Granulocitosis

Entendemos por granulocitosis la elevación de la cifra de granulocitos en sangre periférica por encima de 15x10⁹/l, en ausencia de infección o leucemia. El 30% de los pacientes con tumores sólidos tiene granulocitosis, que casi siempre es asintomática. En cerca de un 50% de ellos se encuentra una causa no paraneoplásica (infección, necrosis tumoral, administración de glucocorticoides, etc.). Los demás pacientes tienen proteínas en suero y orina que estimulan la proliferación de las células hematopoyéticas. Se ha comprobado que algunos tumores y algunas líneas celulares tumorales de los pacientes con cáncer de pulmón, ovario y vejiga producen el factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor), el factor estimulante de las colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF, granulocyte-macrophage colony stimulating factor) o la interleucina 6 (IL-6). Sin embargo, en la mayoría de los pacientes no se conoce la causa de la granulocitosis.

Los tumores que más asocian granulocitosis paraneoplásica son: cáncer de pulmón, riñón, mama, ovario y vejiga. Es más frecuente observarla en los pacientes que padecen un estadio avanzado del tumor. Casi ningún paciente con granulocitosis presenta síntomas y la fórmula leucocitaria no indica desviación hacia las formas inmaduras de los neutrófilos. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la leucemia mieloide crónica (que cursa además con trombocitosis, basofilia, fosfatasa alcalina leucocitaria baja, esplenomegalia y cromosoma philadelphia negativo). No precisa tratamiento, ya que la cifra de granulocitos se normaliza cuando se trata eficazmente el cáncer subyacente (Ashour AA, 1997).

Eritrocitosis

La eritrocitosis o poliglobulia es el aumento de la masa eritrocitaria debido a la producción ectópica de eritropoyetina por las células neoplásicas. Esa eritropoyetina ectópica estimula la producción de eritrocitos en la médula ósea y hace que el hematocrito aumente. En la mayoría de los pacientes con eritrocitosis (que suele ser asintomática) hay un hematocrito alto (>52% en varones y >48% en mujeres) que se descubre en el hemograma básico. El tumor que con más frecuencia asocia este problema es el carcinoma de células renales (3%), seguido de hepatomas (10%) y hemangioblastomas cerebelosos (15%).

Diagnóstico: en los pacientes susceptibles de presentar este trastorno (enfermedad oncológica predisponente) debe medirse la masa eritrocítica. Si ésta es alta, debe medirse la concentración sérica de eritropoyetina. Los pacientes con estos tipos de cáncer, concentraciones altas de eritropoyetina y ninguna otra explicación de la eritrocitosis (por ejemplo, una hemoglobinopatía que aumente la afinidad por el O₂), padecen un síndrome paraneoplásico.

Tratamiento: si se extirpa con éxito el cáncer, la eritrocitosis desaparece. Si el tumor no puede resecarse ni tratarse eficazmente con la radiación o la quimioterapia, las flebotomías pueden controlar los síntomas relacionados con la eritrocitosis.

Anemia

Anemia hemolítica autoinmune: se debe a la presencia de anticuerpos contra proteínas de la membrana del glóbulo rojo. Se ha descrito en asociación a cáncer ovárico, tumores dermoides, cáncer cervicouterino y linfomas (Puthenparambil J, 2010). De espectro clínico muy amplio, desde un test de Coombs positivo hasta severas crisis hemolíticas, generalmente se manifiesta por anemia crónica asociada a esplenomegalia y esferocitosis al frotis. El manejo implica tratar el tumor primario, si esto no resuelve la anemia se indica esplenectomía. Pueden asociarse al tratamiento corticoides, que tienen mínimo efecto si no se ha resuelto el tumor. Como última línea se utiliza la inmunosupresión (azatioprina, ciclofosfamida, etc.). Debe añadirse terapia con hemoderivados para mantener niveles mínimos de hemoglobina (Kamesaki T, 2015).

Anemia hemolítica microangiopática: causada por daño trombótico en los vasos capilares que causa destrucción de los glóbulos rojos que pasan por ellos. En el frotis: es clave la esquistocitosis, además trombocitopenia y Coombs negativo. Se la ha vinculado a adenocarcinomas mucinosos: gástrico en un 55% de los casos, mamario en 13%, primario desconocido en 10% y pulmonar 7%. También puede ser provocada por determinados antineoplásicos como mitomicina C. Un 50 a 60% de los casos asocia coagulación intravascular, por lo que su tratamiento aparte de controlar el tumor debe incluir terapia con heparina o hemoderivados para manejar el trastorno de coagulación. El intercambio de plasma o plasma fresco congelado rara vez son eficaces, excepto en pacientes con cáncer de próstata con SHU atípico. Se halló respuesta a la terapia antitumoral en muchos pacientes con cáncer gástrico, de mama y de pulmón (Lechner K, 2012).

Aplasia pura de serie roja: se asocia típicamente con el timoma aunque puede aparecer también en casos de LLC, linfomas linfocitarios y con menos frecuencia cáncer de mama, estómago y otros adenocarcinomas.

Eosinofilia

Aparece en el 1% de los pacientes con cáncer. Asociada a linfomas o leucemias, que pueden producir IL-5, que estimula la proliferación de los eosinófilos. Se encuentra eosinofilia en el 10% de las personas con linfomas, 3% de los pacientes con cáncer de pulmón y ocasionalmente en cáncer cervicouterino, digestivo, renal y de mama.

Rara vez presentan síntomas. Los pacientes con concentraciones muy altas de eosinófilos (>5.000 cél/μL) pueden tener disnea y sibilancias, y es posible que la radiografía de tórax revele la existencia de infiltrados pulmonares difusos originados por infiltración y activación eosinofílica en los pulmones.

El tratamiento definitivo es el que actúa en la neoplasia subyacente: los tumores deben extirparse o tratarse con radiación o quimioterapia. Los síntomas de la mayoría de los pacientes que presentan disnea debida a una eosinofilia desaparecen utilizando glucocorticoides por vía oral o inhalados. Hay antagonistas de IL-5, pero no se han estudiado en esta situación clínica.

Trombocitosis

En el 35% de los pacientes con trombocitosis (recuento de plaquetas >400.000 células/l) se diagnostica cáncer como proceso fundamental. Como moléculas presuntamente causantes de la trombocitosis paraneoplásica están la IL-6, y la trombopoyetina, pero en la mayor parte de los casos no se ha podido encontrar la causa de la trombocitosis. Los pacientes casi siempre están asintomáticos. No existe una relación clara entre la trombocitosis y la trombosis de los pacientes con cáncer. Se asocia a cáncer pulmonar y digestivo, de mama, endometrio, ovario, y linfomas. La trombocitosis paraneoplásica no requiere tratamiento (Lin RJ, 2014).

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