Hablamos de terapia puente cuando se necesita disminuir o anular el efecto de los fármacos anticoagulantes orales, tanto los clásicos antivitamina K (aVK) o dicumarínicos (warfarina, acenocumarol) como los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Para ello lo habitual es interrumpir el tratamiento durante un tiempo, aunque si se precisa hacerlo de forma muy urgente (generalmente en el ámbito hospitalario) se utilizan en el caso de los aVK la vitamina K oral o parenteral, plasma fresco, concentrado de complejos protrombínicos o factor VII recombinante en función de la urgencia del caso, el idiriduzimab en el caso del dabigatrán, estando en fase de desarrollo el andexanet para los inhibidores del factor Xa.

Durante esta interrupción puede aumentar temporalmente el riesgo tromboembólico y en algunos casos se recomienda administrar provisionalmente otros fármacos anticoagulantes de acción rápida como las heparinas, generalmente las de bajo peso molecular (HBPM).

En general estas situaciones con riesgo de sangrado son intervenciones quirúrgicas o exploraciones que pueden requerir biopsias profundas (endoscopia, colonoscopia, broncoscopia, etc.).

Dado que se pretende disminuir o suprimir el efecto anticoagulante durante unos días, en algunas situaciones de alto riesgo trombótico se deben administrar HBPM, pero en otras situaciones de bajo riesgo trombótico no será necesario.

Las recomendaciones de las primeras guías clínicas (Guyatt GH, 2012; Keeling D, 2011) estaban en general basadas en datos limitados de baja calidad (Siegal D, 2012; Steinberg BA, 2015), y se recomendaba prácticamente siempre realizar tratamiento con HBPM cuando se suspendían los anticoagulantes. Pero los resultados del ensayo clínico BRIDGE en fibrilación auricular (Douketis JD, 2015) mostraron claramente una mayor tasa de hemorragias en los pacientes en los que se administraba terapia puente con HBPM frente a los que interrumpen los aVK sin sustituir por otros fármacos, y con similar incidencia de episodios tromboembólicos.

Los resultados de este estudio, junto a otros que se analizaron en un metanálisis (Ayoub K, 2016), provocaron un cambio en las recomendaciones de la ACC (Doherty JU, 2017), evitando la terapia puente en pacientes de bajo y moderado riesgo trombótico. También se han realizado estudios al respecto en nuestro país (Ríos SJ, 2019), donde utilizamos el acenocumarol en lugar de warfarina, con los mismos resultados. Sin embargo, es frecuente que estas pautas no se hayan trasladado a los protocolos de muchos hospitales, que siguen pautando HBPM en todos los casos. Recientemente se ha realizado a nivel nacional un documento de consenso de todas las sociedades científicas implicadas (Vivas D, 2018) que tiene en cuenta la evidencia disponible, en el cual se basan la mayoría de recomendaciones de esta guía, y que puede servir para homogeneizar en el presente y en el futuro los protocolos de todos los centros sanitarios de nuestro país. Todavía más recientemente se ha publicado el estudio PAUSE (Douketis JD, 2019) sobre terapia puente en pacientes con ACOD y fibrilación auricular, congruente con las recomendaciones de nivel nacional.

Además de las situaciones preoperatorias, esta necesidad de administrar anticoagulantes de acción rápida también se puede plantear ante un control de aVK con un INR inferior al rango terapéutico (Guyatt GH, 2012), situación que equivale a una interrupción temporal. En estos casos podemos actuar igual que en la terapia puente, administrar HBPM solo en pacientes de alto riesgo trombótico hasta que el INR esté en rango.

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