Tratamiento empírico de las infecciones genitourinarias e infecciones de transmisión sexual

¿De qué hablamos?

La infección del tracto urinario (ITU) en la mujer y en el hombre incluye a un conjunto heterogéneo de síndromes clínicos que se pueden categorizar en complicados o no complicados según factores de riesgo y gravedad. En la mujer es un motivo frecuente de consulta, ya que más de un 40% de mujeres van a tener al menos una infección urinaria en su vida y en un porcentaje importante serán recurrentes, entre las que se incluyen bacteriuria asintomática, cistitis aguda no complicada, cistitis recurrente, pielonefritis e ITU complicada. La ITU en el hombre incluye bacteriuria asintomática, cistitis, infección urinaria en paciente sondado, prostatitis y pielonefritis, y con frecuencia se asocia a otros problemas clínicos por lo que en la mayoría de los casos se le considera ITU complicada (Bonkat G, 2017; NICE, 2017; De Cueto M, 2017).

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son uno de los problemas más frecuentes y universales de salud pública. Su elevada morbilidad y la posibilidad de secuelas hacen que los profesionales de salud deban realizar un correcto abordaje en su prevención, diagnóstico, tratamiento, búsqueda de contactos y seguimiento de los casos. La evaluación del riesgo individual para las ITS requiere realizar una historia clínica completa que incluya preguntas sobre su conducta sexual y otros factores de riesgo. Los principales riesgos citados en las guías clínicas son: tener menos de 25 años, mantener contacto sexual con personas con una ITS, mantener relaciones sexuales con diferentes parejas, tener una nueva pareja sexual en los últimos meses, antecedentes previos de ITS, profesionales de la prostitución y sus clientes, consumo de drogas o alcohol (especialmente asociado a las relaciones sexuales), uso inconsistente del preservativo con parejas casuales y ser víctima de violencia sexual. La ausencia de hallazgos físicos clásicos no debe influir en la solicitud del estudio microbiológico o serológico si el paciente presenta factores de riesgo significativos para las ITS (AIDS Study Group, 2018; Rodríguez Vicente JM, 2011; Workowski KA, 2015).

A diferencia de las infecciones de las vías respiratorias superiores, que en la mayoría de los casos no necesitan tratamiento antibiótico, en las ITU e ITS es imprescindible una correcta utilización que consiste en la selección adecuada del antibiótico teniendo en cuenta las características del paciente, la pauta posológica, la prontitud en la administración y el cumplimiento. La elección del antibiótico se realizará atendiendo a la eficacia, los efectos secundarios, el microorganismo más frecuentemente implicado, la tasa de resistencias locales, la tendencia a generar resistencias, el coste y la disponibilidad (AIDS Study Group, 2018; Rodríguez Vicente JM, 2011).

Desde la perspectiva de la seguridad, cobra una especial atención las recientes alertas de la Agencia Española del Medicamento sobre nitrofurantoína (AEMPS, 2016; Martínez-Macías O, 2018) y sobre quinolonas (AEMPS, 2018) que limitan su uso. Igualmente, desde el punto de vista ecológico, existe el riesgo de que el uso inapropiado de antibióticos provoque la selección de organismos resistentes a fármacos responsables de infecciones graves; esta posibilidad se asocia al uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro como cefalosporinas y fluoroquinolonas. Por este motivo, las cefalosporinas de tercera generación no son de elección en las ITU e ITS ya que incrementan el riesgo de aparición de cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido (Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la semFYC, 2017; SIGN, 2012). La recomendación de uso de la eritromicina, dada la intolerancia digestiva e incumplimiento que condiciona, se ha relegado a muy pocas indicaciones y la del moxifloxacino ha sido excluida por el riesgo de reacciones adversas graves que pueden poner en peligro la vida del paciente (AEMPS, 2008).

Las guías proporcionan un importante marco para la toma de decisiones clínicas. Ahora bien, no deben aplicarse sin una evaluación cuidadosa de las situaciones individuales, aspecto que cobra un interés especial en el caso de los antibióticos (Nix DE, 2002). En este sentido, hay que ser especialmente cuidadosos en la utilización de antibióticos en pacientes con insuficiencia renal o hepática, en mujeres embarazadas y en pacientes polimedicados. En la presente guía se detalla la etiología de las ITU e ITS, las actitudes terapéuticas y los comentarios que ayudan a valorar la idoneidad del tratamiento antibiótico en cada caso.

Autores

		Vicente Palop Larrea	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
		Inocencia Martínez-Mir	Técnica Superior de Investigación (2)
		Blanca Folch Marín	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)
		Javier Colomina Rodríguez	Farmacéutico Especialista en Microbiología (4)
		Mara Sempere Manuel	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (5)

(1) Asesor Médico Ribera Salud. Miembro del Grupo de Fármacos de la semFYC. Miembro del Grupo del Medicamento de la SoVaMFiC. Valencia, España. (2) Dirección Gerencia Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Fundación IHGU. Valencia, España. (3) Centro de Salud de Alberic (Valencia). Grupo de Enfermedades Infecciosas de la SoVaMFiC. Valencia, España. (4) Facultativo de Microbiología. Hospital Clínico Universitario. Valencia, España. (5) Centro de Salud de Sueca (Valencia). Grupo de Fármacos de la semFYC. Grupo del Medicamento de la SoVaMFiC. Valencia, España.

Revisores:

		Gloria Rabanaque Mallén	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
		Caterina Vicens Caldentey	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
		Sempere Armengol i Verdú	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)
		Dantés Tórtola Graner	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (4)
		María Borrás Máñez	Farmacéutica Especialista en Microbiología (5)

(1) Jefa de Zona Básica y Centro Sanitario Integral del Alto Palancia. Departamento de Sagunto. Castellón. Grupo de Enfermedades Infecciosas de la SoVaMFiC. Grupo del Medicamento de la SoVaMFiC. Castellón, España. (2) Centro de Salud Son Serra-La Vileta (Palma de Mallorca). Grupo de Fármacos de la semFYC. Palma de Mallorca, España. (3) Centro de Salud de Paterna (Valencia). Grupo de Fármacos de la semFYC. Grupo del Medicamento de la SoVaMFiC. Valencia, España. (4) Director de Atención Primaria Departamento Hospital Dr. Peset (Valencia). Grupo del Medicamento de la SoVaMFiC. Valencia, España. (5) Servicio de Microbiología. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia). Valencia, España.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.