Tratamiento combinado con anticoagulantes orales y antiagregantes

Fecha de la última revisión: 26/04/2016

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¿De qué hablamos?
¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento combinado ACO-AAP?
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¿De qué hablamos?

Los anticoagulantes orales (ACO), tanto los clásicos dicumarínicos también denominados antivitamina K (aVK), como los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), inhibidores de la trombina y del factor Xa, producen un defecto en la coagulación que permite el efecto terapéutico y profiláctico de evitar patología tromboembólica en presencia de determinadas condiciones, pero aumentan el riesgo de sangrado debido precisamente a este efecto. Cuando se combinan con otros fármacos antitrombóticos como los antiagregantes plaquetarios (AAP), este riesgo hemorrágico aumenta (Hansen ML, 2010), por lo que en principio debe evitarse esta asociación, tal y como indica la ficha técnica de los fármacos de ambos grupos. Este riesgo aumenta tanto por el efecto de los AAP sobre la hemostasia primaria como por la interacción en el metabolismo de los aVK, prolongando el INR, y también por el mayor riesgo de hemorragia digestiva (Ho LL, 2002).

Sin embargo, existen situaciones bastante frecuentes en las que coinciden en un mismo paciente dos entidades clínicas que requieren un tratamiento antitrombótico distinto cada una de ellas, AAP y ACO. Los pacientes con fibrilación auricular (FA), patología valvular cardiaca o enfermedad tromboembólica venosa/tromboembolismo pulmonar (ETV/TEP), que precisan ACO, muchas veces tienen edad avanzada y comorbilidad, y por tanto presentan patologías como la cardiopatía isquémica, la isquemia arterial periférica o el ictus aterotrombótico.

¿Es necesario en estos casos mantener ambos tratamientos? En esta guía se intentará delimitar qué pacientes pueden beneficiarse de esta asociación y en cuales se debe evitar.

Además, también hay situaciones en que el riesgo tromboembólico en ciertos pacientes que ya están con ACO es muy elevado y puede ser recomendable combinar ambos tratamientos para disminuirlo, situaciones en que el riesgo tromboembólico es mayor que el aumento del riesgo hemorrágico de la combinación ACO-AAP (Ho LL, 2002).

El AAP de elección en el tratamiento combinado es el ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 75-100 mg/día (Lamberts M, 2013), y como alternativa más segura y eficaz el clopidogrel 75 mg/día; incluso algunas guías (January CT, 2014; NICE, 2013; Heidbuchel H, 2013) recomiendan este último en algunas situaciones por encima del AAS. Prasugrel y ticagrelor no tienen evidencias en terapias combinadas y deben evitarse (NICE, 2013; Windecker S, 2014).

En cuanto al ACO de elección, los aVK tienen más experiencia en terapia combinada, un mayor riesgo de hemorragia intracraneal y menor de hemorragia digestiva (NICE, 2013); con los ACOD hay menos experiencia en terapia combinada, aunque en los pacientes con AAP incluidos en los ensayos clínicos pivotales de los ACOD no pareció existir mayor riesgo hemorrágico que con los aVK (Heidbuchel H, 2013).

Si el paciente ya está con ACO y sobreviene una situación en la que es necesario asociar un AAP, en principio se utilizará el ACO que estuviera tomando previamente. Hay que tener en cuenta que los ACOD sólo se utilizan en FA no valvular, están autorizados aunque no financiados en ETEV, y están contraindicados en prótesis valvulares y valvulopatías (Heidbuchel H, 2013). Si el paciente está con AAP y sobreviene una situación en la que es necesario asociar un ACO, se utilizarán preferentemente aVK (You JJ, 2012; Furie KL, 2012).