Fisterra

    Lesiones de pelvis, cadera y fémur

    Fracturas de pelvis


    ¿De qué hablamos?

    • En pacientes jóvenes el mecanismo de producción suele ser traumatismo de alta energía.
      • La causas más frecuentes son los accidente de tráfico (50%), atropellos (20%) y la precipitación (5-20%).
      • Suele romperse el anillo pélvico.
    • En ancianos, sin embargo, suele ser por traumatismos de baja energía.
      • Mujeres mayores con osteoporosis.
      • La causa más frecuente es la caída casual desde la propia altura.
      • Suelen romperse las ramas, sin que se produzca rotura del anillo pélvico.
        • Es rara la fractura aislada de ramas ilio o isquiopubianas, siendo mucho más frecuente la rotura de ambas del mismo lado o las de un lado y el opuesto.

    ¿Cómo se clasifican?

    • Las fracturas de pelvis pueden ser fractura-avulsiones, fracturas-disrupciones del anillo, fracturas de acetábulo y fracturas de sacro (Fiechtl J, 2018).
    • Fracturas-avulsiones:
      • Se producen en su mayoría en pacientes jóvenes con esqueleto inmaduro y deportistas. Puede ocurrir por traumatismos de alta energía o contracción muscular repentina e intensa.
        • En caso de adultos, ante fracturas sin traumatismo de alta energía, se debe de sospechar fractura patológica.
      • Las más frecuente son:
        • Espina iliaca anterosuperior: inserción sartorio.
        • Espina Iliaca anteroinferior: inserción recto femoral.
        • Tuberosidad isquiática: inserción isquiotibiales.
        • Trocánter menor: inserción iliopsoas.
      • El tratamiento suele ser tratamiento conservador, salvo en caso de fracturas muy desplazadas o en pacientes altamente demandantes (deportistas).
    • Fracturas-disrupciones del anillo pélvico:
      • Se producen principalmente por traumatismos de alta energía salvo en caso de ancianos que se producen por caídas accidentales desde su propia altura debido a la osteopenia.
      • Según el mecanismo de producción se pueden clasificar en (clasificación de Young y Burgess):
        • Fracturas por compresión lateral:
          • El mecanismo de producción sería un traumatismo en la cara externa de la pelvis.
          • Puede haber fractura transversa de ramas o acabalgamiento de los huesos pubianos y afectarse una o las dos hemipelvis en casos más complejos.
        • Fracturas por compresión anteroposterior:
          • El mecanismo de producción suelen ser atropellos o aplastamientos.
          • El anillo pélvico se va a debilitar en su parte anterior inicialmente y después en la zona posterior.
          • Produce fractura longitudinal de las ramas o diástasis de la sínfisis púbica.
        • Fracturas verticalmente inestables (Vertical Share):
          • Se producen por una fuerza longitudinal desplazando la pelvis hacia atrás y superior.
          • Produce diástasis de la sínfisis púbica con desplazamiento vertical, anterior o posterior, generalmente a través de la articulación sacroilíaca.
          • Son fracturas complejas en las que el paciente puede presentar inestabilidad hemodinámica y son inestables precisando fijación quirúrgica.
        • Fracturas combinadas (compresión lateral/Vertical Share).
      • Según su grado de estabilidad se pueden clasificar en (clasificación de Tile):
        • Tipo A o estables.
        • Tipo B o rotacionalmente inestables y verticalmente estables.
        • Tipo C o rotacionalmente y verticalmente inestables.
      • El tratamiento, en general, depende de la gravedad de la fractura y del estado general del paciente variando desde tratamiento conservador a quirúrgico.
        • El grado de la clasificación de Young y Burgess se correlaciona directamente con la gravedad de las lesiones óseas, de órganos internos, con la necesidad de estabilización inmediata, las necesidades de transfusión sanguínea inicial y la supervivencia del paciente.
      • Fracturas del anillo pélvico en el anciano (O’Connor TJ, 2014; Fiechtl J, 2018):
        • Mayoritariamente son fracturas estables que suelen afectar a las ramas pubianas (ilio/isquiopubianas) tras caída de baja energía, por lo que, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas.
        • Clínicamente presentan dificultad para deambulación y dolor a nivel púbico o posterior tras mínima caída.
        • El tratamiento habitual suele ser conservador, dirigiéndose al alivio sintomático y movilización del paciente para prevenir las complicaciones de la inmovilización. El paciente puede deambular según tolerancia, aunque en ocasiones el paciente no lo soporta y precisa de movilización cama-sillón.
    • Fracturas de acetábulo:
      • El mecanismo de lesión es por traumatismo de alta energía provocando la impactación de la cabeza femoral con el acetábulo.
      • Se clasifican según la parte del acetábulo afectada (clasificación de Judet-Letournel): pared anterior/posterior, columna anterior/posterior, etc.
        • La más frecuente es la fractura de la pared posterior del acetábulo.
        • En algunos casos se asocia a luxaciones centrales de la cadera.
      • Cursan con dolor, impotencia funcional, dolor a la movilización de la cadera y acortamiento del miembro.
      • Imprescindible la realización de un examen neurológico distal.
    • Fracturas de sacro:
      • Según la zona de sacro de afectación, asociándose con riesgo de lesión neurológica, se clasifican en lateral, a través o medial a los forámenes sacros.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico: por el mecanismo de la lesión y sintomatología del paciente.
      • En traumatismos de alta energía, imprescindible la evolución diagnóstica primaria del traumatizado (ABC).
      • Evaluación secundaria de la pelvis por palpación. Descartar fracturas abiertas.
      • Examen complementario indirecto de órganos intrapélvicos: equimosis perineal, sangre en meato urinario o recto, etc.
    • Radiológico y de imagen:
      • Radiografía anteroposterior (diagnóstica en el 90% de los casos). Básica en pacientes politraumatizados.
      • Proyección inlet (40º de inclinación craneal) para visualizar el sacro.
      • Proyección outlet (40º de inclinación caudal) para visualizar el anillo anterior.
      • Proyecciones oblicuas de hemipelvis (alar y obturatriz), que permiten visualizar el acetábulo, ramas y ala iliaca.
      • TAC: obligatorio para muchos autores. Recomendable siempre en fracturas de la parte posterior del anillo pélvico y acetábulo.
    • Arteriografía si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable.
    • Cistografía si sospecha de lesión vesical.
    • Uretrografía ante sospecha de lesión de uretra.

    ¿Cómo se tratan?

    • El tratamiento general de estas fracturas es inicialmente el soporte vital, analgesia y valoración de lesiones concomitantes.
    • En fracturas pélvicas severas se debe seguir el manejo del paciente politraumatizado según el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) optimizando el tratamiento mediante un algoritmo diagnóstico y terapéutico multidisciplinar que incluya a especialistas como el traumatólogo, el cirujano general, el cirujano vascular, el anestesista o el radiólogo intervencionista (Burlew CC, 2018; Fiechtl J, 2018):
      • El tratamiento quirúrgico definitivo debe de ser el indicado por el traumatólogo en función del tipo de fractura y condición del paciente.
      • La reducción abierta y osteosíntesis con fijación interna (RAFI), realizada de forma programada, es el tratamiento habitual de las lesiones pélvicas desplazadas e inestables.

    ¿Cuáles son las complicaciones y el pronóstico?

    • Hemorragia:
      • Es la complicación más frecuente. Se debe prevenir el shock mediante una adecuada reposición de la volemia.
      • Puede ser retroperitoneal o intrapélvica, más grave la primera por pasar desapercibida.
      • Puede ser por sangrado arterial (arteria iliaca interna) o venoso (el más frecuente por sangrado a través del plexo venoso presacro).
      • Es la causa más probable de hipotensión en los pacientes con fractura pélvica.
      • La hemorragia grave con shock hipovolémico secundario, es la causa más frecuente de muerte.
      • Precisa fijación externa electiva de la pelvis. Angiografía con embolización, precisando de embolización (sangrado arterial) o pelvis-packing (sangrado venoso) en caso de inestabilidad hemodinámica.
    • Lesión del tracto urinario (Runyon MS, 2018):
      • Son relativamente frecuentes (10-20% de los pacientes), siendo más frecuente en varones.
      • Predominan en lesiones con diástasis púbica.
      • Rotura vesical (20%): produce hematuria franca. Cistografía retrógrada diagnóstica.
      • Lesión uretral (4-14%): más frecuente en varones. Sangre en meato urinario. Uretrografía diagnóstica.
    • Otras complicaciones:
      • Lesiones gastrointestinales. TAC diagnóstico.
      • Íleo paralítico.
      • Rotura del diafragma.
      • Lesión neurológica: tronco lumbosacro a nivel del triángulo de Marcille.
      • Acortamiento de la extremidad.
      • Dificultades obstétricas.
      • Dolor persistente en la articulación sacroilíaca.
      • Inestabilidad persistente en la sínfisis del pubis.
      • Artrosis postraumática.
      • Miositis osificante.
    • En general, estas lesiones tienen una mortalidad del 10% en adultos y del 5% en niños.
      • Si la fractura es abierta la mortalidad sube al 30%.
      • Si la hipotensión es de presentación temprana la mortalidad será de hasta el 50%.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • Período de inmovilización total:
      • Ejercicios respiratorios.
        • Movilizaciones activas de las extremidades superiores.
        • Movilizaciones activas de la extremidad inferior no afectada.
        • Trabajo estático de cuádriceps e isquiotibiales de la extremidad afecta.
        • Movilización activa del pie de la extremidad afecta.
      • Período de inmovilización relativa: añadir a lo anterior:
        • Contracciones isométricas de abdominales y paravertebrales.
        • Trabajo contra resistencia de las extremidades superiores (sobre todo tríceps, dorsal ancho y pectoral) para preparar los brazos para el uso de bastones.
        • De forma progresiva, iniciar ejercicios activos de la extremidad afecta.
      • Período de verticalización y apoyo:
        • Masoterapia de drenaje de miembros inferiores. Continuar con tonificación de los miembros inferiores, musculatura abdominal y tronco.
        • Verticalización muy progresiva.
        • Paso de la sedestación a la posición de pie.
        • Repartición del peso del cuerpo más sobre un costado, según la localización de la fractura.
        • Hidrocinesiterapia para la progresión del apoyo y continuar con las movilizaciones.
        • Corrección de la estática pelvis-columna vertebral.
        • Reeducación progresiva del apoyo y marcha.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • 1-2 semanas en caso de fracturas simples.
      • 3-4 semanas en el caso de una fijación externa.
      • 8-10 semanas en el caso de fracturas abiertas o complicadas.
    • Inmovilización: la referida en el texto.
    • Rehabilitación:
      • Permitir la deambulación en todas las lesiones anteriores estables unilaterales.
      • Las fracturas inestables precisarán de reposo sin deambulación durante, al menos, 4-6 semanas.
    • Interrupción laboral: de 30 a 90 días dependiendo del tipo de lesión.

    Luxaciones de la cadera (luxaciones coxofemorales)

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    Fracturas de la extremidad proximal del fémur

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    Fracturas de la diáfisis femoral

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    Fracturas de la extremidad distal del fémur

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Lesiones de pelvis, cadera y fémur

    Fecha de revisión: 19/07/2019
    • Guía
    Índice de contenidos

    Fracturas de pelvis


    ¿De qué hablamos?

    • En pacientes jóvenes el mecanismo de producción suele ser traumatismo de alta energía.
      • La causas más frecuentes son los accidente de tráfico (50%), atropellos (20%) y la precipitación (5-20%).
      • Suele romperse el anillo pélvico.
    • En ancianos, sin embargo, suele ser por traumatismos de baja energía.
      • Mujeres mayores con osteoporosis.
      • La causa más frecuente es la caída casual desde la propia altura.
      • Suelen romperse las ramas, sin que se produzca rotura del anillo pélvico.
        • Es rara la fractura aislada de ramas ilio o isquiopubianas, siendo mucho más frecuente la rotura de ambas del mismo lado o las de un lado y el opuesto.

    ¿Cómo se clasifican?

    • Las fracturas de pelvis pueden ser fractura-avulsiones, fracturas-disrupciones del anillo, fracturas de acetábulo y fracturas de sacro (Fiechtl J, 2018).
    • Fracturas-avulsiones:
      • Se producen en su mayoría en pacientes jóvenes con esqueleto inmaduro y deportistas. Puede ocurrir por traumatismos de alta energía o contracción muscular repentina e intensa.
        • En caso de adultos, ante fracturas sin traumatismo de alta energía, se debe de sospechar fractura patológica.
      • Las más frecuente son:
        • Espina iliaca anterosuperior: inserción sartorio.
        • Espina Iliaca anteroinferior: inserción recto femoral.
        • Tuberosidad isquiática: inserción isquiotibiales.
        • Trocánter menor: inserción iliopsoas.
      • El tratamiento suele ser tratamiento conservador, salvo en caso de fracturas muy desplazadas o en pacientes altamente demandantes (deportistas).
    • Fracturas-disrupciones del anillo pélvico:
      • Se producen principalmente por traumatismos de alta energía salvo en caso de ancianos que se producen por caídas accidentales desde su propia altura debido a la osteopenia.
      • Según el mecanismo de producción se pueden clasificar en (clasificación de Young y Burgess):
        • Fracturas por compresión lateral:
          • El mecanismo de producción sería un traumatismo en la cara externa de la pelvis.
          • Puede haber fractura transversa de ramas o acabalgamiento de los huesos pubianos y afectarse una o las dos hemipelvis en casos más complejos.
        • Fracturas por compresión anteroposterior:
          • El mecanismo de producción suelen ser atropellos o aplastamientos.
          • El anillo pélvico se va a debilitar en su parte anterior inicialmente y después en la zona posterior.
          • Produce fractura longitudinal de las ramas o diástasis de la sínfisis púbica.
        • Fracturas verticalmente inestables (Vertical Share):
          • Se producen por una fuerza longitudinal desplazando la pelvis hacia atrás y superior.
          • Produce diástasis de la sínfisis púbica con desplazamiento vertical, anterior o posterior, generalmente a través de la articulación sacroilíaca.
          • Son fracturas complejas en las que el paciente puede presentar inestabilidad hemodinámica y son inestables precisando fijación quirúrgica.
        • Fracturas combinadas (compresión lateral/Vertical Share).
      • Según su grado de estabilidad se pueden clasificar en (clasificación de Tile):
        • Tipo A o estables.
        • Tipo B o rotacionalmente inestables y verticalmente estables.
        • Tipo C o rotacionalmente y verticalmente inestables.
      • El tratamiento, en general, depende de la gravedad de la fractura y del estado general del paciente variando desde tratamiento conservador a quirúrgico.
        • El grado de la clasificación de Young y Burgess se correlaciona directamente con la gravedad de las lesiones óseas, de órganos internos, con la necesidad de estabilización inmediata, las necesidades de transfusión sanguínea inicial y la supervivencia del paciente.
      • Fracturas del anillo pélvico en el anciano (O’Connor TJ, 2014; Fiechtl J, 2018):
        • Mayoritariamente son fracturas estables que suelen afectar a las ramas pubianas (ilio/isquiopubianas) tras caída de baja energía, por lo que, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas.
        • Clínicamente presentan dificultad para deambulación y dolor a nivel púbico o posterior tras mínima caída.
        • El tratamiento habitual suele ser conservador, dirigiéndose al alivio sintomático y movilización del paciente para prevenir las complicaciones de la inmovilización. El paciente puede deambular según tolerancia, aunque en ocasiones el paciente no lo soporta y precisa de movilización cama-sillón.
    • Fracturas de acetábulo:
      • El mecanismo de lesión es por traumatismo de alta energía provocando la impactación de la cabeza femoral con el acetábulo.
      • Se clasifican según la parte del acetábulo afectada (clasificación de Judet-Letournel): pared anterior/posterior, columna anterior/posterior, etc.
        • La más frecuente es la fractura de la pared posterior del acetábulo.
        • En algunos casos se asocia a luxaciones centrales de la cadera.
      • Cursan con dolor, impotencia funcional, dolor a la movilización de la cadera y acortamiento del miembro.
      • Imprescindible la realización de un examen neurológico distal.
    • Fracturas de sacro:
      • Según la zona de sacro de afectación, asociándose con riesgo de lesión neurológica, se clasifican en lateral, a través o medial a los forámenes sacros.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico: por el mecanismo de la lesión y sintomatología del paciente.
      • En traumatismos de alta energía, imprescindible la evolución diagnóstica primaria del traumatizado (ABC).
      • Evaluación secundaria de la pelvis por palpación. Descartar fracturas abiertas.
      • Examen complementario indirecto de órganos intrapélvicos: equimosis perineal, sangre en meato urinario o recto, etc.
    • Radiológico y de imagen:
      • Radiografía anteroposterior (diagnóstica en el 90% de los casos). Básica en pacientes politraumatizados.
      • Proyección inlet (40º de inclinación craneal) para visualizar el sacro.
      • Proyección outlet (40º de inclinación caudal) para visualizar el anillo anterior.
      • Proyecciones oblicuas de hemipelvis (alar y obturatriz), que permiten visualizar el acetábulo, ramas y ala iliaca.
      • TAC: obligatorio para muchos autores. Recomendable siempre en fracturas de la parte posterior del anillo pélvico y acetábulo.
    • Arteriografía si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable.
    • Cistografía si sospecha de lesión vesical.
    • Uretrografía ante sospecha de lesión de uretra.

    ¿Cómo se tratan?

    • El tratamiento general de estas fracturas es inicialmente el soporte vital, analgesia y valoración de lesiones concomitantes.
    • En fracturas pélvicas severas se debe seguir el manejo del paciente politraumatizado según el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) optimizando el tratamiento mediante un algoritmo diagnóstico y terapéutico multidisciplinar que incluya a especialistas como el traumatólogo, el cirujano general, el cirujano vascular, el anestesista o el radiólogo intervencionista (Burlew CC, 2018; Fiechtl J, 2018):
      • El tratamiento quirúrgico definitivo debe de ser el indicado por el traumatólogo en función del tipo de fractura y condición del paciente.
      • La reducción abierta y osteosíntesis con fijación interna (RAFI), realizada de forma programada, es el tratamiento habitual de las lesiones pélvicas desplazadas e inestables.

    ¿Cuáles son las complicaciones y el pronóstico?

    • Hemorragia:
      • Es la complicación más frecuente. Se debe prevenir el shock mediante una adecuada reposición de la volemia.
      • Puede ser retroperitoneal o intrapélvica, más grave la primera por pasar desapercibida.
      • Puede ser por sangrado arterial (arteria iliaca interna) o venoso (el más frecuente por sangrado a través del plexo venoso presacro).
      • Es la causa más probable de hipotensión en los pacientes con fractura pélvica.
      • La hemorragia grave con shock hipovolémico secundario, es la causa más frecuente de muerte.
      • Precisa fijación externa electiva de la pelvis. Angiografía con embolización, precisando de embolización (sangrado arterial) o pelvis-packing (sangrado venoso) en caso de inestabilidad hemodinámica.
    • Lesión del tracto urinario (Runyon MS, 2018):
      • Son relativamente frecuentes (10-20% de los pacientes), siendo más frecuente en varones.
      • Predominan en lesiones con diástasis púbica.
      • Rotura vesical (20%): produce hematuria franca. Cistografía retrógrada diagnóstica.
      • Lesión uretral (4-14%): más frecuente en varones. Sangre en meato urinario. Uretrografía diagnóstica.
    • Otras complicaciones:
      • Lesiones gastrointestinales. TAC diagnóstico.
      • Íleo paralítico.
      • Rotura del diafragma.
      • Lesión neurológica: tronco lumbosacro a nivel del triángulo de Marcille.
      • Acortamiento de la extremidad.
      • Dificultades obstétricas.
      • Dolor persistente en la articulación sacroilíaca.
      • Inestabilidad persistente en la sínfisis del pubis.
      • Artrosis postraumática.
      • Miositis osificante.
    • En general, estas lesiones tienen una mortalidad del 10% en adultos y del 5% en niños.
      • Si la fractura es abierta la mortalidad sube al 30%.
      • Si la hipotensión es de presentación temprana la mortalidad será de hasta el 50%.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • Período de inmovilización total:
      • Ejercicios respiratorios.
        • Movilizaciones activas de las extremidades superiores.
        • Movilizaciones activas de la extremidad inferior no afectada.
        • Trabajo estático de cuádriceps e isquiotibiales de la extremidad afecta.
        • Movilización activa del pie de la extremidad afecta.
      • Período de inmovilización relativa: añadir a lo anterior:
        • Contracciones isométricas de abdominales y paravertebrales.
        • Trabajo contra resistencia de las extremidades superiores (sobre todo tríceps, dorsal ancho y pectoral) para preparar los brazos para el uso de bastones.
        • De forma progresiva, iniciar ejercicios activos de la extremidad afecta.
      • Período de verticalización y apoyo:
        • Masoterapia de drenaje de miembros inferiores. Continuar con tonificación de los miembros inferiores, musculatura abdominal y tronco.
        • Verticalización muy progresiva.
        • Paso de la sedestación a la posición de pie.
        • Repartición del peso del cuerpo más sobre un costado, según la localización de la fractura.
        • Hidrocinesiterapia para la progresión del apoyo y continuar con las movilizaciones.
        • Corrección de la estática pelvis-columna vertebral.
        • Reeducación progresiva del apoyo y marcha.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • 1-2 semanas en caso de fracturas simples.
      • 3-4 semanas en el caso de una fijación externa.
      • 8-10 semanas en el caso de fracturas abiertas o complicadas.
    • Inmovilización: la referida en el texto.
    • Rehabilitación:
      • Permitir la deambulación en todas las lesiones anteriores estables unilaterales.
      • Las fracturas inestables precisarán de reposo sin deambulación durante, al menos, 4-6 semanas.
    • Interrupción laboral: de 30 a 90 días dependiendo del tipo de lesión.

    Luxaciones de la cadera (luxaciones coxofemorales)

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    Fracturas de la extremidad proximal del fémur

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    Fracturas de la diáfisis femoral

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    Fracturas de la extremidad distal del fémur

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Lesiones de pelvis, cadera y fémur

    Fecha de revisión: 19/07/2019

    Fracturas de pelvis


    ¿De qué hablamos?

    • En pacientes jóvenes el mecanismo de producción suele ser traumatismo de alta energía.
      • La causas más frecuentes son los accidente de tráfico (50%), atropellos (20%) y la precipitación (5-20%).
      • Suele romperse el anillo pélvico.
    • En ancianos, sin embargo, suele ser por traumatismos de baja energía.
      • Mujeres mayores con osteoporosis.
      • La causa más frecuente es la caída casual desde la propia altura.
      • Suelen romperse las ramas, sin que se produzca rotura del anillo pélvico.
        • Es rara la fractura aislada de ramas ilio o isquiopubianas, siendo mucho más frecuente la rotura de ambas del mismo lado o las de un lado y el opuesto.

    ¿Cómo se clasifican?

    • Las fracturas de pelvis pueden ser fractura-avulsiones, fracturas-disrupciones del anillo, fracturas de acetábulo y fracturas de sacro (Fiechtl J, 2018).
    • Fracturas-avulsiones:
      • Se producen en su mayoría en pacientes jóvenes con esqueleto inmaduro y deportistas. Puede ocurrir por traumatismos de alta energía o contracción muscular repentina e intensa.
        • En caso de adultos, ante fracturas sin traumatismo de alta energía, se debe de sospechar fractura patológica.
      • Las más frecuente son:
        • Espina iliaca anterosuperior: inserción sartorio.
        • Espina Iliaca anteroinferior: inserción recto femoral.
        • Tuberosidad isquiática: inserción isquiotibiales.
        • Trocánter menor: inserción iliopsoas.
      • El tratamiento suele ser tratamiento conservador, salvo en caso de fracturas muy desplazadas o en pacientes altamente demandantes (deportistas).
    • Fracturas-disrupciones del anillo pélvico:
      • Se producen principalmente por traumatismos de alta energía salvo en caso de ancianos que se producen por caídas accidentales desde su propia altura debido a la osteopenia.
      • Según el mecanismo de producción se pueden clasificar en (clasificación de Young y Burgess):
        • Fracturas por compresión lateral:
          • El mecanismo de producción sería un traumatismo en la cara externa de la pelvis.
          • Puede haber fractura transversa de ramas o acabalgamiento de los huesos pubianos y afectarse una o las dos hemipelvis en casos más complejos.
        • Fracturas por compresión anteroposterior:
          • El mecanismo de producción suelen ser atropellos o aplastamientos.
          • El anillo pélvico se va a debilitar en su parte anterior inicialmente y después en la zona posterior.
          • Produce fractura longitudinal de las ramas o diástasis de la sínfisis púbica.
        • Fracturas verticalmente inestables (Vertical Share):
          • Se producen por una fuerza longitudinal desplazando la pelvis hacia atrás y superior.
          • Produce diástasis de la sínfisis púbica con desplazamiento vertical, anterior o posterior, generalmente a través de la articulación sacroilíaca.
          • Son fracturas complejas en las que el paciente puede presentar inestabilidad hemodinámica y son inestables precisando fijación quirúrgica.
        • Fracturas combinadas (compresión lateral/Vertical Share).
      • Según su grado de estabilidad se pueden clasificar en (clasificación de Tile):
        • Tipo A o estables.
        • Tipo B o rotacionalmente inestables y verticalmente estables.
        • Tipo C o rotacionalmente y verticalmente inestables.
      • El tratamiento, en general, depende de la gravedad de la fractura y del estado general del paciente variando desde tratamiento conservador a quirúrgico.
        • El grado de la clasificación de Young y Burgess se correlaciona directamente con la gravedad de las lesiones óseas, de órganos internos, con la necesidad de estabilización inmediata, las necesidades de transfusión sanguínea inicial y la supervivencia del paciente.
      • Fracturas del anillo pélvico en el anciano (O’Connor TJ, 2014; Fiechtl J, 2018):
        • Mayoritariamente son fracturas estables que suelen afectar a las ramas pubianas (ilio/isquiopubianas) tras caída de baja energía, por lo que, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas.
        • Clínicamente presentan dificultad para deambulación y dolor a nivel púbico o posterior tras mínima caída.
        • El tratamiento habitual suele ser conservador, dirigiéndose al alivio sintomático y movilización del paciente para prevenir las complicaciones de la inmovilización. El paciente puede deambular según tolerancia, aunque en ocasiones el paciente no lo soporta y precisa de movilización cama-sillón.
    • Fracturas de acetábulo:
      • El mecanismo de lesión es por traumatismo de alta energía provocando la impactación de la cabeza femoral con el acetábulo.
      • Se clasifican según la parte del acetábulo afectada (clasificación de Judet-Letournel): pared anterior/posterior, columna anterior/posterior, etc.
        • La más frecuente es la fractura de la pared posterior del acetábulo.
        • En algunos casos se asocia a luxaciones centrales de la cadera.
      • Cursan con dolor, impotencia funcional, dolor a la movilización de la cadera y acortamiento del miembro.
      • Imprescindible la realización de un examen neurológico distal.
    • Fracturas de sacro:
      • Según la zona de sacro de afectación, asociándose con riesgo de lesión neurológica, se clasifican en lateral, a través o medial a los forámenes sacros.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico: por el mecanismo de la lesión y sintomatología del paciente.
      • En traumatismos de alta energía, imprescindible la evolución diagnóstica primaria del traumatizado (ABC).
      • Evaluación secundaria de la pelvis por palpación. Descartar fracturas abiertas.
      • Examen complementario indirecto de órganos intrapélvicos: equimosis perineal, sangre en meato urinario o recto, etc.
    • Radiológico y de imagen:
      • Radiografía anteroposterior (diagnóstica en el 90% de los casos). Básica en pacientes politraumatizados.
      • Proyección inlet (40º de inclinación craneal) para visualizar el sacro.
      • Proyección outlet (40º de inclinación caudal) para visualizar el anillo anterior.
      • Proyecciones oblicuas de hemipelvis (alar y obturatriz), que permiten visualizar el acetábulo, ramas y ala iliaca.
      • TAC: obligatorio para muchos autores. Recomendable siempre en fracturas de la parte posterior del anillo pélvico y acetábulo.
    • Arteriografía si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable.
    • Cistografía si sospecha de lesión vesical.
    • Uretrografía ante sospecha de lesión de uretra.

    ¿Cómo se tratan?

    • El tratamiento general de estas fracturas es inicialmente el soporte vital, analgesia y valoración de lesiones concomitantes.
    • En fracturas pélvicas severas se debe seguir el manejo del paciente politraumatizado según el protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) optimizando el tratamiento mediante un algoritmo diagnóstico y terapéutico multidisciplinar que incluya a especialistas como el traumatólogo, el cirujano general, el cirujano vascular, el anestesista o el radiólogo intervencionista (Burlew CC, 2018; Fiechtl J, 2018):
      • El tratamiento quirúrgico definitivo debe de ser el indicado por el traumatólogo en función del tipo de fractura y condición del paciente.
      • La reducción abierta y osteosíntesis con fijación interna (RAFI), realizada de forma programada, es el tratamiento habitual de las lesiones pélvicas desplazadas e inestables.

    ¿Cuáles son las complicaciones y el pronóstico?

    • Hemorragia:
      • Es la complicación más frecuente. Se debe prevenir el shock mediante una adecuada reposición de la volemia.
      • Puede ser retroperitoneal o intrapélvica, más grave la primera por pasar desapercibida.
      • Puede ser por sangrado arterial (arteria iliaca interna) o venoso (el más frecuente por sangrado a través del plexo venoso presacro).
      • Es la causa más probable de hipotensión en los pacientes con fractura pélvica.
      • La hemorragia grave con shock hipovolémico secundario, es la causa más frecuente de muerte.
      • Precisa fijación externa electiva de la pelvis. Angiografía con embolización, precisando de embolización (sangrado arterial) o pelvis-packing (sangrado venoso) en caso de inestabilidad hemodinámica.
    • Lesión del tracto urinario (Runyon MS, 2018):
      • Son relativamente frecuentes (10-20% de los pacientes), siendo más frecuente en varones.
      • Predominan en lesiones con diástasis púbica.
      • Rotura vesical (20%): produce hematuria franca. Cistografía retrógrada diagnóstica.
      • Lesión uretral (4-14%): más frecuente en varones. Sangre en meato urinario. Uretrografía diagnóstica.
    • Otras complicaciones:
      • Lesiones gastrointestinales. TAC diagnóstico.
      • Íleo paralítico.
      • Rotura del diafragma.
      • Lesión neurológica: tronco lumbosacro a nivel del triángulo de Marcille.
      • Acortamiento de la extremidad.
      • Dificultades obstétricas.
      • Dolor persistente en la articulación sacroilíaca.
      • Inestabilidad persistente en la sínfisis del pubis.
      • Artrosis postraumática.
      • Miositis osificante.
    • En general, estas lesiones tienen una mortalidad del 10% en adultos y del 5% en niños.
      • Si la fractura es abierta la mortalidad sube al 30%.
      • Si la hipotensión es de presentación temprana la mortalidad será de hasta el 50%.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • Período de inmovilización total:
      • Ejercicios respiratorios.
        • Movilizaciones activas de las extremidades superiores.
        • Movilizaciones activas de la extremidad inferior no afectada.
        • Trabajo estático de cuádriceps e isquiotibiales de la extremidad afecta.
        • Movilización activa del pie de la extremidad afecta.
      • Período de inmovilización relativa: añadir a lo anterior:
        • Contracciones isométricas de abdominales y paravertebrales.
        • Trabajo contra resistencia de las extremidades superiores (sobre todo tríceps, dorsal ancho y pectoral) para preparar los brazos para el uso de bastones.
        • De forma progresiva, iniciar ejercicios activos de la extremidad afecta.
      • Período de verticalización y apoyo:
        • Masoterapia de drenaje de miembros inferiores. Continuar con tonificación de los miembros inferiores, musculatura abdominal y tronco.
        • Verticalización muy progresiva.
        • Paso de la sedestación a la posición de pie.
        • Repartición del peso del cuerpo más sobre un costado, según la localización de la fractura.
        • Hidrocinesiterapia para la progresión del apoyo y continuar con las movilizaciones.
        • Corrección de la estática pelvis-columna vertebral.
        • Reeducación progresiva del apoyo y marcha.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • 1-2 semanas en caso de fracturas simples.
      • 3-4 semanas en el caso de una fijación externa.
      • 8-10 semanas en el caso de fracturas abiertas o complicadas.
    • Inmovilización: la referida en el texto.
    • Rehabilitación:
      • Permitir la deambulación en todas las lesiones anteriores estables unilaterales.
      • Las fracturas inestables precisarán de reposo sin deambulación durante, al menos, 4-6 semanas.
    • Interrupción laboral: de 30 a 90 días dependiendo del tipo de lesión.

    Luxaciones de la cadera (luxaciones coxofemorales)

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    Bibliografía

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