, sensoriales y virtuales.
      • No intentar las sujeciones de fuerza.
    Es importante explicar al paciente cuáles son las actividades cotidianas autorizadas (actividades sin resistencia) y prohibidas (sujeciones de fuerza, carga de peso) y los riesgos que se deben evitar (caídas en pisos resbaladizos, empujones en una multitud, etc.).

    Periodo de postinmovilización: fase consolidada:
    • Objetivos:
      • Obtener amplitudes articulares completas y recuperar progresivamente la extensión y la inclinación radial combinadas. Privilegiar las técnicas de movilizaciones específicas.
      • Fortalecer la musculatura.
      • Corregir las compensaciones durante las actividades cotidianas.
      • Aumentar progresivamente las presiones de sujeción.
      • Trabajar movimientos funcionales más exigentes derivados de las actividades propias del paciente con objetivo de mejorar la calidad de movimiento y su percepción.
      • Realizar ejercicios de recuperación progresiva de apoyo sobre el miembro superior.
    • Principios y técnicas:
      • Movilización global de muñeca y dedos. Evitar al inicio la movilización pasiva de inclinación radial.
      • Respetar la progresión de la ganancia de amplitud articular.
      • Controlar la aparición de cualquier dolor anormal.
      • Baños de contraste.
      • Masoterapia localizada a nivel de la mano, eminencia tenar y primer espacio interóseo.
    Hacia el cuarto mes se puede retomar la práctica de deporte.
    • Ejercicios:
      • Movilización pasiva y activa asistida de la muñeca, los dedos y el codo (insistir en la pronosupinación).
      • Movilización pasiva y activa asistida de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar: abducción-aducción-antepulsión-retropulsión.
      • Movilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar: flexión-extensión, inclinación y rotación longitudinal.
      • Movilizaciones activas metódicas y derivadas de los ejercicios de motricidad fina, fuerza, velocidad y apoyo y ejercicios de destreza de la columna del pulgar.
      • Trabajo específico de los músculos extrínsecos e intrínsecos del pulgar contra resistencia, con una progresión creciente para ejercitar las prensiones.
    Información médico-legal
    • Hospitalización: en caso de precisar manejo quirúrgico puede realizarse en protocolo de cirugía mayor ambulatoria.
    • Inmovilización: 10 a 12 semanas.
    • Interrupción laboral: 3 a 4 meses aproximadamente en casos de trabajadores manuales.

    Fracturas de primer metacarpiano

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    Fracturas de los metacarpianos del segundo al quinto

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    Esguinces y luxaciones de los dedos

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    Fracturas de las falanges

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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