Fisterra

    Sedación paliativa

    ¿Qué es la sedación paliativa?


    La sedación paliativa consiste en la disminución deliberada de la conciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios (Gómez Sancho M, 2021; Ley 5/2015).

    La sedación paliativa en la agonía o sedación en la agonía es la sedación paliativa que se utiliza cuando el paciente se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación debe ser continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento.

    Los síntomas refractarios son aquellos que no responden a un tratamiento paliativo correcto e intensivo sin comprometer el estado de conciencia, aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados en un periodo razonable de tiempo (Gómez Sancho M, 2021; Sánchez Correas MA, 2015). Los síntomas refractarios más frecuentes son el delirium, la disnea, el dolor, el sufrimiento psicológico intenso, la hemorragia, los vómitos incoercibles, la convulsión y la obstrucción intestinal (Arantzamendi M, 2021; Cherny NI, 1994; Maltoni M, 2012; Surges SM, 2022).

    Ante la presencia de síntomas refractarios, la sedación paliativa constituye la única estrategia eficaz para aliviar el sufrimiento del paciente (Blinderman CD, 2015).

    Para que la sedación sea considerada éticamente correcta y jurídicamente lícita debe reunir tres condiciones (Sanchez Correas MA, 2015; Cherny NI, 2009; Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días, 2021; Berger JT, 2014; Berger JT, 2010):
    • Presencia de un síntoma refractario, dejando constancia en la historia clínica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados para su control y la falta de respuesta al mismo.
    • La finalidad de la sedación debe ser el alivio del sufrimiento y no acortar la vida del paciente. La reducción del nivel de conciencia debe ser proporcionada al control del síntoma que se pretende tratar (dosis mínima eficaz). Es preciso describir en la historia clínica el proceso de la sedación: fármacos utilizados, ajustes realizados, parámetros de respuesta y cuidados básicos administrados.
    • Obtención del consentimiento informado, que debe ser específico y explícito. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones y además no exista un documento de instrucciones previas que contenga una manifestación acerca de la sedación, el consentimiento se obtendrá del representante legal, si lo hubiere, o si no de las personas vinculadas por razones familiares o, de hecho, quienes decidirán en función de los valores y preferencias del paciente (“juicio sustitutivo”), o en caso de no conocerlos, en lo que sería más beneficioso para él en las circunstancias actuales (“mejor interés”) (Ley 41/2002; Canabal Berlanga A, 2011).
    No es necesario el uso de un documento escrito; será suficiente el consentimiento verbal, pero es imprescindible que quede reflejado en la historia clínica.

    En la práctica, nos encontramos frecuentemente con pacientes debilitados, con deterioro del nivel de conciencia, mal informados o con mecanismos de negación instaurados, con los que resulta difícil conversar sobre estas cuestiones y obtener el consentimiento informado. Para evitar estas situaciones en las que la planificación llega tarde y se encuentra limitada por el deterioro clínico del paciente, deben llevarse a cabo procesos de planificación anticipada y compartida de las decisiones (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días, 2021; Belar A, 2022). Estas facilitan la obtención del consentimiento informado y permiten conocer los valores y preferencias del paciente para adecuar las intervenciones y facilitar el fallecimiento en el lugar preferido y de la manera adecuada. Se debe favorecer la redacción de documentos de instrucciones previas.

    Ante síntomas refractarios muy intensos, que requieran sedación urgente, es responsabilidad del médico tomar las decisiones que atañen al bienestar del paciente. En estas circunstancias puede ser necesario iniciar la sedación y posteriormente informar y solicitar el consentimiento al paciente o a su representante, dejando siempre constancia de ello en la historia clínica (Ley 41/2002).

    El uso de la sedación no debería considerarse como algo ajeno a la práctica clínica; al contrario, debería incorporarse al repertorio de las maniobras terapéuticas disponibles. La sedación no es una mera cuestión farmacológica, sino que precisa de un análisis clínico y ético previo en profundidad (Verkerk M, 2007).

    A la hora de analizar éticamente la sedación, nos puede ayudar (Porta J, 2003):
    • Establecer un diagnóstico correcto.
    • Sopesar los riesgos y los beneficios.
    • Asegurarse de que la sedación es la única maniobra posible para aliviar el sufrimiento.
    • Optar siempre en beneficio del paciente basándonos en el conocimiento de sus valores y objetivos.
    • Discutir con el equipo la toma de decisiones y reflejarlo en la historia clínica.
    Aproximadamente, uno de cada cuatro pacientes atendidos en un contexto de cuidados paliativos necesita la sedación para un adecuado control sintomático. La supervivencia media de los pacientes sedados es similar a la de los pacientes en igual situación clínica no sedados. La sedación bien indicada y practicada no acorta la vida (Beller EM, 2015; Maeda I, 2016; Maltoni M, 2012).

    Según la intensidad, la sedación puede ser superficial (permite algún tipo de comunicación con el paciente) o profunda (mantiene al paciente inconsciente); y atendiendo a la temporalidad, puede ser intermitente o de respiro (permite periodos de alerta con el objetivo de ser retirada en un plazo de tiempo acordado para reevaluar la persistencia o no del sufrimiento del paciente) o continua (sin periodos de descanso). La sedación continua y profunda está indicada cuando existe una expectativa de vida de horas o días (Kirk TW, 2010; De Graeff A, 2007).

    La sedación por causas psicológicas (sufrimiento psicológico intenso) plantea más dificultades de orden ético, entre otras razones porque la refractariedad de un síntoma físico es más fácil de medir y objetivar que el concepto del sufrimiento emocional, que depende en mayor medida de la subjetividad, actitudes ante la vida y capacidades de cada persona. Es necesario haber agotado todas las posibilidades terapéuticas, incluida, si es posible, la valoración especializada, y obtener el consentimiento explícito del paciente (Surges SM, 2022; Lucena A, 2022).

    La sedación debe ser planteada y llevada a cabo, preferiblemente, por los médicos que tienen una relación previa continuada con el paciente y su familia. No es aconsejable que se realice fuera de este contexto, si bien podría hacerse si consta el pronóstico y la posible necesidad de la misma en su historia clínica. Es conveniente que todas estas decisiones sean consensuadas también con la familia, si bien es cierto que, en caso de conflicto, nuestro objetivo principal es respetar la voluntad del paciente.

    La solicitud de la sedación por parte de la familia suele estar determinada por la angustia familiar, especialmente ante procesos prolongados. Esta solicitud debe ser una llamada de atención para proporcionar apoyo, pero nunca indicación para la sedación del enfermo (Gómez Sancho M, 2021).

    Por otro lado, algunos profesionales, ante la falta de habilidades y experiencia sobre la atención al final de la vida, podrían pensar en la objeción de conciencia como una solución. Sin embargo, en la sedación no cabe hablar de auténtica objeción de conciencia, sino de una falsa objeción.

    La objeción de conciencia sanitaria es la negativa de un profesional a cumplir un deber jurídico de naturaleza personal por razones de conciencia, y en el caso de la sedación no existe ningún conflicto entre los deberes impuestos al profesional y su conciencia, sino una insuficiencia técnica o de formación ante una realidad clínica nueva y compleja. La sedación realizada conforme a los requisitos anteriormente expuestos (indicación clínica, prescripción técnica correcta, proceso de consentimiento informado) se considera una buena práctica clínica, éticamente correcta y jurídicamente lícita. En consecuencia, no está justificado oponer la objeción de conciencia por parte del profesional para negarse a realizar una sedación (Couceiro A, 2011; Gómez Sancho M, 2021).

    Manejo farmacológico de la sedación

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    Recomendaciones de seguimiento

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    Sedación y eutanasia

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    Consideraciones éticas y legales

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autora

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Sedación paliativa

    Fecha de revisión: 05/03/2024
    • Guía
    Índice de contenidos

    ¿Qué es la sedación paliativa?


    La sedación paliativa consiste en la disminución deliberada de la conciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios (Gómez Sancho M, 2021; Ley 5/2015).

    La sedación paliativa en la agonía o sedación en la agonía es la sedación paliativa que se utiliza cuando el paciente se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación debe ser continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento.

    Los síntomas refractarios son aquellos que no responden a un tratamiento paliativo correcto e intensivo sin comprometer el estado de conciencia, aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados en un periodo razonable de tiempo (Gómez Sancho M, 2021; Sánchez Correas MA, 2015). Los síntomas refractarios más frecuentes son el delirium, la disnea, el dolor, el sufrimiento psicológico intenso, la hemorragia, los vómitos incoercibles, la convulsión y la obstrucción intestinal (Arantzamendi M, 2021; Cherny NI, 1994; Maltoni M, 2012; Surges SM, 2022).

    Ante la presencia de síntomas refractarios, la sedación paliativa constituye la única estrategia eficaz para aliviar el sufrimiento del paciente (Blinderman CD, 2015).

    Para que la sedación sea considerada éticamente correcta y jurídicamente lícita debe reunir tres condiciones (Sanchez Correas MA, 2015; Cherny NI, 2009; Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días, 2021; Berger JT, 2014; Berger JT, 2010):
    • Presencia de un síntoma refractario, dejando constancia en la historia clínica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados para su control y la falta de respuesta al mismo.
    • La finalidad de la sedación debe ser el alivio del sufrimiento y no acortar la vida del paciente. La reducción del nivel de conciencia debe ser proporcionada al control del síntoma que se pretende tratar (dosis mínima eficaz). Es preciso describir en la historia clínica el proceso de la sedación: fármacos utilizados, ajustes realizados, parámetros de respuesta y cuidados básicos administrados.
    • Obtención del consentimiento informado, que debe ser específico y explícito. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones y además no exista un documento de instrucciones previas que contenga una manifestación acerca de la sedación, el consentimiento se obtendrá del representante legal, si lo hubiere, o si no de las personas vinculadas por razones familiares o, de hecho, quienes decidirán en función de los valores y preferencias del paciente (“juicio sustitutivo”), o en caso de no conocerlos, en lo que sería más beneficioso para él en las circunstancias actuales (“mejor interés”) (Ley 41/2002; Canabal Berlanga A, 2011).
    No es necesario el uso de un documento escrito; será suficiente el consentimiento verbal, pero es imprescindible que quede reflejado en la historia clínica.

    En la práctica, nos encontramos frecuentemente con pacientes debilitados, con deterioro del nivel de conciencia, mal informados o con mecanismos de negación instaurados, con los que resulta difícil conversar sobre estas cuestiones y obtener el consentimiento informado. Para evitar estas situaciones en las que la planificación llega tarde y se encuentra limitada por el deterioro clínico del paciente, deben llevarse a cabo procesos de planificación anticipada y compartida de las decisiones (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días, 2021; Belar A, 2022). Estas facilitan la obtención del consentimiento informado y permiten conocer los valores y preferencias del paciente para adecuar las intervenciones y facilitar el fallecimiento en el lugar preferido y de la manera adecuada. Se debe favorecer la redacción de documentos de instrucciones previas.

    Ante síntomas refractarios muy intensos, que requieran sedación urgente, es responsabilidad del médico tomar las decisiones que atañen al bienestar del paciente. En estas circunstancias puede ser necesario iniciar la sedación y posteriormente informar y solicitar el consentimiento al paciente o a su representante, dejando siempre constancia de ello en la historia clínica (Ley 41/2002).

    El uso de la sedación no debería considerarse como algo ajeno a la práctica clínica; al contrario, debería incorporarse al repertorio de las maniobras terapéuticas disponibles. La sedación no es una mera cuestión farmacológica, sino que precisa de un análisis clínico y ético previo en profundidad (Verkerk M, 2007).

    A la hora de analizar éticamente la sedación, nos puede ayudar (Porta J, 2003):
    • Establecer un diagnóstico correcto.
    • Sopesar los riesgos y los beneficios.
    • Asegurarse de que la sedación es la única maniobra posible para aliviar el sufrimiento.
    • Optar siempre en beneficio del paciente basándonos en el conocimiento de sus valores y objetivos.
    • Discutir con el equipo la toma de decisiones y reflejarlo en la historia clínica.
    Aproximadamente, uno de cada cuatro pacientes atendidos en un contexto de cuidados paliativos necesita la sedación para un adecuado control sintomático. La supervivencia media de los pacientes sedados es similar a la de los pacientes en igual situación clínica no sedados. La sedación bien indicada y practicada no acorta la vida (Beller EM, 2015; Maeda I, 2016; Maltoni M, 2012).

    Según la intensidad, la sedación puede ser superficial (permite algún tipo de comunicación con el paciente) o profunda (mantiene al paciente inconsciente); y atendiendo a la temporalidad, puede ser intermitente o de respiro (permite periodos de alerta con el objetivo de ser retirada en un plazo de tiempo acordado para reevaluar la persistencia o no del sufrimiento del paciente) o continua (sin periodos de descanso). La sedación continua y profunda está indicada cuando existe una expectativa de vida de horas o días (Kirk TW, 2010; De Graeff A, 2007).

    La sedación por causas psicológicas (sufrimiento psicológico intenso) plantea más dificultades de orden ético, entre otras razones porque la refractariedad de un síntoma físico es más fácil de medir y objetivar que el concepto del sufrimiento emocional, que depende en mayor medida de la subjetividad, actitudes ante la vida y capacidades de cada persona. Es necesario haber agotado todas las posibilidades terapéuticas, incluida, si es posible, la valoración especializada, y obtener el consentimiento explícito del paciente (Surges SM, 2022; Lucena A, 2022).

    La sedación debe ser planteada y llevada a cabo, preferiblemente, por los médicos que tienen una relación previa continuada con el paciente y su familia. No es aconsejable que se realice fuera de este contexto, si bien podría hacerse si consta el pronóstico y la posible necesidad de la misma en su historia clínica. Es conveniente que todas estas decisiones sean consensuadas también con la familia, si bien es cierto que, en caso de conflicto, nuestro objetivo principal es respetar la voluntad del paciente.

    La solicitud de la sedación por parte de la familia suele estar determinada por la angustia familiar, especialmente ante procesos prolongados. Esta solicitud debe ser una llamada de atención para proporcionar apoyo, pero nunca indicación para la sedación del enfermo (Gómez Sancho M, 2021).

    Por otro lado, algunos profesionales, ante la falta de habilidades y experiencia sobre la atención al final de la vida, podrían pensar en la objeción de conciencia como una solución. Sin embargo, en la sedación no cabe hablar de auténtica objeción de conciencia, sino de una falsa objeción.

    La objeción de conciencia sanitaria es la negativa de un profesional a cumplir un deber jurídico de naturaleza personal por razones de conciencia, y en el caso de la sedación no existe ningún conflicto entre los deberes impuestos al profesional y su conciencia, sino una insuficiencia técnica o de formación ante una realidad clínica nueva y compleja. La sedación realizada conforme a los requisitos anteriormente expuestos (indicación clínica, prescripción técnica correcta, proceso de consentimiento informado) se considera una buena práctica clínica, éticamente correcta y jurídicamente lícita. En consecuencia, no está justificado oponer la objeción de conciencia por parte del profesional para negarse a realizar una sedación (Couceiro A, 2011; Gómez Sancho M, 2021).

    Manejo farmacológico de la sedación

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    Bibliografía

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    Sedación paliativa

    Fecha de revisión: 05/03/2024

    ¿Qué es la sedación paliativa?


    La sedación paliativa consiste en la disminución deliberada de la conciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios (Gómez Sancho M, 2021; Ley 5/2015).

    La sedación paliativa en la agonía o sedación en la agonía es la sedación paliativa que se utiliza cuando el paciente se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación debe ser continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento.

    Los síntomas refractarios son aquellos que no responden a un tratamiento paliativo correcto e intensivo sin comprometer el estado de conciencia, aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados en un periodo razonable de tiempo (Gómez Sancho M, 2021; Sánchez Correas MA, 2015). Los síntomas refractarios más frecuentes son el delirium, la disnea, el dolor, el sufrimiento psicológico intenso, la hemorragia, los vómitos incoercibles, la convulsión y la obstrucción intestinal (Arantzamendi M, 2021; Cherny NI, 1994; Maltoni M, 2012; Surges SM, 2022).

    Ante la presencia de síntomas refractarios, la sedación paliativa constituye la única estrategia eficaz para aliviar el sufrimiento del paciente (Blinderman CD, 2015).

    Para que la sedación sea considerada éticamente correcta y jurídicamente lícita debe reunir tres condiciones (Sanchez Correas MA, 2015; Cherny NI, 2009; Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días, 2021; Berger JT, 2014; Berger JT, 2010):
    • Presencia de un síntoma refractario, dejando constancia en la historia clínica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados para su control y la falta de respuesta al mismo.
    • La finalidad de la sedación debe ser el alivio del sufrimiento y no acortar la vida del paciente. La reducción del nivel de conciencia debe ser proporcionada al control del síntoma que se pretende tratar (dosis mínima eficaz). Es preciso describir en la historia clínica el proceso de la sedación: fármacos utilizados, ajustes realizados, parámetros de respuesta y cuidados básicos administrados.
    • Obtención del consentimiento informado, que debe ser específico y explícito. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones y además no exista un documento de instrucciones previas que contenga una manifestación acerca de la sedación, el consentimiento se obtendrá del representante legal, si lo hubiere, o si no de las personas vinculadas por razones familiares o, de hecho, quienes decidirán en función de los valores y preferencias del paciente (“juicio sustitutivo”), o en caso de no conocerlos, en lo que sería más beneficioso para él en las circunstancias actuales (“mejor interés”) (Ley 41/2002; Canabal Berlanga A, 2011).
    No es necesario el uso de un documento escrito; será suficiente el consentimiento verbal, pero es imprescindible que quede reflejado en la historia clínica.

    En la práctica, nos encontramos frecuentemente con pacientes debilitados, con deterioro del nivel de conciencia, mal informados o con mecanismos de negación instaurados, con los que resulta difícil conversar sobre estas cuestiones y obtener el consentimiento informado. Para evitar estas situaciones en las que la planificación llega tarde y se encuentra limitada por el deterioro clínico del paciente, deben llevarse a cabo procesos de planificación anticipada y compartida de las decisiones (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días, 2021; Belar A, 2022). Estas facilitan la obtención del consentimiento informado y permiten conocer los valores y preferencias del paciente para adecuar las intervenciones y facilitar el fallecimiento en el lugar preferido y de la manera adecuada. Se debe favorecer la redacción de documentos de instrucciones previas.

    Ante síntomas refractarios muy intensos, que requieran sedación urgente, es responsabilidad del médico tomar las decisiones que atañen al bienestar del paciente. En estas circunstancias puede ser necesario iniciar la sedación y posteriormente informar y solicitar el consentimiento al paciente o a su representante, dejando siempre constancia de ello en la historia clínica (Ley 41/2002).

    El uso de la sedación no debería considerarse como algo ajeno a la práctica clínica; al contrario, debería incorporarse al repertorio de las maniobras terapéuticas disponibles. La sedación no es una mera cuestión farmacológica, sino que precisa de un análisis clínico y ético previo en profundidad (Verkerk M, 2007).

    A la hora de analizar éticamente la sedación, nos puede ayudar (Porta J, 2003):
    • Establecer un diagnóstico correcto.
    • Sopesar los riesgos y los beneficios.
    • Asegurarse de que la sedación es la única maniobra posible para aliviar el sufrimiento.
    • Optar siempre en beneficio del paciente basándonos en el conocimiento de sus valores y objetivos.
    • Discutir con el equipo la toma de decisiones y reflejarlo en la historia clínica.
    Aproximadamente, uno de cada cuatro pacientes atendidos en un contexto de cuidados paliativos necesita la sedación para un adecuado control sintomático. La supervivencia media de los pacientes sedados es similar a la de los pacientes en igual situación clínica no sedados. La sedación bien indicada y practicada no acorta la vida (Beller EM, 2015; Maeda I, 2016; Maltoni M, 2012).

    Según la intensidad, la sedación puede ser superficial (permite algún tipo de comunicación con el paciente) o profunda (mantiene al paciente inconsciente); y atendiendo a la temporalidad, puede ser intermitente o de respiro (permite periodos de alerta con el objetivo de ser retirada en un plazo de tiempo acordado para reevaluar la persistencia o no del sufrimiento del paciente) o continua (sin periodos de descanso). La sedación continua y profunda está indicada cuando existe una expectativa de vida de horas o días (Kirk TW, 2010; De Graeff A, 2007).

    La sedación por causas psicológicas (sufrimiento psicológico intenso) plantea más dificultades de orden ético, entre otras razones porque la refractariedad de un síntoma físico es más fácil de medir y objetivar que el concepto del sufrimiento emocional, que depende en mayor medida de la subjetividad, actitudes ante la vida y capacidades de cada persona. Es necesario haber agotado todas las posibilidades terapéuticas, incluida, si es posible, la valoración especializada, y obtener el consentimiento explícito del paciente (Surges SM, 2022; Lucena A, 2022).

    La sedación debe ser planteada y llevada a cabo, preferiblemente, por los médicos que tienen una relación previa continuada con el paciente y su familia. No es aconsejable que se realice fuera de este contexto, si bien podría hacerse si consta el pronóstico y la posible necesidad de la misma en su historia clínica. Es conveniente que todas estas decisiones sean consensuadas también con la familia, si bien es cierto que, en caso de conflicto, nuestro objetivo principal es respetar la voluntad del paciente.

    La solicitud de la sedación por parte de la familia suele estar determinada por la angustia familiar, especialmente ante procesos prolongados. Esta solicitud debe ser una llamada de atención para proporcionar apoyo, pero nunca indicación para la sedación del enfermo (Gómez Sancho M, 2021).

    Por otro lado, algunos profesionales, ante la falta de habilidades y experiencia sobre la atención al final de la vida, podrían pensar en la objeción de conciencia como una solución. Sin embargo, en la sedación no cabe hablar de auténtica objeción de conciencia, sino de una falsa objeción.

    La objeción de conciencia sanitaria es la negativa de un profesional a cumplir un deber jurídico de naturaleza personal por razones de conciencia, y en el caso de la sedación no existe ningún conflicto entre los deberes impuestos al profesional y su conciencia, sino una insuficiencia técnica o de formación ante una realidad clínica nueva y compleja. La sedación realizada conforme a los requisitos anteriormente expuestos (indicación clínica, prescripción técnica correcta, proceso de consentimiento informado) se considera una buena práctica clínica, éticamente correcta y jurídicamente lícita. En consecuencia, no está justificado oponer la objeción de conciencia por parte del profesional para negarse a realizar una sedación (Couceiro A, 2011; Gómez Sancho M, 2021).

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    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
    © Descargado el 18/06/2024 8:09:24 Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © . Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

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