Fisterra

    ¿Cómo hacer una revisión clínica con fuentes MBE?

    ¿Qué es una revisión clínica?


    La práctica clínica requiere de una actualización constante del conocimiento que procede de la mejor investigación. La localización y evaluación de las mejores evidencias debe formar parte de las competencias de los profesionales de atención primaria (Sánchez JA, 2011). Los médicos de familia se inclinan por la consulta de guías de práctica clínica (GPC) y de fuentes de evidencia filtrada y evaluada “para estar al día” (Calderón C, 2011).

    Los artículos de revisión son documentos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos
    sobre un tema clínico mediante la revisión de la literatura disponible sobre ese tema.


    Las revisiones clínicas son documentos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos sobre un problema clínico revisando la literatura disponible sobre el tema. Nuestra propuesta de revisión clínica se basa en la utilización de fuentes secundarias de evidencia para la búsqueda de las respuestas a las preguntas que plantea la atención al problema objeto de la revisión (Siwek J, 2002). Se puede considerar esta propuesta como un tipo especial de revisión narrativa.

    La creciente disponibilidad de publicaciones integradas o secundarias, la participación activa de los clínicos que las utilizan posteriormente, la menor necesidad de conocimientos metodológicos y su facilidad de uso son probablemente los factores clave de su popularidad y uso (Siwek J, 2002).

    Este tipo de revisiones basadas en la evidencia, realizadas por profesionales cercanos a los usuarios finales e independientes, se consideran una de las opciones que facilitan la práctica de la medicina basada en la evidencia en el ámbito de la atención primaria (Calderón C, 2011).

    Existe otro tipo de enfoque de revisiones destinadas a dar respuesta a una sola pregunta clínica, como son las revisiones sistemáticas (RS). Proporcionan una respuesta a partir de una síntesis de la investigación original más relevante y pertinente sobre dicha cuestión. La diferencia más importante en relación con los artículos de revisión clínica estriba en que las revisiones sistemáticas realizan una búsqueda exhaustiva de los estudios originales más relevantes, los evalúan en función de su calidad, exploran si existe heterogeneidad entre ellos y, cuando es apropiado, sintetizan sus estimadores de resultado mediante técnicas de metaanálisis (Ferreira González I, 2011). La realización de una RS original requiere de un considerable esfuerzo y contar con una infraestructura apropiada.

    Elección de un tema


    Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica son aquellos de mayor interés para el médico de atención primaria y suelen referirse a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta, tienen una alta incidencia y prevalencia o necesitan una clarificación porque se hayan producido avances recientes, cambios en su abordaje o simplemente que exista debate en torno a ellos.

    Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica se refieren a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta.
    En el abordaje de un tema general deberían incluirse al menos: la definición del tema, su incidencia e importancia epidemiológica, diagnóstico y diagnóstico diferencial, tratamiento y seguimiento.


    Cuando un tema se aborda de forma amplia, por ejemplo una enfermedad, la revisión debería tratar de estructurarse en apartados que completen su visión general del tema.

    Supongamos que elegimos realizar una actualización sobre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Esta revisión debería incluir:
    • Definición del tema: qué se considera una NAC, qué aspectos se incluirán y cuáles no. Cuál es su etiología, y se debe incluir una descripción de la fisiopatología. Esta última es opcional y siempre muy breve, por su escaso interés práctico.
    • Incidencia y características generales: incidencia y prevalencia según edad; formas de transmisión, si procede; factores pronósticos, que en el caso de la NAC implican decisiones sobre el tratamiento y derivación hospitalaria.
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial: formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias, incluidas la anamnesis y exploración física, con la descripción de su rendimiento diagnóstico en base a sus cocientes de probabilidad (CP) (Casado Vicente M, 2020) y estrategia diagnóstica.
    • Tratamiento y seguimiento: incluyendo las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones e implicaciones en el seguimiento y tratamiento en función del pronóstico. Puede ser necesario proporcionar información específica sobre el uso de fármacos.

    Proceso de selección de la evidencia


    Una vez determinado el esquema de nuestra revisión clínica deberemos determinar el tipo de evidencia más apropiado para cada apartado y las fuentes de información que vamos a utilizar para localizarla.

    La jerarquía de las fuentes de información se ha representado en forma de una pirámide con diferentes estratos, con el objetivo de priorizar el uso de los recursos que han sido previamente evaluados y filtrados mediante criterios metodológicos explícitos (figura 1) (Alper BS, 2016; Pirámide EBHC 5.0, 2016; Martín AJ, 2022).
    Figura 1
    Pirámide las fuentes de información (modificado de Alper BS, 2016; Pirámide EBHC 5.0, 2016).

    La aparición de nuevos recursos que filtran la información es constante, de la misma forma que la desaparición de los recursos existentes, por lo que cualquier clasificación de estos recursos en base a la “pirámide de evidencia” (tabla 1) debe revisarse periódicamente.

    Tabla 1. Clasificación de las fuentes de información de acuerdo a la pirámide 5S.
    Estrato Contenido Fuentes de información
    1. eStudios
    • Resúmenes críticos de estudios
    • Selección de estudios
    • Estudios originales (no filtrados)
    • CATs1
    • ACP Journal CLUB
    • NHS Evidence
    • EvidenceAlerts
    2. Revisiones Sistemáticas (RS)
    • Resúmenes críticos de RS
    • Selección de RS
    • RS
    • Cochrane Library*
    • CATs, ACPJournal CLUB
    • EvidenceAlerts*
    3. Recomendaciones
    desarrolladas
    de forma Sistemática
    • GPC basadas en la evidencia originales
    • Filtros o resúmenes de GPC
    • GPC de SIGN*, NICE*, ICSI2
    • Guías de Buenas prácticas de la RNAO3*
    4.Sumarios Sintetizados
    de referencia clínica:
    Sumarios de evidencia
    • Resúmenes integrados en base a la evaluación de referencias de los estratos 1-3
    • BMJ BestPractice
    • Dynamed Plus
    • EssentialEvidence Plus
    • UpToDate
    • EvidenceSummaries del JBI4 Evidence-based Practice Database
    • Respuestas a preguntas clínicas: Cochrane*, TRIP answers, Preevid*, PreClic*
    5. Sistemas
    • Sistemas informatizados integrados en la historia clínica electrónica
    En desarrollo:
    Ejemplo:
    Evidence-Based Medicine Electronic DecisionSupport (EBMeDS)
    (1) Critical Appraisal Topics (temas valorados críticamente).
    (2) Institute for Clinical Systems Improvement.
    (3) Registered Nurses Association of Ontario.
    (4) Joanna Briggs Institute.

    * Libre acceso, algunas requieren registro.

    En un estudio realizado en atención primaria, la utilización conjunta de tres recursos del estrato 4 (Dynamed, UpToDate y BMJ BestPractice) permitió localizar suficiente información para contestar de manera satisfactoria al 91% de las preguntas clínicas, con una mediana de tiempo para contestarlas de 3,5 minutos (rango 1-13,5) (Viegas C, 2022).

    La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede iniciar en los estratos 3 y 4 (figura 1) de la pirámide, representados por los sumarios sintetizados de referencia clínica y las recomendaciones desarrolladas de forma sistemática. Sin embargo, en muchas ocasiones no sabremos en qué estrato de la pirámide encontraremos la información más útil y pertinente para nuestra revisión clínica. En este caso resulta muy útil utilizar los metabuscadores, como Tripdatabase, ACCESSSS o Epistesmonikos (Rotaeche del Campo R, 2016) que buscan en todos los estratos de la pirámide y presentan sus resultados agrupados en base a ellos.

    Aunque algunos recursos del estrato 4, como Dynamed o UpToDate, incorporan de forma constante las nuevas evidencias sobre un tema, la necesidad de localizar la investigación más reciente nos puede obligar también a la búsqueda de artículos originales. La utilización de estudios originales localizados en bases de datos como Medline o Embase hace necesario evaluar su pertinencia y validez antes de incorporarlos a la revisión.

    A continuación se presentan los principales recursos, ordenados de acuerdo a la pirámide “5S”, que recomendamos utilizar para la realización de una revisión clínica. Tanto ACPJournal Club, que evalúa y resume artículos originales incluidos RS, como EvidenceAlerts, que se limita a seleccionarlos, pertenecen a más de un estrato.

    Estrato 4. Sumarios de evidencia (herramientas point of care)

    Se presentan como herramientas de consulta online de apoyo a la decisión clínica, para utilizarse en el punto de atención, “a la cabecera del paciente” (point of care).

    Los de mayor calidad, más conocidos y utilizados en nuestro medio son:
    • UpToDate: proporciona información actualizada de más de 12.000 temas clínicos de 25 especialidades. Resume los temas abordados en forma de recomendaciones utilizando la propuesta de GRADE (Sanabria AJ, 2015). Contiene la base de datos Lexicom sobre fármacos, incluida la búsqueda específica por interacciones medicamentosas.
    • Dynamed: sumarios organizados por especialidad (28 especialidades) y condición clínica, que incluyen resúmenes y recomendaciones que llevan a los usuarios a un resumen rápido acerca de un tema, con acciones recomendadas basadas en la evidencia actual. Se actualiza diariamente. Al igual que UpToDate, incluye referencias, ima´genes, interacciones de fa´rmacos y calculadoras, y al final de cada capítulo presenta las principales GPC sobre cada tema.
    • BMJ Best Practice: publicado por BMJ Publishing Group. Es un conjunto de evidencias derivadas de investigación original, GPC y opinión de expertos orientadas a la resolución de preguntas clínicas sobre prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Presenta la información estructurada y también amplía la información con videos, GPC e información para pacientes.
    • EssentialEvidence Plus (EE+): el núcleo de EE+ son resúmenes de múltiples temas enfermedades y síntomas de 800 enfermedades y síntomas (Temas de EE+), que proporcionan una guía clara y basada en evidencia para el médico en el lugar de atención. Todas las recomendaciones clave están clasificadas por evidencia y cada sección de un tema EE+ incluye recomendaciones para el profesional.
    Otros recursos point of care

    Respuestas a preguntas clínicas

    Son recursos que buscan respuestas rápidas a preguntas clínicas de la actividad sanitaria. Basan sus respuestas en fuentes de información siguiendo la jerarquía de la pirámide, aunque el grado de elaboración de las respuestas es menor que el de los recursos anteriores. Es muy importante señalar el carácter estático de estos recursos, ya que una vez respondida una pregunta no incorporan nuevas evidencias sobre su respuesta, salvo que algún usuario vuelva a plantearla.
    • Preevid: de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Es un servicio diseñado para que los trabajadores de dicho servicio puedan formular preguntas, pero permite la consulta en abierto de las respuestas elaboradas. Es el banco de preguntas más numeroso en castellano. Ofrece la posibilidad de consultar las respuestas por temas.
    • PreClic: del Colegio Oficial de Enfermeria de Valencia, orientado al ámbito de la enfermería, recibe preguntas de cualquier profesional sanitario.
    • BestBets: diseñado específicamente para Medicina de Urgencias. Describe el proceso de elaboración de las respuestas que pueden consultarse de forma individual o agrupadas por temas. Cada tema responde a una pregunta cuidadosamente redactada, utilizando un enfoque estructurado para la búsqueda y revisión de la literatura.
    • Preguntas clínicas en TRIP Database (Clinical Q&A): repositorio de respuestas a preguntas clínicas, elaboradas por servicios relacionados con TRIP.
    • Respuestas clínicas Cochrane: colección de respuestas clínicas que son resúmenes muy breves de revisiones sistemáticas Cochrane.
    • Clinical Overviews de Clinical Key: ofrecen resúmenes concisos de temas clínicos, revisión por pares de diferentes fuentes de información.
    • Guías de Fisterra: ofrecen una actualización de los conocimientos sobre un tema clínico, revisando de forma continuada la literatura disponible sobre ese tema.
    Estrato 3. Recomendaciones desarrolladas de forma Sistemática: GPC

    Las GPC basadas en la evidencia se definen como "declaraciones que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia y la valoración de los beneficios y los riesgos de las opciones asistenciales alternativas".

    Aunque la producción de GPC es constante su calidad no está siempre garantizada (Alonso Coello P, 2010).

    Nos parecen especialmente recomendables las elaboradas de forma rigurosa como SIGN, NICE y las GPC del programa nacional.

    La Registered Nurses' Associacion of Ontario (RNAO) elabora Guías de Buenas Prácticas basadas en la evidencia para la atención al paciente en todos los sectores y entornos de salud. Incluyen recomendaciones para enfermeras, equipos de salud interprofesionales, etc. Siguen las directrices GRADE en su desarrollo (Sanabria AJ, 2015).

    Las GPC producidas en Canadá pueden consultarse en CMA Infobase.

    Además del rigor metodológico, el grado de actualización supone un criterio esencial para usar una GPC como fuente de evidencia para realizar una revisión. A partir de los tres años de su publicación muchas GPC pueden considerarse desactualizadas (Martínez García L, 2014).

    Los metabuscadores (ver más adelante) son una buena herramienta para localizar GPC internacionales. Entre ellos destacaríamos la TripDatabase, que devuelve los resultados en GPC clasificadas por zona geográfica.

    GuiaSalud proporciona un catálogo de las GPC producidas en España (entre ellas las de las sociedades científicas nacionales) que han superado unos mínimos criterios de calidad.

    Estrato 2. Revisiones sistemáticas (RS)

    Existen RS de todo tipo de estudios, aunque las más conocidas son las de ensayos clínicos. Cuando incluyen estudios originales de calidad y están bien realizadas suponen el máximo nivel de evidencia para responder a una pregunta clínica. Para su localización recomendamos los siguientes recursos:


    • Metabuscadores (ver más adelante): al igual que en el caso de las GPC, en estos recursos las revisiones sistemáticas son una de las categorías que utilizan para devolver el resultado de las búsquedas.
    • Cochrane Library: base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y revisiones de la evidencia derivadas de otras fuentes.
    • El Centro Cochrane Iberoamericano traduce y edita la Biblioteca Cochrane, que permite consultar de manera gratuita las revisiones sistemáticas Cochrane en español.
    • Instituto Joanna Briggs (JBI): es una organización internacional que promueve la práctica de cuidados basados en la evidencia. Incluye revisiones sistemáticas y otro tipo de documentos como Evidence, Based Recommended Practices, Evidence Summaries, etc.
    • PEDro: base de datos sobre fisioterapia basada en la evidencia. Contiene más de 60.000 ensayos aleatorizados controlados, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica de fisioterapia.
    • PubMed mediante la opción “SystematicReviews" en “ClinicalQueries”.
    • Informes de evaluación de tecnologías de salud: son documentos técnicos que evalúan una tecnología sanitaria mediante una RS de la literatura científica para conocer su eficacia, efectividad y seguridad. Asimismo, pueden realizar una contextualización y valoración de su impacto en el sistema sanitario y tener en cuenta aspectos legales, éticos, económicos, sociales u organizativos. Son elaborados por agencias gubernamentales especializadas. En nuestro contexto sanitario estas agencias de evaluación de tecnología sanitaria (de la administración general del Estado y de las comunidades autónomas) trabajan de manera coordinada y con una metodología común, formando parte de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. A través del buscador de su web se pueden localizar los
      informes elaborados. Estas agencias forman a su vez parte de una red más amplia, INHATA, la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
    Resúmenes (sinopsis) y estudios filtrados previamente y evaluados

    Estos recursos se pueden situar en los tres estratos inferiores de la pirámide (estudios originales, revisiones y guías) (tabla 1).
    • Sinopsis: es un resúmen estructurado que incluye juicios de valor sobre la validez de la evidencia aportada por ese documento y otras consideraciones relacionadas con su aplicabilidad (Martin AJ, 2022). Estas sinopsis suelen agruparse en revistas de resúmenes o en bancos de CAT (Critical Appraised Topic - Temas valorados críticamente).
    • Los recursos más recomendables y usados son el ACP-Journal Club disponible hasta 2008 como publicación independiente y desde esa fecha incluido como una sección en la revista Annals of Internal Medicine y la revista Evidence Based Medicine.
    • Otros: Evidencias en Pediatría es una revista electrónica de acceso abierto con “Artículos Valorados Críticamente”, incluida en la Biblioteca Cochrane Plus.
    • Estudios filtrados previamente y evaluados: estudios seleccionados por determinados recursos de información, previa evaluación metodológica. Una vez seleccionados en función de diversos criterios (diseño apropiado, número de participantes, etc.), se evalúan por la relevancia clínica y "noticiabilidad" en los principales recursos. A diferencia de las sinopsis, no son nuevos documentos elaborados con resúmenes estructurados y juicios de valor añadidos (Martin AJ, 2022). Hay diferentes recursos, entre los que destacan los proporcionados por McMaster PLUS como EvidenceAlerts, que selecciona artículos originales de calidad de 110 revistas, incluida la Cochrane Library, lo que facilita localizar artículos relevantes. Es un recurso muy útil para actualizar una revisión narrativa (Holland J, 2005).
    Estrato 1. Artículos originales

    En caso de que en ninguno de los escalones superiores encontráramos referencias que contesten a nuestra pregunta o que estas estuvieran desactualizadas deberemos recurrir a artículos originales. En este caso las búsquedas hay que realizarlas en bases de datos como MedLine, Embase o Cinhal. Al utilizar MedLine una opción muy recomendable es emplear el servicio de “ClinicalQueries” de PubMed, que filtra los resultados de las búsquedas por tipos de estudio.

    La búsqueda y evaluación de estos artículos requiere conocimientos, habilidades y experiencia, y excede de los propósitos de este artículo.

    Metabuscadores

    Son recursos esenciales para elaborar o actualizar una revisión. Realizan una búsqueda simultánea en múltiples recursos, ordenándolos de acuerdo al tipo de evidencia. Generalmente siguen la clasificación de la pirámide las fuentes de información (modificado de Alper BS, 2016; Pirámide EBHC 5.0, 2016) y como ya hemos comentado son muy útiles para buscar GPC y RS.
    • TripDatabase (Turning Research In toPractice): es un recurso producido en el Reino Unido orientado a localizar y ordenar la evidencia para dar respuesta a preguntas clínicas. Permite realizar búsquedas utilizando el sistema PICO. Está disponible en una versión gratuita, además de la versión Pro de pago. Esta última es la más recomendable, pues aporta mayores facilidades para la búsqueda y más resultados. En ambas versiones los resultados de las búsquedas se agrupan en los diferentes estratos de la pirámide. También añade categorías adicionales como ensayos clínicos y RS en fase de realización, artículos originales de revistas de alto impacto e información para pacientes. Permite ordenar los resultados de las búsquedas de acuerdo a la fecha de publicación, relevancia y calidad. Es una herramienta esencial para realizar revisiones y es el metabuscador más utilizado.
    • Epistemonikos:es una base de datos colaborativa gratuita, elaborada en Chile desde el año 2012. Está disponible en múltiples idiomas, incluido el español. Resulta muy recomendable para localizar todo tipo de revisiones. Clasifica sus resultados en síntesis amplias, RS, resúmenes estructurados (incluidas GPC) y estudios primarios. Permite búsquedas simples y avanzadas. Estas últimas solo en inglés.
    • ACCESSSS Federated Search: producido por la Universidad MacMaster. Es de libre acceso y requiere registro. Al igual que TRIP, está diseñado para encontrar la mejor respuesta a preguntas clínicas mediante la búsqueda de forma simultánea en diferentes fuentes de información, entre las que se encuentra la base de datos de Evidence Alerts. Ofrece opciones de búsqueda básica y avanzada. Los resultados se organizan según el modelo de la pirámide, por lo que resulta útil para localizar RS y GPC. Tiene la opción de ampliar la búsqueda a artículos no evaluados, ejecutando directamente la búsqueda en las diferentes opciones de Clinical Queries de PubMed.
    • NHS Evidence: servicio web del NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Es un portal que busca en mu´ltiples fuentes de alta calidad, como British National Formulary, Clinical Knowledge Summaries, GPC de NICE, Cochrane Library y Royal Colleges, Social Care Online, etc. (Martin AJ, 2022).
    Los metabuscadores recuperan también documentos que pueden no estar evaluados previamente, siendo necesaria la lectura crítica de los mismos.

    Información sobre fármacos

    Es frecuente que necesitemos incluir en la revisión información sobre fármacos, sobre todo en temas donde la incorporación de nuevos fármacos es constante. En este caso deberemos consultar fuentes específicas. A continuación se presenta una lista no exhaustiva de fuentes de información que recomendamos utilizar en nuestro medio:
    • Micromedex: es una base de datos norteamericana que contiene extensas monografías de medicamentos y otras sustancias relacionadas. Contiene información farmacológica actualizada de forma exhaustiva y referenciada. Dispone de un apartado específico para consultar interacciones medicamentosas y con alimentos.
    • Vademecum Fisterra: en la sección de medicamentos del portal Fisterra se puede encontrar información relacionada con el uso de medicamentos y un vademecum. Todas las fichas de medicamentos se actualizan periódicamente. También dispone de otras secciones: interacciones, precauciones y efectos adversos en periodos degestación y lactancia, o información sobre medicamentos habituales en Urgencias hospitalarias.
    • UpToDate: proporciona acceso al contenido fundamental de la fuente de información sobre fármacos Lexicomp® (interacciones, dosificaciones, efectos adversos y otros).
    • Fichas técnicas (FT) y prospectos de medicamentos: las FT y los prospectos son los documentos oficiales aprobados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), donde se describen las características completas de los medicamentos (indicaciones, posología, precauciones de uso, interacciones, reacciones adversas, uso en embarazo y lactancia, etc.) .
    • Boletines farmacoterapéuticos (BFT): puede accederse a ellos desde la web de la International Society of Drug Bulletins (ISDB).
    En la figura 2 se resume el proceso de selección de las fuentes de información.
    Figura 2
    Selección de las fuentes de información.

    Ejemplo práctico

    Imaginemos que queremos realizar una revisión clínica actualizada sobre la atención de la sinusitis aguda en el ámbito de la atención primaria.

    Nos interesa abordar las siguientes cuestiones en la revisión:
    • Prevalencia y definición de la enfermedad.
    • Diagnóstico.
    • Valor de la clínica y exploración en el diagnóstico de la sinusitis aguda:
      • Indicación de las pruebas de imagen.
      • Otras pruebas diagnósticas: point of care test (PCR,procalcitonina), analítica.
      • Diagnóstico diferencial.
    • Complicaciones de la sinusitis: frecuencia y factores de riesgo.
    • Tratamiento:
      • Eficacia de las medidas no farmacológicas.
      • Indicaciones de tratamiento antibiótico.
      • Otros tratamientos farmacológicos.
    A continuación presentamos los resultados de una búsqueda realizada en diciembre del 2023 de acuerdo a la propuesta presentada, pero limitada a los cinco últimos años.

    Sumarios
    • Capítulo BMJ Best practice 2022.
    • Guía de Fisterra 2020.
    • 2 Capítulos de Uptodate Noviembre del 2002.
    • Essential evidence Plus capítulo Septiembre 2023.
    • Dynamed capítulo septiembre del 2023.
    • JBI y los servicios de respuestas no nos proporcionan ninguna referencia relevante publicada en los 5 últimos años.
    • Boletines farmacológicos: INFAC 2019 sobre la duración de los tratamientos antibióticos[1] (incluye la sinusitis).
    En los cinco primeros recursos se abordan todas las cuestiones que plantea la revisión.

    Metabuscadores
    • GPC de NICE de noviembre del 2023 (localizada en Trip)[2].
    • RS sobre el diagnóstico basado en la exploración física publicada en el 2019[3] (localizada en ACCESSSS).
    Revisiones sistemáticas
    • No se han actualizado las RS de la Cochrane sobre el tratamiento de la sinusitis aguda.
    • Se han localizado tres RS en PubMed sobre el tema[4][5][6]: una de ellas ya localizada a través de ACCESSSS y las dos restantes estudian la eficacia de los lavados nasales.

    La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede realizar fundamentalmente en fuentes secundarias fiables recurriendo a los artículos originales cuando esas fuentes se contradicen o para localizar los estudios más recientes y hacer su lectura crítica.


    Si el autor tiene conocimientos básicos de lectura crítica podrá hacer una selección de artículos más precisa y se supone que sus conclusiones tendrán mayor validez. Aunque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones específicas, hay tres grandes preguntas que debe superar todo artículo sometido a evaluación crítica (Cabelllo López JB, 2022):
    1. ¿Cuáles son los hallazgos principales? (magnitud y relevancia de los resultados).
    2. Se justifican las conclusiones con la metodología empleada? (validez).
    3. ¿En qué medida son aplicables a mis pacientes? (utilidad).
    Mediante estas preguntas se revisa la metodología del estudio en cuestión, cómo se seleccionaron los pacientes, si estos culminaron el estudio.

    Aunque la selección de artículos originales a incluir dependerá en gran medida de los conocimientos en lectura crítica del autor, hay una serie de criterios determinantes que tienen que ver más con la experiencia clínica del autor (Rotaeche del Campo R, 2016):
    • Que los estudios respondan a la pregunta clínica que nos hemos planteado: resulta esencial comprobar si el estudio se refiere a la población objeto de la revisión, si la intervención es la que nos interesa realmente y, sobre todo, si las variables para evaluar los resultados son relevantes para los pacientes.
    • Si el diseño del estudio es el idóneo para la cuestión que tratamos de responder.
    • Otros aspectos relevantes adicionales pueden ser la inclusión de un número mínimo de pacientes, el año de realización del estudio o el seguimiento durante un tiempo suficiente.

    [1]Duración de la antibioterapia desmontando mitos. INFAC. 2019;27(2). Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2019/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_27_2_antibioticos.pdf.
    [2]Overview | Suspected acute respiratory infection in over 16s: assessment at first presentation and initial management | Guidance | NICE [Internet]. NICE; 2023 [citado 9 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng237.
    [3]Ebell MH, McKay B, Dale A, Guilbault R, Ermias Y. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Acute Rhinosinusitis and Acute Bacterial Rhinosinusitis. Ann Fam Med. 2019 Mar;17(2):164-172. PubMed PMID: 30858261.
    [4]Takada T, Hoogland J, Hansen JG, Lindbaek M, Autio T, Alho OP, Ebell MH, Reitsma JB, Venekamp RP. Diagnostic prediction models for CT-confirmed and bacterial rhinosinusitis in primary care: individual participant data meta-analysis. Br J Gen Pract. 2022 Jul 28;72(721):e601-e608. PubMed PMID: 35817585.
    [5]Chitsuthipakorn W, Kanjanawasee D, Hoang MP, Seresirikachorn K, Snidvongs K. Optimal Device and Regimen of Nasal Saline Treatment for Sinonasal Diseases: Systematic Review. OTO Open. 2022 Jun 13;6(2):2473974X221105277. PubMed PMID: 35720767.
    [6]Chitsuthipakorn W, Kanjanawasee D, Hoang MP, Seresirikachorn K, Snidvongs K. Benefits of nasal saline treatment in acute rhinosinusitis: Systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2022 Aug;12(8):1006-1017. doi: 10.1002/alr.22957. PubMed PMID: 34971301.

    Formato de la revisión clínica


    Una revisión podría tener estos elementos o apartados:
    1. Introducción: donde se expliquen claramente los conceptos básicos del tema a tratar, los objetivos de la revisión y una referencia a la metodología empleada. Puede incluirse un subapartado donde se explique con mayor detalle el proceso de búsqueda y selección de la información. Debería completarse con la fecha de búsqueda de la información para que la revisión pueda ser reproducible.
    2. Un texto estructurado según los apartados señalados previamente:
      • Definición del tema.
      • Incidencia y características generales .
      • Diagnóstico y diagnóstico diferencial.
      • Tratamiento y seguimiento.
      • Anexos: en caso de que la revisión necesite aporta información adicional.
    3. Ideas clave: seleccionar las ideas y aportaciones principales de la revisión y presentarlas en forma de frases o párrafos cortos.
    4. Bibliografía: es preferible que se citen en el texto conforme a las normas del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Las referencias deben ordenarse y señalarse en el texto consecutivamente. Es muy recomendable utilizar un software de gestión bibliográfica como Zotero, Mendeley o End Note. que nos gestionan los diferentes estilos de cita (Rotaeche del Campo R, 2016). Si se opta por enumerar las citas sin vincularlas al texto, deben aparecer al final en orden alfabético.

    Es importante recoger en un apartado del texto cuál ha sido el protocolo de la búsqueda bibliográfica, los documentos localizados y los criterios de selección a partir de los resultados de búsqueda. El método utilizado debe estar descrito de manera que pueda ser reproducible por otro autor.

    Bibliografía

    • Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e58. PubMed PMID: 21127089
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    • Calderón C, Sola I, Rotaeche R, Marzo-Castillejo M, Louro-González A, Carrillo R, et al. EBM in primary care: a qualitative multicenter study in Spain. BMC Fam Pract. 2011;12:84. PubMed PMID: 21827662. Texto completo
    • Casado Vicente M, Cordón Granados F, García Velasco G, editores. Exploración física. Basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. 2.ª ed. Semfyc; 2020.
    • Ferreira González I, Urrútia G, Alonso-Coello P. Revisiones sistemáticas y metaanálisis: bases conceptuales e interpretación. Rev Esp Cardiol. 2011;64(8):688-96. PubMed PMID: 21719182. Texto completo
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    Autores

    • Ana Gorroñogoitia Iturbe
    Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
    • Rafael Rotaeche del Campo
    Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
    (1) Jefa de Estudios de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Bizkaia. Osakidetza. España.
    (2) Responsable de la Unidad de Investigación y Osis de Gipuzkoa. Osakidetza. IISBiodonostia - OSI Donostialdea. España.

    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    ¿Cómo hacer una revisión clínica con fuentes MBE?

    Fecha de revisión: 08/01/2024
    • Guía
    • Algoritmos 1
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    • Relaciones
    Índice de contenidos

    ¿Qué es una revisión clínica?


    La práctica clínica requiere de una actualización constante del conocimiento que procede de la mejor investigación. La localización y evaluación de las mejores evidencias debe formar parte de las competencias de los profesionales de atención primaria (Sánchez JA, 2011). Los médicos de familia se inclinan por la consulta de guías de práctica clínica (GPC) y de fuentes de evidencia filtrada y evaluada “para estar al día” (Calderón C, 2011).

    Los artículos de revisión son documentos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos
    sobre un tema clínico mediante la revisión de la literatura disponible sobre ese tema.


    Las revisiones clínicas son documentos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos sobre un problema clínico revisando la literatura disponible sobre el tema. Nuestra propuesta de revisión clínica se basa en la utilización de fuentes secundarias de evidencia para la búsqueda de las respuestas a las preguntas que plantea la atención al problema objeto de la revisión (Siwek J, 2002). Se puede considerar esta propuesta como un tipo especial de revisión narrativa.

    La creciente disponibilidad de publicaciones integradas o secundarias, la participación activa de los clínicos que las utilizan posteriormente, la menor necesidad de conocimientos metodológicos y su facilidad de uso son probablemente los factores clave de su popularidad y uso (Siwek J, 2002).

    Este tipo de revisiones basadas en la evidencia, realizadas por profesionales cercanos a los usuarios finales e independientes, se consideran una de las opciones que facilitan la práctica de la medicina basada en la evidencia en el ámbito de la atención primaria (Calderón C, 2011).

    Existe otro tipo de enfoque de revisiones destinadas a dar respuesta a una sola pregunta clínica, como son las revisiones sistemáticas (RS). Proporcionan una respuesta a partir de una síntesis de la investigación original más relevante y pertinente sobre dicha cuestión. La diferencia más importante en relación con los artículos de revisión clínica estriba en que las revisiones sistemáticas realizan una búsqueda exhaustiva de los estudios originales más relevantes, los evalúan en función de su calidad, exploran si existe heterogeneidad entre ellos y, cuando es apropiado, sintetizan sus estimadores de resultado mediante técnicas de metaanálisis (Ferreira González I, 2011). La realización de una RS original requiere de un considerable esfuerzo y contar con una infraestructura apropiada.

    Elección de un tema


    Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica son aquellos de mayor interés para el médico de atención primaria y suelen referirse a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta, tienen una alta incidencia y prevalencia o necesitan una clarificación porque se hayan producido avances recientes, cambios en su abordaje o simplemente que exista debate en torno a ellos.

    Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica se refieren a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta.
    En el abordaje de un tema general deberían incluirse al menos: la definición del tema, su incidencia e importancia epidemiológica, diagnóstico y diagnóstico diferencial, tratamiento y seguimiento.


    Cuando un tema se aborda de forma amplia, por ejemplo una enfermedad, la revisión debería tratar de estructurarse en apartados que completen su visión general del tema.

    Supongamos que elegimos realizar una actualización sobre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Esta revisión debería incluir:
    • Definición del tema: qué se considera una NAC, qué aspectos se incluirán y cuáles no. Cuál es su etiología, y se debe incluir una descripción de la fisiopatología. Esta última es opcional y siempre muy breve, por su escaso interés práctico.
    • Incidencia y características generales: incidencia y prevalencia según edad; formas de transmisión, si procede; factores pronósticos, que en el caso de la NAC implican decisiones sobre el tratamiento y derivación hospitalaria.
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial: formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias, incluidas la anamnesis y exploración física, con la descripción de su rendimiento diagnóstico en base a sus cocientes de probabilidad (CP) (Casado Vicente M, 2020) y estrategia diagnóstica.
    • Tratamiento y seguimiento: incluyendo las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones e implicaciones en el seguimiento y tratamiento en función del pronóstico. Puede ser necesario proporcionar información específica sobre el uso de fármacos.

    Proceso de selección de la evidencia


    Una vez determinado el esquema de nuestra revisión clínica deberemos determinar el tipo de evidencia más apropiado para cada apartado y las fuentes de información que vamos a utilizar para localizarla.

    La jerarquía de las fuentes de información se ha representado en forma de una pirámide con diferentes estratos, con el objetivo de priorizar el uso de los recursos que han sido previamente evaluados y filtrados mediante criterios metodológicos explícitos (figura 1) (Alper BS, 2016; Pirámide EBHC 5.0, 2016; Martín AJ, 2022).
    Figura 1
    Pirámide las fuentes de información (modificado de Alper BS, 2016; Pirámide EBHC 5.0, 2016).

    La aparición de nuevos recursos que filtran la información es constante, de la misma forma que la desaparición de los recursos existentes, por lo que cualquier clasificación de estos recursos en base a la “pirámide de evidencia” (tabla 1) debe revisarse periódicamente.

    Tabla 1. Clasificación de las fuentes de información de acuerdo a la pirámide 5S.
    Estrato Contenido Fuentes de información
    1. eStudios
    • Resúmenes críticos de estudios
    • Selección de estudios
    • Estudios originales (no filtrados)
    • CATs1
    • ACP Journal CLUB
    • NHS Evidence
    • EvidenceAlerts
    2. Revisiones Sistemáticas (RS)
    • Resúmenes críticos de RS
    • Selección de RS
    • RS
    • Cochrane Library*
    • CATs, ACPJournal CLUB
    • EvidenceAlerts*
    3. Recomendaciones
    desarrolladas
    de forma Sistemática
    • GPC basadas en la evidencia originales
    • Filtros o resúmenes de GPC
    • GPC de SIGN*, NICE*, ICSI2
    • Guías de Buenas prácticas de la RNAO3*
    4.Sumarios Sintetizados
    de referencia clínica:
    Sumarios de evidencia
    • Resúmenes integrados en base a la evaluación de referencias de los estratos 1-3
    • BMJ BestPractice
    • Dynamed Plus
    • EssentialEvidence Plus
    • UpToDate
    • EvidenceSummaries del JBI4 Evidence-based Practice Database
    • Respuestas a preguntas clínicas: Cochrane*, TRIP answers, Preevid*, PreClic*
    5. Sistemas
    • Sistemas informatizados integrados en la historia clínica electrónica
    En desarrollo:
    Ejemplo:
    Evidence-Based Medicine Electronic DecisionSupport (EBMeDS)
    (1) Critical Appraisal Topics (temas valorados críticamente).
    (2) Institute for Clinical Systems Improvement.
    (3) Registered Nurses Association of Ontario.
    (4) Joanna Briggs Institute.

    * Libre acceso, algunas requieren registro.

    En un estudio realizado en atención primaria, la utilización conjunta de tres recursos del estrato 4 (Dynamed, UpToDate y BMJ BestPractice) permitió localizar suficiente información para contestar de manera satisfactoria al 91% de las preguntas clínicas, con una mediana de tiempo para contestarlas de 3,5 minutos (rango 1-13,5) (Viegas C, 2022).

    La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede iniciar en los estratos 3 y 4 (figura 1) de la pirámide, representados por los sumarios sintetizados de referencia clínica y las recomendaciones desarrolladas de forma sistemática. Sin embargo, en muchas ocasiones no sabremos en qué estrato de la pirámide encontraremos la información más útil y pertinente para nuestra revisión clínica. En este caso resulta muy útil utilizar los metabuscadores, como Tripdatabase, ACCESSSS o Epistesmonikos (Rotaeche del Campo R, 2016) que buscan en todos los estratos de la pirámide y presentan sus resultados agrupados en base a ellos.

    Aunque algunos recursos del estrato 4, como Dynamed o UpToDate, incorporan de forma constante las nuevas evidencias sobre un tema, la necesidad de localizar la investigación más reciente nos puede obligar también a la búsqueda de artículos originales. La utilización de estudios originales localizados en bases de datos como Medline o Embase hace necesario evaluar su pertinencia y validez antes de incorporarlos a la revisión.

    A continuación se presentan los principales recursos, ordenados de acuerdo a la pirámide “5S”, que recomendamos utilizar para la realización de una revisión clínica. Tanto ACPJournal Club, que evalúa y resume artículos originales incluidos RS, como EvidenceAlerts, que se limita a seleccionarlos, pertenecen a más de un estrato.

    Estrato 4. Sumarios de evidencia (herramientas point of care)

    Se presentan como herramientas de consulta online de apoyo a la decisión clínica, para utilizarse en el punto de atención, “a la cabecera del paciente” (point of care).

    Los de mayor calidad, más conocidos y utilizados en nuestro medio son:
    • UpToDate: proporciona información actualizada de más de 12.000 temas clínicos de 25 especialidades. Resume los temas abordados en forma de recomendaciones utilizando la propuesta de GRADE (Sanabria AJ, 2015). Contiene la base de datos Lexicom sobre fármacos, incluida la búsqueda específica por interacciones medicamentosas.
    • Dynamed: sumarios organizados por especialidad (28 especialidades) y condición clínica, que incluyen resúmenes y recomendaciones que llevan a los usuarios a un resumen rápido acerca de un tema, con acciones recomendadas basadas en la evidencia actual. Se actualiza diariamente. Al igual que UpToDate, incluye referencias, ima´genes, interacciones de fa´rmacos y calculadoras, y al final de cada capítulo presenta las principales GPC sobre cada tema.
    • BMJ Best Practice: publicado por BMJ Publishing Group. Es un conjunto de evidencias derivadas de investigación original, GPC y opinión de expertos orientadas a la resolución de preguntas clínicas sobre prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Presenta la información estructurada y también amplía la información con videos, GPC e información para pacientes.
    • EssentialEvidence Plus (EE+): el núcleo de EE+ son resúmenes de múltiples temas enfermedades y síntomas de 800 enfermedades y síntomas (Temas de EE+), que proporcionan una guía clara y basada en evidencia para el médico en el lugar de atención. Todas las recomendaciones clave están clasificadas por evidencia y cada sección de un tema EE+ incluye recomendaciones para el profesional.
    Otros recursos point of care

    Respuestas a preguntas clínicas

    Son recursos que buscan respuestas rápidas a preguntas clínicas de la actividad sanitaria. Basan sus respuestas en fuentes de información siguiendo la jerarquía de la pirámide, aunque el grado de elaboración de las respuestas es menor que el de los recursos anteriores. Es muy importante señalar el carácter estático de estos recursos, ya que una vez respondida una pregunta no incorporan nuevas evidencias sobre su respuesta, salvo que algún usuario vuelva a plantearla.
    • Preevid: de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Es un servicio diseñado para que los trabajadores de dicho servicio puedan formular preguntas, pero permite la consulta en abierto de las respuestas elaboradas. Es el banco de preguntas más numeroso en castellano. Ofrece la posibilidad de consultar las respuestas por temas.
    • PreClic: del Colegio Oficial de Enfermeria de Valencia, orientado al ámbito de la enfermería, recibe preguntas de cualquier profesional sanitario.
    • BestBets: diseñado específicamente para Medicina de Urgencias. Describe el proceso de elaboración de las respuestas que pueden consultarse de forma individual o agrupadas por temas. Cada tema responde a una pregunta cuidadosamente redactada, utilizando un enfoque estructurado para la búsqueda y revisión de la literatura.
    • Preguntas clínicas en TRIP Database (Clinical Q&A): repositorio de respuestas a preguntas clínicas, elaboradas por servicios relacionados con TRIP.
    • Respuestas clínicas Cochrane: colección de respuestas clínicas que son resúmenes muy breves de revisiones sistemáticas Cochrane.
    • Clinical Overviews de Clinical Key: ofrecen resúmenes concisos de temas clínicos, revisión por pares de diferentes fuentes de información.
    • Guías de Fisterra: ofrecen una actualización de los conocimientos sobre un tema clínico, revisando de forma continuada la literatura disponible sobre ese tema.
    Estrato 3. Recomendaciones desarrolladas de forma Sistemática: GPC

    Las GPC basadas en la evidencia se definen como "declaraciones que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia y la valoración de los beneficios y los riesgos de las opciones asistenciales alternativas".

    Aunque la producción de GPC es constante su calidad no está siempre garantizada (Alonso Coello P, 2010).

    Nos parecen especialmente recomendables las elaboradas de forma rigurosa como SIGN, NICE y las GPC del programa nacional.

    La Registered Nurses' Associacion of Ontario (RNAO) elabora Guías de Buenas Prácticas basadas en la evidencia para la atención al paciente en todos los sectores y entornos de salud. Incluyen recomendaciones para enfermeras, equipos de salud interprofesionales, etc. Siguen las directrices GRADE en su desarrollo (Sanabria AJ, 2015).

    Las GPC producidas en Canadá pueden consultarse en CMA Infobase.

    Además del rigor metodológico, el grado de actualización supone un criterio esencial para usar una GPC como fuente de evidencia para realizar una revisión. A partir de los tres años de su publicación muchas GPC pueden considerarse desactualizadas (Martínez García L, 2014).

    Los metabuscadores (ver más adelante) son una buena herramienta para localizar GPC internacionales. Entre ellos destacaríamos la TripDatabase, que devuelve los resultados en GPC clasificadas por zona geográfica.

    GuiaSalud proporciona un catálogo de las GPC producidas en España (entre ellas las de las sociedades científicas nacionales) que han superado unos mínimos criterios de calidad.

    Estrato 2. Revisiones sistemáticas (RS)

    Existen RS de todo tipo de estudios, aunque las más conocidas son las de ensayos clínicos. Cuando incluyen estudios originales de calidad y están bien realizadas suponen el máximo nivel de evidencia para responder a una pregunta clínica. Para su localización recomendamos los siguientes recursos:


    • Metabuscadores (ver más adelante): al igual que en el caso de las GPC, en estos recursos las revisiones sistemáticas son una de las categorías que utilizan para devolver el resultado de las búsquedas.
    • Cochrane Library: base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y revisiones de la evidencia derivadas de otras fuentes.
    • El Centro Cochrane Iberoamericano traduce y edita la Biblioteca Cochrane, que permite consultar de manera gratuita las revisiones sistemáticas Cochrane en español.
    • Instituto Joanna Briggs (JBI): es una organización internacional que promueve la práctica de cuidados basados en la evidencia. Incluye revisiones sistemáticas y otro tipo de documentos como Evidence, Based Recommended Practices, Evidence Summaries, etc.
    • PEDro: base de datos sobre fisioterapia basada en la evidencia. Contiene más de 60.000 ensayos aleatorizados controlados, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica de fisioterapia.
    • PubMed mediante la opción “SystematicReviews" en “ClinicalQueries”.
    • Informes de evaluación de tecnologías de salud: son documentos técnicos que evalúan una tecnología sanitaria mediante una RS de la literatura científica para conocer su eficacia, efectividad y seguridad. Asimismo, pueden realizar una contextualización y valoración de su impacto en el sistema sanitario y tener en cuenta aspectos legales, éticos, económicos, sociales u organizativos. Son elaborados por agencias gubernamentales especializadas. En nuestro contexto sanitario estas agencias de evaluación de tecnología sanitaria (de la administración general del Estado y de las comunidades autónomas) trabajan de manera coordinada y con una metodología común, formando parte de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. A través del buscador de su web se pueden localizar los
      informes elaborados. Estas agencias forman a su vez parte de una red más amplia, INHATA, la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
    Resúmenes (sinopsis) y estudios filtrados previamente y evaluados

    Estos recursos se pueden situar en los tres estratos inferiores de la pirámide (estudios originales, revisiones y guías) (tabla 1).
    • Sinopsis: es un resúmen estructurado que incluye juicios de valor sobre la validez de la evidencia aportada por ese documento y otras consideraciones relacionadas con su aplicabilidad (Martin AJ, 2022). Estas sinopsis suelen agruparse en revistas de resúmenes o en bancos de CAT (Critical Appraised Topic - Temas valorados críticamente).
    • Los recursos más recomendables y usados son el ACP-Journal Club disponible hasta 2008 como publicación independiente y desde esa fecha incluido como una sección en la revista Annals of Internal Medicine y la revista Evidence Based Medicine.
    • Otros: Evidencias en Pediatría es una revista electrónica de acceso abierto con “Artículos Valorados Críticamente”, incluida en la Biblioteca Cochrane Plus.
    • Estudios filtrados previamente y evaluados: estudios seleccionados por determinados recursos de información, previa evaluación metodológica. Una vez seleccionados en función de diversos criterios (diseño apropiado, número de participantes, etc.), se evalúan por la relevancia clínica y "noticiabilidad" en los principales recursos. A diferencia de las sinopsis, no son nuevos documentos elaborados con resúmenes estructurados y juicios de valor añadidos (Martin AJ, 2022). Hay diferentes recursos, entre los que destacan los proporcionados por McMaster PLUS como EvidenceAlerts, que selecciona artículos originales de calidad de 110 revistas, incluida la Cochrane Library, lo que facilita localizar artículos relevantes. Es un recurso muy útil para actualizar una revisión narrativa (Holland J, 2005).
    Estrato 1. Artículos originales

    En caso de que en ninguno de los escalones superiores encontráramos referencias que contesten a nuestra pregunta o que estas estuvieran desactualizadas deberemos recurrir a artículos originales. En este caso las búsquedas hay que realizarlas en bases de datos como MedLine, Embase o Cinhal. Al utilizar MedLine una opción muy recomendable es emplear el servicio de “ClinicalQueries” de PubMed, que filtra los resultados de las búsquedas por tipos de estudio.

    La búsqueda y evaluación de estos artículos requiere conocimientos, habilidades y experiencia, y excede de los propósitos de este artículo.

    Metabuscadores

    Son recursos esenciales para elaborar o actualizar una revisión. Realizan una búsqueda simultánea en múltiples recursos, ordenándolos de acuerdo al tipo de evidencia. Generalmente siguen la clasificación de la pirámide las fuentes de información (modificado de Alper BS, 2016; Pirámide EBHC 5.0, 2016) y como ya hemos comentado son muy útiles para buscar GPC y RS.
    • TripDatabase (Turning Research In toPractice): es un recurso producido en el Reino Unido orientado a localizar y ordenar la evidencia para dar respuesta a preguntas clínicas. Permite realizar búsquedas utilizando el sistema PICO. Está disponible en una versión gratuita, además de la versión Pro de pago. Esta última es la más recomendable, pues aporta mayores facilidades para la búsqueda y más resultados. En ambas versiones los resultados de las búsquedas se agrupan en los diferentes estratos de la pirámide. También añade categorías adicionales como ensayos clínicos y RS en fase de realización, artículos originales de revistas de alto impacto e información para pacientes. Permite ordenar los resultados de las búsquedas de acuerdo a la fecha de publicación, relevancia y calidad. Es una herramienta esencial para realizar revisiones y es el metabuscador más utilizado.
    • Epistemonikos:es una base de datos colaborativa gratuita, elaborada en Chile desde el año 2012. Está disponible en múltiples idiomas, incluido el español. Resulta muy recomendable para localizar todo tipo de revisiones. Clasifica sus resultados en síntesis amplias, RS, resúmenes estructurados (incluidas GPC) y estudios primarios. Permite búsquedas simples y avanzadas. Estas últimas solo en inglés.
    • ACCESSSS Federated Search: producido por la Universidad MacMaster. Es de libre acceso y requiere registro. Al igual que TRIP, está diseñado para encontrar la mejor respuesta a preguntas clínicas mediante la búsqueda de forma simultánea en diferentes fuentes de información, entre las que se encuentra la base de datos de Evidence Alerts. Ofrece opciones de búsqueda básica y avanzada. Los resultados se organizan según el modelo de la pirámide, por lo que resulta útil para localizar RS y GPC. Tiene la opción de ampliar la búsqueda a artículos no evaluados, ejecutando directamente la búsqueda en las diferentes opciones de Clinical Queries de PubMed.
    • NHS Evidence: servicio web del NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Es un portal que busca en mu´ltiples fuentes de alta calidad, como British National Formulary, Clinical Knowledge Summaries, GPC de NICE, Cochrane Library y Royal Colleges, Social Care Online, etc. (Martin AJ, 2022).
    Los metabuscadores recuperan también documentos que pueden no estar evaluados previamente, siendo necesaria la lectura crítica de los mismos.

    Información sobre fármacos

    Es frecuente que necesitemos incluir en la revisión información sobre fármacos, sobre todo en temas donde la incorporación de nuevos fármacos es constante. En este caso deberemos consultar fuentes específicas. A continuación se presenta una lista no exhaustiva de fuentes de información que recomendamos utilizar en nuestro medio:
    • Micromedex: es una base de datos norteamericana que contiene extensas monografías de medicamentos y otras sustancias relacionadas. Contiene información farmacológica actualizada de forma exhaustiva y referenciada. Dispone de un apartado específico para consultar interacciones medicamentosas y con alimentos.
    • Vademecum Fisterra: en la sección de medicamentos del portal Fisterra se puede encontrar información relacionada con el uso de medicamentos y un vademecum. Todas las fichas de medicamentos se actualizan periódicamente. También dispone de otras secciones: interacciones, precauciones y efectos adversos en periodos degestación y lactancia, o información sobre medicamentos habituales en Urgencias hospitalarias.
    • UpToDate: proporciona acceso al contenido fundamental de la fuente de información sobre fármacos Lexicomp® (interacciones, dosificaciones, efectos adversos y otros).
    • Fichas técnicas (FT) y prospectos de medicamentos: las FT y los prospectos son los documentos oficiales aprobados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), donde se describen las características completas de los medicamentos (indicaciones, posología, precauciones de uso, interacciones, reacciones adversas, uso en embarazo y lactancia, etc.) .
    • Boletines farmacoterapéuticos (BFT): puede accederse a ellos desde la web de la International Society of Drug Bulletins (ISDB).
    En la figura 2 se resume el proceso de selección de las fuentes de información.
    Figura 2
    Selección de las fuentes de información.

    Ejemplo práctico

    Imaginemos que queremos realizar una revisión clínica actualizada sobre la atención de la sinusitis aguda en el ámbito de la atención primaria.

    Nos interesa abordar las siguientes cuestiones en la revisión:
    • Prevalencia y definición de la enfermedad.
    • Diagnóstico.
    • Valor de la clínica y exploración en el diagnóstico de la sinusitis aguda:
      • Indicación de las pruebas de imagen.
      • Otras pruebas diagnósticas: point of care test (PCR,procalcitonina), analítica.
      • Diagnóstico diferencial.
    • Complicaciones de la sinusitis: frecuencia y factores de riesgo.
    • Tratamiento:
      • Eficacia de las medidas no farmacológicas.
      • Indicaciones de tratamiento antibiótico.
      • Otros tratamientos farmacológicos.
    A continuación presentamos los resultados de una búsqueda realizada en diciembre del 2023 de acuerdo a la propuesta presentada, pero limitada a los cinco últimos años.

    Sumarios
    • Capítulo BMJ Best practice 2022.
    • Guía de Fisterra 2020.
    • 2 Capítulos de Uptodate Noviembre del 2002.
    • Essential evidence Plus capítulo Septiembre 2023.
    • Dynamed capítulo septiembre del 2023.
    • JBI y los servicios de respuestas no nos proporcionan ninguna referencia relevante publicada en los 5 últimos años.
    • Boletines farmacológicos: INFAC 2019 sobre la duración de los tratamientos antibióticos[1] (incluye la sinusitis).
    En los cinco primeros recursos se abordan todas las cuestiones que plantea la revisión.

    Metabuscadores
    • GPC de NICE de noviembre del 2023 (localizada en Trip)[2].
    • RS sobre el diagnóstico basado en la exploración física publicada en el 2019[3] (localizada en ACCESSSS).
    Revisiones sistemáticas
    • No se han actualizado las RS de la Cochrane sobre el tratamiento de la sinusitis aguda.
    • Se han localizado tres RS en PubMed sobre el tema[4][5][6]: una de ellas ya localizada a través de ACCESSSS y las dos restantes estudian la eficacia de los lavados nasales.

    La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede realizar fundamentalmente en fuentes secundarias fiables recurriendo a los artículos originales cuando esas fuentes se contradicen o para localizar los estudios más recientes y hacer su lectura crítica.


    Si el autor tiene conocimientos básicos de lectura crítica podrá hacer una selección de artículos más precisa y se supone que sus conclusiones tendrán mayor validez. Aunque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones específicas, hay tres grandes preguntas que debe superar todo artículo sometido a evaluación crítica (Cabelllo López JB, 2022):
    1. ¿Cuáles son los hallazgos principales? (magnitud y relevancia de los resultados).
    2. Se justifican las conclusiones con la metodología empleada? (validez).
    3. ¿En qué medida son aplicables a mis pacientes? (utilidad).
    Mediante estas preguntas se revisa la metodología del estudio en cuestión, cómo se seleccionaron los pacientes, si estos culminaron el estudio.

    Aunque la selección de artículos originales a incluir dependerá en gran medida de los conocimientos en lectura crítica del autor, hay una serie de criterios determinantes que tienen que ver más con la experiencia clínica del autor (Rotaeche del Campo R, 2016):
    • Que los estudios respondan a la pregunta clínica que nos hemos planteado: resulta esencial comprobar si el estudio se refiere a la población objeto de la revisión, si la intervención es la que nos interesa realmente y, sobre todo, si las variables para evaluar los resultados son relevantes para los pacientes.
    • Si el diseño del estudio es el idóneo para la cuestión que tratamos de responder.
    • Otros aspectos relevantes adicionales pueden ser la inclusión de un número mínimo de pacientes, el año de realización del estudio o el seguimiento durante un tiempo suficiente.

    [1]Duración de la antibioterapia desmontando mitos. INFAC. 2019;27(2). Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2019/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_27_2_antibioticos.pdf.
    [2]Overview | Suspected acute respiratory infection in over 16s: assessment at first presentation and initial management | Guidance | NICE [Internet]. NICE; 2023 [citado 9 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng237.
    [3]Ebell MH, McKay B, Dale A, Guilbault R, Ermias Y. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Acute Rhinosinusitis and Acute Bacterial Rhinosinusitis. Ann Fam Med. 2019 Mar;17(2):164-172. PubMed PMID: 30858261.
    [4]Takada T, Hoogland J, Hansen JG, Lindbaek M, Autio T, Alho OP, Ebell MH, Reitsma JB, Venekamp RP. Diagnostic prediction models for CT-confirmed and bacterial rhinosinusitis in primary care: individual participant data meta-analysis. Br J Gen Pract. 2022 Jul 28;72(721):e601-e608. PubMed PMID: 35817585.
    [5]Chitsuthipakorn W, Kanjanawasee D, Hoang MP, Seresirikachorn K, Snidvongs K. Optimal Device and Regimen of Nasal Saline Treatment for Sinonasal Diseases: Systematic Review. OTO Open. 2022 Jun 13;6(2):2473974X221105277. PubMed PMID: 35720767.
    [6]Chitsuthipakorn W, Kanjanawasee D, Hoang MP, Seresirikachorn K, Snidvongs K. Benefits of nasal saline treatment in acute rhinosinusitis: Systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2022 Aug;12(8):1006-1017. doi: 10.1002/alr.22957. PubMed PMID: 34971301.

    Formato de la revisión clínica


    Una revisión podría tener estos elementos o apartados:
    1. Introducción: donde se expliquen claramente los conceptos básicos del tema a tratar, los objetivos de la revisión y una referencia a la metodología empleada. Puede incluirse un subapartado donde se explique con mayor detalle el proceso de búsqueda y selección de la información. Debería completarse con la fecha de búsqueda de la información para que la revisión pueda ser reproducible.
    2. Un texto estructurado según los apartados señalados previamente:
      • Definición del tema.
      • Incidencia y características generales .
      • Diagnóstico y diagnóstico diferencial.
      • Tratamiento y seguimiento.
      • Anexos: en caso de que la revisión necesite aporta información adicional.
    3. Ideas clave: seleccionar las ideas y aportaciones principales de la revisión y presentarlas en forma de frases o párrafos cortos.
    4. Bibliografía: es preferible que se citen en el texto conforme a las normas del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Las referencias deben ordenarse y señalarse en el texto consecutivamente. Es muy recomendable utilizar un software de gestión bibliográfica como Zotero, Mendeley o End Note. que nos gestionan los diferentes estilos de cita (Rotaeche del Campo R, 2016). Si se opta por enumerar las citas sin vincularlas al texto, deben aparecer al final en orden alfabético.

    Es importante recoger en un apartado del texto cuál ha sido el protocolo de la búsqueda bibliográfica, los documentos localizados y los criterios de selección a partir de los resultados de búsqueda. El método utilizado debe estar descrito de manera que pueda ser reproducible por otro autor.

    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

    • Ana Gorroñogoitia Iturbe
    Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
    • Rafael Rotaeche del Campo
    Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
    (1) Jefa de Estudios de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Bizkaia. Osakidetza. España.
    (2) Responsable de la Unidad de Investigación y Osis de Gipuzkoa. Osakidetza. IISBiodonostia - OSI Donostialdea. España.

    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
    Figura 2
    Selección de las fuentes de información.
    Figura 1
    Pirámide las fuentes de información (modificado de Alper BS, 2016; Pirámide EBHC 5.0, 2016).

    ¿Cómo hacer una revisión clínica con fuentes MBE?

    Fecha de revisión: 08/01/2024

    ¿Qué es una revisión clínica?


    La práctica clínica requiere de una actualización constante del conocimiento que procede de la mejor investigación. La localización y evaluación de las mejores evidencias debe formar parte de las competencias de los profesionales de atención primaria (Sánchez JA, 2011). Los médicos de familia se inclinan por la consulta de guías de práctica clínica (GPC) y de fuentes de evidencia filtrada y evaluada “para estar al día” (Calderón C, 2011).

    Los artículos de revisión son documentos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos
    sobre un tema clínico mediante la revisión de la literatura disponible sobre ese tema.


    Las revisiones clínicas son documentos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos sobre un problema clínico revisando la literatura disponible sobre el tema. Nuestra propuesta de revisión clínica se basa en la utilización de fuentes secundarias de evidencia para la búsqueda de las respuestas a las preguntas que plantea la atención al problema objeto de la revisión (Siwek J, 2002). Se puede considerar esta propuesta como un tipo especial de revisión narrativa.

    La creciente disponibilidad de publicaciones integradas o secundarias, la participación activa de los clínicos que las utilizan posteriormente, la menor necesidad de conocimientos metodológicos y su facilidad de uso son probablemente los factores clave de su popularidad y uso (Siwek J, 2002).

    Este tipo de revisiones basadas en la evidencia, realizadas por profesionales cercanos a los usuarios finales e independientes, se consideran una de las opciones que facilitan la práctica de la medicina basada en la evidencia en el ámbito de la atención primaria (Calderón C, 2011).

    Existe otro tipo de enfoque de revisiones destinadas a dar respuesta a una sola pregunta clínica, como son las revisiones sistemáticas (RS). Proporcionan una respuesta a partir de una síntesis de la investigación original más relevante y pertinente sobre dicha cuestión. La diferencia más importante en relación con los artículos de revisión clínica estriba en que las revisiones sistemáticas realizan una búsqueda exhaustiva de los estudios originales más relevantes, los evalúan en función de su calidad, exploran si existe heterogeneidad entre ellos y, cuando es apropiado, sintetizan sus estimadores de resultado mediante técnicas de metaanálisis (Ferreira González I, 2011). La realización de una RS original requiere de un considerable esfuerzo y contar con una infraestructura apropiada.

    Elección de un tema


    Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica son aquellos de mayor interés para el médico de atención primaria y suelen referirse a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta, tienen una alta incidencia y prevalencia o necesitan una clarificación porque se hayan producido avances recientes, cambios en su abordaje o simplemente que exista debate en torno a ellos.

    Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica se refieren a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta.
    En el abordaje de un tema general deberían incluirse al menos: la definición del tema, su incidencia e importancia epidemiológica, diagnóstico y diagnóstico diferencial, tratamiento y seguimiento.


    Cuando un tema se aborda de forma amplia, por ejemplo una enfermedad, la revisión debería tratar de estructurarse en apartados que completen su visión general del tema.

    Supongamos que elegimos realizar una actualización sobre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Esta revisión debería incluir:
    • Definición del tema: qué se considera una NAC, qué aspectos se incluirán y cuáles no. Cuál es su etiología, y se debe incluir una descripción de la fisiopatología. Esta última es opcional y siempre muy breve, por su escaso interés práctico.
    • Incidencia y características generales: incidencia y prevalencia según edad; formas de transmisión, si procede; factores pronósticos, que en el caso de la NAC implican decisiones sobre el tratamiento y derivación hospitalaria.
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial: formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias, incluidas la anamnesis y exploración física, con la descripción de su rendimiento diagnóstico en base a sus cocientes de probabilidad (CP) (Casado Vicente M, 2020) y estrategia diagnóstica.
    • Tratamiento y seguimiento: incluyendo las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones e implicaciones en el seguimiento y tratamiento en función del pronóstico. Puede ser necesario proporcionar información específica sobre el uso de fármacos.

    Proceso de selección de la evidencia


    Una vez determinado el esquema de nuestra revisión clínica deberemos determinar el tipo de evidencia más apropiado para cada apartado y las fuentes de información que vamos a utilizar para localizarla.

    La jerarquía de las fuentes de información se ha representado en forma de una pirámide con diferentes estratos, con el objetivo de priorizar el uso de los recursos que han sido previamente evaluados y filtrados mediante criterios metodológicos explícitos (figura 1) (Alper BS, 2016; Pirámide EBHC 5.0, 2016; Martín AJ, 2022).
    Figura 1
    Pirámide las fuentes de información (modificado de Alper BS, 2016; Pirámide EBHC 5.0, 2016).

    La aparición de nuevos recursos que filtran la información es constante, de la misma forma que la desaparición de los recursos existentes, por lo que cualquier clasificación de estos recursos en base a la “pirámide de evidencia” (tabla 1) debe revisarse periódicamente.

    Tabla 1. Clasificación de las fuentes de información de acuerdo a la pirámide 5S.
    Estrato Contenido Fuentes de información
    1. eStudios
    • Resúmenes críticos de estudios
    • Selección de estudios
    • Estudios originales (no filtrados)
    • CATs1
    • ACP Journal CLUB
    • NHS Evidence
    • EvidenceAlerts
    2. Revisiones Sistemáticas (RS)
    • Resúmenes críticos de RS
    • Selección de RS
    • RS
    • Cochrane Library*
    • CATs, ACPJournal CLUB
    • EvidenceAlerts*
    3. Recomendaciones
    desarrolladas
    de forma Sistemática
    • GPC basadas en la evidencia originales
    • Filtros o resúmenes de GPC
    • GPC de SIGN*, NICE*, ICSI2
    • Guías de Buenas prácticas de la RNAO3*
    4.Sumarios Sintetizados
    de referencia clínica:
    Sumarios de evidencia
    • Resúmenes integrados en base a la evaluación de referencias de los estratos 1-3
    • BMJ BestPractice
    • Dynamed Plus
    • EssentialEvidence Plus
    • UpToDate
    • EvidenceSummaries del JBI4 Evidence-based Practice Database
    • Respuestas a preguntas clínicas: Cochrane*, TRIP answers, Preevid*, PreClic*
    5. Sistemas
    • Sistemas informatizados integrados en la historia clínica electrónica
    En desarrollo:
    Ejemplo:
    Evidence-Based Medicine Electronic DecisionSupport (EBMeDS)
    (1) Critical Appraisal Topics (temas valorados críticamente).
    (2) Institute for Clinical Systems Improvement.
    (3) Registered Nurses Association of Ontario.
    (4) Joanna Briggs Institute.

    * Libre acceso, algunas requieren registro.

    En un estudio realizado en atención primaria, la utilización conjunta de tres recursos del estrato 4 (Dynamed, UpToDate y BMJ BestPractice) permitió localizar suficiente información para contestar de manera satisfactoria al 91% de las preguntas clínicas, con una mediana de tiempo para contestarlas de 3,5 minutos (rango 1-13,5) (Viegas C, 2022).

    La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede iniciar en los estratos 3 y 4 (figura 1) de la pirámide, representados por los sumarios sintetizados de referencia clínica y las recomendaciones desarrolladas de forma sistemática. Sin embargo, en muchas ocasiones no sabremos en qué estrato de la pirámide encontraremos la información más útil y pertinente para nuestra revisión clínica. En este caso resulta muy útil utilizar los metabuscadores, como Tripdatabase, ACCESSSS o Epistesmonikos (Rotaeche del Campo R, 2016) que buscan en todos los estratos de la pirámide y presentan sus resultados agrupados en base a ellos.

    Aunque algunos recursos del estrato 4, como Dynamed o UpToDate, incorporan de forma constante las nuevas evidencias sobre un tema, la necesidad de localizar la investigación más reciente nos puede obligar también a la búsqueda de artículos originales. La utilización de estudios originales localizados en bases de datos como Medline o Embase hace necesario evaluar su pertinencia y validez antes de incorporarlos a la revisión.

    A continuación se presentan los principales recursos, ordenados de acuerdo a la pirámide “5S”, que recomendamos utilizar para la realización de una revisión clínica. Tanto ACPJournal Club, que evalúa y resume artículos originales incluidos RS, como EvidenceAlerts, que se limita a seleccionarlos, pertenecen a más de un estrato.

    Estrato 4. Sumarios de evidencia (herramientas point of care)

    Se presentan como herramientas de consulta online de apoyo a la decisión clínica, para utilizarse en el punto de atención, “a la cabecera del paciente” (point of care).

    Los de mayor calidad, más conocidos y utilizados en nuestro medio son:
    • UpToDate: proporciona información actualizada de más de 12.000 temas clínicos de 25 especialidades. Resume los temas abordados en forma de recomendaciones utilizando la propuesta de GRADE (Sanabria AJ, 2015). Contiene la base de datos Lexicom sobre fármacos, incluida la búsqueda específica por interacciones medicamentosas.
    • Dynamed: sumarios organizados por especialidad (28 especialidades) y condición clínica, que incluyen resúmenes y recomendaciones que llevan a los usuarios a un resumen rápido acerca de un tema, con acciones recomendadas basadas en la evidencia actual. Se actualiza diariamente. Al igual que UpToDate, incluye referencias, ima´genes, interacciones de fa´rmacos y calculadoras, y al final de cada capítulo presenta las principales GPC sobre cada tema.
    • BMJ Best Practice: publicado por BMJ Publishing Group. Es un conjunto de evidencias derivadas de investigación original, GPC y opinión de expertos orientadas a la resolución de preguntas clínicas sobre prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Presenta la información estructurada y también amplía la información con videos, GPC e información para pacientes.
    • EssentialEvidence Plus (EE+): el núcleo de EE+ son resúmenes de múltiples temas enfermedades y síntomas de 800 enfermedades y síntomas (Temas de EE+), que proporcionan una guía clara y basada en evidencia para el médico en el lugar de atención. Todas las recomendaciones clave están clasificadas por evidencia y cada sección de un tema EE+ incluye recomendaciones para el profesional.
    Otros recursos point of care

    Respuestas a preguntas clínicas

    Son recursos que buscan respuestas rápidas a preguntas clínicas de la actividad sanitaria. Basan sus respuestas en fuentes de información siguiendo la jerarquía de la pirámide, aunque el grado de elaboración de las respuestas es menor que el de los recursos anteriores. Es muy importante señalar el carácter estático de estos recursos, ya que una vez respondida una pregunta no incorporan nuevas evidencias sobre su respuesta, salvo que algún usuario vuelva a plantearla.
    • Preevid: de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Es un servicio diseñado para que los trabajadores de dicho servicio puedan formular preguntas, pero permite la consulta en abierto de las respuestas elaboradas. Es el banco de preguntas más numeroso en castellano. Ofrece la posibilidad de consultar las respuestas por temas.
    • PreClic: del Colegio Oficial de Enfermeria de Valencia, orientado al ámbito de la enfermería, recibe preguntas de cualquier profesional sanitario.
    • BestBets: diseñado específicamente para Medicina de Urgencias. Describe el proceso de elaboración de las respuestas que pueden consultarse de forma individual o agrupadas por temas. Cada tema responde a una pregunta cuidadosamente redactada, utilizando un enfoque estructurado para la búsqueda y revisión de la literatura.
    • Preguntas clínicas en TRIP Database (Clinical Q&A): repositorio de respuestas a preguntas clínicas, elaboradas por servicios relacionados con TRIP.
    • Respuestas clínicas Cochrane: colección de respuestas clínicas que son resúmenes muy breves de revisiones sistemáticas Cochrane.
    • Clinical Overviews de Clinical Key: ofrecen resúmenes concisos de temas clínicos, revisión por pares de diferentes fuentes de información.
    • Guías de Fisterra: ofrecen una actualización de los conocimientos sobre un tema clínico, revisando de forma continuada la literatura disponible sobre ese tema.
    Estrato 3. Recomendaciones desarrolladas de forma Sistemática: GPC

    Las GPC basadas en la evidencia se definen como "declaraciones que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia y la valoración de los beneficios y los riesgos de las opciones asistenciales alternativas".

    Aunque la producción de GPC es constante su calidad no está siempre garantizada (Alonso Coello P, 2010).

    Nos parecen especialmente recomendables las elaboradas de forma rigurosa como SIGN, NICE y las GPC del programa nacional.

    La Registered Nurses' Associacion of Ontario (RNAO) elabora Guías de Buenas Prácticas basadas en la evidencia para la atención al paciente en todos los sectores y entornos de salud. Incluyen recomendaciones para enfermeras, equipos de salud interprofesionales, etc. Siguen las directrices GRADE en su desarrollo (Sanabria AJ, 2015).

    Las GPC producidas en Canadá pueden consultarse en CMA Infobase.

    Además del rigor metodológico, el grado de actualización supone un criterio esencial para usar una GPC como fuente de evidencia para realizar una revisión. A partir de los tres años de su publicación muchas GPC pueden considerarse desactualizadas (Martínez García L, 2014).

    Los metabuscadores (ver más adelante) son una buena herramienta para localizar GPC internacionales. Entre ellos destacaríamos la TripDatabase, que devuelve los resultados en GPC clasificadas por zona geográfica.

    GuiaSalud proporciona un catálogo de las GPC producidas en España (entre ellas las de las sociedades científicas nacionales) que han superado unos mínimos criterios de calidad.

    Estrato 2. Revisiones sistemáticas (RS)

    Existen RS de todo tipo de estudios, aunque las más conocidas son las de ensayos clínicos. Cuando incluyen estudios originales de calidad y están bien realizadas suponen el máximo nivel de evidencia para responder a una pregunta clínica. Para su localización recomendamos los siguientes recursos:


    • Metabuscadores (ver más adelante): al igual que en el caso de las GPC, en estos recursos las revisiones sistemáticas son una de las categorías que utilizan para devolver el resultado de las búsquedas.
    • Cochrane Library: base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y revisiones de la evidencia derivadas de otras fuentes.
    • El Centro Cochrane Iberoamericano traduce y edita la Biblioteca Cochrane, que permite consultar de manera gratuita las revisiones sistemáticas Cochrane en español.
    • Instituto Joanna Briggs (JBI): es una organización internacional que promueve la práctica de cuidados basados en la evidencia. Incluye revisiones sistemáticas y otro tipo de documentos como Evidence, Based Recommended Practices, Evidence Summaries, etc.
    • PEDro: base de datos sobre fisioterapia basada en la evidencia. Contiene más de 60.000 ensayos aleatorizados controlados, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica de fisioterapia.
    • PubMed mediante la opción “SystematicReviews" en “ClinicalQueries”.
    • Informes de evaluación de tecnologías de salud: son documentos técnicos que evalúan una tecnología sanitaria mediante una RS de la literatura científica para conocer su eficacia, efectividad y seguridad. Asimismo, pueden realizar una contextualización y valoración de su impacto en el sistema sanitario y tener en cuenta aspectos legales, éticos, económicos, sociales u organizativos. Son elaborados por agencias gubernamentales especializadas. En nuestro contexto sanitario estas agencias de evaluación de tecnología sanitaria (de la administración general del Estado y de las comunidades autónomas) trabajan de manera coordinada y con una metodología común, formando parte de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. A través del buscador de su web se pueden localizar los
      informes elaborados. Estas agencias forman a su vez parte de una red más amplia, INHATA, la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
    Resúmenes (sinopsis) y estudios filtrados previamente y evaluados

    Estos recursos se pueden situar en los tres estratos inferiores de la pirámide (estudios originales, revisiones y guías) (tabla 1).
    • Sinopsis: es un resúmen estructurado que incluye juicios de valor sobre la validez de la evidencia aportada por ese documento y otras consideraciones relacionadas con su aplicabilidad (Martin AJ, 2022). Estas sinopsis suelen agruparse en revistas de resúmenes o en bancos de CAT (Critical Appraised Topic - Temas valorados críticamente).
    • Los recursos más recomendables y usados son el ACP-Journal Club disponible hasta 2008 como publicación independiente y desde esa fecha incluido como una sección en la revista Annals of Internal Medicine y la revista Evidence Based Medicine.
    • Otros: Evidencias en Pediatría es una revista electrónica de acceso abierto con “Artículos Valorados Críticamente”, incluida en la Biblioteca Cochrane Plus.
    • Estudios filtrados previamente y evaluados: estudios seleccionados por determinados recursos de información, previa evaluación metodológica. Una vez seleccionados en función de diversos criterios (diseño apropiado, número de participantes, etc.), se evalúan por la relevancia clínica y "noticiabilidad" en los principales recursos. A diferencia de las sinopsis, no son nuevos documentos elaborados con resúmenes estructurados y juicios de valor añadidos (Martin AJ, 2022). Hay diferentes recursos, entre los que destacan los proporcionados por McMaster PLUS como EvidenceAlerts, que selecciona artículos originales de calidad de 110 revistas, incluida la Cochrane Library, lo que facilita localizar artículos relevantes. Es un recurso muy útil para actualizar una revisión narrativa (Holland J, 2005).
    Estrato 1. Artículos originales

    En caso de que en ninguno de los escalones superiores encontráramos referencias que contesten a nuestra pregunta o que estas estuvieran desactualizadas deberemos recurrir a artículos originales. En este caso las búsquedas hay que realizarlas en bases de datos como MedLine, Embase o Cinhal. Al utilizar MedLine una opción muy recomendable es emplear el servicio de “ClinicalQueries” de PubMed, que filtra los resultados de las búsquedas por tipos de estudio.

    La búsqueda y evaluación de estos artículos requiere conocimientos, habilidades y experiencia, y excede de los propósitos de este artículo.

    Metabuscadores

    Son recursos esenciales para elaborar o actualizar una revisión. Realizan una búsqueda simultánea en múltiples recursos, ordenándolos de acuerdo al tipo de evidencia. Generalmente siguen la clasificación de la pirámide las fuentes de información (modificado de Alper BS, 2016; Pirámide EBHC 5.0, 2016) y como ya hemos comentado son muy útiles para buscar GPC y RS.
    • TripDatabase (Turning Research In toPractice): es un recurso producido en el Reino Unido orientado a localizar y ordenar la evidencia para dar respuesta a preguntas clínicas. Permite realizar búsquedas utilizando el sistema PICO. Está disponible en una versión gratuita, además de la versión Pro de pago. Esta última es la más recomendable, pues aporta mayores facilidades para la búsqueda y más resultados. En ambas versiones los resultados de las búsquedas se agrupan en los diferentes estratos de la pirámide. También añade categorías adicionales como ensayos clínicos y RS en fase de realización, artículos originales de revistas de alto impacto e información para pacientes. Permite ordenar los resultados de las búsquedas de acuerdo a la fecha de publicación, relevancia y calidad. Es una herramienta esencial para realizar revisiones y es el metabuscador más utilizado.
    • Epistemonikos:es una base de datos colaborativa gratuita, elaborada en Chile desde el año 2012. Está disponible en múltiples idiomas, incluido el español. Resulta muy recomendable para localizar todo tipo de revisiones. Clasifica sus resultados en síntesis amplias, RS, resúmenes estructurados (incluidas GPC) y estudios primarios. Permite búsquedas simples y avanzadas. Estas últimas solo en inglés.
    • ACCESSSS Federated Search: producido por la Universidad MacMaster. Es de libre acceso y requiere registro. Al igual que TRIP, está diseñado para encontrar la mejor respuesta a preguntas clínicas mediante la búsqueda de forma simultánea en diferentes fuentes de información, entre las que se encuentra la base de datos de Evidence Alerts. Ofrece opciones de búsqueda básica y avanzada. Los resultados se organizan según el modelo de la pirámide, por lo que resulta útil para localizar RS y GPC. Tiene la opción de ampliar la búsqueda a artículos no evaluados, ejecutando directamente la búsqueda en las diferentes opciones de Clinical Queries de PubMed.
    • NHS Evidence: servicio web del NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Es un portal que busca en mu´ltiples fuentes de alta calidad, como British National Formulary, Clinical Knowledge Summaries, GPC de NICE, Cochrane Library y Royal Colleges, Social Care Online, etc. (Martin AJ, 2022).
    Los metabuscadores recuperan también documentos que pueden no estar evaluados previamente, siendo necesaria la lectura crítica de los mismos.

    Información sobre fármacos

    Es frecuente que necesitemos incluir en la revisión información sobre fármacos, sobre todo en temas donde la incorporación de nuevos fármacos es constante. En este caso deberemos consultar fuentes específicas. A continuación se presenta una lista no exhaustiva de fuentes de información que recomendamos utilizar en nuestro medio:
    • Micromedex: es una base de datos norteamericana que contiene extensas monografías de medicamentos y otras sustancias relacionadas. Contiene información farmacológica actualizada de forma exhaustiva y referenciada. Dispone de un apartado específico para consultar interacciones medicamentosas y con alimentos.
    • Vademecum Fisterra: en la sección de medicamentos del portal Fisterra se puede encontrar información relacionada con el uso de medicamentos y un vademecum. Todas las fichas de medicamentos se actualizan periódicamente. También dispone de otras secciones: interacciones, precauciones y efectos adversos en periodos degestación y lactancia, o información sobre medicamentos habituales en Urgencias hospitalarias.
    • UpToDate: proporciona acceso al contenido fundamental de la fuente de información sobre fármacos Lexicomp® (interacciones, dosificaciones, efectos adversos y otros).
    • Fichas técnicas (FT) y prospectos de medicamentos: las FT y los prospectos son los documentos oficiales aprobados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), donde se describen las características completas de los medicamentos (indicaciones, posología, precauciones de uso, interacciones, reacciones adversas, uso en embarazo y lactancia, etc.) .
    • Boletines farmacoterapéuticos (BFT): puede accederse a ellos desde la web de la International Society of Drug Bulletins (ISDB).
    En la figura 2 se resume el proceso de selección de las fuentes de información.
    Figura 2
    Selección de las fuentes de información.

    Ejemplo práctico

    Imaginemos que queremos realizar una revisión clínica actualizada sobre la atención de la sinusitis aguda en el ámbito de la atención primaria.

    Nos interesa abordar las siguientes cuestiones en la revisión:
    • Prevalencia y definición de la enfermedad.
    • Diagnóstico.
    • Valor de la clínica y exploración en el diagnóstico de la sinusitis aguda:
      • Indicación de las pruebas de imagen.
      • Otras pruebas diagnósticas: point of care test (PCR,procalcitonina), analítica.
      • Diagnóstico diferencial.
    • Complicaciones de la sinusitis: frecuencia y factores de riesgo.
    • Tratamiento:
      • Eficacia de las medidas no farmacológicas.
      • Indicaciones de tratamiento antibiótico.
      • Otros tratamientos farmacológicos.
    A continuación presentamos los resultados de una búsqueda realizada en diciembre del 2023 de acuerdo a la propuesta presentada, pero limitada a los cinco últimos años.

    Sumarios
    • Capítulo BMJ Best practice 2022.
    • Guía de Fisterra 2020.
    • 2 Capítulos de Uptodate Noviembre del 2002.
    • Essential evidence Plus capítulo Septiembre 2023.
    • Dynamed capítulo septiembre del 2023.
    • JBI y los servicios de respuestas no nos proporcionan ninguna referencia relevante publicada en los 5 últimos años.
    • Boletines farmacológicos: INFAC 2019 sobre la duración de los tratamientos antibióticos[1] (incluye la sinusitis).
    En los cinco primeros recursos se abordan todas las cuestiones que plantea la revisión.

    Metabuscadores
    • GPC de NICE de noviembre del 2023 (localizada en Trip)[2].
    • RS sobre el diagnóstico basado en la exploración física publicada en el 2019[3] (localizada en ACCESSSS).
    Revisiones sistemáticas
    • No se han actualizado las RS de la Cochrane sobre el tratamiento de la sinusitis aguda.
    • Se han localizado tres RS en PubMed sobre el tema[4][5][6]: una de ellas ya localizada a través de ACCESSSS y las dos restantes estudian la eficacia de los lavados nasales.

    La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede realizar fundamentalmente en fuentes secundarias fiables recurriendo a los artículos originales cuando esas fuentes se contradicen o para localizar los estudios más recientes y hacer su lectura crítica.


    Si el autor tiene conocimientos básicos de lectura crítica podrá hacer una selección de artículos más precisa y se supone que sus conclusiones tendrán mayor validez. Aunque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones específicas, hay tres grandes preguntas que debe superar todo artículo sometido a evaluación crítica (Cabelllo López JB, 2022):
    1. ¿Cuáles son los hallazgos principales? (magnitud y relevancia de los resultados).
    2. Se justifican las conclusiones con la metodología empleada? (validez).
    3. ¿En qué medida son aplicables a mis pacientes? (utilidad).
    Mediante estas preguntas se revisa la metodología del estudio en cuestión, cómo se seleccionaron los pacientes, si estos culminaron el estudio.

    Aunque la selección de artículos originales a incluir dependerá en gran medida de los conocimientos en lectura crítica del autor, hay una serie de criterios determinantes que tienen que ver más con la experiencia clínica del autor (Rotaeche del Campo R, 2016):
    • Que los estudios respondan a la pregunta clínica que nos hemos planteado: resulta esencial comprobar si el estudio se refiere a la población objeto de la revisión, si la intervención es la que nos interesa realmente y, sobre todo, si las variables para evaluar los resultados son relevantes para los pacientes.
    • Si el diseño del estudio es el idóneo para la cuestión que tratamos de responder.
    • Otros aspectos relevantes adicionales pueden ser la inclusión de un número mínimo de pacientes, el año de realización del estudio o el seguimiento durante un tiempo suficiente.

    [1]Duración de la antibioterapia desmontando mitos. INFAC. 2019;27(2). Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2019/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_27_2_antibioticos.pdf.
    [2]Overview | Suspected acute respiratory infection in over 16s: assessment at first presentation and initial management | Guidance | NICE [Internet]. NICE; 2023 [citado 9 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng237.
    [3]Ebell MH, McKay B, Dale A, Guilbault R, Ermias Y. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Acute Rhinosinusitis and Acute Bacterial Rhinosinusitis. Ann Fam Med. 2019 Mar;17(2):164-172. PubMed PMID: 30858261.
    [4]Takada T, Hoogland J, Hansen JG, Lindbaek M, Autio T, Alho OP, Ebell MH, Reitsma JB, Venekamp RP. Diagnostic prediction models for CT-confirmed and bacterial rhinosinusitis in primary care: individual participant data meta-analysis. Br J Gen Pract. 2022 Jul 28;72(721):e601-e608. PubMed PMID: 35817585.
    [5]Chitsuthipakorn W, Kanjanawasee D, Hoang MP, Seresirikachorn K, Snidvongs K. Optimal Device and Regimen of Nasal Saline Treatment for Sinonasal Diseases: Systematic Review. OTO Open. 2022 Jun 13;6(2):2473974X221105277. PubMed PMID: 35720767.
    [6]Chitsuthipakorn W, Kanjanawasee D, Hoang MP, Seresirikachorn K, Snidvongs K. Benefits of nasal saline treatment in acute rhinosinusitis: Systematic review and meta-analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2022 Aug;12(8):1006-1017. doi: 10.1002/alr.22957. PubMed PMID: 34971301.

    Formato de la revisión clínica


    Una revisión podría tener estos elementos o apartados:
    1. Introducción: donde se expliquen claramente los conceptos básicos del tema a tratar, los objetivos de la revisión y una referencia a la metodología empleada. Puede incluirse un subapartado donde se explique con mayor detalle el proceso de búsqueda y selección de la información. Debería completarse con la fecha de búsqueda de la información para que la revisión pueda ser reproducible.
    2. Un texto estructurado según los apartados señalados previamente:
      • Definición del tema.
      • Incidencia y características generales .
      • Diagnóstico y diagnóstico diferencial.
      • Tratamiento y seguimiento.
      • Anexos: en caso de que la revisión necesite aporta información adicional.
    3. Ideas clave: seleccionar las ideas y aportaciones principales de la revisión y presentarlas en forma de frases o párrafos cortos.
    4. Bibliografía: es preferible que se citen en el texto conforme a las normas del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Las referencias deben ordenarse y señalarse en el texto consecutivamente. Es muy recomendable utilizar un software de gestión bibliográfica como Zotero, Mendeley o End Note. que nos gestionan los diferentes estilos de cita (Rotaeche del Campo R, 2016). Si se opta por enumerar las citas sin vincularlas al texto, deben aparecer al final en orden alfabético.

    Es importante recoger en un apartado del texto cuál ha sido el protocolo de la búsqueda bibliográfica, los documentos localizados y los criterios de selección a partir de los resultados de búsqueda. El método utilizado debe estar descrito de manera que pueda ser reproducible por otro autor.

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    Autores

    • Ana Gorroñogoitia Iturbe
    Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
    • Rafael Rotaeche del Campo
    Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
    (1) Jefa de Estudios de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Bizkaia. Osakidetza. España.
    (2) Responsable de la Unidad de Investigación y Osis de Gipuzkoa. Osakidetza. IISBiodonostia - OSI Donostialdea. España.

    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
    © Descargado el 28/03/2024 19:46:57 Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © . Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.