Fisterra

    ¿Cómo hacer una revisión clínica con fuentes MBE?

    ¿Qué es una revisión clínica?

    Los artículos de revisión son documentos médicos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos sobre un tema clínico mediante la revisión de la literatura disponible sobre ese tema. Son los documentos con mayor difusión y utilización entre los profesionales de atención primaria tanto en nuestro país como fuera de él.

    Los artículos de revisión son documentos médicos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos sobre un problema clínico revisando la literatura disponible sobre el tema. Dentro de las revisiones podemos hablar de revisiones sistemáticas y revisiones narrativas. En este artículo nos referiremos exclusivamente a estas últimas, a las que llamaremos simplemente revisiones clínicas.

    Las revisiones sistemáticas son estudios pormenorizados, selectivos y críticos que tratan de analizar, integrar y sintetizar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud específico. La diferencia más importante en relación a los artículos de revisión clínica estriba en que las revisiones sistemáticas buscan los estudios más relevantes de forma sistematizada y exhaustiva y los sintetizan de manera rigurosa, empleando en ocasiones métodos estadísticos avanzados (Siwek J, 1997; Siwek J, 2002; Atienza G, 2008).

    Sin embargo, aún con los previsibles sesgos que cualquier revisión narrativa tiene en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis probablemente sean los documentos médicos con mayor difusión y utilización entre los profesionales de atención primaria tanto en nuestro país como fuera de él.

    La relativa facilidad con la que pueden elaborarse (en parte debido a la disponibilidad de publicaciones integradas o secundarias, como revisiones sistemáticas o guías de práctica clínica), la participación activa de los clínicos que las utilizan posteriormente, la independencia de expertos en metodología (no es necesario tener conocimientos de metodología avanzados) y su facilidad de uso son probablemente los factores clave de este hecho (Siwek J, 2002).

    Elección de un tema

    Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica son aquellos de mayor interés para el médico de atención primaria y suelen referirse a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta, tienen una alta incidencia y prevalencia o necesitan una clarificación porque se hayan producido avances recientes, cambios en su abordaje o simplemente que exista debate en torno a ellos.

    Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica se refieren a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta. En el abordaje de un tema general deberían incluirse al menos: la definición del tema, su incidencia e importancia epidemiológica, diagnóstico y diagnóstico diferencial, tratamiento y seguimiento.

    Cuando un tema se aborda de forma amplia, por ejemplo una enfermedad, la revisión debería tratar de estructurarse en apartados que completen su visión general del tema.

    Supongamos que elegimos realizar una actualización sobre el acné vulgar. Esta revisión debería incluir:

    • Definición del tema: qué es el acné vulgar, qué abarcará la revisión y qué aspectos no se incluirán. Cuál es su causa y fisiopatología. Esta última opcional y siempre muy breve, por su escaso interés práctico.
    • Incidencia y características: incidencia y prevalencia según edad, formas de transmisión si procede.
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial: formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias útiles con su sensibilidad y especificidad y estrategia diagnóstica.
    • Tratamiento y seguimiento: incluyendo las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones y seguimiento.

    Pasos para buscar la bibliografía

    El empleo de una metodología de búsqueda eficiente es el elemento central que permitirá recuperar información de calidad en un tiempo y cantidad aceptables.

    Un clínico puede encontrar respuestas de confianza y precisas a las preguntas planteadas en la revisión utilizando fuentes confiables, que trabajan con una metodología apropiada. La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede realizar fundamentalmente en fuentes integradas o secundarias, recurriendo a los artículos originales cuando esas fuentes se contradicen al contestar alguna de las preguntas clave planteadas o para localizar los estudios más recientes, habitualmente no incluidos en las publicaciones secundarias, que cierran la búsqueda hasta dos años antes de la publicación del artículo.

    La elección de fuentes fiables por su rigor en la metodología de elaboración de documentos y su actualización permite que no precisemos analizar la validez interna de la información recuperada.

    Iniciar la búsqueda por fuentes muy elaboradas, preparadas para responder preguntas en el puesto de consulta requiere menos formación en lectura crítica y es menos costosa en tiempo. A partir de aquí, en función del tiempo disponible y de los conocimientos que el clínico tenga sobre búsqueda, recuperación y evaluación de la información científica, podría hacer una revisión más o menos exhaustiva de los artículos originales. Ejemplos:

    Paso 1.- Determinar la palabra clave que utilizaremos como índice en la búsqueda.
    La mayoría de las bases de datos utilizan un lenguaje documental controlado común con un tesauro. El esquema propuesto en este artículo parte de la elección de una palabra clave que utilizaremos para facilitar la exploración de las fuentes de información. Para ello podemos utilizar MeSH Database de PubMed.
    Esta funcionalidad está descrita en el tutorial: Use MeSH to Build a Better PubMed Query (3 min., YouTube video, February 2013).
    Por ejemplo: estamos haciendo una revisión del acné vulgar. Buscamos en el MeSH Database [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh] la palabra “Acne”, sin conocer cuál es el término exacto de búsqueda.



    El sistema nos recupera 9 términos: “Acne Vulgaris”, “Acne Keloid”, “Acne Rosacea”, etc. Elegimos “Acne Vulgaris” que es la que más se ajusta a nuestras preferencias.

    Paso 2.- Una vez localizada la palabra clave, en este caso “Acne Vulgaris”, dejamos PubMed y vamos a realizar una búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) en las bases de datos de GPC.

    Debemos investigar al menos en:


    Cada una de ellas tiene su buscador con características propias, aunque las 2 admitirán una búsqueda directa sobre Acne vulgaris.

    Con fecha 20/7/2013 localizamos:

    • National Guideline Clearinghouse (NCG): 31 documentos. Esta búsqueda es poco específica, ya que las citas que aparecen a partir de la 4ª-5ª tienen poco que ver con el acné. Haríamos una selección de las más relevantes para el tema que estamos tratando.
    • CMA Infobase: 0 documentos.

    En español debemos buscar en Guiasalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica, organismo del Sistema Nacional de Salud Español creado con la finalidad de potenciar la oferta de servicios y productos basados en la evidencia científica e impulsar la cooperación entre entidades relacionadas con las GPC.


    Es posible que podamos recuperar una versión más reciente de alguno de los documentos localizados en NCG visitando la sede de la entidad que los elaboró.

    Paso 3.- Tenemos las principales GPC sobre el tema buscado, ahora debemos localizar revisiones sistemáticas.
    Una forma sencilla de hacerlo es mediante la opción “Clinical Queries” accesible desde la página principal de PubMed (PubMed Tools) o directamente desde esta dirección URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical

    Introducimos la palabra clave “Acne Vulgaris” dentro de la casilla de búsqueda “Search”. En la segunda columna de la pantalla podemos ver las Revisiones Sistemáticas (Systematic Reviews):



    Obtenemos 157 revisiones sistemáticas que podemos ver en su totalidad haciendo clic al pie de la columna en “See all (157)” y filtrarlas mediante la opción “Barra de filtros” PubMed: The Filters Sidebar [Vídeo sobre su uso]



    Si limitamos las revisiones a los 2 últimos años, obtenemos 29 documentos en la búsqueda efectuada con esta estrategia el 20/7/2013.


    Esta utilidad, además de revisiones sistemáticas, recupera conferencias de consenso, guías de práctica clínica y metaanálisis. Compruébalo viendo cómo no varía ese número al señalar “Meta-Analysis”, “Practice Guideline” y “Systematic Reviews”.

    Con la lectura del resumen de los documentos recuperados podemos desechar alguno si vemos que se aparta del objeto de nuestro trabajo o ya lo hubiéramos localizado en algún paso previo (misma publicación ampliada, tema demasiado específico, tratamiento aún no disponible, etc.). A partir de los restantes iniciamos la recogida y síntesis de las recomendaciones principales de la revisión.

    Dentro de este paso es recomendable visitar The Cochrane Library, a pesar de que normalmente ya habremos recuperado sus documentos a través de PubMed.

    The Cochrane Library es una base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados sobre la atención sanitaria, así como revisiones de la evidencia más fiable derivadas de otras fuentes. Hay una edición en español, la Biblioteca Cochrane Plus, accesible desde la URL: http://www.bibliotecacochrane.com/. Contiene una parte de las revisiones sistemáticas traducidas así como los informes de las Agencias de Tecnología Sanitaria, Bandolera y un registro de ensayos clínicos iberoamericanos. En la versión actual no permite realizar búsquedas utilizando términos descriptores (MeSH).

    En el caso que estamos tratando de ejemplo vemos que recuperamos 5 referencias, de las que 2 son revisiones sistemáticas al buscar “Acné vulgar”.



    Paso 4.- Completar la búsqueda. La mayoría de las publicaciones integradas citadas se revisan con una periodicidad larga y no incluyen los artículos originales publicados en el último año o incluso más. Para asegurarnos de la actualidad de nuestra revisión deberíamos completar la búsqueda localizando artículos originales recientes en Medline. Para profesionales poco expertos en búsquedas de este tipo (casi todos los clínicos lo somos) la opción más eficiente es utilizar de nuevo “Clinical Queries” de PubMed, que ya incorpora filtros metodológicos preestablecidos. Accesible desde la página principal de PubMed (PubMed Tools) o directamente desde: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical



    Seleccionar la búsqueda más específica “Scope: Narrow” y la categoría que estemos revisando, por ejemplo “Therapy” si queremos buscar artículos sobre tratamiento, “Diagnosis” si lo que buscamos es información sobre diagnóstico, etc.

    Para hacer una primera criba de estudios podemos revisar los resúmenes de los artículos, desechando los que no nos resulten útiles. De cara a la descripción del método de selección de artículos es conveniente utilizar criterios de selección lo más objetivo posibles, describirlos y anotar el número de artículos desechados.

    Estos son los hallazgos con esta estrategia a 20/7/2013 limitando la búsqueda a artículos publicados en el último año en español o inglés:

    Encontramos con “Clinical Queries” y “therapy”: 26 documentos; con “diagnosis”: 2 documentos; con “etiology”: 9 documentos y con “prognosis”: 9 documentos. Con la repetición de estas búsquedas como ejercicio no deberías encontrar un número disparatadamente diferente al obtenido por nosotros. Tras la lectura del resumen se descartaron el 80%, es decir, se incluyeron solo una decena de trabajos para la revisión final.



    La revisión de los resúmenes estructurados de DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) puede ser suficiente para incorporar el estudio a nuestro trabajo, sin necesidad de recuperar el estudio original completo. En DARE encontramos resúmenes estructurados de revisiones sobre efectividad diagnóstica terapéutica evaluadas por los investigadores del NHS Center of Reviews and Dissemination en York (UK) http://www.york.ac.uk/inst/crd/ y por las revistas ACP Journal Club http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm. Es más cuestionable que esto pueda hacerse con los resúmenes de MEDLINE, aunque en casos excepcionales (coincidencia de resultados, idioma diferente a español o inglés,...) podría ser razonable.

    El total de trabajos a revisar tras todos estos pasos de búsqueda es de menos de 50 artículos, lo que parece un número razonable para revisar un tema tan genérico como el manejo del acné vulgar. Si limitáramos la revisión a la terapéutica el número de artículos quedaría reducido a una veintena.
    La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede realizar fundamentalmente en fuentes secundarias fiables recurriendo a los artículos originales cuando esas fuentes se contradicen o para localizar los estudios más recientes.

    Si el autor tiene conocimientos básicos de lectura crítica podrá hacer una selección de artículos más precisa y se supone que sus conclusiones tendrán mayor validez. Aunque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones específicas, hay tres grandes preguntas que debe superar todo artículo sometido a evaluación crítica:

    1. ¿Cuáles son los hallazgos principales? (Mensaje del artículo).
    2. ¿Se justifican las conclusiones con la metodología empleada? (Validez).
    3. ¿En qué medida son aplicables a mis pacientes? (Utilidad).
    Mediante estas preguntas se revisa la metodología del estudio en cuestión, cómo se seleccionaron los pacientes, si éstos culminaron el estudio y si fueron tratados homogéneamente y en el grupo al que fueron asignados, etc. Aunque la selección de artículos originales a incluir dependerá en gran medida de los conocimientos en lectura crítica del autor hay una serie de criterios determinantes que tienen que ver más con la experiencia clínica del autor que con sus conocimientos de lectura crítica (Rotaeche, 2006):

    • Que los estudios respondan a la pregunta clínica que nos hemos planteado: resulta esencial comprobar si el estudio se refiere a la población objeto de la revisión, si la intervención es la que nos interesa realmente y sobre todo; si las variables para evaluar los resultados son relevantes para los pacientes.
    • Si el diseño del estudio es el idóneo para la cuestión que tratamos de responder.
    • Otros aspectos relevantes adicionales pueden ser: la inclusión de un número mínimo de pacientes, el año de realización del estudio o el seguimiento durante un tiempo suficiente.

    Recogida y síntesis de la información

    Una vez recuperada esa información, debemos dividir el tema en apartados básicos a tratar tal como se recoge en el segundo apartado del artículo, en cada uno de los cuales, el autor planteará cada uno de estos tres componentes:

    Con la información recuperada deben completarse estos apartados:
    1. Especificar y definir de forma clara las intervenciones o exposiciones clave sobre cuya utilidad o importancia tendrá que definirse e incluir el revisor.
    2. Determinar la medición de los resultados de forma precisa, de cara a incluir solo estudios que utilicen parámetros relevantes para los pacientes.
    3. Definir al grupo de pacientes que nos interesa que esté incluido en el estudio.
    1. Especificar y definir de forma clara las intervenciones o exposiciones clave sobre cuya utilidad o importancia tendrá que definirse e incluir. Por ejemplo, en el caso del acné, es imprescindible tratar el papel de los antibióticos en el tratamiento.
      A medida que realizamos la revisión este listado irá variando y se le añadirán nuevas opciones. Por ejemplo: en la revisión sobre el acné no consideramos en principio tener en cuenta la utilidad de la espironolactona, pero decidimos incluirla a raíz de una revisión sistemática que la analizó como uno de los tratamientos posibles.
      Determinar los resultados clínicos de interés de forma precisa. Qué esperamos encontrar con la intervención que vamos a analizar en términos de morbilidad, mortalidad, mejora en la calidad de vida, etc. Es importante buscar y considerar siempre los estudios que utilicen para medir resultados parámetros relevantes para los pacientes, lo que se conoce como enfoque orientado al paciente (POEM en la literatura anglosajona), en contraposición a resultados medidos con parámetros intermedios, un enfoque orientado a la enfermedad (DOE en la literatura anglosajona)(Slawson, 2000). Por ejemplo: nos interesa considerar intervenciones que mejoren la calidad de vida del paciente artrósico, pero no nos interesa considerar intervenciones que aumenten el espesor del cartílago aun cuando previsiblemente influyan sobre el primer parámetro, hasta que así lo demuestren.
    2. Definir de forma breve pero precisa al grupo de pacientes que nos interesa que esté incluido en el estudio (edad, sexo, grupo étnico, características clínicas, lugar en el que se llevó a cabo el estudio, etc.).
    Una tabla similar a ésta, diseñada para revisar el tratamiento del acné, podría ser útil para describir los apartados y elementos secundarios. Puede rellenarse a medida que vamos revisando los diferentes artículos. Esto facilitará mucho la síntesis y redacción posterior del texto (tabla 1).

    Tabla 1. Ejemplo de tabla útil para la recogida y síntesis de la información
    Actualización sobre el tratamiento del Acné Vulgar
    Opciones terapéuticas Tipo de estudio Paciente Medida de resultados Hallazgos Referencia
    1.- Antibióticos Revisión sistemática
    • Acné de diferentes grados.
    • Ámbito primer y segundo nivel.
    • Recuento de lesiones.
    • Puntuaciones de gravedad.
    • Evaluaciones globales de médicos y pacientes.
    • Reacciones adversas.
    • Tasas de abandono.
    Las tetraciclinas y la eritromicina son efectivas por igual para el tratamiento del acné. Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A. Minociclina para el acné vulgar: eficacia y seguridad. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com
    2.- Espironolactona Revisión sistemática
    • Mujeres en edad reproductiva.
    • Atención de segundo nivel.
    • Orientados más a hirsutismo que a acné.
    • Escalas de vello.
    • Parámetros hormonales y bioquímicos.
    • Efectos secundarios.
    No hay suficientes evidencias para recomendar el uso de espironolactona en el tratamiento del acne vulgar. Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Espironolactona versus placebo o combinada con esteroides para el hirsutismo y el acné. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com
    3.- ...


    Niveles de evidencia

    Las recomendaciones que hace cualquier artículo de revisión están sostenidas por diferentes tipos de estudios, con mayor o menor validez y calidad. Señalar y relacionar las recomendaciones más importantes de la revisión con etiquetas elaboradas a partir de la validez y calidad de los estudios utilizados, puede facilitar la interpretación del texto. Permite encontrar fácilmente las mejores evidencias y darse cuenta de cuando una recomendación está hecha sobre pruebas débiles (Glasziou P, 2004).

    Señalar y relacionar las recomendaciones más importantes de la revisión con etiquetas elaboradas a partir de la validez y calidad de los estudios utilizados permite darse cuenta de cuando una recomendación está hecha sobre pruebas débiles, pero su elaboración rigurosa no está al alcance de los clínicos. Es más aconsejable enlazar las recomendaciones principales con la cita bibliográfica correspondiente e intentar hacer una redacción acorde a la fuerza de la recomendación.

    Hasta ahora se han utilizado múltiples sistemas para clasificar niveles de evidencia y graduar recomendaciones (Atkins, 2004).

    En la actualidad la mayoría de entidades con tradición en la evaluación de la evidencia y elaboración de recomendaciones (NICE, SIGN, US Task Force, OMS, UpToDaTe, OMS, Canadian Task Force; etc) están adoptando el sistema GRADE (Alonso-Coello, 2012).

    Este sistema tiene como objetivo consensuar un sistema que supere las limitaciones detectadas hasta el momento en los previos. En el portal de Fisterra puede encontrase una descripción más extensa del sistema (Alonso-Coello, 2012).

    Desde la perspectiva GRADE, la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación indican, respectivamente, hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto de la intervención es correcto y hasta qué punto podemos confiar en que la aplicación de la recomendación conllevará más beneficios que riesgos.

    GRADE tiene tres aspectos diferenciales: categoriza las variables de resultado y su importancia relativa, evalúa la calidad de la evidencia en cuatro categorías para cada una de las variables y después la calidad global de la evidencia y finalmente gradúa la fuerza de las recomendaciones en dos únicas categorías (recomendaciones fuertes o débiles) que pueden ser a favor o en contra de una intervención.

    A la hora de formular una recomendación GRADE propone una serie de juicios secuenciales:

    • La calidad global de la evidencia.
    • El balance beneficio, riesgos e inconvenientes de la intervención.
    • Las preferencias de los pacientes.
    • El coste de la intervención.

    La graduación de las recomendaciones exige conocimientos avanzados de lectura crítica para elaborar las tablas de evidencias que son el punto de partida de cualquier sistema. Esto no está al alcance de la mayoría de los clínicos, que solo podrían adaptar o transcribir las graduaciones de una guía de práctica clínica o una revisión sistemática por esto, puede ser más válido y aconsejable enlazar las recomendaciones principales con la cita bibliográfica correspondiente e intentar hacer una redacción acorde a la fuerza de la recomendación (Ej. “podemos hacer” si la evidencia es débil/ “debemos hacer” si es fuerte) teniendo en cuenta los juicios secuenciales que propone GRADE para pasar de la evidencia a la recomendación.
    Esta labor se facilita ya que estos juicios son los elementos que hay que considerar en la toma de decisiones clínicas con un paciente individual (Marzo M, 2007).

    Formato de la Revisión Clínica

    Si el autor piensa enviar su trabajo a una publicación determinada debe leer las "Normas de publicación" o "Instrucciones a los autores" específicas de la revista a la que envía el trabajo.

    Es importante recoger en un apartado del texto, cuál ha sido el protocolo de la búsqueda bibliográfica, los documentos localizados y los criterios de selección a partir de los resultados de búsqueda. El método utilizado debe estar descrito de manera que pueda ser reproducible por otro autor.

    La presentación de las revisiones ha cambiado mucho en los últimos años. De una estructura compacta, uniforme y sin apartados ni elementos destacados ha evolucionado a formatos más atractivos y fáciles de leer.

    Una revisión podría tener estos elementos o apartados:

    1. Introducción: donde se expliquen claramente los conceptos básicos del tema a tratar y los objetivos de la revisión.
    2. Un texto estructurado en apartados, elaborado con lenguaje sencillo, fácil de leer, con frases cortas y bien puntuadas. Con frecuencia se abusa de los gerundios y conjunciones con las que se construyen frases excesivamente largas y complicadas para su comprensión por el lector. No está de más leerse algún manual de estilo como "Cómo escribir y publicar trabajos científicos" (Day RA, 1996).
      Podría ser complementado con sistemas de lectura rápida: ideas básicas de cada apartado presentadas al margen o en cuadros volados. Utilizar de forma apropiada los gráficos y las tablas para facilitar la comprensión del artículo.
      Es muy útil una tabla final con las recomendaciones principales (tabla 2).
    Tabla 2. Tabla final con recomendaciones principales y referencias en las que se apoya.
    Recomendación Citas bibliográficas
    Las tetraciclinas y la eritromicina son efectivas por igual para el tratamiento del acné. 1
    La minociclina demostró ser más efectiva que otras tetraciclinas en 2 estudios abiertos. 1
    No hay suficientes evidencias para recomendar el uso de espironolactona en el tratamiento del acne vulgar. 2
    .............. ...
    (1) Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A. Minociclina para el acné vulgar: eficacia y seguridad. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com
    (2) Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Espironolactona versus placebo o combinada con esteroides para el hirsutismo y el acné. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com

    Como complemento al artículo de revisión pueden ofrecerse al lector elementos interactivos que faciliten el aprendizaje de los conceptos expuestos. Por ejemplo: un test de autoevaluación, un caso práctico, etc.

    1. Ideas clave: seleccionar las ideas y aportaciones principales de la revisión y presentarlas en forma de frases o párrafos cortos.
    2. Bibliografía: enunciada según el estilo de Vancouver (CIRM, 2008). Las referencias se numerarán consecutivamente según el orden en que se mencionan por primera vez en el texto.
      Si se opta por enumerar las citas sin vincularlas al texto, deben aparecer al final en orden alfabético.
    3. Metodología: especialmente si pensamos en su publicación en una revista o medio electrónico, deberíamos recoger en un apartado del texto, cuál ha sido el protocolo de la búsqueda bibliográfica, los documentos localizados y cuáles han sido los criterios de selección a partir de los resultados de búsqueda. De esta forma, si tiene en cuenta la fecha en la que se realizó, cualquier otro autor puede obtener los mismos resultados, es decir, será reproducible.

    Bibliografía

    • Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R, Etxeberria Agirre A. Formulación de recomendaciones. En: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. [Acceso 14/03/2012]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
    • Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R, Rigau D, Etxeberría A, Martínez L. La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones: el sistema GRADE. Fisterra 2012. Disponible en guias-clinicas/mas-sobre-guias/metodologia-de-elaboracion-y-diseno-de-gpc-sintesis-de-la-evidencia/ [Acceso Julio 2013]
    • Atienza Merino G, Maceira Rozas MC, Paz Valiñas L. Las revisiones sistemáticas. Fisterra.com; 2008.
    • Atkins D, Eccles M, Flottorp S, et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC health services research. Dec 22 2004;4(1):38. PubMed PMID:15615589
    • Comité Internacional de Revistas Médica. Requisitos uniformes de los manuscritos enviados a Revistas Biomédicas. [Internet]. Fisterra.com. 2003. [Acceso 14/03/2012]. Disponible en: herramientas/recursos/vancouver/ Edición original ICMJE Entrar
    • Day RA. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. 4ª ed. Washington: OPS; 2008.
    • Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, Susman J, Ewigman B, Bowman M. Strength of recommendation taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. J Am Board Fam Pract. 2004 Jan-Feb; 17(1): 59-67. Texto completo
    • Glasziou P. Vandenbroucke J. Chalmers I. Assessing the quality of research. BMJ 2004; 328: 39-41. PubMed PMID: 14703546 Texto completo
    • Marzo M, Alonso Coello P. GRADE Working Group. Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Aten Primaria. 2007; 37(1) Texto completo
    • Marzo M, Montaño A. El sistema GRADE para la toma de decisiones clínicas y la elaboración de recomendaciones y guías de práctica clínica. Aten Primaria. 2007;39(9):457-60.
    • Rotaeche del Campo R, Etxeberria Agirre A, Gracia J.Parada A Búsqueda y selección de la evidencia científicaEn: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. [Acceso 14/03/2012]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
    • Siwek J . Reading and evaluating clinical review articles. Am Fam Physician. 1997 May 1; 55(6): 2064, 2069-70, 2072. PubMed PMID: 9149634
    • Siwek J, Barton S. Evidence at the point of care. Am Fam Physician. 2002 Jan 1; 65(1): 27-8. PubMed PMID: 11804440 Texto completo
    • Siwek J, Gourlay ML, Slawson DC, Shaughnessy AF. How to write an evidence-based clinical review article. Am Fam Physician. 2002 Jan 15; 65(2): 251-8. Texto completo
    • Slawson DC, Shaughnessy AF. Becoming an information master: using POEMs to change practice with confidence. Patient-Oriented Evidence that Matters. The Journal of family practice. Jan 2000;49(1):63-67. PubMed PMID: 10678341

    Autores

    Arturo Louro González Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
    Rafael Rotaeche del Campo Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
    Carmen Castiñeira Pérez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)
    Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)
    Cristina Viana Zulaica Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (4)
    Emilio Casariego Vales Médico Especialista en Medicina Interna (5)

    (1) Servicio de Atención Primaria de Cambre. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.
    (2) Centro de salud de Alza.Osakidetza. Gipuzkoa, España.
    (3) Servicio de Atención Primaria de Fingoy. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.
    (4) Servicio de Atención Primaria de Elviña-Mesoiro. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.
    (5) Hospital Universitario Lucus Augusti. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.

    Conflicto de intereses
    No disponible.

    ¿Cómo hacer una revisión clínica con fuentes MBE?

    Fecha de revisión: 20/07/2013
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    Índice de contenidos

    ¿Qué es una revisión clínica?

    Los artículos de revisión son documentos médicos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos sobre un tema clínico mediante la revisión de la literatura disponible sobre ese tema. Son los documentos con mayor difusión y utilización entre los profesionales de atención primaria tanto en nuestro país como fuera de él.

    Los artículos de revisión son documentos médicos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos sobre un problema clínico revisando la literatura disponible sobre el tema. Dentro de las revisiones podemos hablar de revisiones sistemáticas y revisiones narrativas. En este artículo nos referiremos exclusivamente a estas últimas, a las que llamaremos simplemente revisiones clínicas.

    Las revisiones sistemáticas son estudios pormenorizados, selectivos y críticos que tratan de analizar, integrar y sintetizar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud específico. La diferencia más importante en relación a los artículos de revisión clínica estriba en que las revisiones sistemáticas buscan los estudios más relevantes de forma sistematizada y exhaustiva y los sintetizan de manera rigurosa, empleando en ocasiones métodos estadísticos avanzados (Siwek J, 1997; Siwek J, 2002; Atienza G, 2008).

    Sin embargo, aún con los previsibles sesgos que cualquier revisión narrativa tiene en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis probablemente sean los documentos médicos con mayor difusión y utilización entre los profesionales de atención primaria tanto en nuestro país como fuera de él.

    La relativa facilidad con la que pueden elaborarse (en parte debido a la disponibilidad de publicaciones integradas o secundarias, como revisiones sistemáticas o guías de práctica clínica), la participación activa de los clínicos que las utilizan posteriormente, la independencia de expertos en metodología (no es necesario tener conocimientos de metodología avanzados) y su facilidad de uso son probablemente los factores clave de este hecho (Siwek J, 2002).

    Elección de un tema

    Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica son aquellos de mayor interés para el médico de atención primaria y suelen referirse a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta, tienen una alta incidencia y prevalencia o necesitan una clarificación porque se hayan producido avances recientes, cambios en su abordaje o simplemente que exista debate en torno a ellos.

    Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica se refieren a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta. En el abordaje de un tema general deberían incluirse al menos: la definición del tema, su incidencia e importancia epidemiológica, diagnóstico y diagnóstico diferencial, tratamiento y seguimiento.

    Cuando un tema se aborda de forma amplia, por ejemplo una enfermedad, la revisión debería tratar de estructurarse en apartados que completen su visión general del tema.

    Supongamos que elegimos realizar una actualización sobre el acné vulgar. Esta revisión debería incluir:

    • Definición del tema: qué es el acné vulgar, qué abarcará la revisión y qué aspectos no se incluirán. Cuál es su causa y fisiopatología. Esta última opcional y siempre muy breve, por su escaso interés práctico.
    • Incidencia y características: incidencia y prevalencia según edad, formas de transmisión si procede.
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial: formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias útiles con su sensibilidad y especificidad y estrategia diagnóstica.
    • Tratamiento y seguimiento: incluyendo las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones y seguimiento.

    Pasos para buscar la bibliografía

    El empleo de una metodología de búsqueda eficiente es el elemento central que permitirá recuperar información de calidad en un tiempo y cantidad aceptables.

    Un clínico puede encontrar respuestas de confianza y precisas a las preguntas planteadas en la revisión utilizando fuentes confiables, que trabajan con una metodología apropiada. La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede realizar fundamentalmente en fuentes integradas o secundarias, recurriendo a los artículos originales cuando esas fuentes se contradicen al contestar alguna de las preguntas clave planteadas o para localizar los estudios más recientes, habitualmente no incluidos en las publicaciones secundarias, que cierran la búsqueda hasta dos años antes de la publicación del artículo.

    La elección de fuentes fiables por su rigor en la metodología de elaboración de documentos y su actualización permite que no precisemos analizar la validez interna de la información recuperada.

    Iniciar la búsqueda por fuentes muy elaboradas, preparadas para responder preguntas en el puesto de consulta requiere menos formación en lectura crítica y es menos costosa en tiempo. A partir de aquí, en función del tiempo disponible y de los conocimientos que el clínico tenga sobre búsqueda, recuperación y evaluación de la información científica, podría hacer una revisión más o menos exhaustiva de los artículos originales. Ejemplos:

    Paso 1.- Determinar la palabra clave que utilizaremos como índice en la búsqueda.
    La mayoría de las bases de datos utilizan un lenguaje documental controlado común con un tesauro. El esquema propuesto en este artículo parte de la elección de una palabra clave que utilizaremos para facilitar la exploración de las fuentes de información. Para ello podemos utilizar MeSH Database de PubMed.
    Esta funcionalidad está descrita en el tutorial: Use MeSH to Build a Better PubMed Query (3 min., YouTube video, February 2013).
    Por ejemplo: estamos haciendo una revisión del acné vulgar. Buscamos en el MeSH Database [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh] la palabra “Acne”, sin conocer cuál es el término exacto de búsqueda.



    El sistema nos recupera 9 términos: “Acne Vulgaris”, “Acne Keloid”, “Acne Rosacea”, etc. Elegimos “Acne Vulgaris” que es la que más se ajusta a nuestras preferencias.

    Paso 2.- Una vez localizada la palabra clave, en este caso “Acne Vulgaris”, dejamos PubMed y vamos a realizar una búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) en las bases de datos de GPC.

    Debemos investigar al menos en:


    Cada una de ellas tiene su buscador con características propias, aunque las 2 admitirán una búsqueda directa sobre Acne vulgaris.

    Con fecha 20/7/2013 localizamos:

    • National Guideline Clearinghouse (NCG): 31 documentos. Esta búsqueda es poco específica, ya que las citas que aparecen a partir de la 4ª-5ª tienen poco que ver con el acné. Haríamos una selección de las más relevantes para el tema que estamos tratando.
    • CMA Infobase: 0 documentos.

    En español debemos buscar en Guiasalud-Biblioteca de Guías de Práctica Clínica, organismo del Sistema Nacional de Salud Español creado con la finalidad de potenciar la oferta de servicios y productos basados en la evidencia científica e impulsar la cooperación entre entidades relacionadas con las GPC.


    Es posible que podamos recuperar una versión más reciente de alguno de los documentos localizados en NCG visitando la sede de la entidad que los elaboró.

    Paso 3.- Tenemos las principales GPC sobre el tema buscado, ahora debemos localizar revisiones sistemáticas.
    Una forma sencilla de hacerlo es mediante la opción “Clinical Queries” accesible desde la página principal de PubMed (PubMed Tools) o directamente desde esta dirección URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical

    Introducimos la palabra clave “Acne Vulgaris” dentro de la casilla de búsqueda “Search”. En la segunda columna de la pantalla podemos ver las Revisiones Sistemáticas (Systematic Reviews):



    Obtenemos 157 revisiones sistemáticas que podemos ver en su totalidad haciendo clic al pie de la columna en “See all (157)” y filtrarlas mediante la opción “Barra de filtros” PubMed: The Filters Sidebar [Vídeo sobre su uso]



    Si limitamos las revisiones a los 2 últimos años, obtenemos 29 documentos en la búsqueda efectuada con esta estrategia el 20/7/2013.


    Esta utilidad, además de revisiones sistemáticas, recupera conferencias de consenso, guías de práctica clínica y metaanálisis. Compruébalo viendo cómo no varía ese número al señalar “Meta-Analysis”, “Practice Guideline” y “Systematic Reviews”.

    Con la lectura del resumen de los documentos recuperados podemos desechar alguno si vemos que se aparta del objeto de nuestro trabajo o ya lo hubiéramos localizado en algún paso previo (misma publicación ampliada, tema demasiado específico, tratamiento aún no disponible, etc.). A partir de los restantes iniciamos la recogida y síntesis de las recomendaciones principales de la revisión.

    Dentro de este paso es recomendable visitar The Cochrane Library, a pesar de que normalmente ya habremos recuperado sus documentos a través de PubMed.

    The Cochrane Library es una base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados sobre la atención sanitaria, así como revisiones de la evidencia más fiable derivadas de otras fuentes. Hay una edición en español, la Biblioteca Cochrane Plus, accesible desde la URL: http://www.bibliotecacochrane.com/. Contiene una parte de las revisiones sistemáticas traducidas así como los informes de las Agencias de Tecnología Sanitaria, Bandolera y un registro de ensayos clínicos iberoamericanos. En la versión actual no permite realizar búsquedas utilizando términos descriptores (MeSH).

    En el caso que estamos tratando de ejemplo vemos que recuperamos 5 referencias, de las que 2 son revisiones sistemáticas al buscar “Acné vulgar”.



    Paso 4.- Completar la búsqueda. La mayoría de las publicaciones integradas citadas se revisan con una periodicidad larga y no incluyen los artículos originales publicados en el último año o incluso más. Para asegurarnos de la actualidad de nuestra revisión deberíamos completar la búsqueda localizando artículos originales recientes en Medline. Para profesionales poco expertos en búsquedas de este tipo (casi todos los clínicos lo somos) la opción más eficiente es utilizar de nuevo “Clinical Queries” de PubMed, que ya incorpora filtros metodológicos preestablecidos. Accesible desde la página principal de PubMed (PubMed Tools) o directamente desde: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical



    Seleccionar la búsqueda más específica “Scope: Narrow” y la categoría que estemos revisando, por ejemplo “Therapy” si queremos buscar artículos sobre tratamiento, “Diagnosis” si lo que buscamos es información sobre diagnóstico, etc.

    Para hacer una primera criba de estudios podemos revisar los resúmenes de los artículos, desechando los que no nos resulten útiles. De cara a la descripción del método de selección de artículos es conveniente utilizar criterios de selección lo más objetivo posibles, describirlos y anotar el número de artículos desechados.

    Estos son los hallazgos con esta estrategia a 20/7/2013 limitando la búsqueda a artículos publicados en el último año en español o inglés:

    Encontramos con “Clinical Queries” y “therapy”: 26 documentos; con “diagnosis”: 2 documentos; con “etiology”: 9 documentos y con “prognosis”: 9 documentos. Con la repetición de estas búsquedas como ejercicio no deberías encontrar un número disparatadamente diferente al obtenido por nosotros. Tras la lectura del resumen se descartaron el 80%, es decir, se incluyeron solo una decena de trabajos para la revisión final.



    La revisión de los resúmenes estructurados de DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) puede ser suficiente para incorporar el estudio a nuestro trabajo, sin necesidad de recuperar el estudio original completo. En DARE encontramos resúmenes estructurados de revisiones sobre efectividad diagnóstica terapéutica evaluadas por los investigadores del NHS Center of Reviews and Dissemination en York (UK) http://www.york.ac.uk/inst/crd/ y por las revistas ACP Journal Club http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm. Es más cuestionable que esto pueda hacerse con los resúmenes de MEDLINE, aunque en casos excepcionales (coincidencia de resultados, idioma diferente a español o inglés,...) podría ser razonable.

    El total de trabajos a revisar tras todos estos pasos de búsqueda es de menos de 50 artículos, lo que parece un número razonable para revisar un tema tan genérico como el manejo del acné vulgar. Si limitáramos la revisión a la terapéutica el número de artículos quedaría reducido a una veintena.
    La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede realizar fundamentalmente en fuentes secundarias fiables recurriendo a los artículos originales cuando esas fuentes se contradicen o para localizar los estudios más recientes.

    Si el autor tiene conocimientos básicos de lectura crítica podrá hacer una selección de artículos más precisa y se supone que sus conclusiones tendrán mayor validez. Aunque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones específicas, hay tres grandes preguntas que debe superar todo artículo sometido a evaluación crítica:

    1. ¿Cuáles son los hallazgos principales? (Mensaje del artículo).
    2. ¿Se justifican las conclusiones con la metodología empleada? (Validez).
    3. ¿En qué medida son aplicables a mis pacientes? (Utilidad).
    Mediante estas preguntas se revisa la metodología del estudio en cuestión, cómo se seleccionaron los pacientes, si éstos culminaron el estudio y si fueron tratados homogéneamente y en el grupo al que fueron asignados, etc. Aunque la selección de artículos originales a incluir dependerá en gran medida de los conocimientos en lectura crítica del autor hay una serie de criterios determinantes que tienen que ver más con la experiencia clínica del autor que con sus conocimientos de lectura crítica (Rotaeche, 2006):

    • Que los estudios respondan a la pregunta clínica que nos hemos planteado: resulta esencial comprobar si el estudio se refiere a la población objeto de la revisión, si la intervención es la que nos interesa realmente y sobre todo; si las variables para evaluar los resultados son relevantes para los pacientes.
    • Si el diseño del estudio es el idóneo para la cuestión que tratamos de responder.
    • Otros aspectos relevantes adicionales pueden ser: la inclusión de un número mínimo de pacientes, el año de realización del estudio o el seguimiento durante un tiempo suficiente.

    Recogida y síntesis de la información

    Una vez recuperada esa información, debemos dividir el tema en apartados básicos a tratar tal como se recoge en el segundo apartado del artículo, en cada uno de los cuales, el autor planteará cada uno de estos tres componentes:

    Con la información recuperada deben completarse estos apartados:
    1. Especificar y definir de forma clara las intervenciones o exposiciones clave sobre cuya utilidad o importancia tendrá que definirse e incluir el revisor.
    2. Determinar la medición de los resultados de forma precisa, de cara a incluir solo estudios que utilicen parámetros relevantes para los pacientes.
    3. Definir al grupo de pacientes que nos interesa que esté incluido en el estudio.
    1. Especificar y definir de forma clara las intervenciones o exposiciones clave sobre cuya utilidad o importancia tendrá que definirse e incluir. Por ejemplo, en el caso del acné, es imprescindible tratar el papel de los antibióticos en el tratamiento.
      A medida que realizamos la revisión este listado irá variando y se le añadirán nuevas opciones. Por ejemplo: en la revisión sobre el acné no consideramos en principio tener en cuenta la utilidad de la espironolactona, pero decidimos incluirla a raíz de una revisión sistemática que la analizó como uno de los tratamientos posibles.
      Determinar los resultados clínicos de interés de forma precisa. Qué esperamos encontrar con la intervención que vamos a analizar en términos de morbilidad, mortalidad, mejora en la calidad de vida, etc. Es importante buscar y considerar siempre los estudios que utilicen para medir resultados parámetros relevantes para los pacientes, lo que se conoce como enfoque orientado al paciente (POEM en la literatura anglosajona), en contraposición a resultados medidos con parámetros intermedios, un enfoque orientado a la enfermedad (DOE en la literatura anglosajona)(Slawson, 2000). Por ejemplo: nos interesa considerar intervenciones que mejoren la calidad de vida del paciente artrósico, pero no nos interesa considerar intervenciones que aumenten el espesor del cartílago aun cuando previsiblemente influyan sobre el primer parámetro, hasta que así lo demuestren.
    2. Definir de forma breve pero precisa al grupo de pacientes que nos interesa que esté incluido en el estudio (edad, sexo, grupo étnico, características clínicas, lugar en el que se llevó a cabo el estudio, etc.).
    Una tabla similar a ésta, diseñada para revisar el tratamiento del acné, podría ser útil para describir los apartados y elementos secundarios. Puede rellenarse a medida que vamos revisando los diferentes artículos. Esto facilitará mucho la síntesis y redacción posterior del texto (tabla 1).

    Tabla 1. Ejemplo de tabla útil para la recogida y síntesis de la información
    Actualización sobre el tratamiento del Acné Vulgar
    Opciones terapéuticas Tipo de estudio Paciente Medida de resultados Hallazgos Referencia
    1.- Antibióticos Revisión sistemática
    • Acné de diferentes grados.
    • Ámbito primer y segundo nivel.
    • Recuento de lesiones.
    • Puntuaciones de gravedad.
    • Evaluaciones globales de médicos y pacientes.
    • Reacciones adversas.
    • Tasas de abandono.
    Las tetraciclinas y la eritromicina son efectivas por igual para el tratamiento del acné. Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A. Minociclina para el acné vulgar: eficacia y seguridad. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com
    2.- Espironolactona Revisión sistemática
    • Mujeres en edad reproductiva.
    • Atención de segundo nivel.
    • Orientados más a hirsutismo que a acné.
    • Escalas de vello.
    • Parámetros hormonales y bioquímicos.
    • Efectos secundarios.
    No hay suficientes evidencias para recomendar el uso de espironolactona en el tratamiento del acne vulgar. Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Espironolactona versus placebo o combinada con esteroides para el hirsutismo y el acné. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com
    3.- ...


    Niveles de evidencia

    Las recomendaciones que hace cualquier artículo de revisión están sostenidas por diferentes tipos de estudios, con mayor o menor validez y calidad. Señalar y relacionar las recomendaciones más importantes de la revisión con etiquetas elaboradas a partir de la validez y calidad de los estudios utilizados, puede facilitar la interpretación del texto. Permite encontrar fácilmente las mejores evidencias y darse cuenta de cuando una recomendación está hecha sobre pruebas débiles (Glasziou P, 2004).

    Señalar y relacionar las recomendaciones más importantes de la revisión con etiquetas elaboradas a partir de la validez y calidad de los estudios utilizados permite darse cuenta de cuando una recomendación está hecha sobre pruebas débiles, pero su elaboración rigurosa no está al alcance de los clínicos. Es más aconsejable enlazar las recomendaciones principales con la cita bibliográfica correspondiente e intentar hacer una redacción acorde a la fuerza de la recomendación.

    Hasta ahora se han utilizado múltiples sistemas para clasificar niveles de evidencia y graduar recomendaciones (Atkins, 2004).

    En la actualidad la mayoría de entidades con tradición en la evaluación de la evidencia y elaboración de recomendaciones (NICE, SIGN, US Task Force, OMS, UpToDaTe, OMS, Canadian Task Force; etc) están adoptando el sistema GRADE (Alonso-Coello, 2012).

    Este sistema tiene como objetivo consensuar un sistema que supere las limitaciones detectadas hasta el momento en los previos. En el portal de Fisterra puede encontrase una descripción más extensa del sistema (Alonso-Coello, 2012).

    Desde la perspectiva GRADE, la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación indican, respectivamente, hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto de la intervención es correcto y hasta qué punto podemos confiar en que la aplicación de la recomendación conllevará más beneficios que riesgos.

    GRADE tiene tres aspectos diferenciales: categoriza las variables de resultado y su importancia relativa, evalúa la calidad de la evidencia en cuatro categorías para cada una de las variables y después la calidad global de la evidencia y finalmente gradúa la fuerza de las recomendaciones en dos únicas categorías (recomendaciones fuertes o débiles) que pueden ser a favor o en contra de una intervención.

    A la hora de formular una recomendación GRADE propone una serie de juicios secuenciales:

    • La calidad global de la evidencia.
    • El balance beneficio, riesgos e inconvenientes de la intervención.
    • Las preferencias de los pacientes.
    • El coste de la intervención.

    La graduación de las recomendaciones exige conocimientos avanzados de lectura crítica para elaborar las tablas de evidencias que son el punto de partida de cualquier sistema. Esto no está al alcance de la mayoría de los clínicos, que solo podrían adaptar o transcribir las graduaciones de una guía de práctica clínica o una revisión sistemática por esto, puede ser más válido y aconsejable enlazar las recomendaciones principales con la cita bibliográfica correspondiente e intentar hacer una redacción acorde a la fuerza de la recomendación (Ej. “podemos hacer” si la evidencia es débil/ “debemos hacer” si es fuerte) teniendo en cuenta los juicios secuenciales que propone GRADE para pasar de la evidencia a la recomendación.
    Esta labor se facilita ya que estos juicios son los elementos que hay que considerar en la toma de decisiones clínicas con un paciente individual (Marzo M, 2007).

    Formato de la Revisión Clínica

    Si el autor piensa enviar su trabajo a una publicación determinada debe leer las "Normas de publicación" o "Instrucciones a los autores" específicas de la revista a la que envía el trabajo.

    Es importante recoger en un apartado del texto, cuál ha sido el protocolo de la búsqueda bibliográfica, los documentos localizados y los criterios de selección a partir de los resultados de búsqueda. El método utilizado debe estar descrito de manera que pueda ser reproducible por otro autor.

    La presentación de las revisiones ha cambiado mucho en los últimos años. De una estructura compacta, uniforme y sin apartados ni elementos destacados ha evolucionado a formatos más atractivos y fáciles de leer.

    Una revisión podría tener estos elementos o apartados:

    1. Introducción: donde se expliquen claramente los conceptos básicos del tema a tratar y los objetivos de la revisión.
    2. Un texto estructurado en apartados, elaborado con lenguaje sencillo, fácil de leer, con frases cortas y bien puntuadas. Con frecuencia se abusa de los gerundios y conjunciones con las que se construyen frases excesivamente largas y complicadas para su comprensión por el lector. No está de más leerse algún manual de estilo como "Cómo escribir y publicar trabajos científicos" (Day RA, 1996).
      Podría ser complementado con sistemas de lectura rápida: ideas básicas de cada apartado presentadas al margen o en cuadros volados. Utilizar de forma apropiada los gráficos y las tablas para facilitar la comprensión del artículo.
      Es muy útil una tabla final con las recomendaciones principales (tabla 2).
    Tabla 2. Tabla final con recomendaciones principales y referencias en las que se apoya.
    Recomendación Citas bibliográficas
    Las tetraciclinas y la eritromicina son efectivas por igual para el tratamiento del acné. 1
    La minociclina demostró ser más efectiva que otras tetraciclinas en 2 estudios abiertos. 1
    No hay suficientes evidencias para recomendar el uso de espironolactona en el tratamiento del acne vulgar. 2
    .............. ...
    (1) Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A. Minociclina para el acné vulgar: eficacia y seguridad. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com
    (2) Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Espironolactona versus placebo o combinada con esteroides para el hirsutismo y el acné. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com

    Como complemento al artículo de revisión pueden ofrecerse al lector elementos interactivos que faciliten el aprendizaje de los conceptos expuestos. Por ejemplo: un test de autoevaluación, un caso práctico, etc.

    1. Ideas clave: seleccionar las ideas y aportaciones principales de la revisión y presentarlas en forma de frases o párrafos cortos.
    2. Bibliografía: enunciada según el estilo de Vancouver (CIRM, 2008). Las referencias se numerarán consecutivamente según el orden en que se mencionan por primera vez en el texto.
      Si se opta por enumerar las citas sin vincularlas al texto, deben aparecer al final en orden alfabético.
    3. Metodología: especialmente si pensamos en su publicación en una revista o medio electrónico, deberíamos recoger en un apartado del texto, cuál ha sido el protocolo de la búsqueda bibliográfica, los documentos localizados y cuáles han sido los criterios de selección a partir de los resultados de búsqueda. De esta forma, si tiene en cuenta la fecha en la que se realizó, cualquier otro autor puede obtener los mismos resultados, es decir, será reproducible.

    Bibliografía

    • Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R, Etxeberria Agirre A. Formulación de recomendaciones. En: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. [Acceso 14/03/2012]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
    • Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo R, Rigau D, Etxeberría A, Martínez L. La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones: el sistema GRADE. Fisterra 2012. Disponible en guias-clinicas/mas-sobre-guias/metodologia-de-elaboracion-y-diseno-de-gpc-sintesis-de-la-evidencia/ [Acceso Julio 2013]
    • Atienza Merino G, Maceira Rozas MC, Paz Valiñas L. Las revisiones sistemáticas. Fisterra.com; 2008.
    • Atkins D, Eccles M, Flottorp S, et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC health services research. Dec 22 2004;4(1):38. PubMed PMID:15615589
    • Comité Internacional de Revistas Médica. Requisitos uniformes de los manuscritos enviados a Revistas Biomédicas. [Internet]. Fisterra.com. 2003. [Acceso 14/03/2012]. Disponible en: herramientas/recursos/vancouver/ Edición original ICMJE Entrar
    • Day RA. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. 4ª ed. Washington: OPS; 2008.
    • Ebell MH, Siwek J, Weiss BD, Woolf SH, Susman J, Ewigman B, Bowman M. Strength of recommendation taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature. J Am Board Fam Pract. 2004 Jan-Feb; 17(1): 59-67. Texto completo
    • Glasziou P. Vandenbroucke J. Chalmers I. Assessing the quality of research. BMJ 2004; 328: 39-41. PubMed PMID: 14703546 Texto completo
    • Marzo M, Alonso Coello P. GRADE Working Group. Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. Aten Primaria. 2007; 37(1) Texto completo
    • Marzo M, Montaño A. El sistema GRADE para la toma de decisiones clínicas y la elaboración de recomendaciones y guías de práctica clínica. Aten Primaria. 2007;39(9):457-60.
    • Rotaeche del Campo R, Etxeberria Agirre A, Gracia J.Parada A Búsqueda y selección de la evidencia científicaEn: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. [Acceso 14/03/2012]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/manual_gpc_completo.pdf
    • Siwek J . Reading and evaluating clinical review articles. Am Fam Physician. 1997 May 1; 55(6): 2064, 2069-70, 2072. PubMed PMID: 9149634
    • Siwek J, Barton S. Evidence at the point of care. Am Fam Physician. 2002 Jan 1; 65(1): 27-8. PubMed PMID: 11804440 Texto completo
    • Siwek J, Gourlay ML, Slawson DC, Shaughnessy AF. How to write an evidence-based clinical review article. Am Fam Physician. 2002 Jan 15; 65(2): 251-8. Texto completo
    • Slawson DC, Shaughnessy AF. Becoming an information master: using POEMs to change practice with confidence. Patient-Oriented Evidence that Matters. The Journal of family practice. Jan 2000;49(1):63-67. PubMed PMID: 10678341

    Autores

    Arturo Louro González Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
    Rafael Rotaeche del Campo Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
    Carmen Castiñeira Pérez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)
    Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)
    Cristina Viana Zulaica Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (4)
    Emilio Casariego Vales Médico Especialista en Medicina Interna (5)

    (1) Servicio de Atención Primaria de Cambre. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.
    (2) Centro de salud de Alza.Osakidetza. Gipuzkoa, España.
    (3) Servicio de Atención Primaria de Fingoy. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.
    (4) Servicio de Atención Primaria de Elviña-Mesoiro. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.
    (5) Hospital Universitario Lucus Augusti. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.

    Conflicto de intereses
    No disponible.