Fisterra

    Recomendaciones para autores de Fisterra

    Introducción


    Las guías y documentos de Fisterra tienen como objetivo facilitar la mejor información a los profesionales para la toma de decisiones en su práctica clínica habitual.

    Los temas son seleccionados por su elevada prevalencia en las consultas de atención primaria, porque existan avances recientes en esa área o porque haya debate en torno a ellos con necesidad de clarificación.

    Los autores son médicos de familia, de medicina interna y de otras especialidades. En este momento somos más de 300 los autores que participamos en Fisterra, por lo que es necesario disponer de un documento con recomendaciones para homogeneizar tanto la metodología de elaboración y actualización como el formato de presentación de los trabajos. Su seguimiento estricto no es obligado para que la guía clínica pueda ser aceptada para publicar en Fisterra.

    El desarrollo metodológico actual de las Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia originales requiere de una cantidad importante de recursos humanos y metodológicos. Estas GPC son elaboradas por equipos multidisciplinares que pueden incluir también a pacientes en los que los documentalistas y expertos en evaluación de literatura médica buscan y sintetizan la evidencia más adecuada para responder a las preguntas que plantea la GPC. En una segunda fase los clínicos y a menudo junto con pacientes formulan las recomendaciones graduándolas en base a los perfiles de evidencia elaborados previamente. Este proceso puede consumir entre 12 y 18 meses y supone una importante inversión de recursos humanos y económicos, sólo al alcance de grandes instituciones.

    No es el objetivo actual de Fisterra la adhesión a esta metodología de forma completa pero sí incorporar sus elementos clave para aumentar el rigor y la calidad de sus documentos. Entre ellos destacaríamos dos:

    • Elección de variables de resultado. Un elemento esencial en la selección de la investigación que deben incorporar los documentos de Fisterra es la importancia de los resultados de los estudios. Se deben priorizar aquellos basados en las variables orientadas a los pacientes (Patient-Oriented Evidence that Matters) en lugar de variables orientadas hacia la enfermedad (Disease-Oriented Evidence). Por ejemplo, en el caso del tratamiento de la osteoporosis elegiríamos los ensayos clínicos que evalúen el riesgo de fracturas de cadera en lugar de disminución en la altura del cuerpo vertebral o la densitometría ósea.
    • Tipo de diseño de los estudios. La naturaleza de la pregunta clínica que trata de responder la GPC determina el diseño del estudio más apropiado (tabla 1). Es importante enlazar adecuadamente las respuestas con las citas de los estudios que la fundamentan.

    Tabla 1. Tipos de diseño en función de la naturaleza de la pregunta.
    Tipo de pregunta Diseño
    Intervención: tratamiento farmacológico o quirúrgico, impacto de cribado, etc. Ensayo clínico
    Diagnóstico Transversal, cohorte
    Pronóstico Cohorte, reglas de predicción clínica
    Etiología Casos control, cohorte
    Incidencia Cohorte
    Prevalencia Transversal


    Hay que recordar que existen revisiones sistemáticas (RS) de todo tipo de estudios aunque hasta ahora las más conocidas han sido las realizadas sobre tratamientos farmacológicos.

    Revisión bibliográfica


    1. La jerarquía en la utilización de las fuentes de información.

    El empleo de una metodología de búsqueda bibliográfica eficiente es uno de los elementos centrales que permite recuperar información de calidad. La búsqueda de la literatura para elaborar un trabajo para Fisterra puede realizarse fundamentalmente en fuentes integradas o secundarias de validez contrastada. Se puede recurrir a artículos originales cuando esas fuentes se contradigan al contestar preguntas clave planteadas o para localizar la evidencia más reciente, habitualmente no recogida todavía en las fuentes secundarias.

    Esta propuesta prioriza la elección de fuentes fiables en base al rigor en la metodología de elaboración de sus documentos. Pedimos a autores y revisores que utilicen fuentes secundarias en base a la propuesta publicada por Haynes (Dicenso A, 2009) adaptada a nuestro contexto simplificada por el equipo editorial de Fisterra que se presenta en la figura 1.

    Figura 1. Jerarquía de las fuentes de información.
    Modificado de: Dicenso A, 2009.
    Una opción muy práctica, que permite aplicar el filtro de selección de esta propuesta es la utilización del metabuscador Trip Database que agrupa los resultados de las búsquedas siguiendo el orden jerárquico de las fuentes de información.

    Existen otros compiladores de recursos como Clinical Key que aunque están más orientados a su uso en la atención clínica también pueden ser útiles en la revisión bibliográfica para localizar estudios originales.

    2. Principales fuentes de información.

    Este listado no es exhaustivo y se han priorizado los recursos de libre acceso o accesibles para la mayoría de los profesionales de los sistemas autonómicos de salud en España a través de sus bibliotecas corporativas. En algunas ocasiones según la naturaleza de la guía puede ser necesario consultar bases de datos específicas de especialidades como PEDRO (fisioterapia basada en la evidencia) o Psychynfo

    2.1. Sumarios.

    Textos electrónicos basados en la evidencia. En este apartado incluimos la consulta de UpToDatey Dynamed. Pueden ser de gran ayuda pues proporcionan una rápida visión de conjunto sobre un tema y están muy actualizados.

    Guías de práctica clínica (GPC). Es deseable que las GPC utilizadas sean del máximo rigor. En el momento actual es imposible realizar una evaluación formal de cada GPC que se localice pero si podemos priorizar las GPC de instituciones que tienen una metodología contrastada como son SIGN, NICE y las GPC del programa nacional.

    Algunas direcciones útiles para localizar GPC son:


    La Trip Database podría ser la primera herramienta a utilizar en la localización de GPC. También puede ser interesante consultar la web de las sociedades científicas (nacionales e internacionales). Guiasalud proporciona un catálogo de las GPC producidas en España (entre ellas las de las sociedades nacionales) que han superado unos mínimos criterios de calidad.

    Clinical Evidence. Clinical Evidence:base de datos de RS elaborada por BMJ Group; filtra y resume toda la evidencia sobre efectividad en un amplio rango de condiciones clínicas, basándose en la búsqueda sistemática y eficiente de la literatura médica. Se centra en las intervenciones demostradas mediante ensayos clínicos aleatorizados y las revisiones sistemáticas de los mismos. Se presenta agrupada por temas.

    Servicios de preguntas clínicas-respuestas:

    • Preevid: de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas que surjan desde la actividad asistencial.
    • Fisterra: sección donde se recopilan respuestas a dudas planteadas, siguiendo una metodología sistemática y rigurosa de búsqueda de evidencias.
    • BestBETs: diseñado específicamente para medicina de urgencias. Cada tema responde a una pregunta cuidadosamente redactada, utilizando un enfoque estructurado para la búsqueda y revisión de la literatura.

    Boletines farmacoterapéuticos
    . El apartado sobre “cómo se trata” casi siempre es muy relevante en las guías de Fisterra por lo que resulta esencial disponer de información de calidad sobre nuevos fármacos. Los boletines sobre evaluación farmacológica nacionales e internacionales, como el de la CADTH pueden considerarse como recursos que resumen la eficacia y seguridad de los fármacos más recientes. Puede accederse a ellos desde la web de la International Society of Drug Bulletinses.

    2.2. Sinopsis de síntesis.

    Son evaluaciones, que pueden incluir comentadas, de revisiones sistemáticas originales. Hasta ahora el recurso más representativo era la DARE database ofrece resúmenes críticos estructurados de revisiones sobre efectividad diagnóstica terapéutica evaluadas por los investigadores del NHS Center of Reviews and Dissemination en York. Se encuentra en fase de renovación en este momento.

    Los recursos que filtran y comentan estudios originales cuando se refieren a RS entrarían en esta categoría. Algunos temas valorados críticamente (CATS) o Evidence Updates.

    2.3. Revisiones sistemáticas (RS).

    Las RS de calidad suponen el máximo nivel de evidencia para responder a una pregunta clínica. Para su localización podemos utilizar los siguientes recursos:

    • PubMed Health: resúmenes de RS e informes técnicos de la National Center for Biotechnology Information (NCBI) en la U.S. National Library of Medicine (NLM).
    • La Cochrane Library, una base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y revisiones de la evidencia derivadas de otras fuentes.
    • Epistemonikos: es un buscador específico sobre revisiones sistemáticas con la ventaja de que está disponible en castellano.
    • Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE database).
    • En PubMed mediante la opción “Systematic Reviews en "Clinical Queries" en PubMed.
    • Mediante la opción “Systematic Reviews” en Trip Database.

    Tanto Trip Database como PubMed Health y Epistemonikos actúan como metabuscadores de RS en diferentes fuentes de información.

    2.4. Sinopsis de estudios.

    Existen recursos que evalúan los artículos originales y nos facilitan la localización y evaluación de los mismos. El recurso más utilizado es el ACP-Journal Club que permite seleccionar los artículos en función del tipo de estudio.

    Los recursos que filtran y comentan estudios originales cuando se refieren a ECAs, estudios de pruebas diagnósticas, etc., entrarían en esta categoría. Algunos temas valorados críticamente (CATS) o Evidence Updates, recurso muy útil mantenido por McMaster Premium Literature Service (PLUS) selecciona artículos originales de calidad y permite localizar artículos relevantes de forma sencilla y eficiente.

    2.5. Artículos originales.

    En caso de que esas fuentes se contradigan al contestar a una de las preguntas clave planteadas o cuando la información obtenida no sea reciente, recurrimos a artículos originales.

    La búsqueda en las bases de datos de artículos originales requiere conocimientos, habilidades y experiencia. La ayuda de un documentalista puede ser necesaria en estos casos, aunque afortunadamente existen recursos que nos facilitan esta tarea:

    • "Clinical Queries" de PubMed contiene filtros metodológicos preestablecidos por tipo de estudios y permite la utilización de términos MESH y texto libre.

    En ocasiones será necesario localizar datos sobre prevalencia e incidencia nacionales. Algunas estrategias útiles en este caso son:

    • Utilizar Google Académico.
    • Utilizar una estrategia específica en PubMed limitando la búsqueda a revistas nacionales.
    • Utilizar bases de datos de originales nacionales como IME (Índice Médico Español) o IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud).

    2.6. Otras revisiones no sistemáticas.

    No todos los temas objeto de las GPC de Fisterra han sido tratados en GPC de buena calidad o RS recientes. En ocasiones será necesario localizar revisiones “narrativas” en las que la investigación no ha sido sintetizada por los propios autores de la revisión. Estas revisiones suelen utilizar fuentes de calidad para su elaboración y son muy frecuentes en las revistas de atención primaria nacionales e internacionales.

    Aunque se han propuesto criterios para evaluar este tipo de revisiones la experiencia nos dice que muchas de ellas no indican el proceso seguido de forma explícita en el material publicado y sólo la lectura detenida de la revisión permite concluir si se han seguido unos mínimos criterios de calidad.

    3. Aspectos clave de la revisión bibliográfica.

    • Revisar el tema en UpToDate o Dynamed.
    • Localizar GPC de calidad contrastada sobre el tema a través de Trip Database, SIGN, NICE y Guiasalud.
    • Utilizar RS sobre todo para las cuestiones de tratamiento.
    • En caso de necesitar estudios originales consultar el ACP, Evidence Updates y Clinical Queries por este orden.

    Formato de redacción del documento


    La estructura de los documentos es variable según el problema, aunque suele incluir 3 apartados destinados a responder a las preguntas que puede generar la atención al problema objeto del documento:

    • Introducción (¿De qué hablamos?).
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial (¿Cómo se diagnostica?).
    • Tratamiento y seguimiento (¿Cómo se trata?).
    • Bibliografía.

    Introducción (habitualmente denominada "¿De qué hablamos?")

    Contiene la descripción general del problema, causa, fisiopatología (siempre resumida al máximo), incidencia y prevalencia según edad, formas de transmisión si procede. La incidencia y prevalencia debe intentar referirse a nuestra realidad. Puede ser interesante diferenciar la prevalencia en atención primaria o medio hospitalario por ejemplo diferentes posibilidades diagnósticas del dolor torácico o la disnea en atención primaria o en un servicio de urgencias o planta de hospitalización.

    En caso de que esta introducción resulte muy extensa y se quiera remarcar la importancia de la causa o su clasificación, porque tenga implicaciones pronósticas o terapéuticas (como la NYHA en insuficiencia cardiaca), puede ser aconsejable añadir un apartado más (“Cuál es su causa”, “Cómo se clasifica”).

    A tener en cuenta en el apartado de la introducción:

    • UpToDate/Dynamed siempre incluyen un recuerdo de la fisiopatología.
    • La prevalencia e incidencia nacional pueden requerir una búsqueda específica.
    • En el alcance y objetivos de las GPC se justifica la necesidad de la GPC en base a la “carga” de la enfermedad (incidencia y prevalencia).

    Diagnóstico y diagnóstico diferencial ("¿Cómo se diagnostica?")

    Formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias útiles, a ser posible con su sensibilidad y especificidad y estrategia diagnóstica.

    Hay algunas fuentes de información especialmente útiles para el diagnóstico diferencial, el pronóstico y las reglas de predicción clínica como Essential Evidence Plus

    También existen series específicas sobre el diagnóstico de la exploración física en revistas como JAMA o la reciente monografía de semFYC (Casado, 2012) o el libro de Polmear sobre el diagnóstico basado en la evidencia en atención primaria (Polmear, 2008).

    A tener en cuenta en el apartado “Cómo se diagnostica”:

    • Revisar el apartado de diagnóstico diferencial en UpToDate y Essential Evidence Plus.
    • No olvidarse que la anamnesis y exploración física también tienen capacidad diagnóstica.
    • En caso de necesitar búsqueda de estudios utilizar la opción "Clinical Queries" de PubMed.

    Tratamiento y seguimiento ("¿Cómo se trata?")

    Incluye las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones y seguimiento. También puede ser interesante abordar el pronóstico de algunos subgrupos de pacientes.

    Las recomendaciones que se formulen deben apoyarse por la evidencia de mayor calidad. Esta depende de los sesgos y otras características de los diferentes estudios en los que se basan.

    La graduación de las recomendaciones exige conocimientos avanzados de lectura crítica para elaborar las tablas de evidencias que son el punto de partida de cualquier sistema. Esto no está al alcance de la mayoría de los clínicos, que solo podrían adaptar o transcribir las graduaciones de una GPC o una RS. Por esto, no aconsejamos incluir graduaciones, aunque consideramos imprescindible que cada recomendación aparezca enlazada a las citas bibliográficas manejadas para su elaboración.

    La redacción debe hacerse de acuerdo a nuestra confianza de que una recomendación producirá más beneficios que daño. Para ello se deben considerar los beneficios y riesgos de los tratamientos evaluados.

    Las RS habitualmente nos proporcionan los estimadores tanto de los resultados favorables como indeseables de los tratamientos. En caso de que estos sean poco frecuentes puede ser necesario consultar bibliografía adicional como series de casos o estudios de farmacovigilancia.

    A tener en cuenta en el apartado “Cómo se trata”:

    • Buscar revisiones sistemáticas recientes y de calidad.
    • Trip Database es muy eficiente en la localización de recursos sobre tratamiento.
    • Las revisiones Cochrane son de consulta obligada en el apartado de tratamiento. Clinical Evidence también puede ser útil.
    • No olvidarse de las alertas farmacológicas y boletines farmacológicos para fármacos de reciente comercialización.

    “Más en la red”

    Este apartado puede incluir referencias clave disponibles en línea (aunque ya estén incluidas en la bibliografía del documento) y también utilidades que facilitan la aplicación de la guía. Por ejemplo, pueden resultar útiles calculadoras y otros recursos como:


    Los autores de las guías pueden sugerir las referencias que consideren útiles. El apartado será completado por el equipo redactor de Fisterra.

    Trabajos recientes

    En esta sección se añaden los trabajos relevantes aparecidos después de la fecha de publicación de la guía de Fisterra.

    Bibliografía

    Es fundamental que la bibliografía se cite en el texto de forma intercalada. Es una forma de aumentar el rigor y la transparencia del documento. Es especialmente importante cuando exponemos cambios recientes en la atención al problema objeto de la GPC o aspectos sobre los que exista controversia. El incumplimiento de este criterio supondrá el rechazo para su publicación.

    Asimismo no deben figurar en la bibliografía referencias no citadas en el texto. Si el autor considera necesaria la consulta de textos adicionales puede proponerlos para su inclusión en el apartado “Más en la Red” siempre que éstos estén disponibles en línea.

    Actualización de una guía de Fisterra


    La vigencia de las recomendaciones de una guía dependen del tema tratado y del volumen de publicaciones sobre el mismo. Se considera que entre 3 y 5 años una gran parte de las recomendaciones de una guía no son vigentes.

    La actualización de una guía de Fisterra sigue los mismos principios que la elaboración de una GPC nueva. El autor de una guía debe valorar si introduce nuevas cuestiones o apartados en la actualización como por ejemplo un nuevo procedimiento diagnóstico, un nuevo tratamiento o nuevas recomendaciones sobre un determinado subgrupo de pacientes.

    1. Revisión bibliográfica en la actualización.


    En las nuevas cuestiones se deben aplicar la estrategia descrita previamente en esta sección. En los apartados sujetos a actualización, el período temporal de la revisión deberá limitarse desde la fecha de la finalización de la versión previa.

    Es fundamental identificar nuevas guías de calidad y revisiones sistemáticas recientes así como consultar las últimas versiones de los capítulos correspondientes de los libros electrónicos basados en la evidencia como Dynamed y UpToDate.

    La consulta de sistemas de alerta como Evidence Updates complementadas con estrategias restrictivas de búsqueda en Pubmed resulta un sistema eficiente de identificación de nuevas evidencias.

    2. Consideración de nuevas evidencias.

    De forma sistemática, las guías de Fisterra se actualizan cada 1-5 años dependiendo del tema. Durante ese periodo pueden aparecer evidencias que aconsejen revisar la guía (referencias relevantes) o evidencias que contradigan o aporten nuevas recomendaciones (referencias clave/alertas de fármacos) que obliguen a revisarla.

    Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra. En ambos casos aparecerá visible el aviso y la referencia en tanto no se complete la actualización.

    Podemos clasificar las nuevas referencias identificadas en la actualización de una guía como:

    • Referencias relevantes: referencias relacionadas con el tema de la guía pero que no necesariamente desencadenan una modificación de sus recomendaciones, por ejemplo, la publicación de una RS de la Cochrane actualizada con los mismos resultados que la previa.
    • Referencias clave: referencias relevantes que desencadenan una modificación de la recomendación por sí mismas.

    La bibliografía de la actualización de la guía deberá contener un número similar de referencias que su versión previa. Deberá basarse sobre todo en las nuevas guías de calidad, en las actualizaciones de textos basados en la evidencia y en las nuevas referencias relevantes y clave identificadas.

    Actualizaciones excepcionales: las alertas sobre fármacos de las diferentes agencias del medicamento pueden requerir actualizaciones inmediatas del contenido de una guía. Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra.

    Bibliografía

    • Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e58. PubMed PMID: 21127089 Texto completo
    • Banzi R, Cinquini M, Liberati A, Moschetti I, Pecoraro V, Tagliabue L, et al. Speed of updating online evidence based point of care summaries: prospective cohort analysis. BMJ. 2011;343:d5856. doi: 10.1136/bmj.d5856. PubMed PMID: 21948588 Texto completo
    • Banzi R, Liberati A, Moschetti I, Tagliabue L, Moja L. A review of online evidence-based practice point-of-care information summary providers. J Med Internet Res. 2010;12(3):e26. PubMed PMID: 20610379 Texto completo
    • Casado V, Cordon F, García G. Manual de exploración física: basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC ediciones; 2012. ISBN 13: 978-84-15037-24-8.
    • Dicenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs. 2009;12(4):99-101. PubMed PMID: 19779069
    • Hemens BJ, Haynes RB. McMaster Premium LiteratUre Service (PLUS) performed well for identifying new studies for updated Cochrane reviews. J Clin Epidemiol. 2012;65(1):62-72.e1. PubMed PMID: 21856121 Texto completo
    • Holland J, Haynes RB; McMaster PLUS Team Health Information Research Unit. McMaster Premium Literature Service (PLUS): an evidence-based medicine information service delivered on the Web. AMIA Annu Symp Proc. 2005:340-4. PubMed PMID: 16779058 Texto completo
    • Martinez Garcia L, Arevalo-Rodriguez I, Sola I, Haynes RB, Vandvik PO, Alonso-Coello P. Strategies for monitoring and updating clinical practice guidelines: a systematic review. Implement Sci. 2012;7:109.
    • Polmear A. Evidence-Based diagnosis in Primary Care. London: Elsevier; 2008.
    • Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med. 2012;156(7):525-31. PubMed PMID: 22473437 Texto completo

    Autores

    Comité Editorial Fisterra
    Abril de 2015
    Conflicto de intereses
    No disponible.

    Recomendaciones para autores de Fisterra

    Fecha de revisión: 30/04/2015
    • Guía
    • Imágenes 1
    Índice de contenidos

    Introducción


    Las guías y documentos de Fisterra tienen como objetivo facilitar la mejor información a los profesionales para la toma de decisiones en su práctica clínica habitual.

    Los temas son seleccionados por su elevada prevalencia en las consultas de atención primaria, porque existan avances recientes en esa área o porque haya debate en torno a ellos con necesidad de clarificación.

    Los autores son médicos de familia, de medicina interna y de otras especialidades. En este momento somos más de 300 los autores que participamos en Fisterra, por lo que es necesario disponer de un documento con recomendaciones para homogeneizar tanto la metodología de elaboración y actualización como el formato de presentación de los trabajos. Su seguimiento estricto no es obligado para que la guía clínica pueda ser aceptada para publicar en Fisterra.

    El desarrollo metodológico actual de las Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia originales requiere de una cantidad importante de recursos humanos y metodológicos. Estas GPC son elaboradas por equipos multidisciplinares que pueden incluir también a pacientes en los que los documentalistas y expertos en evaluación de literatura médica buscan y sintetizan la evidencia más adecuada para responder a las preguntas que plantea la GPC. En una segunda fase los clínicos y a menudo junto con pacientes formulan las recomendaciones graduándolas en base a los perfiles de evidencia elaborados previamente. Este proceso puede consumir entre 12 y 18 meses y supone una importante inversión de recursos humanos y económicos, sólo al alcance de grandes instituciones.

    No es el objetivo actual de Fisterra la adhesión a esta metodología de forma completa pero sí incorporar sus elementos clave para aumentar el rigor y la calidad de sus documentos. Entre ellos destacaríamos dos:

    • Elección de variables de resultado. Un elemento esencial en la selección de la investigación que deben incorporar los documentos de Fisterra es la importancia de los resultados de los estudios. Se deben priorizar aquellos basados en las variables orientadas a los pacientes (Patient-Oriented Evidence that Matters) en lugar de variables orientadas hacia la enfermedad (Disease-Oriented Evidence). Por ejemplo, en el caso del tratamiento de la osteoporosis elegiríamos los ensayos clínicos que evalúen el riesgo de fracturas de cadera en lugar de disminución en la altura del cuerpo vertebral o la densitometría ósea.
    • Tipo de diseño de los estudios. La naturaleza de la pregunta clínica que trata de responder la GPC determina el diseño del estudio más apropiado (tabla 1). Es importante enlazar adecuadamente las respuestas con las citas de los estudios que la fundamentan.

    Tabla 1. Tipos de diseño en función de la naturaleza de la pregunta.
    Tipo de pregunta Diseño
    Intervención: tratamiento farmacológico o quirúrgico, impacto de cribado, etc. Ensayo clínico
    Diagnóstico Transversal, cohorte
    Pronóstico Cohorte, reglas de predicción clínica
    Etiología Casos control, cohorte
    Incidencia Cohorte
    Prevalencia Transversal


    Hay que recordar que existen revisiones sistemáticas (RS) de todo tipo de estudios aunque hasta ahora las más conocidas han sido las realizadas sobre tratamientos farmacológicos.

    Revisión bibliográfica


    1. La jerarquía en la utilización de las fuentes de información.

    El empleo de una metodología de búsqueda bibliográfica eficiente es uno de los elementos centrales que permite recuperar información de calidad. La búsqueda de la literatura para elaborar un trabajo para Fisterra puede realizarse fundamentalmente en fuentes integradas o secundarias de validez contrastada. Se puede recurrir a artículos originales cuando esas fuentes se contradigan al contestar preguntas clave planteadas o para localizar la evidencia más reciente, habitualmente no recogida todavía en las fuentes secundarias.

    Esta propuesta prioriza la elección de fuentes fiables en base al rigor en la metodología de elaboración de sus documentos. Pedimos a autores y revisores que utilicen fuentes secundarias en base a la propuesta publicada por Haynes (Dicenso A, 2009) adaptada a nuestro contexto simplificada por el equipo editorial de Fisterra que se presenta en la figura 1.

    Figura 1. Jerarquía de las fuentes de información.
    Modificado de: Dicenso A, 2009.
    Una opción muy práctica, que permite aplicar el filtro de selección de esta propuesta es la utilización del metabuscador Trip Database que agrupa los resultados de las búsquedas siguiendo el orden jerárquico de las fuentes de información.

    Existen otros compiladores de recursos como Clinical Key que aunque están más orientados a su uso en la atención clínica también pueden ser útiles en la revisión bibliográfica para localizar estudios originales.

    2. Principales fuentes de información.

    Este listado no es exhaustivo y se han priorizado los recursos de libre acceso o accesibles para la mayoría de los profesionales de los sistemas autonómicos de salud en España a través de sus bibliotecas corporativas. En algunas ocasiones según la naturaleza de la guía puede ser necesario consultar bases de datos específicas de especialidades como PEDRO (fisioterapia basada en la evidencia) o Psychynfo

    2.1. Sumarios.

    Textos electrónicos basados en la evidencia. En este apartado incluimos la consulta de UpToDatey Dynamed. Pueden ser de gran ayuda pues proporcionan una rápida visión de conjunto sobre un tema y están muy actualizados.

    Guías de práctica clínica (GPC). Es deseable que las GPC utilizadas sean del máximo rigor. En el momento actual es imposible realizar una evaluación formal de cada GPC que se localice pero si podemos priorizar las GPC de instituciones que tienen una metodología contrastada como son SIGN, NICE y las GPC del programa nacional.

    Algunas direcciones útiles para localizar GPC son:


    La Trip Database podría ser la primera herramienta a utilizar en la localización de GPC. También puede ser interesante consultar la web de las sociedades científicas (nacionales e internacionales). Guiasalud proporciona un catálogo de las GPC producidas en España (entre ellas las de las sociedades nacionales) que han superado unos mínimos criterios de calidad.

    Clinical Evidence. Clinical Evidence:base de datos de RS elaborada por BMJ Group; filtra y resume toda la evidencia sobre efectividad en un amplio rango de condiciones clínicas, basándose en la búsqueda sistemática y eficiente de la literatura médica. Se centra en las intervenciones demostradas mediante ensayos clínicos aleatorizados y las revisiones sistemáticas de los mismos. Se presenta agrupada por temas.

    Servicios de preguntas clínicas-respuestas:

    • Preevid: de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas que surjan desde la actividad asistencial.
    • Fisterra: sección donde se recopilan respuestas a dudas planteadas, siguiendo una metodología sistemática y rigurosa de búsqueda de evidencias.
    • BestBETs: diseñado específicamente para medicina de urgencias. Cada tema responde a una pregunta cuidadosamente redactada, utilizando un enfoque estructurado para la búsqueda y revisión de la literatura.

    Boletines farmacoterapéuticos
    . El apartado sobre “cómo se trata” casi siempre es muy relevante en las guías de Fisterra por lo que resulta esencial disponer de información de calidad sobre nuevos fármacos. Los boletines sobre evaluación farmacológica nacionales e internacionales, como el de la CADTH pueden considerarse como recursos que resumen la eficacia y seguridad de los fármacos más recientes. Puede accederse a ellos desde la web de la International Society of Drug Bulletinses.

    2.2. Sinopsis de síntesis.

    Son evaluaciones, que pueden incluir comentadas, de revisiones sistemáticas originales. Hasta ahora el recurso más representativo era la DARE database ofrece resúmenes críticos estructurados de revisiones sobre efectividad diagnóstica terapéutica evaluadas por los investigadores del NHS Center of Reviews and Dissemination en York. Se encuentra en fase de renovación en este momento.

    Los recursos que filtran y comentan estudios originales cuando se refieren a RS entrarían en esta categoría. Algunos temas valorados críticamente (CATS) o Evidence Updates.

    2.3. Revisiones sistemáticas (RS).

    Las RS de calidad suponen el máximo nivel de evidencia para responder a una pregunta clínica. Para su localización podemos utilizar los siguientes recursos:

    • PubMed Health: resúmenes de RS e informes técnicos de la National Center for Biotechnology Information (NCBI) en la U.S. National Library of Medicine (NLM).
    • La Cochrane Library, una base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y revisiones de la evidencia derivadas de otras fuentes.
    • Epistemonikos: es un buscador específico sobre revisiones sistemáticas con la ventaja de que está disponible en castellano.
    • Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE database).
    • En PubMed mediante la opción “Systematic Reviews en "Clinical Queries" en PubMed.
    • Mediante la opción “Systematic Reviews” en Trip Database.

    Tanto Trip Database como PubMed Health y Epistemonikos actúan como metabuscadores de RS en diferentes fuentes de información.

    2.4. Sinopsis de estudios.

    Existen recursos que evalúan los artículos originales y nos facilitan la localización y evaluación de los mismos. El recurso más utilizado es el ACP-Journal Club que permite seleccionar los artículos en función del tipo de estudio.

    Los recursos que filtran y comentan estudios originales cuando se refieren a ECAs, estudios de pruebas diagnósticas, etc., entrarían en esta categoría. Algunos temas valorados críticamente (CATS) o Evidence Updates, recurso muy útil mantenido por McMaster Premium Literature Service (PLUS) selecciona artículos originales de calidad y permite localizar artículos relevantes de forma sencilla y eficiente.

    2.5. Artículos originales.

    En caso de que esas fuentes se contradigan al contestar a una de las preguntas clave planteadas o cuando la información obtenida no sea reciente, recurrimos a artículos originales.

    La búsqueda en las bases de datos de artículos originales requiere conocimientos, habilidades y experiencia. La ayuda de un documentalista puede ser necesaria en estos casos, aunque afortunadamente existen recursos que nos facilitan esta tarea:

    • "Clinical Queries" de PubMed contiene filtros metodológicos preestablecidos por tipo de estudios y permite la utilización de términos MESH y texto libre.

    En ocasiones será necesario localizar datos sobre prevalencia e incidencia nacionales. Algunas estrategias útiles en este caso son:

    • Utilizar Google Académico.
    • Utilizar una estrategia específica en PubMed limitando la búsqueda a revistas nacionales.
    • Utilizar bases de datos de originales nacionales como IME (Índice Médico Español) o IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud).

    2.6. Otras revisiones no sistemáticas.

    No todos los temas objeto de las GPC de Fisterra han sido tratados en GPC de buena calidad o RS recientes. En ocasiones será necesario localizar revisiones “narrativas” en las que la investigación no ha sido sintetizada por los propios autores de la revisión. Estas revisiones suelen utilizar fuentes de calidad para su elaboración y son muy frecuentes en las revistas de atención primaria nacionales e internacionales.

    Aunque se han propuesto criterios para evaluar este tipo de revisiones la experiencia nos dice que muchas de ellas no indican el proceso seguido de forma explícita en el material publicado y sólo la lectura detenida de la revisión permite concluir si se han seguido unos mínimos criterios de calidad.

    3. Aspectos clave de la revisión bibliográfica.

    • Revisar el tema en UpToDate o Dynamed.
    • Localizar GPC de calidad contrastada sobre el tema a través de Trip Database, SIGN, NICE y Guiasalud.
    • Utilizar RS sobre todo para las cuestiones de tratamiento.
    • En caso de necesitar estudios originales consultar el ACP, Evidence Updates y Clinical Queries por este orden.

    Formato de redacción del documento


    La estructura de los documentos es variable según el problema, aunque suele incluir 3 apartados destinados a responder a las preguntas que puede generar la atención al problema objeto del documento:

    • Introducción (¿De qué hablamos?).
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial (¿Cómo se diagnostica?).
    • Tratamiento y seguimiento (¿Cómo se trata?).
    • Bibliografía.

    Introducción (habitualmente denominada "¿De qué hablamos?")

    Contiene la descripción general del problema, causa, fisiopatología (siempre resumida al máximo), incidencia y prevalencia según edad, formas de transmisión si procede. La incidencia y prevalencia debe intentar referirse a nuestra realidad. Puede ser interesante diferenciar la prevalencia en atención primaria o medio hospitalario por ejemplo diferentes posibilidades diagnósticas del dolor torácico o la disnea en atención primaria o en un servicio de urgencias o planta de hospitalización.

    En caso de que esta introducción resulte muy extensa y se quiera remarcar la importancia de la causa o su clasificación, porque tenga implicaciones pronósticas o terapéuticas (como la NYHA en insuficiencia cardiaca), puede ser aconsejable añadir un apartado más (“Cuál es su causa”, “Cómo se clasifica”).

    A tener en cuenta en el apartado de la introducción:

    • UpToDate/Dynamed siempre incluyen un recuerdo de la fisiopatología.
    • La prevalencia e incidencia nacional pueden requerir una búsqueda específica.
    • En el alcance y objetivos de las GPC se justifica la necesidad de la GPC en base a la “carga” de la enfermedad (incidencia y prevalencia).

    Diagnóstico y diagnóstico diferencial ("¿Cómo se diagnostica?")

    Formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias útiles, a ser posible con su sensibilidad y especificidad y estrategia diagnóstica.

    Hay algunas fuentes de información especialmente útiles para el diagnóstico diferencial, el pronóstico y las reglas de predicción clínica como Essential Evidence Plus

    También existen series específicas sobre el diagnóstico de la exploración física en revistas como JAMA o la reciente monografía de semFYC (Casado, 2012) o el libro de Polmear sobre el diagnóstico basado en la evidencia en atención primaria (Polmear, 2008).

    A tener en cuenta en el apartado “Cómo se diagnostica”:

    • Revisar el apartado de diagnóstico diferencial en UpToDate y Essential Evidence Plus.
    • No olvidarse que la anamnesis y exploración física también tienen capacidad diagnóstica.
    • En caso de necesitar búsqueda de estudios utilizar la opción "Clinical Queries" de PubMed.

    Tratamiento y seguimiento ("¿Cómo se trata?")

    Incluye las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones y seguimiento. También puede ser interesante abordar el pronóstico de algunos subgrupos de pacientes.

    Las recomendaciones que se formulen deben apoyarse por la evidencia de mayor calidad. Esta depende de los sesgos y otras características de los diferentes estudios en los que se basan.

    La graduación de las recomendaciones exige conocimientos avanzados de lectura crítica para elaborar las tablas de evidencias que son el punto de partida de cualquier sistema. Esto no está al alcance de la mayoría de los clínicos, que solo podrían adaptar o transcribir las graduaciones de una GPC o una RS. Por esto, no aconsejamos incluir graduaciones, aunque consideramos imprescindible que cada recomendación aparezca enlazada a las citas bibliográficas manejadas para su elaboración.

    La redacción debe hacerse de acuerdo a nuestra confianza de que una recomendación producirá más beneficios que daño. Para ello se deben considerar los beneficios y riesgos de los tratamientos evaluados.

    Las RS habitualmente nos proporcionan los estimadores tanto de los resultados favorables como indeseables de los tratamientos. En caso de que estos sean poco frecuentes puede ser necesario consultar bibliografía adicional como series de casos o estudios de farmacovigilancia.

    A tener en cuenta en el apartado “Cómo se trata”:

    • Buscar revisiones sistemáticas recientes y de calidad.
    • Trip Database es muy eficiente en la localización de recursos sobre tratamiento.
    • Las revisiones Cochrane son de consulta obligada en el apartado de tratamiento. Clinical Evidence también puede ser útil.
    • No olvidarse de las alertas farmacológicas y boletines farmacológicos para fármacos de reciente comercialización.

    “Más en la red”

    Este apartado puede incluir referencias clave disponibles en línea (aunque ya estén incluidas en la bibliografía del documento) y también utilidades que facilitan la aplicación de la guía. Por ejemplo, pueden resultar útiles calculadoras y otros recursos como:


    Los autores de las guías pueden sugerir las referencias que consideren útiles. El apartado será completado por el equipo redactor de Fisterra.

    Trabajos recientes

    En esta sección se añaden los trabajos relevantes aparecidos después de la fecha de publicación de la guía de Fisterra.

    Bibliografía

    Es fundamental que la bibliografía se cite en el texto de forma intercalada. Es una forma de aumentar el rigor y la transparencia del documento. Es especialmente importante cuando exponemos cambios recientes en la atención al problema objeto de la GPC o aspectos sobre los que exista controversia. El incumplimiento de este criterio supondrá el rechazo para su publicación.

    Asimismo no deben figurar en la bibliografía referencias no citadas en el texto. Si el autor considera necesaria la consulta de textos adicionales puede proponerlos para su inclusión en el apartado “Más en la Red” siempre que éstos estén disponibles en línea.

    Actualización de una guía de Fisterra


    La vigencia de las recomendaciones de una guía dependen del tema tratado y del volumen de publicaciones sobre el mismo. Se considera que entre 3 y 5 años una gran parte de las recomendaciones de una guía no son vigentes.

    La actualización de una guía de Fisterra sigue los mismos principios que la elaboración de una GPC nueva. El autor de una guía debe valorar si introduce nuevas cuestiones o apartados en la actualización como por ejemplo un nuevo procedimiento diagnóstico, un nuevo tratamiento o nuevas recomendaciones sobre un determinado subgrupo de pacientes.

    1. Revisión bibliográfica en la actualización.


    En las nuevas cuestiones se deben aplicar la estrategia descrita previamente en esta sección. En los apartados sujetos a actualización, el período temporal de la revisión deberá limitarse desde la fecha de la finalización de la versión previa.

    Es fundamental identificar nuevas guías de calidad y revisiones sistemáticas recientes así como consultar las últimas versiones de los capítulos correspondientes de los libros electrónicos basados en la evidencia como Dynamed y UpToDate.

    La consulta de sistemas de alerta como Evidence Updates complementadas con estrategias restrictivas de búsqueda en Pubmed resulta un sistema eficiente de identificación de nuevas evidencias.

    2. Consideración de nuevas evidencias.

    De forma sistemática, las guías de Fisterra se actualizan cada 1-5 años dependiendo del tema. Durante ese periodo pueden aparecer evidencias que aconsejen revisar la guía (referencias relevantes) o evidencias que contradigan o aporten nuevas recomendaciones (referencias clave/alertas de fármacos) que obliguen a revisarla.

    Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra. En ambos casos aparecerá visible el aviso y la referencia en tanto no se complete la actualización.

    Podemos clasificar las nuevas referencias identificadas en la actualización de una guía como:

    • Referencias relevantes: referencias relacionadas con el tema de la guía pero que no necesariamente desencadenan una modificación de sus recomendaciones, por ejemplo, la publicación de una RS de la Cochrane actualizada con los mismos resultados que la previa.
    • Referencias clave: referencias relevantes que desencadenan una modificación de la recomendación por sí mismas.

    La bibliografía de la actualización de la guía deberá contener un número similar de referencias que su versión previa. Deberá basarse sobre todo en las nuevas guías de calidad, en las actualizaciones de textos basados en la evidencia y en las nuevas referencias relevantes y clave identificadas.

    Actualizaciones excepcionales: las alertas sobre fármacos de las diferentes agencias del medicamento pueden requerir actualizaciones inmediatas del contenido de una guía. Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra.

    Bibliografía

    • Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e58. PubMed PMID: 21127089 Texto completo
    • Banzi R, Cinquini M, Liberati A, Moschetti I, Pecoraro V, Tagliabue L, et al. Speed of updating online evidence based point of care summaries: prospective cohort analysis. BMJ. 2011;343:d5856. doi: 10.1136/bmj.d5856. PubMed PMID: 21948588 Texto completo
    • Banzi R, Liberati A, Moschetti I, Tagliabue L, Moja L. A review of online evidence-based practice point-of-care information summary providers. J Med Internet Res. 2010;12(3):e26. PubMed PMID: 20610379 Texto completo
    • Casado V, Cordon F, García G. Manual de exploración física: basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC ediciones; 2012. ISBN 13: 978-84-15037-24-8.
    • Dicenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs. 2009;12(4):99-101. PubMed PMID: 19779069
    • Hemens BJ, Haynes RB. McMaster Premium LiteratUre Service (PLUS) performed well for identifying new studies for updated Cochrane reviews. J Clin Epidemiol. 2012;65(1):62-72.e1. PubMed PMID: 21856121 Texto completo
    • Holland J, Haynes RB; McMaster PLUS Team Health Information Research Unit. McMaster Premium Literature Service (PLUS): an evidence-based medicine information service delivered on the Web. AMIA Annu Symp Proc. 2005:340-4. PubMed PMID: 16779058 Texto completo
    • Martinez Garcia L, Arevalo-Rodriguez I, Sola I, Haynes RB, Vandvik PO, Alonso-Coello P. Strategies for monitoring and updating clinical practice guidelines: a systematic review. Implement Sci. 2012;7:109.
    • Polmear A. Evidence-Based diagnosis in Primary Care. London: Elsevier; 2008.
    • Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med. 2012;156(7):525-31. PubMed PMID: 22473437 Texto completo

    Autores

    Comité Editorial Fisterra
    Abril de 2015
    Conflicto de intereses
    No disponible.
    Figura 1. Jerarquía de las fuentes de información.
    Modificado de: Dicenso A, 2009.

    Recomendaciones para autores de Fisterra

    Fecha de revisión: 30/04/2015

    Introducción


    Las guías y documentos de Fisterra tienen como objetivo facilitar la mejor información a los profesionales para la toma de decisiones en su práctica clínica habitual.

    Los temas son seleccionados por su elevada prevalencia en las consultas de atención primaria, porque existan avances recientes en esa área o porque haya debate en torno a ellos con necesidad de clarificación.

    Los autores son médicos de familia, de medicina interna y de otras especialidades. En este momento somos más de 300 los autores que participamos en Fisterra, por lo que es necesario disponer de un documento con recomendaciones para homogeneizar tanto la metodología de elaboración y actualización como el formato de presentación de los trabajos. Su seguimiento estricto no es obligado para que la guía clínica pueda ser aceptada para publicar en Fisterra.

    El desarrollo metodológico actual de las Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia originales requiere de una cantidad importante de recursos humanos y metodológicos. Estas GPC son elaboradas por equipos multidisciplinares que pueden incluir también a pacientes en los que los documentalistas y expertos en evaluación de literatura médica buscan y sintetizan la evidencia más adecuada para responder a las preguntas que plantea la GPC. En una segunda fase los clínicos y a menudo junto con pacientes formulan las recomendaciones graduándolas en base a los perfiles de evidencia elaborados previamente. Este proceso puede consumir entre 12 y 18 meses y supone una importante inversión de recursos humanos y económicos, sólo al alcance de grandes instituciones.

    No es el objetivo actual de Fisterra la adhesión a esta metodología de forma completa pero sí incorporar sus elementos clave para aumentar el rigor y la calidad de sus documentos. Entre ellos destacaríamos dos:

    • Elección de variables de resultado. Un elemento esencial en la selección de la investigación que deben incorporar los documentos de Fisterra es la importancia de los resultados de los estudios. Se deben priorizar aquellos basados en las variables orientadas a los pacientes (Patient-Oriented Evidence that Matters) en lugar de variables orientadas hacia la enfermedad (Disease-Oriented Evidence). Por ejemplo, en el caso del tratamiento de la osteoporosis elegiríamos los ensayos clínicos que evalúen el riesgo de fracturas de cadera en lugar de disminución en la altura del cuerpo vertebral o la densitometría ósea.
    • Tipo de diseño de los estudios. La naturaleza de la pregunta clínica que trata de responder la GPC determina el diseño del estudio más apropiado (tabla 1). Es importante enlazar adecuadamente las respuestas con las citas de los estudios que la fundamentan.

    Tabla 1. Tipos de diseño en función de la naturaleza de la pregunta.
    Tipo de pregunta Diseño
    Intervención: tratamiento farmacológico o quirúrgico, impacto de cribado, etc. Ensayo clínico
    Diagnóstico Transversal, cohorte
    Pronóstico Cohorte, reglas de predicción clínica
    Etiología Casos control, cohorte
    Incidencia Cohorte
    Prevalencia Transversal


    Hay que recordar que existen revisiones sistemáticas (RS) de todo tipo de estudios aunque hasta ahora las más conocidas han sido las realizadas sobre tratamientos farmacológicos.

    Revisión bibliográfica


    1. La jerarquía en la utilización de las fuentes de información.

    El empleo de una metodología de búsqueda bibliográfica eficiente es uno de los elementos centrales que permite recuperar información de calidad. La búsqueda de la literatura para elaborar un trabajo para Fisterra puede realizarse fundamentalmente en fuentes integradas o secundarias de validez contrastada. Se puede recurrir a artículos originales cuando esas fuentes se contradigan al contestar preguntas clave planteadas o para localizar la evidencia más reciente, habitualmente no recogida todavía en las fuentes secundarias.

    Esta propuesta prioriza la elección de fuentes fiables en base al rigor en la metodología de elaboración de sus documentos. Pedimos a autores y revisores que utilicen fuentes secundarias en base a la propuesta publicada por Haynes (Dicenso A, 2009) adaptada a nuestro contexto simplificada por el equipo editorial de Fisterra que se presenta en la figura 1.

    Figura 1. Jerarquía de las fuentes de información.
    Modificado de: Dicenso A, 2009.
    Una opción muy práctica, que permite aplicar el filtro de selección de esta propuesta es la utilización del metabuscador Trip Database que agrupa los resultados de las búsquedas siguiendo el orden jerárquico de las fuentes de información.

    Existen otros compiladores de recursos como Clinical Key que aunque están más orientados a su uso en la atención clínica también pueden ser útiles en la revisión bibliográfica para localizar estudios originales.

    2. Principales fuentes de información.

    Este listado no es exhaustivo y se han priorizado los recursos de libre acceso o accesibles para la mayoría de los profesionales de los sistemas autonómicos de salud en España a través de sus bibliotecas corporativas. En algunas ocasiones según la naturaleza de la guía puede ser necesario consultar bases de datos específicas de especialidades como PEDRO (fisioterapia basada en la evidencia) o Psychynfo

    2.1. Sumarios.

    Textos electrónicos basados en la evidencia. En este apartado incluimos la consulta de UpToDatey Dynamed. Pueden ser de gran ayuda pues proporcionan una rápida visión de conjunto sobre un tema y están muy actualizados.

    Guías de práctica clínica (GPC). Es deseable que las GPC utilizadas sean del máximo rigor. En el momento actual es imposible realizar una evaluación formal de cada GPC que se localice pero si podemos priorizar las GPC de instituciones que tienen una metodología contrastada como son SIGN, NICE y las GPC del programa nacional.

    Algunas direcciones útiles para localizar GPC son:


    La Trip Database podría ser la primera herramienta a utilizar en la localización de GPC. También puede ser interesante consultar la web de las sociedades científicas (nacionales e internacionales). Guiasalud proporciona un catálogo de las GPC producidas en España (entre ellas las de las sociedades nacionales) que han superado unos mínimos criterios de calidad.

    Clinical Evidence. Clinical Evidence:base de datos de RS elaborada por BMJ Group; filtra y resume toda la evidencia sobre efectividad en un amplio rango de condiciones clínicas, basándose en la búsqueda sistemática y eficiente de la literatura médica. Se centra en las intervenciones demostradas mediante ensayos clínicos aleatorizados y las revisiones sistemáticas de los mismos. Se presenta agrupada por temas.

    Servicios de preguntas clínicas-respuestas:

    • Preevid: de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas que surjan desde la actividad asistencial.
    • Fisterra: sección donde se recopilan respuestas a dudas planteadas, siguiendo una metodología sistemática y rigurosa de búsqueda de evidencias.
    • BestBETs: diseñado específicamente para medicina de urgencias. Cada tema responde a una pregunta cuidadosamente redactada, utilizando un enfoque estructurado para la búsqueda y revisión de la literatura.

    Boletines farmacoterapéuticos
    . El apartado sobre “cómo se trata” casi siempre es muy relevante en las guías de Fisterra por lo que resulta esencial disponer de información de calidad sobre nuevos fármacos. Los boletines sobre evaluación farmacológica nacionales e internacionales, como el de la CADTH pueden considerarse como recursos que resumen la eficacia y seguridad de los fármacos más recientes. Puede accederse a ellos desde la web de la International Society of Drug Bulletinses.

    2.2. Sinopsis de síntesis.

    Son evaluaciones, que pueden incluir comentadas, de revisiones sistemáticas originales. Hasta ahora el recurso más representativo era la DARE database ofrece resúmenes críticos estructurados de revisiones sobre efectividad diagnóstica terapéutica evaluadas por los investigadores del NHS Center of Reviews and Dissemination en York. Se encuentra en fase de renovación en este momento.

    Los recursos que filtran y comentan estudios originales cuando se refieren a RS entrarían en esta categoría. Algunos temas valorados críticamente (CATS) o Evidence Updates.

    2.3. Revisiones sistemáticas (RS).

    Las RS de calidad suponen el máximo nivel de evidencia para responder a una pregunta clínica. Para su localización podemos utilizar los siguientes recursos:

    • PubMed Health: resúmenes de RS e informes técnicos de la National Center for Biotechnology Information (NCBI) en la U.S. National Library of Medicine (NLM).
    • La Cochrane Library, una base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y revisiones de la evidencia derivadas de otras fuentes.
    • Epistemonikos: es un buscador específico sobre revisiones sistemáticas con la ventaja de que está disponible en castellano.
    • Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE database).
    • En PubMed mediante la opción “Systematic Reviews en "Clinical Queries" en PubMed.
    • Mediante la opción “Systematic Reviews” en Trip Database.

    Tanto Trip Database como PubMed Health y Epistemonikos actúan como metabuscadores de RS en diferentes fuentes de información.

    2.4. Sinopsis de estudios.

    Existen recursos que evalúan los artículos originales y nos facilitan la localización y evaluación de los mismos. El recurso más utilizado es el ACP-Journal Club que permite seleccionar los artículos en función del tipo de estudio.

    Los recursos que filtran y comentan estudios originales cuando se refieren a ECAs, estudios de pruebas diagnósticas, etc., entrarían en esta categoría. Algunos temas valorados críticamente (CATS) o Evidence Updates, recurso muy útil mantenido por McMaster Premium Literature Service (PLUS) selecciona artículos originales de calidad y permite localizar artículos relevantes de forma sencilla y eficiente.

    2.5. Artículos originales.

    En caso de que esas fuentes se contradigan al contestar a una de las preguntas clave planteadas o cuando la información obtenida no sea reciente, recurrimos a artículos originales.

    La búsqueda en las bases de datos de artículos originales requiere conocimientos, habilidades y experiencia. La ayuda de un documentalista puede ser necesaria en estos casos, aunque afortunadamente existen recursos que nos facilitan esta tarea:

    • "Clinical Queries" de PubMed contiene filtros metodológicos preestablecidos por tipo de estudios y permite la utilización de términos MESH y texto libre.

    En ocasiones será necesario localizar datos sobre prevalencia e incidencia nacionales. Algunas estrategias útiles en este caso son:

    • Utilizar Google Académico.
    • Utilizar una estrategia específica en PubMed limitando la búsqueda a revistas nacionales.
    • Utilizar bases de datos de originales nacionales como IME (Índice Médico Español) o IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud).

    2.6. Otras revisiones no sistemáticas.

    No todos los temas objeto de las GPC de Fisterra han sido tratados en GPC de buena calidad o RS recientes. En ocasiones será necesario localizar revisiones “narrativas” en las que la investigación no ha sido sintetizada por los propios autores de la revisión. Estas revisiones suelen utilizar fuentes de calidad para su elaboración y son muy frecuentes en las revistas de atención primaria nacionales e internacionales.

    Aunque se han propuesto criterios para evaluar este tipo de revisiones la experiencia nos dice que muchas de ellas no indican el proceso seguido de forma explícita en el material publicado y sólo la lectura detenida de la revisión permite concluir si se han seguido unos mínimos criterios de calidad.

    3. Aspectos clave de la revisión bibliográfica.

    • Revisar el tema en UpToDate o Dynamed.
    • Localizar GPC de calidad contrastada sobre el tema a través de Trip Database, SIGN, NICE y Guiasalud.
    • Utilizar RS sobre todo para las cuestiones de tratamiento.
    • En caso de necesitar estudios originales consultar el ACP, Evidence Updates y Clinical Queries por este orden.

    Formato de redacción del documento


    La estructura de los documentos es variable según el problema, aunque suele incluir 3 apartados destinados a responder a las preguntas que puede generar la atención al problema objeto del documento:

    • Introducción (¿De qué hablamos?).
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial (¿Cómo se diagnostica?).
    • Tratamiento y seguimiento (¿Cómo se trata?).
    • Bibliografía.

    Introducción (habitualmente denominada "¿De qué hablamos?")

    Contiene la descripción general del problema, causa, fisiopatología (siempre resumida al máximo), incidencia y prevalencia según edad, formas de transmisión si procede. La incidencia y prevalencia debe intentar referirse a nuestra realidad. Puede ser interesante diferenciar la prevalencia en atención primaria o medio hospitalario por ejemplo diferentes posibilidades diagnósticas del dolor torácico o la disnea en atención primaria o en un servicio de urgencias o planta de hospitalización.

    En caso de que esta introducción resulte muy extensa y se quiera remarcar la importancia de la causa o su clasificación, porque tenga implicaciones pronósticas o terapéuticas (como la NYHA en insuficiencia cardiaca), puede ser aconsejable añadir un apartado más (“Cuál es su causa”, “Cómo se clasifica”).

    A tener en cuenta en el apartado de la introducción:

    • UpToDate/Dynamed siempre incluyen un recuerdo de la fisiopatología.
    • La prevalencia e incidencia nacional pueden requerir una búsqueda específica.
    • En el alcance y objetivos de las GPC se justifica la necesidad de la GPC en base a la “carga” de la enfermedad (incidencia y prevalencia).

    Diagnóstico y diagnóstico diferencial ("¿Cómo se diagnostica?")

    Formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias útiles, a ser posible con su sensibilidad y especificidad y estrategia diagnóstica.

    Hay algunas fuentes de información especialmente útiles para el diagnóstico diferencial, el pronóstico y las reglas de predicción clínica como Essential Evidence Plus

    También existen series específicas sobre el diagnóstico de la exploración física en revistas como JAMA o la reciente monografía de semFYC (Casado, 2012) o el libro de Polmear sobre el diagnóstico basado en la evidencia en atención primaria (Polmear, 2008).

    A tener en cuenta en el apartado “Cómo se diagnostica”:

    • Revisar el apartado de diagnóstico diferencial en UpToDate y Essential Evidence Plus.
    • No olvidarse que la anamnesis y exploración física también tienen capacidad diagnóstica.
    • En caso de necesitar búsqueda de estudios utilizar la opción "Clinical Queries" de PubMed.

    Tratamiento y seguimiento ("¿Cómo se trata?")

    Incluye las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones y seguimiento. También puede ser interesante abordar el pronóstico de algunos subgrupos de pacientes.

    Las recomendaciones que se formulen deben apoyarse por la evidencia de mayor calidad. Esta depende de los sesgos y otras características de los diferentes estudios en los que se basan.

    La graduación de las recomendaciones exige conocimientos avanzados de lectura crítica para elaborar las tablas de evidencias que son el punto de partida de cualquier sistema. Esto no está al alcance de la mayoría de los clínicos, que solo podrían adaptar o transcribir las graduaciones de una GPC o una RS. Por esto, no aconsejamos incluir graduaciones, aunque consideramos imprescindible que cada recomendación aparezca enlazada a las citas bibliográficas manejadas para su elaboración.

    La redacción debe hacerse de acuerdo a nuestra confianza de que una recomendación producirá más beneficios que daño. Para ello se deben considerar los beneficios y riesgos de los tratamientos evaluados.

    Las RS habitualmente nos proporcionan los estimadores tanto de los resultados favorables como indeseables de los tratamientos. En caso de que estos sean poco frecuentes puede ser necesario consultar bibliografía adicional como series de casos o estudios de farmacovigilancia.

    A tener en cuenta en el apartado “Cómo se trata”:

    • Buscar revisiones sistemáticas recientes y de calidad.
    • Trip Database es muy eficiente en la localización de recursos sobre tratamiento.
    • Las revisiones Cochrane son de consulta obligada en el apartado de tratamiento. Clinical Evidence también puede ser útil.
    • No olvidarse de las alertas farmacológicas y boletines farmacológicos para fármacos de reciente comercialización.

    “Más en la red”

    Este apartado puede incluir referencias clave disponibles en línea (aunque ya estén incluidas en la bibliografía del documento) y también utilidades que facilitan la aplicación de la guía. Por ejemplo, pueden resultar útiles calculadoras y otros recursos como:


    Los autores de las guías pueden sugerir las referencias que consideren útiles. El apartado será completado por el equipo redactor de Fisterra.

    Trabajos recientes

    En esta sección se añaden los trabajos relevantes aparecidos después de la fecha de publicación de la guía de Fisterra.

    Bibliografía

    Es fundamental que la bibliografía se cite en el texto de forma intercalada. Es una forma de aumentar el rigor y la transparencia del documento. Es especialmente importante cuando exponemos cambios recientes en la atención al problema objeto de la GPC o aspectos sobre los que exista controversia. El incumplimiento de este criterio supondrá el rechazo para su publicación.

    Asimismo no deben figurar en la bibliografía referencias no citadas en el texto. Si el autor considera necesaria la consulta de textos adicionales puede proponerlos para su inclusión en el apartado “Más en la Red” siempre que éstos estén disponibles en línea.

    Actualización de una guía de Fisterra


    La vigencia de las recomendaciones de una guía dependen del tema tratado y del volumen de publicaciones sobre el mismo. Se considera que entre 3 y 5 años una gran parte de las recomendaciones de una guía no son vigentes.

    La actualización de una guía de Fisterra sigue los mismos principios que la elaboración de una GPC nueva. El autor de una guía debe valorar si introduce nuevas cuestiones o apartados en la actualización como por ejemplo un nuevo procedimiento diagnóstico, un nuevo tratamiento o nuevas recomendaciones sobre un determinado subgrupo de pacientes.

    1. Revisión bibliográfica en la actualización.


    En las nuevas cuestiones se deben aplicar la estrategia descrita previamente en esta sección. En los apartados sujetos a actualización, el período temporal de la revisión deberá limitarse desde la fecha de la finalización de la versión previa.

    Es fundamental identificar nuevas guías de calidad y revisiones sistemáticas recientes así como consultar las últimas versiones de los capítulos correspondientes de los libros electrónicos basados en la evidencia como Dynamed y UpToDate.

    La consulta de sistemas de alerta como Evidence Updates complementadas con estrategias restrictivas de búsqueda en Pubmed resulta un sistema eficiente de identificación de nuevas evidencias.

    2. Consideración de nuevas evidencias.

    De forma sistemática, las guías de Fisterra se actualizan cada 1-5 años dependiendo del tema. Durante ese periodo pueden aparecer evidencias que aconsejen revisar la guía (referencias relevantes) o evidencias que contradigan o aporten nuevas recomendaciones (referencias clave/alertas de fármacos) que obliguen a revisarla.

    Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra. En ambos casos aparecerá visible el aviso y la referencia en tanto no se complete la actualización.

    Podemos clasificar las nuevas referencias identificadas en la actualización de una guía como:

    • Referencias relevantes: referencias relacionadas con el tema de la guía pero que no necesariamente desencadenan una modificación de sus recomendaciones, por ejemplo, la publicación de una RS de la Cochrane actualizada con los mismos resultados que la previa.
    • Referencias clave: referencias relevantes que desencadenan una modificación de la recomendación por sí mismas.

    La bibliografía de la actualización de la guía deberá contener un número similar de referencias que su versión previa. Deberá basarse sobre todo en las nuevas guías de calidad, en las actualizaciones de textos basados en la evidencia y en las nuevas referencias relevantes y clave identificadas.

    Actualizaciones excepcionales: las alertas sobre fármacos de las diferentes agencias del medicamento pueden requerir actualizaciones inmediatas del contenido de una guía. Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra.

    Bibliografía

    • Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e58. PubMed PMID: 21127089 Texto completo
    • Banzi R, Cinquini M, Liberati A, Moschetti I, Pecoraro V, Tagliabue L, et al. Speed of updating online evidence based point of care summaries: prospective cohort analysis. BMJ. 2011;343:d5856. doi: 10.1136/bmj.d5856. PubMed PMID: 21948588 Texto completo
    • Banzi R, Liberati A, Moschetti I, Tagliabue L, Moja L. A review of online evidence-based practice point-of-care information summary providers. J Med Internet Res. 2010;12(3):e26. PubMed PMID: 20610379 Texto completo
    • Casado V, Cordon F, García G. Manual de exploración física: basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC ediciones; 2012. ISBN 13: 978-84-15037-24-8.
    • Dicenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing pre-appraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Evid Based Nurs. 2009;12(4):99-101. PubMed PMID: 19779069
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