Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la causa más común de prescripción de antibióticos y uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria (AP). Sin embargo, la mayoría de las IRA (sinusitis aguda, faringitis aguda, otitis media aguda y bronquitis aguda) son autolimitadas, generalmente son de origen vírico, las complicaciones son poco frecuentes y el uso de antibióticos no ha demostrado ser más eficaz que el placebo en la resolución de síntomas, o lo ha sido parcialmente sin una clara relevancia clínica (White A, 2019; NICE, 2018). Aun así, en nuestro país, la bronquitis conduce a una prescripción de antibióticos inapropiada más que cualquier otra IRA, seguida de la sinusitis post-viral y del resfriado común (Llor C, 2023; Jaume F, 2018). Sólo la neumonía requiere, en todos los casos, tratamiento antimicrobiano empírico y debe iniciarse precozmente.

Múltiples factores influyen en la decisión de la prescripción de antibióticos más allá de un claro diagnóstico bacteriano en la infección, donde los profesionales médicos y de enfermería tienen un papel clave. De hecho, aunque la prescripción de antimicrobianos se vincula con la satisfacción del paciente, las expectativas rara vez son exploradas por los profesionales sanitarios, tendiéndose a sobreestimar la demanda real. Además, se ha visto que su prescripción aumenta las tasas de consulta de AP para enfermedades menores (McCreary EK, 2023; File TM Jr, 2023; McCullough AR, 2017; McKay R, 2016; Teixeira A, 2013).

En el tratamiento empírico de las infecciones, la selección del antibiótico dependerá de la localización y gravedad de la infección, de cuál sea el microorganismo más frecuente y del patrón de las resistencias locales, de factores individuales del paciente y del impacto ecológico de los distintos antibióticos (Messous S, 2022; Dinh A, 2023; SESCAM, 2019). También se debe realizar una cuidadosa valoración de la relación beneficio-riesgo a la hora de prescribir un antibiótico, teniendo en cuenta que son responsables de un número importante de reacciones adversas (entre 5-25% de los casos) y que pueden a llegar a ser graves e irreversibles, afectando a personas previamente sanas, como es el caso de las reacciones en el sistema nervioso y musculoesquelético por quinolonas (AEMPS, 2023) o la hepatotoxicidad por amoxicilina-clavulánico (Torelló J, 2018; AEMPS, 2006), aparte de ofrecer un riesgo adicional en el desarrollo de diarreas o infección por Clostridioides difficile y los problemas que esta entidad conlleva.

El uso inapropiado e indiscriminado de los antibióticos es uno de los principales factores para la aparición de resistencias bacterianas en la comunidad. Las resistencias conllevan una elevada morbimortalidad y costes asociados, lo que las sitúa entre las mayores amenazas para la salud pública a escala mundial (ECDC, 2023; PRAN, 2022). Mientras los datos de consumo de antibióticos a nivel comunitario han ido en aumento en los últimos diez años, se estima que actualmente más del 40% de antibióticos se utilizan de forma inadecuada a escala mundial.

En la última década se han puesto en marcha numerosas estrategias para intentar reducir las resistencias microbianas y hacer un uso más prudente, racional y optimizado de los antibióticos, entre las que destacan: utilizar pruebas de diagnóstico rápido en consulta y la prescripción diferida en los casos oportunos, seguir las recomendaciones de las guías, formar a los profesionales y mejorar la comunicación con los pacientes, informando del curso natural de la enfermedad y del manejo del control de síntomas (AEMPS, 2023; DOUE, 2023; McCullough AR, 2017; Trivedi D, 2016). En España, el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) ha puesto en marcha seis líneas de acción en las que se incluyen, entre otras, estas estrategias, así como creación de programas de optimización de uso de los antibióticos (PROA) en todos los ámbitos sanitarios para llevar a cabo los objetivos y estrategias del PRAN tanto a nivel hospitalario como comunitario (AEMPS, 2023; PRAN, 2022). También se ha incorporado recientemente en la Guía del SNS la herramienta AWaRe de la OMS, que clasifica los antibióticos en tres grupos, “Access”, “Watch” y “Reserve” en función de su indicación, espectro de actividad y potencial para inducir resistencias a los antimicrobianos. Se trata de evitar utilizar los antibióticos de amplio espectro con alto impacto ecológico (fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera y cuarta generación) y priorizar el uso de los antibióticos del grupo “Access”, que son los recomendados en el 90% de las infecciones comunes en AP, con un mejor perfil de seguridad, menor coste y menor potencial para generar resistencias respecto a los otros grupos (OMS, 2023).

Por último, otra de las estrategias que más han cambiado en la prescripción de antibióticos en los últimos años, son las recomendaciones de pautas cortas de tratamiento. Se abandona la idea que se tenía de que completar tratamientos prolongados prevenía reinfecciones y reducía resistencias, y se ha demostrado que las pautas cortas son una de las mejores estrategias en reducir la presión selectiva para generar resistencias y que son tan efectivas como las pautas largas en cuanto a resultados clínicos. En esta corriente del denominado “menos es más” (shorter is better), existen evidencias suficientes y de buena calidad en cuanto a ensayos clínicos y estudios que avalan la posibilidad de reducir la duración del tratamiento antibiótico en infecciones de vías respiratorias altas (menos de 5 frente a más de 7 días en sinusitis y exacerbaciones agudas de EPOC; más de 25 ensayos clínicos aleatorizados) y bajas (hasta 3 y 5 días en neumonía comunitaria versus 7 o hasta 14 días; 14 ensayos clínicos aleatorizados) (Abelenda-Alonso G, 2022; Messous R, 2022; Moss, 2022; Llor C, 2022; Dinh A, 2023).

En la presente guía se detalla la etiología de las IRA, la actitud terapéutica y los comentarios que ayudan a valorar la idoneidad del tratamiento antibiótico de cada caso, con el objetivo de mejorar el abordaje y optimizar la prescripción de antibióticos. La selección de antibióticos y pauta posológica se ha realizado siguiendo la mejor evidencia disponible y se han incorporado el icono de clasificación AWaRe para cada antibiótico.

• A: Access
• W: Watch
• R: Reserve

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