Exacerbaciones agudas de la EPOC

¿De qué hablamos?

La exacerbación aguda de la EPOC (EAEPOC) se define como el empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo del paciente diagnosticado de EPOC, más allá de los cambios diarios que puede sufrir en situación estable y que requiere una modificación del tratamiento habitual. De forma característica se manifiesta con aumento de la disnea, que se considera el síntoma más típico, también de la tos y volumen del esputo, a veces asociado a purulencia del mismo. Otros síntomas posibles: taquicardia, taquipnea, sibilantes, intolerancia al ejercicio, sensación de opresión torácica, fiebre, somnolencia, malestar general o confusión en las exacerbaciones más graves (Wedzicha JA, 2017; GOLD, 2022).

De forma reciente se han establecido las siguientes posibilidades en la definición de las EAEPOC en función del momento en el que se desarrollan (Soler-Cataluña JJ, 2021):

• Fracaso terapéutico, si el empeoramiento tiene lugar durante la misma EAEPOC y necesita del cambio en el tratamiento administrado hasta el momento. Esta situación puede provocar una recuperación completa más prolongada que en la mayoría de las EAEPOC.
• Recaída, si el empeoramiento ocurre durante las cuatro semanas siguientes a la finalización del tratamiento de la EAEPOC.
• Recurrencia, si los síntomas reaparecen antes de finalizar el año en el que ha tenido lugar la última EAEPOC, tras haber permanecido un tiempo en situación estable de al menos cuatro semanas después de finalizado el tratamiento de la exacerbación o de seis desde que se iniciaron sus síntomas.

Existe una gran variabilidad individual en la frecuencia de exacerbaciones entre los pacientes con EPOC y es mayor a medida que la enfermedad progresa. En estos últimos años de pandemia por la COVID-19, se ha podio observar una menor prevalencia en probable relación con el uso de mascarillas, el distanciamiento y la menor interacción social. El factor más importante para su desarrollo es la gravedad de la obstrucción, sin embargo, su relación no es estrictamente lineal e intervienen otros factores, el más importante son los antecedentes de agudizaciones previas (GOLD, 2022; Miravitlles M, 2012). Otros posibles: edad avanzada, años de evolución de la enfermedad, hipersecreción de moco con la tos, uso de antibióticos o corticoides sistémicos en el último año y enfermedades asociadas (comorbilidad): cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, diabetes, osteoporosis, depresión, cáncer de pulmón o enfermedad por reflujo gastroesofágico (Sakae TM, 2013). La presencia de una arteria pulmonar con un índice mayor de 1 con respecto a la aorta medido por TAC, se considera factor de riesgo para exacerbaciones graves. Algunos autores definen el fenotipo agudizador a los que presentan mayor susceptibilidad para presentar exacerbaciones, tienen peor pronóstico en cuanto a mortalidad y mayor descenso anual de la FEV₁ (Hurst JR, 2010) y exacerbador frecuente al que tiene 2 o más al año (GOLD, 2022).

En la actualidad la neumonía no se considera una comorbiliad sino una forma de manifestarse la EAEPOC por compartir sintomatología y mecanismos etiológicos, solo que con mayor respuesta inflamatoria y peor pronóstico (Soler-Cataluña JJ, 2021).

La gravedad de las EAEPOC se relaciona con el grado funcional basal o previo, presencia de comorbilidad y número de exacerbaciones previas. Algunos autores la clasifican en (NICE, 2018; GOLD, 2022):

• Leve si solo requiere de tratamiento con broncodilatadores de acción corta (BDCD).
• Moderada, si requiere de BDCD con antibióticos y/o corticoides orales.
• Grave si precisa de hospitalización o acudir a servicios de urgencias y pueden acompañarse de insuficiencia respiratoria aguda.

La hospitalización implica aumento de la mortalidad tanto durante como tras el ingreso. Algunos estudios señalan un pico en el número de muertes en los tres meses sucesivos a la recuperación de una exacerbación grave, que disminuye después de este tiempo (Suissa S, 2012). Otros, han encontrado diferentes factores de riesgo asociados a la mortalidad a corto o largo plazo tras una reagudización: fallo cardiaco, insuficiencia renal crónica, índice de masa corporal (IMC) bajo o aumento de los niveles de troponina cardiaca entre otros (Singanayagam A, 2013; Pavasini R, 2015).

Se reconocen diferentes causas de la EAEPOC y con frecuencia son multifactoriales (Soler-Cataluña JJ, 2021; GOLD, 2022):

• Infecciones respiratorias. Son las más frecuentes y suponen el 60­-80% de todas las causas. Recientes estudios señalan una prevalencia de las bacterianas en el 49,5%, el resto son víricas y hasta en un 20% coexisten ambas (Moghoofei M, 2020). La prevalencia de los virus varía entre los diferentes estudios y regiones (más frecuentes en Europa que en Estados Unidos o en Asia). El más común es el rinovirus y menos frecuentes: ecovirus y enterovirus. Otros pueden ser: picornavirus, influenza, virus respiratorio sincitial, coronavirus (incluido SARS-CoV-2), parainfluenza y adenovirus (Jafarinejad H, 2017; Zwaans WA, 2014). Las bacterias implicadas dependen del grado de obstrucción pulmonar y de los antibióticos recibidos previamente. En pacientes con obstrucción leve o moderada y con mayor frecuencia en el ámbito de la atención primaria son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En grave o muy grave suelen ser polimicrobianas y pueden añadirse enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae o la Pseudomona aeuriginosa. La infección por esta última se asocia a un peor pronóstico (Eklöf J, 2020). De forma más rara están implicadas bacterias atípicas como el mycoplasma o la clamidia. Entre el 20-60% de pacientes con EPOC y situación estable presentan colonización bacteriana en el esputo (Llor C, 2006; Querol-Ribelles JM, 2006; Miravitlles M, 2015).
• Inadecuada cumplimentación del tratamiento de base con fármacos inhalados.
• Exposición a tóxicos ambientales.
• Empeoramiento de enfermedades coexistentes o aumento de la prevalencia de otras: la insuficiencia cardiaca (IC) aumenta las probabilidades de ingreso hospitalario y de mortalidad, cardiopatía isquémica, tromboembolismo pulmonar (Pourmand A, 2018) o infecciones sistémicas.
• Hasta en un 30% no se conoce la causa.

Autoras

		Carmen Costa Ribas	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
		Carmen Castiñeira Pérez	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
		Susana Penín España	Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)

(1) Centro de Salud de Vila. Ibiza, Illes Balears. España. (2) Servicio de Atención Primaria de Fingoy. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España. (3) Punto de Atención Continuada. Lugo. España.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.