El impulso eléctrico, que desencadena la contracción de las fibras musculares miocárdicas, se origina y transmite a través de unas fibras especializadas conocidas como sistema especializado de conducción. Este tejido especializado permite no solo el funcionamiento autónomo del corazón, sino la coordinación entre la función de ambas cámaras cardíacas. Para optimizar el gasto cardíaco, después de la contracción de las aurículas, el impulso eléctrico debe frenarse antes de llegar a los ventrículos y así permitir que las aurículas se vacíen completamente y los ventrículos se llenen antes de la sístole ventricular. La conducción dentro de los ventrículos, a través de las fibras especializadas, permite también optimizar la sístole ventricular al coordinar la contracción de ambos ventrículos.

El nodo auriculoventricular (AV) es una estructura fundamental para comprender las arritmias cardíacas. En condiciones fisiológicas es la única comunicación eléctrica entre aurículas y ventrículos, de forma que todos los impulsos que llegan a los ventrículos deben atravesar esta estructura. Las propiedades electrofisiológicas del nodo AV no solo permiten retrasar el impulso (velocidad de conducción muy lenta) para coordinar la contracción de aurículas y ventrículos, sino que presenta un período refractario muy largo, lo que impide, en caso de frecuencias auriculares muy elevadas (fibrilación auricular, flúter auricular) que todos los impulsos pasen a los ventrículos, y de esa forma evita respuestas ventriculares peligrosamente elevadas que pudieran comprometer la hemodinámica del paciente.

Tal es la importancia del nodo AV y sus estructuras adyacentes, que los ritmos cardíacos rápidos, denominados taquicardias (aunque conceptualmente deberían denominarse taquiarritmias, independientemente de su regularidad o no) se dividen según su origen sea por encima o por debajo del nodo auriculoventricular. Las taquiarritmias supraventriculares se caracterizan porque los impulsos acceden a los ventrículos y se continúan por el tejido específico de conducción. Por tanto, el QRS es estrecho y revisten menor gravedad porque el impulso debe atravesar el “filtro” del nodo AV. Las taquiarritmias ventriculares se originan en el miocardio ventricular y el impulso se extiende directamente a las cámaras ventriculares a través de los miocitos contráctiles. La conducción del impulso a través de los miocitos es lenta por lo que el QRS resultante será ancho y con morfología aberrada, pero, lo más importante, las taquiarritmias originadas en ventrículo no están “protegidas” por el nodo AV y pueden presentar frecuencias ventriculares hemodinámicamente inestables o incluso incompatibles con la vida (Fernández-Obanza Windscheid E, 2020).


El manejo de un paciente con taquicardia de QRS ancho y su diagnóstico a través de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones supone un verdadero reto por varios motivos:

1. Los profesionales deben enfrentarse a una situación de estrés, que a menudo requiere actuación urgente ya que estos pacientes pueden presentarse con compromiso hemodinámico o inestabilizarse rápidamente en cualquier momento durante la evaluación.
2. El QRS ancho se debe a que la activación eléctrica de los ventrículos se desplaza por fuera de las vías específicas de conducción. Hasta en el 80% de las taquicardias de QRS ancho (TQA) se deben a que el estímulo se origina en los ventrículos (taquicardia ventricular). Sin embargo, debemos saber que un pequeño porcentaje de estas taquicardias son taquicardias de origen supraventriculares con conducción intraventricular aberrante (bloqueo de rama) o conducida a los ventrículos por una vía accesoria (figuras 2 y 3).
3. Aunque existen algoritmos para el diagnóstico diferencial (Kindwall KE, 1988; Brugada P, 1991; Vereckei A, 2008; Pava LF, 2010) son difíciles de recordar y en la mayoría de los casos presentan una baja sensibilidad relativa, lo que limita su verdadera utilidad clínica, más si cabe, en el contexto de la emergencia. Además, los tratamientos indicados en las TSV pueden conducir a un rápido deterioro hemodinámico si se administran erróneamente a los pacientes con TV (Wellens HJ, 1978). Una máxima que debemos tener presente es en caso de existir dudas razonables, debemos tratar al paciente como si fuera TV.

Una aclaración para los lectores, aunque se utiliza el término taquicardia para referirnos a ritmos cardíacos rápidos, el concepto adecuado es utilizar taquiarritmias independientemente de la regularidad o los intervalos entre QRS sucesivos. En el texto se utilizarán indistintamente ambas formas.

Partiendo de estas premisas y debido a este riesgo potencial inherente a este tipo de arritmias, dividiremos este artículo en dos partes: evaluación y manejo inmediato del paciente con taquicardia de QRS ancho y gestión posterior del paciente con arritmias ventriculares una vez estabilizado. Dedicaremos otra guía al manejo específico de cada una de las taquiarritmias de QRS ancho.

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