Las infecciones del tracto urinario (ITU) figuran entre las enfermedades infecciosas más prevalentes, son la causa más frecuente de bacteriemia de origen comunitario y la segunda indicación más común para la prescripción de antibióticos en la comunidad, después de las infecciones respiratorias.

Las ITU incluyen un conjunto heterogéneo de síndromes clínicos que se pueden categorizar en complicados o no complicados, según la gravedad o factores del paciente que determinan mayor riesgo de fracaso terapéutico, evolución desfavorable o progresión a sepsis.

En las últimas guías de la Asociación Europea de Urología (EAU) de 2023, se considera ITU no complicada aquella que afecta a la mujer no embarazada, sin comorbilidades –como diabetes mellitus (DM) o inmunosupresión- y sin alteraciones anatómicas o funcionales del sistema urogenital. Por otro lado, en el avance de la actualización de las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) sobre manejo de las ITU, la nueva definición de ITU no complicada incluye todas las infecciones con extensión anatomoclínica más allá de la vejiga (abarcando las pielonefritis), las ITU asociadas a catéteres urinarios y la ITU febril con bacteriemia.

En la mujer es un motivo frecuente de consulta. De hecho, entre el 50 y el 60% de las mujeres va a tener algún episodio de ITU a lo largo de su vida, y en un porcentaje importante serán recurrentes. Entre ellas se incluyen los cuadros de bacteriuria asintomática, ITU inferior o cistitis aguda no complicada, cistitis recurrente, pielonefritis e ITU complicada.

La ITU en el hombre con frecuencia se asocia a otros problemas clínicos, por lo que en la mayoría de los casos se la considera ITU complicada, y en ella se incluyen la bacteriuria asintomática, la cistitis, la infección urinaria en paciente sondado y la pielonefritis, además de las infecciones del aparato genital masculino, la prostatitis y la orquiepididimitis (Bonkat G, 2024; Kranz J, 2024; Lindsay E, 2019).

Por otro lado, las infecciones de transmisión sexual (ITS) incluyen una serie de patologías causadas por virus, bacterias, hongos, protozoos y ectoparásitos, y son uno de los problemas más frecuentes, crecientes y universales de salud pública. Según datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en los últimos 10 años ha habido un crecimiento exponencial de infección gonocócica, sífilis e infección por Chlamydia trachomatis. Hemos pasado de una tasa de 7 a 49 casos por 100.000 habitantes en la infección por gonococo, de 7 a 17 por 100.000 de sífilis en 10 años, y la infección por C. trachomatis encabeza las ITS con 62,4 casos cada 100.000 habitantes declarados en 2022. Su elevada morbilidad y la posibilidad de secuelas hacen que los profesionales de salud deban realizar un correcto abordaje en su prevención, diagnóstico y tratamiento precoz, búsqueda de contactos y seguimiento de los casos (Hernando V, 2024; Workowski K, 2021).

La evaluación del riesgo individual para las ITS requiere una historia clínica completa que incluya preguntas sobre prácticas sexuales y otros factores de riesgo. Los principales riesgos citados en las guías clínicas son: tener menos de 25 años, mantener relaciones sexuales con diferentes personas o una nueva pareja sexual en los últimos meses, el uso inconsistente del preservativo con parejas casuales, tener contacto sexual con personas con una ITS o antecedentes previos de ITS, ser profesional de la prostitución o cliente, consumir drogas o alcohol, especialmente asociado a las relaciones sexuales (incluyendo las prácticas actuales denominadas Chemsex) y ser víctima de violencia sexual. La ausencia de hallazgos físicos clásicos no debe influir en la solicitud del estudio microbiológico o serológico si el paciente presenta factores de riesgo significativos para las ITS (Nyirjesy P, 2021; Workowski K, 2021).

A diferencia de las infecciones de las vías respiratorias superiores, que en la mayoría de los casos no necesitan tratamiento antibiótico, en las ITU e ITS es imprescindible, excepto los casos de bacteriuria asintomática en pacientes sin factores de riesgo. Se debe hacer una selección adecuada del antibiótico teniendo en cuenta la eficacia, los efectos secundarios, el microorganismo más frecuentemente implicado, la tasa de resistencias locales, el coste y la disponibilidad, la tendencia a generar resistencias, así como las características del paciente, la prontitud en la administración y asegurar el cumplimiento de la pauta. Un mal uso de los antibióticos contribuye al problema de resistencia bacteriana y supone una grave amenaza para el paciente y para la salud pública. Es por ello que en las últimas décadas han surgido diferentes iniciativas a nivel mundial que buscan incorporar programas de optimización de uso de antibióticos (PROA) en todos los ámbitos sanitarios (PRAN, 2022).

Desde la perspectiva de la seguridad, deben tenerse en cuenta las alertas de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) sobre nitrofurantoína, macrólidos, quinolonas y fluoroquinolonas de los últimos años que limitan su uso. Así, a los pacientes a los que se les prescriba fluoroquinolonas se les debe informar del potencial riesgo de efectos adversos graves musculoesqueléticos y neurológicos, más frecuentes en diabéticos, mayores de 65 años y si llevan tratamiento crónico con corticoides orales o estatinas, entre otros. La recomendación de uso de la eritromicina, dada la intolerancia digestiva e incumplimiento que condiciona, se ha relegado a muy pocas indicaciones, y la del moxifloxacino ha sido excluida por el riesgo de reacciones adversas graves que pueden poner en peligro la vida del paciente (AEMPS, 2023).

Igualmente, desde el punto de vista ecológico, el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro, como cefalosporinas y quinolonas, propicia la selección de organismos resistentes a fármacos. Por este motivo, las cefalosporinas de tercera generación no son de elección en las ITU e ITS, ya que incrementan el riesgo de aparición de cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido. Y las alarmantes cifras de resistencia a gonococo en los últimos años han demostrado menor susceptibilidad a ceftriaxona y a azitromicina, lo que ha supuesto una necesidad de aumento de dosis para llegar a concentraciones mínimas inhibitorias.

Las guías proporcionan un importante marco para la toma de decisiones clínicas. Ahora bien, no deben aplicarse sin una evaluación cuidadosa de las situaciones individuales, aspecto que cobra un interés particular en el caso de los antibióticos. En este sentido, hay que ser especialmente cuidadosos en la utilización de antibióticos en pacientes con insuficiencia renal o hepática, en mujeres embarazadas y en pacientes polimedicados.

En la presente guía se detalla la etiología de las ITU y ITS, la actitud diagnóstico-terapéutica y comentarios que ayudan a valorar la idoneidad del tratamiento antibiótico en cada caso, con el objetivo de mejorar el abordaje y optimizar la prescripción de antibióticos.

La selección de antibióticos y pauta posológica se ha realizado siguiendo la mejor evidencia disponible y se han incorporado el icono de clasificación AWaRe de la OMS, que clasifica los antibióticos en tres grupos, “Access”, “Watch” y “Reserve” en función de su indicación, espectro de actividad y potencial para inducir resistencias a los antimicrobianos (WHO, 2022):

• A: Access
• W: Watch
• R: Reserve

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