En contraste con lo que sucede con otros campos de la medicina clínica, los pacientes deben ser examinados antes de que se realice la historia clínica para evitar que esta condicione la percepción del profesional. Es muy importante dejar que el paciente indique a qué atribuye o cómo piensa que se ha desarrollado el cuadro, ya que esta información es en ocasiones valiosísima para llegar con éxito al diagnóstico.

De la misma manera, un diagnóstico basado en el estudio de la lesión elemental y realizado de forma metódica (“cómo se presentó”, “desde cuando lo tiene”, “a qué lo atribuye”, “cómo ha evolucionado”...) garantiza un diagnóstico satisfactorio. Por norma general, identificar claramente cuál es la lesión elemental nos orienta de forma segura a qué tipo de cuadro presenta el paciente.

Al igual que una frase está formada por distintas palabras, las lesiones elementales son la “mínima unidad de comunicación” en la dermatología clínica. Otros sistemas de clasificación de lesiones basados en imágenes o esquemas de las mismas son únicamente orientativos. Es raro que las lesiones elementales se nos presenten de forma tan “literal”–nunca mejor dicho- a como aparecen en los atlas de dermatología. Resulta mucho más útil intentar clasificar las lesiones en base a su presentación, contenido y evolución. Es fundamental identificar qué lesión elemental conforma un cuadro para poder llegar a un diagnóstico: hay que buscar siempre la lesión elemental, por extensa que sea la manifestación cutánea (Griffiths C, 2016; Resnik KS, 1998).

Un problema es que existen discrepancias entre autores respecto a la descripción y definición de las distintas lesiones elementales (Cardili RN, 2016). Para intentar subsanarlo la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas ha propuesto un glosario de términos para definir las lesiones cutáneas, siendo la última actualización de 2016 (Nast A, 2016).

Podemos dividir las lesiones elementales en primarias (lesiones elementales en sí mismas) y secundarias (aquellas que surgen de la evolución de otro proceso).

Podemos dividirlas por la forma que tienen al presentarse en la piel o por su contenido. Al combinar ambas clasificaciones, obtenemos:

• Con contenido sólido:
  • Planas o palpables (ninguna deja cicatriz):
    • Lesiones planas de menos de 1 cm: máculas.
    • Lesiones planas de más de 1 cm: manchas.
      Si las lesiones planas desaparecen a la presión digital se denominan eritematosas (suelen ser más claras). Si no, son purpúricas (suelen ser más oscuras). Si tienen vasos visibles son telangiectasias.
    • Lesiones palpables de menos de 1 cm: pápulas.
    • Lesiones palpables de más de 1 cm: placas.
      El término palpable hace referencia exclusivamente a si las lesiones tienen relieve o no, nada más.
  • Excepciones:
    • Si una lesión tiene relieve, pero dura menos de 24 horas: habón.
    • Si una lesión se identifica por palpación, pero no se ve: nódulo.
  • Elevadas (todas dejan cicatriz):
    • Tumor: masa excreciente.
    • Tubérculo: Masa excreciente impactada en la piel (“nódulo + tumor”).
    • Goma: placa ulcerada.
• Con contenido líquido:
  • Seroso o hemático:
    • Lesiones de menos de 1 cm: vesículas
    • Lesiones de más de 1 cm: ampollas
    • Varias ampollas que se unen: flictenas
    • Purulento: pústulas
    • Otro contenido liquido o semilíquido: quiste

Lo expuesto anteriormente puede resumirse en el siguiente algoritmo:

Son consecuencia de la evolución de otro proceso. Pueden ser transitorias o permanentes:

• Transitorias:
  • Si se desprenden por sí mismas: escamas.
  • Si no se desprenden y son secreciones secas: costras.
  • SI no se desprenden y son tejido desvitalizado:
    • Amarillas: esfacelo .
    • Negras: escara.
• Permanentes:
  • Piel más endurecida.
    Esclerosis si representa un endurecimiento difuso de la piel. Si es claramente delimitable es una cicatriz (sea postraumática o no). Si es secundaria al rascado o al roce se denomina liquenificación.
  • Piel perdida (solución de continuidad).
  • Si es superficial y no lineal se denomina erosión.
  • Si una erosión deja cicatriz o no es superficial se denomina úlcera.
  • Si es lineal se denomina fisura.
  • Las fisuras o erosiones que aparecen en los pliegues se denominan intértrigos (que pueden ser de etiología infecciosa o no).

Si la dermatología tuviera un color favorito sería sin duda el rojo. La aparición de lesiones elementales eritematosas implica siempre un aumento de la microcirculación a ese nivel, que puede variar de la vasodilatación limitada y activa (eritema) a la extravasación (púrpura). Pese a ello, hay otras lesiones con distintos colores, que agrupamos en el siguiente algoritmo:

Como se ha comentado anteriormente, las lesiones elementales son las palabras con las que se llega al diagnóstico dermatológico. Generalmente este se caracteriza por un sustantivo que suele coincidir con la lesión elemental primaria y un adjetivo, que corresponde a la lesión elemental secundaria (por ejemplo: “pustulosis erosiva”). De ahí lo importante de afinar con el diagnóstico de la lesión elemental: esto no solo evitará descripciones que correspondan a entidades que no existen (situación increíblemente frecuente), sino que nos orientará correctamente hacia el diagnóstico final (Cox NH, 2006; Lawrence CM, 2002).

Se recomienda incluir siempre los siguientes ítems en cada exploración:

• Lesión elemental. Si se acompaña de lesiones elementales secundarias, añadirlas
• Numero de lesiones: única o múltiples
• Síntoma acompañante: prurito, calor, color, dolor, olor,
• Agrupación o no agrupación: patrón arciforme, lineal, diseminado, reticulado, en racimos (herpetiforme).
• Confluencia: lesiones separadas netamente unas de las otras o que se unen para formar una lesión mayor
• Distribución: Es importante ver si las lesiones se agrupan o no en una determinada área anatómica ya que esto puede orientarnos sobre su etiología. Por norma general, las lesiones que están agrupadas se traducen como daño puntual (por ejemplo, en las reacciones de fotosensibilidad) y las diseminadas, afectación sistémica (por ejemplo, los exantemas víricos).

Esto mismo puede aplicarse a la simetría o no de las lesiones: un proceso inflamatorio sistémico se manifestará simétricamente y uno que no lo sea, será unilateral (así, lesiones arciformes y descamativas en ambos pies orientarían a psoriasis, mientras que en un único pie orientarían hacia dermatofitosis).

Por ejemplo: “ampollas hemáticas pruriginosas y dolorosas múltiples agrupadas, no confluentes, localizadas en región dorsal izquierda” (descripción de un herpes zóster).

• Dermatografismo: aparición de eritema lineal allá donde se ha rozado previamente la piel con un objeto romo. Es típico de los estados de hiperreactividad cutánea, como la dermatitis atópica o la urticaria, aunque puede estar presente hasta en un 5% de la población general (Bhutte D, 2008).
• Fenómeno de Koebner (fenómeno isomórfico): reproducción de un proceso cutáneo allá donde se realice una herida sobre piel previamente sana. Es típico de enfermedades eritematodescamativas, especialmente la psoriasis.
• Signo de Darier: exacerbación del color eritematoso de una lesión, así como aparición de prurito. Es patognomónico de las mastocitosis.
• Signo de Nikolsky: presión y deslizamiento de un objeto romo sobre la piel provoca ampollas y despegamiento epidérmico. Típico de los procesos ampollosos, especialmente del pénfigo vulgar.

• Bhute D, Doshi B, Pande S, Mahajan S, Kharkar V. Dermatographism. Indian J Dermatol Venereol Leprol.2008;74(2):177-9. PubMed PMID: 18388395
• Cardili RN, Roselino AM. Elementary lesions in dermatological semiology: literature review. An Bras Dermatol.2016;91(5):629-33. PubMed PMID: 27828637. Texto completo
• Cox NH. Palpation of the skin—an important issue. J Roy Soc Med.2006;99(12):598-600. PubMed PMID: 17139058. Texto completo
• Griffiths C, Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D. Rook’s Textbook of Dermatology. 9th ed. London: John Wiley & Sons; 2016.
• Lawrence CM, Cox NH. Physical Signs in Dermatology. 2nd ed. London: Mosby; 2002.
• Nast A, Griffiths CE, Hay R, Sterry W, Bolognia JL. The 2016 International League of Dermatological Societies’revised glossary for the description of cutaneous lesions. Br JDermatol.2016;174(6):1351-8. PubMed PMID: 26801523. Texto completo
• Resnik KS, Ackermann AB. On standard definitions of individual skin lesions. Arch Dermatol. 1998;134(5):636-7. PubMed PMID: 9606341

• Frazier WT, Proddutur S, Swope K. Common Dermatologic Conditions in Skin of Color. Am Fam Physician. 2023 Jan;107(1):26-34. PubMed PMID: 36689965. Texto completo
• Okoji UK, Agim NG, Heath CR. Features of Common Skin Disorders in Pediatric Patients with Skin of Color. Dermatol Clin. 2022 Jan;40(1):83-93. PubMed PMID: 34799038. Texto completo
• Tan N, Vary JC Jr, O'Connor KM. Treatment of Common Dermatologic Conditions. Med Clin North Am. 2024 Sep;108(5):795-827. PubMed PMID: 39084835