Fisterra

    Sedación paliativa

    ¿Qué es la sedación paliativa?


    La sedación paliativa consiste en la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, y con su consentimiento explícito (Verkerk M, 2007).

    Sedación paliativa en la agonía o sedación en la agonía es la sedación paliativa que se utiliza cuando el paciente se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación debe ser continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento (OMC/SECPAL, 2012).

    Síntomas refractarios son aquellos síntomas que no responden a un tratamiento paliativo correcto e intensivo sin comprometer el estado de conciencia, aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados en un periodo razonable de tiempo (De Graeff A, 2007; Cherny N, 2017).

    En la situación terminal cualquier síntoma puede volverse refractario a todo tipo de tratamiento. De ellos los más frecuentes son: dolor, disnea, deterioro general manifiesto, sufrimiento psicológico intenso, delirium, hemorragia, náuseas y vómitos incoercibles y obstrucción intestinal (Fainsinger R, 2000; Rousseau P, 2005).

    Ante la presencia de síntomas refractarios la sedación paliativa constituye la única estrategia eficaz para aliviar el sufrimiento del paciente (Blinderman CD, 2015).

    Para que la sedación sea considerada ética y legalmente lícita debe reunir tres condiciones (Cherny NI, 2009; Berger JT, 2010; Kirk TW, 2010):

    • Presencia de un síntoma refractario, dejando constancia en la historia clínica, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados para su control y la falta de respuesta a los mismos.
    • La intención de la sedación debe ser el alivio del sufrimiento y no acortar la vida del paciente, por tanto, la reducción del nivel de conciencia debe ser proporcionada al control del síntoma que se pretende tratar (dosis mínima eficaz). Es preciso describir en la historia clínica el proceso de ajuste de la sedación, fármacos utilizados, parámetros de respuesta (escala de medición), y los cuidados básicos administrados.
    • Obtención del consentimiento informado que, en la medida de lo posible, debe ser específico y explícito. Si el paciente es incapaz y no existe documento de instrucciones previas con indicaciones al respecto, el consentimiento se obtendrá de su representante y si éste no existe, de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho quienes decidirán en función de los valores del paciente, es lo que se llama “juicio sustitutivo”, y si éstos no se conocen, en lo que sería beneficioso para él en las circunstancias actuales, es lo que conocemos como “mejor interés” (Sharma RK, 2011; Wagner GJ, 2010). No es necesario el uso de un documento escrito, será suficiente el consentimiento verbal, pero es imprescindible que quede reflejado en la historia clínica.

    En la práctica, nos encontramos frecuentemente con pacientes debilitados, con deterioro del nivel de conciencia, mal informados o con mecanismos de negación instaurados, con los que resulta difícil conversar sobre estas cuestiones y obtener el consentimiento informado. Dado que la decisión de acabar con la vida consciente de una persona no debería tomarse nunca sin su consentimiento expreso, deberíamos prever con tiempo suficiente esta situación y explorar lo antes posible sus deseos y valores, dentro del proceso comunicativo de toda relación terapéutica y reflejarlo en la historia clínica. En este sentido resulta idóneo introducir el tema de instrucciones previas dentro del más amplio marco de los procesos de planificación anticipada de la atención (Sudore RL, 2010).

    El uso de la sedación no debería considerarse como algo ajeno a la práctica clínica, al contrario, debería incorporarse al repertorio de las maniobras terapéuticas disponibles. La sedación no es una mera cuestión farmacológica, sino que precisa de un análisis clínico y ético previo en profundidad (Verkerk M, 2007).

    A la hora de analizar éticamente la sedación, nos puede ayudar (Porta J, 2003):

    • Establecer un diagnóstico correcto.
    • Sopesar los riesgos y los beneficios.
    • Asegurarse de que la sedación es la única maniobra posible para aliviar el sufrimiento.
    • Optar siempre en beneficio del paciente basándonos en el conocimiento de sus valores y objetivos.
    • Discutir con el equipo la toma de decisiones y reflejarlo en la historia clínica.

    Aproximadamente, uno de cada cuatro pacientes atendidos en un contexto de cuidados paliativos necesita la sedación para un adecuado control sintomático. La supervivencia media de los pacientes sedados es de 48 horas, similar a la de los pacientes no sedados que se encuentran en la misma situación clínica. La sedación bien indicada y practicada no acorta la vida (Claessens P, 2011; Maltoni M, 2012).

    Según la intensidad, la sedación puede ser superficial (permite algún tipo de comunicación con el paciente) o profunda (mantiene al paciente inconsciente) y atendiendo a la temporalidad, puede ser intermitente (permite periodos de alerta) o continua (sin periodos de descanso). La sedación continua y profunda está indicada cuando existe una expectativa de vida de horas o días (Morita T, 2002; De Graeff A, 2007).

    La sedación por causas psicológicas (sufrimiento psicológico intenso), plantea más dificultades de orden ético, entre otras razones porque la refractariedad de un síntoma físico es más fácil de medir y objetivar que el concepto del sufrimiento emocional, que depende en mayor medida de la subjetividad, actitudes ante la vida y capacidades de cada persona. Es necesario haber agotado todas las posibilidades terapéuticas incluida si es posible, la valoración especializada, y obtener el consentimiento explícito del paciente (Couceiro A, 2003; Morita T, 2004).

    La Sociedad Europea de Cuidados Paliativos recomienda el uso de la sedación intermitente como tratamiento al sufrimiento psicológico intenso y solo la utilización de la sedación profunda y continua en caso de haber fallado la anterior en varias ocasiones (Cherny NI, 2009).

    La sedación debe ser planteada e implementada, preferiblemente por los médicos que tienen una relación previa continuada con el paciente y su familia. No es aconsejable que se realice fuera de este contexto, si bien podría hacerse si consta el pronóstico y la posible necesidad de la misma en su historia clínica. Es conveniente que todas estas decisiones sean consensuadas también con la familia, si bien es cierto que, en caso de conflicto, nuestro objetivo principal es respetar la voluntad del paciente.

    La sedación es una maniobra terapéutica dirigida a aliviar el sufrimiento del paciente y no el dolor o la aflicción de la familia o del equipo de salud. La solicitud de la sedación por parte de la familia, en muchas ocasiones suele estar relacionada con la angustia que provoca esta situación sobre todo ante procesos prolongados. Debe considerarse una llamada de atención para proporcionar mayor atención y apoyo, pero nunca indicación para la sedación del paciente (OMC/SECPAL, 2012).

    Por otro lado, algunos profesionales, ante la falta de habilidades y experiencia sobre la atención al final de la vida, podrían pensar en la objeción de conciencia como una solución. Sin embargo, en la sedación no cabe hablar de auténtica objeción de conciencia, sino de una falsa objeción.

    La objeción de conciencia sanitaria es la negativa de un profesional a cumplir un deber jurídico de naturaleza personal por razones de conciencia, y en el caso de la sedación no existe ningún conflicto entre los deberes impuestos al profesional y su conciencia, sino una insuficiencia técnica o de formación ante una realidad clínica nueva y compleja.

    La sedación realizada conforme a los requisitos anteriormente expuestos (indicación clínica, prescripción técnica correcta, proceso de consentimiento informado), se considera una buena práctica clínica, éticamente correcta y jurídicamente lícita (OMC, 2009). En consecuencia, no está justificado oponer la objeción de conciencia por parte del profesional para negarse a realizar una sedación (Couceiro A, 2011).

    Manejo farmacológico de la sedación

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    Recomendaciones de seguimiento

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    Sedación y eutanasia

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    Consideraciones éticas y legales

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autora

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Sedación paliativa

    Fecha de revisión: 16/01/2018
    • Guía
    Índice de contenidos

    ¿Qué es la sedación paliativa?


    La sedación paliativa consiste en la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, y con su consentimiento explícito (Verkerk M, 2007).

    Sedación paliativa en la agonía o sedación en la agonía es la sedación paliativa que se utiliza cuando el paciente se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta situación la sedación debe ser continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento (OMC/SECPAL, 2012).

    Síntomas refractarios son aquellos síntomas que no responden a un tratamiento paliativo correcto e intensivo sin comprometer el estado de conciencia, aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados en un periodo razonable de tiempo (De Graeff A, 2007; Cherny N, 2017).

    En la situación terminal cualquier síntoma puede volverse refractario a todo tipo de tratamiento. De ellos los más frecuentes son: dolor, disnea, deterioro general manifiesto, sufrimiento psicológico intenso, delirium, hemorragia, náuseas y vómitos incoercibles y obstrucción intestinal (Fainsinger R, 2000; Rousseau P, 2005).

    Ante la presencia de síntomas refractarios la sedación paliativa constituye la única estrategia eficaz para aliviar el sufrimiento del paciente (Blinderman CD, 2015).

    Para que la sedación sea considerada ética y legalmente lícita debe reunir tres condiciones (Cherny NI, 2009; Berger JT, 2010; Kirk TW, 2010):

    • Presencia de un síntoma refractario, dejando constancia en la historia clínica, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados para su control y la falta de respuesta a los mismos.
    • La intención de la sedación debe ser el alivio del sufrimiento y no acortar la vida del paciente, por tanto, la reducción del nivel de conciencia debe ser proporcionada al control del síntoma que se pretende tratar (dosis mínima eficaz). Es preciso describir en la historia clínica el proceso de ajuste de la sedación, fármacos utilizados, parámetros de respuesta (escala de medición), y los cuidados básicos administrados.
    • Obtención del consentimiento informado que, en la medida de lo posible, debe ser específico y explícito. Si el paciente es incapaz y no existe documento de instrucciones previas con indicaciones al respecto, el consentimiento se obtendrá de su representante y si éste no existe, de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho quienes decidirán en función de los valores del paciente, es lo que se llama “juicio sustitutivo”, y si éstos no se conocen, en lo que sería beneficioso para él en las circunstancias actuales, es lo que conocemos como “mejor interés” (Sharma RK, 2011; Wagner GJ, 2010). No es necesario el uso de un documento escrito, será suficiente el consentimiento verbal, pero es imprescindible que quede reflejado en la historia clínica.

    En la práctica, nos encontramos frecuentemente con pacientes debilitados, con deterioro del nivel de conciencia, mal informados o con mecanismos de negación instaurados, con los que resulta difícil conversar sobre estas cuestiones y obtener el consentimiento informado. Dado que la decisión de acabar con la vida consciente de una persona no debería tomarse nunca sin su consentimiento expreso, deberíamos prever con tiempo suficiente esta situación y explorar lo antes posible sus deseos y valores, dentro del proceso comunicativo de toda relación terapéutica y reflejarlo en la historia clínica. En este sentido resulta idóneo introducir el tema de instrucciones previas dentro del más amplio marco de los procesos de planificación anticipada de la atención (Sudore RL, 2010).

    El uso de la sedación no debería considerarse como algo ajeno a la práctica clínica, al contrario, debería incorporarse al repertorio de las maniobras terapéuticas disponibles. La sedación no es una mera cuestión farmacológica, sino que precisa de un análisis clínico y ético previo en profundidad (Verkerk M, 2007).

    A la hora de analizar éticamente la sedación, nos puede ayudar (Porta J, 2003):

    • Establecer un diagnóstico correcto.
    • Sopesar los riesgos y los beneficios.
    • Asegurarse de que la sedación es la única maniobra posible para aliviar el sufrimiento.
    • Optar siempre en beneficio del paciente basándonos en el conocimiento de sus valores y objetivos.
    • Discutir con el equipo la toma de decisiones y reflejarlo en la historia clínica.

    Aproximadamente, uno de cada cuatro pacientes atendidos en un contexto de cuidados paliativos necesita la sedación para un adecuado control sintomático. La supervivencia media de los pacientes sedados es de 48 horas, similar a la de los pacientes no sedados que se encuentran en la misma situación clínica. La sedación bien indicada y practicada no acorta la vida (Claessens P, 2011; Maltoni M, 2012).

    Según la intensidad, la sedación puede ser superficial (permite algún tipo de comunicación con el paciente) o profunda (mantiene al paciente inconsciente) y atendiendo a la temporalidad, puede ser intermitente (permite periodos de alerta) o continua (sin periodos de descanso). La sedación continua y profunda está indicada cuando existe una expectativa de vida de horas o días (Morita T, 2002; De Graeff A, 2007).

    La sedación por causas psicológicas (sufrimiento psicológico intenso), plantea más dificultades de orden ético, entre otras razones porque la refractariedad de un síntoma físico es más fácil de medir y objetivar que el concepto del sufrimiento emocional, que depende en mayor medida de la subjetividad, actitudes ante la vida y capacidades de cada persona. Es necesario haber agotado todas las posibilidades terapéuticas incluida si es posible, la valoración especializada, y obtener el consentimiento explícito del paciente (Couceiro A, 2003; Morita T, 2004).

    La Sociedad Europea de Cuidados Paliativos recomienda el uso de la sedación intermitente como tratamiento al sufrimiento psicológico intenso y solo la utilización de la sedación profunda y continua en caso de haber fallado la anterior en varias ocasiones (Cherny NI, 2009).

    La sedación debe ser planteada e implementada, preferiblemente por los médicos que tienen una relación previa continuada con el paciente y su familia. No es aconsejable que se realice fuera de este contexto, si bien podría hacerse si consta el pronóstico y la posible necesidad de la misma en su historia clínica. Es conveniente que todas estas decisiones sean consensuadas también con la familia, si bien es cierto que, en caso de conflicto, nuestro objetivo principal es respetar la voluntad del paciente.

    La sedación es una maniobra terapéutica dirigida a aliviar el sufrimiento del paciente y no el dolor o la aflicción de la familia o del equipo de salud. La solicitud de la sedación por parte de la familia, en muchas ocasiones suele estar relacionada con la angustia que provoca esta situación sobre todo ante procesos prolongados. Debe considerarse una llamada de atención para proporcionar mayor atención y apoyo, pero nunca indicación para la sedación del paciente (OMC/SECPAL, 2012).

    Por otro lado, algunos profesionales, ante la falta de habilidades y experiencia sobre la atención al final de la vida, podrían pensar en la objeción de conciencia como una solución. Sin embargo, en la sedación no cabe hablar de auténtica objeción de conciencia, sino de una falsa objeción.

    La objeción de conciencia sanitaria es la negativa de un profesional a cumplir un deber jurídico de naturaleza personal por razones de conciencia, y en el caso de la sedación no existe ningún conflicto entre los deberes impuestos al profesional y su conciencia, sino una insuficiencia técnica o de formación ante una realidad clínica nueva y compleja.

    La sedación realizada conforme a los requisitos anteriormente expuestos (indicación clínica, prescripción técnica correcta, proceso de consentimiento informado), se considera una buena práctica clínica, éticamente correcta y jurídicamente lícita (OMC, 2009). En consecuencia, no está justificado oponer la objeción de conciencia por parte del profesional para negarse a realizar una sedación (Couceiro A, 2011).

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    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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