Tratamiento farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia
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¿De qué hablamos?
Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) o síntomas neuropsiquiátricos se presentan en la mayor parte de los pacientes con demencia al inicio o durante el curso de la enfermedad; empeoran el pronóstico del paciente, dificultan su cuidado y son uno de los motivos más frecuentes de pérdida de calidad de vida, sobrecarga de la familia e institucionalización. Un manejo no farmacológico adecuado que incluya información, educación y apoyo a los cuidadores, modificando el entorno y evitando los desencadenantes de los SPCD es siempre necesario y muchas veces suficiente para controlar o reducir los síntomas. También es importante informar sobre recursos sociales y asociaciones de familiares que pueden apoyar en el cuidado o asesorar en temas legales y ayudas económicas, aliviando la carga de la familia.
Como medidas de primera línea para controlar los SPCD se recomienda investigar la causa e intentar una respuesta personalizada, con el enfoque DICE (Describir el problema, Investigar la causa, Crear un plan, Evaluar su efectividad) (Kales HC, 2015) (ver guía: Síntomas psicológicos y conductuales en el paciente con demencia: intervenciones no farmacológicas). Síntomas como la agitación en la demencia pueden tener varias causas como dolor, angustia, percepción errónea de una amenaza (por ejemplo, durante el cuidado personal) o respuesta a alucinaciones o delirios. Cuando no es posible encontrar las causas subyacentes y/o la corrección de estas causas no consigue mejoría de los síntomas, puede necesitarse fármacos, bien de forma ocasional para situaciones agudas (agitación, agresividad), bien de forma más mantenida (ideas delirantes, depresión grave). Si los síntomas suponen un riesgo para el paciente o la familia, no debe retrasarse el tratamiento con fármacos (Herrmann N, 2013; NICE, 2018) sin dejar por ello de poner en marcha intervenciones no farmacológicas. También puede plantearse tratamiento farmacológico si el comportamiento del paciente le pone en riesgo de institucionalización (McDermott CL, 2019).
La incapacidad para manejar con éxito los síntomas conductuales no cognitivos puede provocar la institucionalización de la persona con demencia cuando el cuidador se vuelve incapaz para hacer frente a la situación. Si se pudieran tratar con éxito, tendría un gran impacto en la calidad de vida de todos los afectados y podría llevar a que las personas con demencia pudieran permanecer en sus hogares o con su familia (NICE, 2018).
Normas generales del tratamiento farmacológico
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, deben sopesarse los riesgos y beneficios. El tratamiento se personalizará teniendo en cuenta comorbilidad, posibles interacciones con tratamientos concomitantes, síntoma primario que pueda ser causa de otros SPCD (por ejemplo, alteración del sueño provocada por ansiedad o delirios). La identificación de síndrome o síntoma primario y la correspondiente adecuación en la elección del fármaco (antidepresivos en el caso de depresión, neurolépticos si existe alteración del pensamiento, etc.) (tabla 1), eleva la probabilidad de respuesta. Sin embargo, en el caso de los SPCD más específicos de la demencia (hiperactividad motora, vocalizaciones repetidas, hostilidad, falta de autocuidado o rechazo de ser atendidos, etc.), la probabilidad de mejoría con fármacos es claramente menor, o se realiza a costa de importantes efectos adversos no deseados, especialmente sedación, entrando en el campo de la sujeción farmacológica o química (tabla 2), tan poco deseable como la sujeción mecánica (Olazarán-Rodríguez J, 2016).
Tabla 1. Manejo de los síntomas psicológicos y conductuales en la demencia. | ||
Síntoma | Tratamiento farmacológico1 | Manejo no farmacológico (MNF)2 |
Psicosis: delirios, trastornos de identificación y alucinaciones |
ICE, sobre todo rivastigmina (en demencia con cuerpos de Lewy). Neurolépticos atípicos (en síntomas moderados o graves, cuando no son efectivos los ICE): risperidona, aripiprazol, quetiapina.
En demencia con enfermedad de Parkinson, ajustar antes la medicación (levodopa, etc). |
Adaptación del entorno, evitar desencadenantes, distraer a otros temas. Buscar y descartar causa orgánica. |
Depresión |
Antidepresivos (en depresión grave): ISRS, ISRN, mirtazapina, bupropión.
Neurolépticos (ante ideas delirantes asociadas o depresión rebelde): quetiapina, olanzapina o risperidona. |
Psicoterapia (en depresión leve-moderada y demencia leve-moderada). Música, masaje, terapia con robots, estimulación cognitiva asociada a ICE o combinada con interacción social y ejercicio. Terapia electoconvulsiva (depresión refractaria). |
Irritabilidad, ansiedad |
Antidepresivos (trazodona, mirtazapina, sertralina, citalopram, ISRN).
2ª opción: benzodiacepinas de vida media corta: lorazepam (periodos cortos); buspirona; antiepilépticos. Neurolépticos atípicos de perfil sedante (dosis bajas, solo si clínica aguda y muy intensa). |
Psicoterapia (en ansiedad primaria asociada a depresión leve-moderada en demencia leve-moderada). Buscar y descartar causa orgánica. Solo utilizar fármacos en trastorno grave que no mejora con MNF. Evitar estrés, situaciones nuevas, ofrecer seguridad. Capacitación de los cuidadores. |
Trastornos del sueño/vigilia |
Productos naturales: melatonina, pasiflora. Benzodiacepinas (lorazepam, lormetazepam) o fármacos Z (zolpidem) (periodos cortos). Antidepresivos sedantes (trazodona, mirtazapina); clometiazol. Gabapentina, pregabalina. Clonazepam a dosis bajas (en trastorno del sueño REM). Neurolépticos: quetiapina (dosis baja). Valorar retirar donepezilo (se ha asociado con sueños vividos e insomnio). |
Buscar causa orgánica y descartar otros síndromes (ansiedad, depresión, psicosis) que lo provoquen. Solo utilizar fármacos en trastorno grave que no mejora con MNF. Normas de higiene del sueño: horario regular; por la noche luz nocturna suave en la habitación, evitar ruido, adecuada temperatura; durante el día realizar actividad física, actividades placenteras y exposición a la luz solar, evitar siestas prolongadas. Terapia con luz brillante. |
Impulsividad |
Fármacos serotoninérgicos con perfil antiimpulsivo y sedante (citalopram y trazodona). No utilizar en caso de antecedentes de trastorno bipolar y sospecha de síndrome maniforme. 2ª elección: fármacos antiepilépticos (valproato, gabapentina, carbamacepina, zonisamida) o antipsicóticos atípicos. Memantina, en caso de demencia avanzada e impulsividad leve-moderada. |
Modificación del entorno. Solo tratar si hay riesgo para el paciente/familia o merma importante de dignidad. |
En degeneración frontotemporal:
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Limitar la exposición a comida, si hay aumento de apetito. Vigilar desencadenantes de conducta sexual inapropiada, corregir con tacto, ayudar al cuidador a entender el síntoma. |
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Agresividad/agitación |
Memantina (prevención, en enfermedad de Alzheimer moderada-severa). ICE (si está indicado y hay intolerancia a neurolépticos). Benzodiacepinas de corta duración: en casos puntuales leves. Opción en casos mantenidos: ISRS (sertralina, citalopram) o trazodona. Antiepiléticos (opción alternativa, puntual): carbamazepina. Neurolépticos vía oral: risperidona, quetiapina (síntomas graves). Emergencias: neurolépticos o benzodiacepinas IM. |
Buscar siempre síntoma diana que lo explique y actuar en consecuencia. Educación y capacitación del cuidador (mejor grupal). Masaje con música, con estimulación multisensorial, acupresión; actividades del gusto del paciente, terapia con robots, horticultura. |
Apatía |
ICE. Metilfenidato. Reducir o eliminar los ISRS o benzodiacepinas, si están pautados por otro síntoma. Si se asocia apatía y síndrome depresivo, usar fármacos antidepresivos noradrenérgicos y, en especial, dopaminérgicos (bupropión). |
Fomentar actividades grupales y actividades de ocio: horticultura, terapia con mascotas y robots. |
1Elaboración propia, teniendo en cuenta (Olazarán-Rodríguez J, 2016; Santonja Llabata JM, 2017; McDermott CL, 2019; Keszycki RM, 2019; guía de tratamiento no farmacológico de los SPCD). 2Ver guía de tratamiento no farmacológico de los SPCD. ICE: inhibidores de la acetil colinesterasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina. |
Tabla 2. Definición de sujeción química (adaptado de: Olazarán-Rodríguez J, 2016). |
a) Cualquier prescripción de psicofármacos para SPCD que no se realiza desde la base de un diagnóstico neuropsiquiátrico definido. Por ejemplo:
b) Fármacos prescritos por conveniencia organizativa. Por ejemplo:
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SPCD: síntomas psicológicos y conductuales en la demencia. |
En general, salvo en el caso de los fármacos específicos de la demencia (inhibidores de la colinesterasa y memantina) hay que iniciar el tratamiento con dosis más bajas que en población general, hacer escalada lenta hasta la remisión del síntoma y reevaluar respuesta. La eficacia del tratamiento puede evaluarse mediante escalas estandarizadas, por ejemplo, el inventario neuropsiquiátrico (NPI) o mediante valoración clínica en la que participe la familia o cuidadores habituales. Se vigilará siempre si el tratamiento es eficaz y si aparecen efectos secundarios. Los SPCD pueden tener un curso limitado en el tiempo; por ello es preciso revisar la necesidad de uso de psicofármacos de forma periódica y, cuando el síntoma ha remitido, reducir de forma gradual la dosis hasta comprobar si se siguen precisando o no (tablas 3-5).
Tabla 3. Deprescripción de anticolinesterásicos y memantina. | |
¿Cuándo deprescribir? |
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¿Cómo deprescribir? |
Tras información y acuerdo con la familia. De forma gradual:
Debe reiniciarse el tratamiento si empeoran los síntomas cognitivos o los SPCD al cesar la terapia. |
¿Cuándo no deprescribir? |
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Elaboración propia, teniendo en cuenta (Ismail Z, 2020; Herrmann N, 2013; NICE, 2018). 1No todos los autores están de acuerdo en suspender en demencia grave (NICE, 2018; O’Brien JT, 2017). SPCD: síntomas psicológicos y conductuales en la demencia; ICE: inhibidores de la acetil colinesterasa. |
Tabla 4. Normas en el uso de neurolépticos. |
Pueden utilizarse en primera instancia para el tratamiento de los SPCD en caso de cuadros de agresividad graves o síntomas psicóticos severos que supongan riesgo para la persona o acompañantes o angustia severa al paciente. Debe identificarse el síntoma a tratar y evaluarlo periódicamente. Si son necesarios, es preferible usar neurolépticos atípicos1 (risperidona, aripiprazol2, quetiapina2), que neurolépticos típicos. El haloperidol solo debe usarse en periodos cortos, como 2º elección para agresividad y vigilando la aparición de parkinsonismo. El tratamiento se debe iniciar por dosis bajas, ir subiendo según necesidades, revisar a intervalos regulares (cada 6 semanas o según necesidades clínicas) y limitarlo al menor tiempo posible (4 semanas si no hay respuesta, 4 meses si hay respuesta). Se programará la prescripción según el síntoma a abordar (por ejemplo, en la comida para tratar la agitación del final de la tarde). Es preciso comprobar que no haya interacciones con otros fármacos pautados, lo que podría empeorar los efectos secundarios. Antes de iniciar el tratamiento con neurolépticos hay que comentar con la persona y/o los cuidadores los riesgos y beneficios del tratamiento.3 En la historia clínica del paciente debe constar la necesidad de instaurar el tratamiento, la indicación por la que se realiza y las revisiones realizadas.3 Durante el tratamiento, debe vigilarse si hay cambios en la cognición y notificar las reacciones adversas.3 En los pacientes con riesgo cardiovascular, es conveniente tener un ECG previo, para poder vigilar cambios en el intervalo QT. Se vigilará aún más estrechamente a los pacientes con antecedentes de ictus. En la demencia con cuerpos de Lewy o demencia con enfermedad de Parkinson, debe vigilarse la presencia de reacciones graves (síndrome neuroléptico, con reacciones extrapiramidales severas o deterioro físico agudo no atribuible a otra causa). Si aparece un efecto secundario clínicamente significativo durante el tratamiento, debe evaluarse riesgo/beneficio y ver si está indicada la retirada. En caso de precisar neurolépticos por vía parenteral para agitación extrema, deben ser usados por personal entrenado y con monitorización del paciente. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría recomienda no utilizar antipsicótico inyectable de acción prolongada salvo indicación por trastorno psicótico crónico previo concurrente. |
Elaboración propia, teniendo en cuenta (Reus VI, 2016; NICE, 2018; McCollum L, 2020; Yunusa I, 2019). 1Todos los neurolépticos atípicos requieren visado/autovisado en >75 años; (RD 618/2007) (norma variable según comunidades autónomas). 2Requieren indicación por especialista en neurología, psiquiatría o geriatría. 3Normativa para fármacos fuera de ficha técnica (RD 1015/2009). SPCD: síntomas psicológicos y conductuales en la demencia; ECG: electrocardiograma. |
Tabla 5. Deprescripción de psicofármacos para los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia. | |
Orden de retirada | |
Tratamiento simultáneo con varios psicofármacos |
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Esquema de retirada lenta | |
Benzodiacepinas |
Excepción: clonazepam en trastornos de sueño REM asociados a demencia con cuerpos de Lewy. |
Antipsicóticos |
Excepción de retirada: presencia de un cuadro psicótico de base. |
Antidepresivos |
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Antiepilépticos |
No existen datos o experiencia suficiente para poder establecer un modo general de retirada; la retirada es una opción, pero siempre de forma lenta y progresiva. Se puede plantear tras un año de tratamiento. Si hay recaída, o si el motivo era un síndrome maniforme, el tratamiento podría ser indefinido, aunque con menos dosis. |
Elaboración propia, teniendo en cuenta (Olazarán-Rodríguez J, 2016; Bjerre LM, 2018). |
Cualquier persona con demencia puede presentar en el curso de la enfermedad algún SPCD que no cede con intervenciones no farmacológicas ni con psicofármacos, provocando situaciones críticas de difícil control ambulatorio. En ese caso, se puede valorar el ingreso en el hospital y/o unidades específicas para realizar un correcto diagnóstico de los síntomas y de la etiología, tratar las comorbilidades, optimizar el tratamiento de los SPCD y garantizar la seguridad del paciente y de su entorno.
Fármacos utilizados en el tratamiento de los SPCD
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Bibliografía
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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