Epidemiología

La sepsis y el shock séptico representan una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo, con unas tasas de mortalidad alrededor del 20-30%. Si embargo, la verdadera carga de enfermedad que surge de la sepsis sigue siendo desconocida. Las estimaciones actuales de 30 millones de episodios y 6 millones de muertes por año provienen de una revisión sistemática que extrapola los datos de las estimaciones de población nacional o local a la población mundial (Fleischmann C, 2016) pero estas cifras probablemente están infraestimadas ya que no se dispone de informes de países con bajos recursos. La incidencia en España es de 104 casos por 100.000 habitantes y año. Los casos más graves (shock séptico) suponen 31 casos por 100.000 habitantes y año (Esteban A, 2007) y el número de fallecimientos por sepsis es de unas 17.000 personas. A pesar de los esfuerzos para mejorar el diagnóstico y el tratamiento, la incidencia ha aumentado en los últimos años (Martin GS, 2003; Azkárate I, 2016). Entre las causas de este incremento se encuentran el envejecimiento de la población, los tratamientos de enfermedades crónicas que alargan la vida de los pacientes en condiciones de inmunodepresión, la mayor agresividad de las técnicas quirúrgicas que incrementa los tiempos de hospitalización y las complicaciones infecciosas, la utilización de técnicas invasivas y, probablemente también, un mejor diagnóstico de la enfermedad. La incidencia es mayor en varones afroamericanos, pacientes mayores de 65 años y en los periodos invernales en relación con el aumento de las enfermedades respiratorias (Angus DC, 2001; Danai PA, 2007; Kaukonen KM, 2014). A pesar del aumento de la incidencia la mortalidad ha disminuido entre un 3-7% (Kadri SS, 2017). A ello pueden haber contribuido la mejora en el diagnóstico precoz y la rapidez en la aplicación del tratamiento. La supervivencia es de un 80% si el tratamiento se instaura en la primera hora. A partir de la cuarta hora, la probabilidad de curación es menor al 50%, y a partir de las doce horas la supervivencia se limita al 15-20%.

Las guías de tratamiento y el establecimiento del código sepsis en los hospitales son una herramienta útil para mejorar la supervivencia de los enfermos. Pero estas guías están escritas por y para profesionales de la salud de países desarrollados. Sin embargo, hoy en día se considera que el reconocimiento de la sepsis debe traspasar las puertas de los hospitales y se debe formar también a la población para que conozca el término sepsis y sepa identificar síntomas y signos de alerta. El 70% de las sepsis son de origen comunitario por lo que la educación para que las personas busquen asistencia médica sin demora, es clave para prevenir muertes innecesarias y discapacidad. La progresión desde infección a sepsis puede ser insidiosa e impredecible. La sepsis puede afectar a cualquier persona en cualquier momento, por lo que son necesarios programas de concienciación pública a nivel nacional y para enseñar a las personas y a los trabajadores de la salud a reconocer la sepsis. Alentar a pacientes, familiares, y a los trabajadores de la salud a preguntar "¿Podría ser esto una sepsis?" salva vidas. La Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (WHA) ha reconocido a la sepsis como una prioridad de salud global y ha adoptado una resolución para reducir la carga de sepsis a través de una mejor prevención, diagnóstico y manejo (Reinhart K, 2017).

Fisiopatología

La sepsis es una respuesta inflamatoria anómala (desordenada y no resolutiva) del organismo frente a la infección, con participación de componentes del microorganismo y sus endotoxinas, así como mediadores de la respuesta inflamatoria generados por el huésped (citoquinas, quimiocinas, icosanoides) y otras sustancias que producen daño celular (por ejemplo, radicales libres de oxígeno). Además de la activación de la respuesta pro y antiinflamatoria, también aparecen alteraciones en vías no inmunológicas (cardiovascular, autonómica, neuronal, hormonal, energético, metabólico y de la coagulación), provocando una disfunción orgánica potencialmente mortal.

La sepsis es una enfermedad tiempo-dependiente. A más tiempo, más hipoperfusión y disfunción de órganos. El shock séptico (hipotensión e hipoperfusión tisular) es consecuencia de los mediadores de la respuesta inflamatoria: llenado insuficiente del lecho vascular por hipovolemia relativa (vasodilatación y disminución de la resistencia vascular sistémica) o absoluta (aumento de la permeabilidad capilar), así como, con menor frecuencia, disminución de la contractilidad miocárdica (en el shock séptico el gasto cardíaco habitualmente se encuentra aumentado siempre que la repleción de volumen sea adecuada). La hipotensión e hipoperfusión provocan una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y la consiguiente hipoxia tisular. La disminución final del suministro y consumo de oxígeno potencia el metabolismo anaeróbico en las células y lleva a la aparición de la acidosis láctica. Otros elementos del shock séptico son: síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), insuficiencia renal aguda, alteración de la conciencia debida a la isquemia del SNC y actuación de los mediadores de la respuesta inflamatoria, trastornos en el funcionamiento del tracto digestivo como íleo paralítico por la isquemia y daño en la membrana mucosa que provoca la translocación de las bacterias desde el tubo digestivo a la sangre, y también, hemorragias (gastropatía hemorrágica aguda y úlceras agudas por estrés), insuficiencia hepática aguda grave e insuficiencia suprarrenal relativa.

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