Los artículos de revisión son documentos médicos que pretenden ofrecer una actualización de los conocimientos sobre un problema clínico revisando la literatura disponible sobre el tema. Dentro de las revisiones podemos hablar de revisiones sistemáticas y revisiones narrativas. En este artículo nos referiremos exclusivamente a estas últimas, a las que llamaremos simplemente revisiones clínicas.

Las revisiones sistemáticas son estudios pormenorizados, selectivos y críticos que tratan de analizar, integrar y sintetizar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud específico. La diferencia más importante en relación a los artículos de revisión clínica estriba en que las revisiones sistemáticas buscan los estudios más relevantes de forma sistematizada y exhaustiva y los sintetizan de manera rigurosa, empleando en ocasiones métodos estadísticos avanzados (Siwek J, 1997; Siwek J, 2002; Atienza G, 2008).

Sin embargo, aún con los previsibles sesgos que cualquier revisión narrativa tiene en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis probablemente sean los documentos médicos con mayor difusión y utilización entre los profesionales de atención primaria tanto en nuestro país como fuera de él.

La relativa facilidad con la que pueden elaborarse (en parte debido a la disponibilidad de publicaciones integradas o secundarias, como revisiones sistemáticas o guías de práctica clínica), la participación activa de los clínicos que las utilizan posteriormente, la independencia de expertos en metodología (no es necesario tener conocimientos de metodología avanzados) y su facilidad de uso son probablemente los factores clave de este hecho (Siwek J, 2002).

Los temas más apropiados para hacer una revisión clínica son aquellos de mayor interés para el médico de atención primaria y suelen referirse a problemas que con frecuencia crean dudas en la consulta, tienen una alta incidencia y prevalencia o necesitan una clarificación porque se hayan producido avances recientes, cambios en su abordaje o simplemente que exista debate en torno a ellos.

Cuando un tema se aborda de forma amplia, por ejemplo una enfermedad, la revisión debería tratar de estructurarse en apartados que completen su visión general del tema.

Supongamos que elegimos realizar una actualización sobre el acné vulgar. Esta revisión debería incluir:

• Definición del tema: qué es el acné vulgar, qué abarcará la revisión y qué aspectos no se incluirán. Cuál es su causa y fisiopatología. Esta última opcional y siempre muy breve, por su escaso interés práctico.
• Incidencia y características: incidencia y prevalencia según edad, formas de transmisión si procede.
• Diagnóstico y diagnóstico diferencial: formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias útiles con su sensibilidad y especificidad y estrategia diagnóstica.
• Tratamiento y seguimiento: incluyendo las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones y seguimiento.

El empleo de una metodología de búsqueda eficiente es el elemento central que permitirá recuperar información de calidad en un tiempo y cantidad aceptables.

Un clínico puede encontrar respuestas de confianza y precisas a las preguntas planteadas en la revisión utilizando fuentes confiables, que trabajan con una metodología apropiada. La búsqueda de la literatura para elaborar un artículo de revisión se puede realizar fundamentalmente en fuentes integradas o secundarias, recurriendo a los artículos originales cuando esas fuentes se contradicen al contestar alguna de las preguntas clave planteadas o para localizar los estudios más recientes, habitualmente no incluidos en las publicaciones secundarias, que cierran la búsqueda hasta dos años antes de la publicación del artículo.

La elección de fuentes fiables por su rigor en la metodología de elaboración de documentos y su actualización permite que no precisemos analizar la validez interna de la información recuperada.

Iniciar la búsqueda por fuentes muy elaboradas, preparadas para responder preguntas en el puesto de consulta requiere menos formación en lectura crítica y es menos costosa en tiempo. A partir de aquí, en función del tiempo disponible y de los conocimientos que el clínico tenga sobre búsqueda, recuperación y evaluación de la información científica, podría hacer una revisión más o menos exhaustiva de los artículos originales. Ejemplos:

Paso 1.- Determinar la palabra clave que utilizaremos como índice en la búsqueda.
La mayoría de las bases de datos utilizan un lenguaje documental controlado común con un tesauro. El esquema propuesto en este artículo parte de la elección de una palabra clave que utilizaremos para facilitar la exploración de las fuentes de información. Para ello podemos utilizar MeSH Database de PubMed.
Esta funcionalidad está descrita en el tutorial: Use MeSH to Build a Better PubMed Query (3 min., YouTube video, February 2013).
Por ejemplo: estamos haciendo una revisión del acné vulgar. Buscamos en el MeSH Database [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh] la palabra “Acne”, sin conocer cuál es el término exacto de búsqueda.

El sistema nos recupera 9 términos: “Acne Vulgaris”, “Acne Keloid”, “Acne Rosacea”, etc. Elegimos “Acne Vulgaris” que es la que más se ajusta a nuestras preferencias.

Paso 2.- Una vez localizada la palabra clave, en este caso “Acne Vulgaris”, dejamos PubMed y vamos a realizar una búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) en las bases de datos de GPC.

Debemos investigar al menos en:

• National Guideline Clearinghouse
  http://www.guideline.gov/
• CMA Infobase
  http://www.cma.ca/clinicalresources/practiceguidelines

• National Guideline Clearinghouse (NCG): 31 documentos. Esta búsqueda es poco específica, ya que las citas que aparecen a partir de la 4ª-5ª tienen poco que ver con el acné. Haríamos una selección de las más relevantes para el tema que estamos tratando.
• CMA Infobase: 0 documentos.

• Guiasalud [https://portal.guiasalud.es/] (búsqueda sobre Acné): 0 documentos.

1. ¿Cuáles son los hallazgos principales? (Mensaje del artículo).
2. ¿Se justifican las conclusiones con la metodología empleada? (Validez).
3. ¿En qué medida son aplicables a mis pacientes? (Utilidad).

• Que los estudios respondan a la pregunta clínica que nos hemos planteado: resulta esencial comprobar si el estudio se refiere a la población objeto de la revisión, si la intervención es la que nos interesa realmente y sobre todo; si las variables para evaluar los resultados son relevantes para los pacientes.
• Si el diseño del estudio es el idóneo para la cuestión que tratamos de responder.
• Otros aspectos relevantes adicionales pueden ser: la inclusión de un número mínimo de pacientes, el año de realización del estudio o el seguimiento durante un tiempo suficiente.

1. Especificar y definir de forma clara las intervenciones o exposiciones clave sobre cuya utilidad o importancia tendrá que definirse e incluir. Por ejemplo, en el caso del acné, es imprescindible tratar el papel de los antibióticos en el tratamiento.
   A medida que realizamos la revisión este listado irá variando y se le añadirán nuevas opciones. Por ejemplo: en la revisión sobre el acné no consideramos en principio tener en cuenta la utilidad de la espironolactona, pero decidimos incluirla a raíz de una revisión sistemática que la analizó como uno de los tratamientos posibles.
   Determinar los resultados clínicos de interés de forma precisa. Qué esperamos encontrar con la intervención que vamos a analizar en términos de morbilidad, mortalidad, mejora en la calidad de vida, etc. Es importante buscar y considerar siempre los estudios que utilicen para medir resultados parámetros relevantes para los pacientes, lo que se conoce como enfoque orientado al paciente (POEM en la literatura anglosajona), en contraposición a resultados medidos con parámetros intermedios, un enfoque orientado a la enfermedad (DOE en la literatura anglosajona)(Slawson, 2000). Por ejemplo: nos interesa considerar intervenciones que mejoren la calidad de vida del paciente artrósico, pero no nos interesa considerar intervenciones que aumenten el espesor del cartílago aun cuando previsiblemente influyan sobre el primer parámetro, hasta que así lo demuestren.
2. Definir de forma breve pero precisa al grupo de pacientes que nos interesa que esté incluido en el estudio (edad, sexo, grupo étnico, características clínicas, lugar en el que se llevó a cabo el estudio, etc.).

Las recomendaciones que hace cualquier artículo de revisión están sostenidas por diferentes tipos de estudios, con mayor o menor validez y calidad. Señalar y relacionar las recomendaciones más importantes de la revisión con etiquetas elaboradas a partir de la validez y calidad de los estudios utilizados, puede facilitar la interpretación del texto. Permite encontrar fácilmente las mejores evidencias y darse cuenta de cuando una recomendación está hecha sobre pruebas débiles (Glasziou P, 2004).

Hasta ahora se han utilizado múltiples sistemas para clasificar niveles de evidencia y graduar recomendaciones (Atkins, 2004).

En la actualidad la mayoría de entidades con tradición en la evaluación de la evidencia y elaboración de recomendaciones (NICE, SIGN, US Task Force, OMS, UpToDaTe, OMS, Canadian Task Force; etc) están adoptando el sistema GRADE (Alonso-Coello, 2012).

Este sistema tiene como objetivo consensuar un sistema que supere las limitaciones detectadas hasta el momento en los previos. En el portal de Fisterra puede encontrase una descripción más extensa del sistema (Alonso-Coello, 2012).

Desde la perspectiva GRADE, la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación indican, respectivamente, hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto de la intervención es correcto y hasta qué punto podemos confiar en que la aplicación de la recomendación conllevará más beneficios que riesgos.

GRADE tiene tres aspectos diferenciales: categoriza las variables de resultado y su importancia relativa, evalúa la calidad de la evidencia en cuatro categorías para cada una de las variables y después la calidad global de la evidencia y finalmente gradúa la fuerza de las recomendaciones en dos únicas categorías (recomendaciones fuertes o débiles) que pueden ser a favor o en contra de una intervención.

A la hora de formular una recomendación GRADE propone una serie de juicios secuenciales:

• La calidad global de la evidencia.
• El balance beneficio, riesgos e inconvenientes de la intervención.
• Las preferencias de los pacientes.
• El coste de la intervención.

La graduación de las recomendaciones exige conocimientos avanzados de lectura crítica para elaborar las tablas de evidencias que son el punto de partida de cualquier sistema. Esto no está al alcance de la mayoría de los clínicos, que solo podrían adaptar o transcribir las graduaciones de una guía de práctica clínica o una revisión sistemática por esto, puede ser más válido y aconsejable enlazar las recomendaciones principales con la cita bibliográfica correspondiente e intentar hacer una redacción acorde a la fuerza de la recomendación (Ej. “podemos hacer” si la evidencia es débil/ “debemos hacer” si es fuerte) teniendo en cuenta los juicios secuenciales que propone GRADE para pasar de la evidencia a la recomendación.
Esta labor se facilita ya que estos juicios son los elementos que hay que considerar en la toma de decisiones clínicas con un paciente individual (Marzo M, 2007).

Si el autor piensa enviar su trabajo a una publicación determinada debe leer las "Normas de publicación" o "Instrucciones a los autores" específicas de la revista a la que envía el trabajo.

La presentación de las revisiones ha cambiado mucho en los últimos años. De una estructura compacta, uniforme y sin apartados ni elementos destacados ha evolucionado a formatos más atractivos y fáciles de leer.

Una revisión podría tener estos elementos o apartados:

1. Introducción: donde se expliquen claramente los conceptos básicos del tema a tratar y los objetivos de la revisión.
2. Un texto estructurado en apartados, elaborado con lenguaje sencillo, fácil de leer, con frases cortas y bien puntuadas. Con frecuencia se abusa de los gerundios y conjunciones con las que se construyen frases excesivamente largas y complicadas para su comprensión por el lector. No está de más leerse algún manual de estilo como "Cómo escribir y publicar trabajos científicos" (Day RA, 1996).
   Podría ser complementado con sistemas de lectura rápida: ideas básicas de cada apartado presentadas al margen o en cuadros volados. Utilizar de forma apropiada los gráficos y las tablas para facilitar la comprensión del artículo.
   Es muy útil una tabla final con las recomendaciones principales (tabla 2).

Como complemento al artículo de revisión pueden ofrecerse al lector elementos interactivos que faciliten el aprendizaje de los conceptos expuestos. Por ejemplo: un test de autoevaluación, un caso práctico, etc.

3. Ideas clave: seleccionar las ideas y aportaciones principales de la revisión y presentarlas en forma de frases o párrafos cortos.
4. Bibliografía: enunciada según el estilo de Vancouver (CIRM, 2008). Las referencias se numerarán consecutivamente según el orden en que se mencionan por primera vez en el texto.
   Si se opta por enumerar las citas sin vincularlas al texto, deben aparecer al final en orden alfabético.
5. Metodología: especialmente si pensamos en su publicación en una revista o medio electrónico, deberíamos recoger en un apartado del texto, cuál ha sido el protocolo de la búsqueda bibliográfica, los documentos localizados y cuáles han sido los criterios de selección a partir de los resultados de búsqueda. De esta forma, si tiene en cuenta la fecha en la que se realizó, cualquier otro autor puede obtener los mismos resultados, es decir, será reproducible.

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