Fisterra

    Recomendaciones para autores de Fisterra

    Introducción


    Las guías y documentos de Fisterra tienen como objetivo facilitar la mejor información a los profesionales para la toma de decisiones en su práctica clínica habitual.

    Los temas son seleccionados por su elevada prevalencia en las consultas de atención primaria, porque existen avances recientes en esa área o porque hay debate en torno a ellos con necesidad de clarificación.

    Los autores son médicos de familia, de medicina interna y de otras especialidades. En este momento somos más de 300 los autores que participamos en Fisterra, por lo que es necesario disponer de un documento con recomendaciones para homogeneizar tanto la metodología de elaboración y actualización como el formato de presentación de los trabajos.

    El desarrollo metodológico actual de las Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia originales requiere de una cantidad importante de recursos humanos y metodológicos. Estas GPC son elaboradas por equipos multidisciplinares que pueden incluir también a pacientes. Los documentalistas y expertos en evaluación de literatura médica buscan y sintetizan la evidencia más adecuada para responder a las preguntas que plantea la GPC. En una segunda fase los clínicos, a menudo junto con pacientes, formulan las recomendaciones graduándolas en base a los perfiles de evidencia elaborados previamente. Este proceso puede consumir entre 12 y 18 meses, y supone una importante inversión de recursos humanos y económicos, solo al alcance de grandes instituciones (Alonso-Coello P, 2010; Qaseem A, 2012).

    No es el objetivo actual de Fisterra la adhesión a esta metodología de forma completa, pero sí incorporar sus elementos clave para aumentar el rigor y la calidad de sus documentos. Entre ellos destacaríamos dos:
    • Elección de variables de resultado. Un elemento esencial en la selección de la investigación que deben incorporar los documentos de Fisterra es la importancia de los resultados de los estudios. Se deben priorizar aquellos basados en las variables orientadas a los pacientes (Patient-Oriented Evidence that Matters) en lugar de variables orientadas hacia la enfermedad (Disease-Oriented Evidence). Por ejemplo, en el caso del tratamiento de la osteoporosis elegiríamos los ensayos clínicos que evalúen el riesgo de fracturas de cadera en lugar de la disminución en la altura del cuerpo vertebral o la densitometría ósea.
    • Tipo de diseño de los estudios. La naturaleza de la pregunta clínica que trata de responder la GPC determina el diseño del estudio más apropiado (tabla 1). Es importante enlazar adecuadamente las respuestas con las citas de los estudios que la fundamentan.
    Tabla 1. Tipos de diseño en función de la naturaleza de la pregunta.
    Tipo de pregunta Diseño
    Intervención: tratamiento farmacológico o quirúrgico, impacto de cribado, etc. Ensayo clínico
    Diagnóstico Transversal, cohorte
    Pronóstico Cohorte, reglas de predicción clínica
    Etiología Casos control, cohorte
    Incidencia Cohorte
    Prevalencia Transversal

    Hay que recordar que existen revisiones sistemáticas (RS) de todo tipo de estudios, aunque hasta ahora las más conocidas han sido las realizadas sobre tratamientos farmacológicos.

    Revisión bibliográfica


    1. La jerarquía en la utilización de las fuentes de información

    El empleo de una metodología de búsqueda bibliográfica eficiente es uno de los elementos centrales que permite recuperar información de calidad. La búsqueda de la literatura para elaborar un trabajo para Fisterra puede realizarse fundamentalmente en fuentes integradas o secundarias de validez contrastada. Se puede recurrir a artículos originales cuando esas fuentes se contradigan al contestar preguntas clave planteadas o para localizar la evidencia más reciente, habitualmente no recogida todavía en las fuentes secundarias (Holland J, 2005).

    Esta propuesta prioriza la elección de fuentes fiables basada en el rigor de la metodología de elaboración de sus documentos. Pedimos a autores y revisores que utilicen fuentes secundarias en base a la propuesta publicada por Alper (Alper BS, 2016) adaptada a nuestro contexto, simplificada por el equipo editorial de Fisterra, que se presenta en la figura 1.

    Figura 1. Jerarquía de las fuentes de información
    Modificado de: Alper BS, 2016.

    Una opción muy práctica que permite aplicar el filtro de selección de esta propuesta es la utilización de metabuscadores como Trip Database , Epistemonikos o ACCESSSS, que agrupan los resultados de las búsquedas siguiendo el orden jerárquico de las fuentes de información (Rotaeche del Campo R, 2016). Existen otros compiladores de recursos como Clinical Key que, aunque están más orientados a su uso en la atención clínica, también pueden ser útiles en la revisión bibliográfica para localizar estudios originales.

    2. Principales fuentes de información

    Este listado no es exhaustivo y se han priorizado los recursos de libre acceso o accesibles para la mayoría de los profesionales de los sistemas autonómicos de salud en España a través de sus bibliotecas corporativas. En algunas ocasiones, según la naturaleza de la guía, puede ser necesario consultar bases de datos específicas de especialidades como PEDRO (fisioterapia basada en la evidencia) o Psychynfo.

    2.1. Sistemas

    Ayudas a la toma de decisión integrados en la historia clínica electrónica.

    2.2. Sumarios

    En nuestro medio vienen representados por los textos electrónicos basados en la evidencia. En este apartado incluimos la consulta de UpToDate y Dynamed, puede ser útil para contrastar con el borrador final más que para usar como fuente de elaboración, ya que son textos de nivel jerárquico similar al de fisterra.

    En este apartado también incluimos:
    • Servicios de preguntas clínicas-respuestas:
      • Preevid: de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas que surjan desde la actividad asistencial.
      • BestBETs: diseñado específicamente para medicina de urgencias. Cada tema responde a una pregunta cuidadosamente redactada, utilizando un enfoque estructurado para la búsqueda y revisión de la literatura.
    • Boletines farmacoterapéuticos. El apartado sobre “cómo se trata” casi siempre es muy relevante en las guías de Fisterra, por lo que resulta esencial disponer de información de calidad sobre nuevos fármacos. Los boletines sobre evaluación farmacológica nacionales e internacionales, como el de la CADTH, pueden considerarse como recursos que resumen la eficacia y seguridad de los fármacos más recientes. Puede accederse a ellos desde la web de la International Society of Drug Bulletinses.
    2.3. Recomendaciones elaboradas sistemáticamente

    En este nivel se sitúan las GPC. Es deseable que las guías utilizadas sean del máximo rigor. En el momento actual es imposible realizar una evaluación formal de cada GPC que se localice, pero sí podemos priorizar las GPC de instituciones que tienen una metodología contrastada, como son SIGN, NICE y las GPC del programa nacional.

    Algunas direcciones útiles para localizar GPC son:
    Trip Database podría ser la primera herramienta a utilizar en la localización de GPC. También puede ser interesante consultar la web de las sociedades científicas (nacionales e internacionales). Guiasalud proporciona un catálogo de las GPC producidas en España (entre ellas las de las sociedades nacionales) que han superado unos mínimos criterios de calidad.

    2.4. Síntesis

    Esta categoría la constituyen las revisiones sistemáticas (RS), ya sea como publicaciones originales, en forma de resumen (Evidence Alerts) o evaluadas críticamente (ACP Journal).

    Evidence Alerts es un servicio proporcionado por la Unidad de MacMaster que filtra y selecciona artículos de 122 revistas clínicas en función de su calidad y relevancia.

    ACP Journal Club se publica mensualmente en Annals of Internal Medicine y resume la mejor evidencia nueva sobre medicina interna de más de 120 revistas clínicas.

    Las RS de calidad suponen el máximo nivel de evidencia para responder a una pregunta clínica. Para su localización podemos utilizar los siguientes recursos:
    • PubMed, con la opción de limitar los resultados de las búsqueda con la opción “Systematic Review”.
    • Cochrane Library, base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y revisiones de la evidencia derivadas de otras fuentes.
    • Epistemonikos, buscador específico de revisiones sistemáticas, con la ventaja de que está disponible en castellano.
    • Mediante la opción “Systematic Reviews” en Trip Database.
    Tanto Trip Database, como Epistemonikos y ACCESSSS, actúan como metabuscadores de RS en diferentes fuentes de información.

    2.5. Estudios

    En caso de que esas fuentes se contradigan al contestar a una de las preguntas clave planteadas o cuando la información obtenida no sea reciente, recurrimos a artículos originales. La búsqueda en las bases de datos de artículos originales requiere conocimientos, habilidades y experiencia. La ayuda de un documentalista puede ser necesaria en estos casos, aunque afortunadamente existen recursos que nos facilitan esta tarea.

    Al igual que sucede con las RS, podemos encontrar estudios seleccionados en función de su relevancia y aplicabilidad en servicios como ACP Journal Club o Evidence Alerts. La opción "Clinical Queries" de PubMed contiene filtros metodológicos preestablecidos por tipo de estudios y permite la utilización de términos MESH y texto libre.

    En ocasiones será necesario localizar datos sobre prevalencia e incidencia nacionales. Algunas estrategias útiles en este caso son:
    • Utilizar Google Académico.
    • Utilizar una estrategia específica en PubMed, limitando la búsqueda a revistas nacionales.
    • Utilizar bases de datos de originales nacionales como ÍnDICEs-CSIC (Información y Documentación de la Ciencia en España ) o IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud).
    2.6. Otras revisiones no sistemáticas

    No todos los temas objeto de las GPC de Fisterra han sido tratados en GPC de buena calidad o RS recientes. En ocasiones será necesario localizar revisiones “narrativas” en las que la investigación no ha sido sintetizada por los propios autores de la revisión. Estas revisiones suelen utilizar fuentes de calidad para su elaboración y son muy frecuentes en las revistas de atención primaria nacionales e internacionales.

    Aunque se han propuesto criterios para evaluar este tipo de revisiones, la experiencia nos dice que muchas de ellas no indican el proceso seguido de forma explícita en el material publicado y solo la lectura detenida de la revisión permite concluir si se han seguido unos mínimos criterios de calidad.

    3. Aspectos clave de la revisión bibliográfica
    • Localizar GPC de calidad contrastada sobre el tema a través de Trip Database, SIGN, NICE y Guiasalud.
    • Utilizar RS sobre todo para las cuestiones de tratamiento.
    En caso de necesitar estudios originales, consultar el ACP, Evidence Updates y Clinical Queries, por este orden.

    Formato de redacción del documento


    La estructura de los documentos es variable según el problema, aunque suele incluir tres apartados destinados a responder a las preguntas que puede generar la atención al problema objeto del documento:
    • Introducción ("¿De qué hablamos?").
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial ("¿Cómo se diagnostica?").
    • Tratamiento y seguimiento ("¿Cómo se trata?").
    • Bibliografía.
    Introducción (habitualmente denominada "¿De qué hablamos?")

    Contiene la descripción general del problema, causa, fisiopatología (siempre resumida al máximo), incidencia y prevalencia según edad y formas de transmisión, si procede. La incidencia y prevalencia deben intentar referirse a nuestra realidad. Puede ser interesante diferenciar la prevalencia en atención primaria o medio hospitalario; por ejemplo, diferentes posibilidades diagnósticas de dolor torácico o disnea en atención primaria o en un servicio de urgencias o planta de hospitalización.

    En caso de que esta introducción resulte muy extensa y se quiera remarcar la importancia de la causa o su clasificación, porque tenga implicaciones pronósticas o terapéuticas (como la NYHA en insuficiencia cardiaca), puede ser aconsejable añadir un apartado más (“¿Cuál es su causa?”, “¿Cómo se clasifica?”).

    En el apartado de la introducción se debe tener en cuenta:
    • UpToDate/Dynamed siempre incluyen un recuerdo de la fisiopatología.
    • La prevalencia e incidencia nacional pueden requerir una búsqueda específica.
    • En el alcance y objetivos de las GPC se justifica la necesidad de la GPC en base a la “carga” de la enfermedad (incidencia y prevalencia).

    Diagnóstico y diagnóstico diferencial ("¿Cómo se diagnostica?")

    Formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias útiles, a ser posible con su sensibilidad y especificidad, y estrategia diagnóstica.

    Hay algunas fuentes de información especialmente útiles para el diagnóstico diferencial, el pronóstico y las reglas de predicción clínica como Essential Evidence Plus.

    También existen series específicas sobre el diagnóstico de la exploración física en revistas como JAMA (The Rational Clinical Examination) o textos como el manual dela semFYC sobre evidencia y exploración física (Casado V, 2020) o el libro de Polmear sobre el diagnóstico basado en la evidencia en atención primaria (Polmear A, 2008).

    Hay que tener en cuenta en el apartado “¿Cómo se diagnostica?” que la anamnesis y la exploración física también tienen capacidad diagnóstica En caso de necesitar búsqueda de estudios, utilizar la opción "Clinical Queries" de PubMed.

    Tratamiento y seguimiento ("¿Cómo se trata?")

    Incluye las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones y seguimiento. También puede ser interesante abordar el pronóstico de algunos subgrupos de pacientes.

    Las recomendaciones que se formulen deben apoyarse en la evidencia de mayor calidad. Esta depende de los sesgos y otras características de los diferentes estudios en los que se basan.

    La graduación de las recomendaciones exige conocimientos avanzados de lectura crítica para elaborar las tablas de evidencias que son el punto de partida de cualquier sistema. Esto no está al alcance de la mayoría de los clínicos, que solo podrían adaptar o transcribir las graduaciones de una GPC o una RS. Por ello, no aconsejamos incluir graduaciones, aunque consideramos imprescindible que cada recomendación aparezca enlazada a las citas bibliográficas manejadas para su elaboración.

    La redacción debe llevarse a cabo de acuerdo a nuestra confianza de que una recomendación producirá más beneficios que daño. Para ello se deben considerar los beneficios y riesgos de los tratamientos evaluados.

    Las RS habitualmente nos proporcionan los estimadores tanto de los resultados favorables como indeseables de los tratamientos. En caso de que estos sean poco frecuentes puede ser necesario consultar bibliografía adicional, como series de casos o estudios de farmacovigilancia.

    A tener en cuenta en el apartado “¿Cómo se trata?”:

    • Buscar revisiones sistemáticas recientes y de calidad.
    • Trip Database es muy eficiente en la localización de recursos sobre tratamiento.
    • Las revisiones Cochrane son de consulta obligada en el apartado de tratamiento.
    • No olvidarse de las alertas farmacológicas y boletines farmacológicos para fármacos de reciente comercialización.
    “Más en la red”

    Este apartado puede incluir referencias clave disponibles en línea (aunque ya estén incluidas en la bibliografía del documento) y también utilidades que faciliten la aplicación de la guía. Por ejemplo, pueden resultar útiles calculadoras y otros recursos como:
    Los autores de las guías pueden sugerir las referencias que consideren útiles. El apartado será completado por el equipo redactor de Fisterra.

    Trabajos recientes

    En esta sección se añaden los trabajos relevantes aparecidos después de la fecha de publicación de la guía de Fisterra.

    Bibliografía

    Es fundamental que la bibliografía se cite en el texto de forma intercalada con el formato estilo Chicago de autor y fecha (apellido del primer autor, iniciales del nombre y año de publicación). Es una forma de aumentar el rigor y la transparencia del documento. Es especialmente importante cuando exponemos cambios recientes en la atención al problema objeto de la GPC o aspectos sobre los que exista controversia. El incumplimiento de este criterio supondrá el rechazo para su publicación.

    Asimismo, no deben figurar en la bibliografía referencias no citadas en el texto. Si el autor considera necesaria la consulta de textos adicionales puede proponerlos para su inclusión en el apartado “Más en la Red” siempre que estén disponibles en línea.

    Actualización de una guía de Fisterra


    La vigencia de las recomendaciones de una guía dependen del tema tratado y del volumen de publicaciones sobre el mismo. Se considera que una gran parte de las recomendaciones de una guía no son vigentes al cabo de 3-5 años (Banzi R, 2011; Banzi R, 2010).

    La actualización de una guía de Fisterra sigue los mismos principios que la elaboración de una GPC nueva. El autor de una guía debe valorar si introduce nuevas cuestiones o apartados en la actualización, como por ejemplo un nuevo procedimiento diagnóstico, un nuevo tratamiento o nuevas recomendaciones sobre un determinado subgrupo de pacientes.

    1. Revisión bibliográfica en la actualización


    En las nuevas cuestiones se debe aplicar la estrategia descrita previamente en esta sección. En los apartados sujetos a actualización, el período temporal de la revisión deberá limitarse desde la fecha de la finalización de la versión previa.

    Es fundamental identificar nuevas guías de calidad y revisiones sistemáticas recientes.

    La consulta de sistemas de alerta como Evidence Updates, complementada con estrategias restrictivas de búsqueda en PubMed, resulta un sistema eficiente de identificación de nuevas evidencias (Hemens BJ, 2012; Martínez García L, 2015).

    2. Consideración de nuevas evidencias

    De forma sistemática, las guías de Fisterra se actualizan cada 1-5 años dependiendo del tema. Durante ese periodo pueden aparecer evidencias que aconsejen revisar la guía (referencias relevantes) o evidencias que contradigan o aporten nuevas recomendaciones (referencias clave/alertas de fármacos) que obliguen a revisarla.

    Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como por el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra. En ambos casos aparecerá visible el aviso y la referencia en tanto no se complete la actualización.

    Podemos clasificar las nuevas referencias identificadas en la actualización de una guía como:
    • Referencias relevantes: referencias relacionadas con el tema de la guía pero que no necesariamente desencadenan una modificación de sus recomendaciones; por ejemplo, la publicación de una RS de Cochrane actualizada con los mismos resultados que la previa.
    • Referencias clave: referencias relevantes que desencadenan una modificación de la recomendación por sí mismas.
    La bibliografía de la actualización de la guía deberá contener un número similar de referencias que su versión previa. Deberá basarse sobre todo en las nuevas guías de calidad, en las actualizaciones de textos basados en la evidencia y en las nuevas referencias relevantes y clave identificadas. Es importante retirar las citas antiguas cuya referencia sea innecesaria y actualizar el formato de las que se mantengan.

    Actualizaciones excepcionales: las alertas sobre fármacos de las diferentes agencias del medicamento pueden requerir actualizaciones inmediatas del contenido de una guía. Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra.

    Bibliografía

    • Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e58. PubMed PMID: 21127089. Texto completo
    • Alper BS, Haynes RB. EBHC pyramid 5.0 for accessing preappraised evidence and guidance. Evid Based Med. 2016;21(4):123-125. PubMed PMID: 27325531. Texto completo
    • Banzi R, Cinquini M, Liberati A, Moschetti I, Pecoraro V, Tagliabue L, et al. Speed of updating online evidence based point of care summaries: prospective cohort analysis. BMJ. 2011;343:d5856. doi: 10.1136/bmj.d5856. PubMed PMID: 21948588. Texto completo
    • Banzi R, Liberati A, Moschetti I, Tagliabue L, Moja L. A review of online evidence-based practice point-of-care information summary providers. J Med Internet Res. 2010;12(3):e26. PubMed PMID: 20610379. Texto completo
    • Casado V, Cordon F, García Velasco G. Exploración física. Basado en la Persona, en el Síntoma y en la Evidencia. 2.ª ed. Barcelona: semFYC ediciones; 2020.
    • Hemens BJ, Haynes RB. McMaster Premium LiteratUre Service (PLUS) performed well for identifying new studies for updated Cochrane reviews. J Clin Epidemiol. 2012;65(1):62-72.e1. PubMed PMID: 21856121. Texto completo
    • Holland J, Haynes RB; McMaster PLUS Team Health Information Research Unit. McMaster Premium Literature Service (PLUS): an evidence-based medicine information service delivered on the Web. AMIA Annu Symp Proc. 2005:340-4. PubMed PMID: 16779058. Texto completo
    • Martínez García L, Sanabria AJ, Araya I, Lawson J, Solà I, Vernooij RW, et al.; Updating Guidelines Working Group. Efficiency of pragmatic search strategies to update clinical guidelines recommendations. BMC Med Res Methodol. 2015 Jul 31;15:57. PubMed PMID: 26227021. Texto completo
    • Polmear A. Evidence-Based Diagnosis in Primary Care: Practical Solutions to Common Problems. London: Elsevier; 2008.
    • Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med. 2012;156(7):525-31. PubMed PMID: 22473437. Texto completo
    • Rotaeche del Campo R, Gorroñogoitia Iturbe A. ¿Cómo estar al día? AMF. 2016;12(1):15-25.

    Autores

    Comité Editorial Fisterra
    Enero de 2023
    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Recomendaciones para autores de Fisterra

    Fecha de revisión: 26/01/2023
    • Guía
    • Imágenes 1
    Índice de contenidos

    Introducción


    Las guías y documentos de Fisterra tienen como objetivo facilitar la mejor información a los profesionales para la toma de decisiones en su práctica clínica habitual.

    Los temas son seleccionados por su elevada prevalencia en las consultas de atención primaria, porque existen avances recientes en esa área o porque hay debate en torno a ellos con necesidad de clarificación.

    Los autores son médicos de familia, de medicina interna y de otras especialidades. En este momento somos más de 300 los autores que participamos en Fisterra, por lo que es necesario disponer de un documento con recomendaciones para homogeneizar tanto la metodología de elaboración y actualización como el formato de presentación de los trabajos.

    El desarrollo metodológico actual de las Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia originales requiere de una cantidad importante de recursos humanos y metodológicos. Estas GPC son elaboradas por equipos multidisciplinares que pueden incluir también a pacientes. Los documentalistas y expertos en evaluación de literatura médica buscan y sintetizan la evidencia más adecuada para responder a las preguntas que plantea la GPC. En una segunda fase los clínicos, a menudo junto con pacientes, formulan las recomendaciones graduándolas en base a los perfiles de evidencia elaborados previamente. Este proceso puede consumir entre 12 y 18 meses, y supone una importante inversión de recursos humanos y económicos, solo al alcance de grandes instituciones (Alonso-Coello P, 2010; Qaseem A, 2012).

    No es el objetivo actual de Fisterra la adhesión a esta metodología de forma completa, pero sí incorporar sus elementos clave para aumentar el rigor y la calidad de sus documentos. Entre ellos destacaríamos dos:
    • Elección de variables de resultado. Un elemento esencial en la selección de la investigación que deben incorporar los documentos de Fisterra es la importancia de los resultados de los estudios. Se deben priorizar aquellos basados en las variables orientadas a los pacientes (Patient-Oriented Evidence that Matters) en lugar de variables orientadas hacia la enfermedad (Disease-Oriented Evidence). Por ejemplo, en el caso del tratamiento de la osteoporosis elegiríamos los ensayos clínicos que evalúen el riesgo de fracturas de cadera en lugar de la disminución en la altura del cuerpo vertebral o la densitometría ósea.
    • Tipo de diseño de los estudios. La naturaleza de la pregunta clínica que trata de responder la GPC determina el diseño del estudio más apropiado (tabla 1). Es importante enlazar adecuadamente las respuestas con las citas de los estudios que la fundamentan.
    Tabla 1. Tipos de diseño en función de la naturaleza de la pregunta.
    Tipo de pregunta Diseño
    Intervención: tratamiento farmacológico o quirúrgico, impacto de cribado, etc. Ensayo clínico
    Diagnóstico Transversal, cohorte
    Pronóstico Cohorte, reglas de predicción clínica
    Etiología Casos control, cohorte
    Incidencia Cohorte
    Prevalencia Transversal

    Hay que recordar que existen revisiones sistemáticas (RS) de todo tipo de estudios, aunque hasta ahora las más conocidas han sido las realizadas sobre tratamientos farmacológicos.

    Revisión bibliográfica


    1. La jerarquía en la utilización de las fuentes de información

    El empleo de una metodología de búsqueda bibliográfica eficiente es uno de los elementos centrales que permite recuperar información de calidad. La búsqueda de la literatura para elaborar un trabajo para Fisterra puede realizarse fundamentalmente en fuentes integradas o secundarias de validez contrastada. Se puede recurrir a artículos originales cuando esas fuentes se contradigan al contestar preguntas clave planteadas o para localizar la evidencia más reciente, habitualmente no recogida todavía en las fuentes secundarias (Holland J, 2005).

    Esta propuesta prioriza la elección de fuentes fiables basada en el rigor de la metodología de elaboración de sus documentos. Pedimos a autores y revisores que utilicen fuentes secundarias en base a la propuesta publicada por Alper (Alper BS, 2016) adaptada a nuestro contexto, simplificada por el equipo editorial de Fisterra, que se presenta en la figura 1.

    Figura 1. Jerarquía de las fuentes de información
    Modificado de: Alper BS, 2016.

    Una opción muy práctica que permite aplicar el filtro de selección de esta propuesta es la utilización de metabuscadores como Trip Database , Epistemonikos o ACCESSSS, que agrupan los resultados de las búsquedas siguiendo el orden jerárquico de las fuentes de información (Rotaeche del Campo R, 2016). Existen otros compiladores de recursos como Clinical Key que, aunque están más orientados a su uso en la atención clínica, también pueden ser útiles en la revisión bibliográfica para localizar estudios originales.

    2. Principales fuentes de información

    Este listado no es exhaustivo y se han priorizado los recursos de libre acceso o accesibles para la mayoría de los profesionales de los sistemas autonómicos de salud en España a través de sus bibliotecas corporativas. En algunas ocasiones, según la naturaleza de la guía, puede ser necesario consultar bases de datos específicas de especialidades como PEDRO (fisioterapia basada en la evidencia) o Psychynfo.

    2.1. Sistemas

    Ayudas a la toma de decisión integrados en la historia clínica electrónica.

    2.2. Sumarios

    En nuestro medio vienen representados por los textos electrónicos basados en la evidencia. En este apartado incluimos la consulta de UpToDate y Dynamed, puede ser útil para contrastar con el borrador final más que para usar como fuente de elaboración, ya que son textos de nivel jerárquico similar al de fisterra.

    En este apartado también incluimos:
    • Servicios de preguntas clínicas-respuestas:
      • Preevid: de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas que surjan desde la actividad asistencial.
      • BestBETs: diseñado específicamente para medicina de urgencias. Cada tema responde a una pregunta cuidadosamente redactada, utilizando un enfoque estructurado para la búsqueda y revisión de la literatura.
    • Boletines farmacoterapéuticos. El apartado sobre “cómo se trata” casi siempre es muy relevante en las guías de Fisterra, por lo que resulta esencial disponer de información de calidad sobre nuevos fármacos. Los boletines sobre evaluación farmacológica nacionales e internacionales, como el de la CADTH, pueden considerarse como recursos que resumen la eficacia y seguridad de los fármacos más recientes. Puede accederse a ellos desde la web de la International Society of Drug Bulletinses.
    2.3. Recomendaciones elaboradas sistemáticamente

    En este nivel se sitúan las GPC. Es deseable que las guías utilizadas sean del máximo rigor. En el momento actual es imposible realizar una evaluación formal de cada GPC que se localice, pero sí podemos priorizar las GPC de instituciones que tienen una metodología contrastada, como son SIGN, NICE y las GPC del programa nacional.

    Algunas direcciones útiles para localizar GPC son:
    Trip Database podría ser la primera herramienta a utilizar en la localización de GPC. También puede ser interesante consultar la web de las sociedades científicas (nacionales e internacionales). Guiasalud proporciona un catálogo de las GPC producidas en España (entre ellas las de las sociedades nacionales) que han superado unos mínimos criterios de calidad.

    2.4. Síntesis

    Esta categoría la constituyen las revisiones sistemáticas (RS), ya sea como publicaciones originales, en forma de resumen (Evidence Alerts) o evaluadas críticamente (ACP Journal).

    Evidence Alerts es un servicio proporcionado por la Unidad de MacMaster que filtra y selecciona artículos de 122 revistas clínicas en función de su calidad y relevancia.

    ACP Journal Club se publica mensualmente en Annals of Internal Medicine y resume la mejor evidencia nueva sobre medicina interna de más de 120 revistas clínicas.

    Las RS de calidad suponen el máximo nivel de evidencia para responder a una pregunta clínica. Para su localización podemos utilizar los siguientes recursos:
    • PubMed, con la opción de limitar los resultados de las búsqueda con la opción “Systematic Review”.
    • Cochrane Library, base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y revisiones de la evidencia derivadas de otras fuentes.
    • Epistemonikos, buscador específico de revisiones sistemáticas, con la ventaja de que está disponible en castellano.
    • Mediante la opción “Systematic Reviews” en Trip Database.
    Tanto Trip Database, como Epistemonikos y ACCESSSS, actúan como metabuscadores de RS en diferentes fuentes de información.

    2.5. Estudios

    En caso de que esas fuentes se contradigan al contestar a una de las preguntas clave planteadas o cuando la información obtenida no sea reciente, recurrimos a artículos originales. La búsqueda en las bases de datos de artículos originales requiere conocimientos, habilidades y experiencia. La ayuda de un documentalista puede ser necesaria en estos casos, aunque afortunadamente existen recursos que nos facilitan esta tarea.

    Al igual que sucede con las RS, podemos encontrar estudios seleccionados en función de su relevancia y aplicabilidad en servicios como ACP Journal Club o Evidence Alerts. La opción "Clinical Queries" de PubMed contiene filtros metodológicos preestablecidos por tipo de estudios y permite la utilización de términos MESH y texto libre.

    En ocasiones será necesario localizar datos sobre prevalencia e incidencia nacionales. Algunas estrategias útiles en este caso son:
    • Utilizar Google Académico.
    • Utilizar una estrategia específica en PubMed, limitando la búsqueda a revistas nacionales.
    • Utilizar bases de datos de originales nacionales como ÍnDICEs-CSIC (Información y Documentación de la Ciencia en España ) o IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud).
    2.6. Otras revisiones no sistemáticas

    No todos los temas objeto de las GPC de Fisterra han sido tratados en GPC de buena calidad o RS recientes. En ocasiones será necesario localizar revisiones “narrativas” en las que la investigación no ha sido sintetizada por los propios autores de la revisión. Estas revisiones suelen utilizar fuentes de calidad para su elaboración y son muy frecuentes en las revistas de atención primaria nacionales e internacionales.

    Aunque se han propuesto criterios para evaluar este tipo de revisiones, la experiencia nos dice que muchas de ellas no indican el proceso seguido de forma explícita en el material publicado y solo la lectura detenida de la revisión permite concluir si se han seguido unos mínimos criterios de calidad.

    3. Aspectos clave de la revisión bibliográfica
    • Localizar GPC de calidad contrastada sobre el tema a través de Trip Database, SIGN, NICE y Guiasalud.
    • Utilizar RS sobre todo para las cuestiones de tratamiento.
    En caso de necesitar estudios originales, consultar el ACP, Evidence Updates y Clinical Queries, por este orden.

    Formato de redacción del documento


    La estructura de los documentos es variable según el problema, aunque suele incluir tres apartados destinados a responder a las preguntas que puede generar la atención al problema objeto del documento:
    • Introducción ("¿De qué hablamos?").
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial ("¿Cómo se diagnostica?").
    • Tratamiento y seguimiento ("¿Cómo se trata?").
    • Bibliografía.
    Introducción (habitualmente denominada "¿De qué hablamos?")

    Contiene la descripción general del problema, causa, fisiopatología (siempre resumida al máximo), incidencia y prevalencia según edad y formas de transmisión, si procede. La incidencia y prevalencia deben intentar referirse a nuestra realidad. Puede ser interesante diferenciar la prevalencia en atención primaria o medio hospitalario; por ejemplo, diferentes posibilidades diagnósticas de dolor torácico o disnea en atención primaria o en un servicio de urgencias o planta de hospitalización.

    En caso de que esta introducción resulte muy extensa y se quiera remarcar la importancia de la causa o su clasificación, porque tenga implicaciones pronósticas o terapéuticas (como la NYHA en insuficiencia cardiaca), puede ser aconsejable añadir un apartado más (“¿Cuál es su causa?”, “¿Cómo se clasifica?”).

    En el apartado de la introducción se debe tener en cuenta:
    • UpToDate/Dynamed siempre incluyen un recuerdo de la fisiopatología.
    • La prevalencia e incidencia nacional pueden requerir una búsqueda específica.
    • En el alcance y objetivos de las GPC se justifica la necesidad de la GPC en base a la “carga” de la enfermedad (incidencia y prevalencia).

    Diagnóstico y diagnóstico diferencial ("¿Cómo se diagnostica?")

    Formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias útiles, a ser posible con su sensibilidad y especificidad, y estrategia diagnóstica.

    Hay algunas fuentes de información especialmente útiles para el diagnóstico diferencial, el pronóstico y las reglas de predicción clínica como Essential Evidence Plus.

    También existen series específicas sobre el diagnóstico de la exploración física en revistas como JAMA (The Rational Clinical Examination) o textos como el manual dela semFYC sobre evidencia y exploración física (Casado V, 2020) o el libro de Polmear sobre el diagnóstico basado en la evidencia en atención primaria (Polmear A, 2008).

    Hay que tener en cuenta en el apartado “¿Cómo se diagnostica?” que la anamnesis y la exploración física también tienen capacidad diagnóstica En caso de necesitar búsqueda de estudios, utilizar la opción "Clinical Queries" de PubMed.

    Tratamiento y seguimiento ("¿Cómo se trata?")

    Incluye las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones y seguimiento. También puede ser interesante abordar el pronóstico de algunos subgrupos de pacientes.

    Las recomendaciones que se formulen deben apoyarse en la evidencia de mayor calidad. Esta depende de los sesgos y otras características de los diferentes estudios en los que se basan.

    La graduación de las recomendaciones exige conocimientos avanzados de lectura crítica para elaborar las tablas de evidencias que son el punto de partida de cualquier sistema. Esto no está al alcance de la mayoría de los clínicos, que solo podrían adaptar o transcribir las graduaciones de una GPC o una RS. Por ello, no aconsejamos incluir graduaciones, aunque consideramos imprescindible que cada recomendación aparezca enlazada a las citas bibliográficas manejadas para su elaboración.

    La redacción debe llevarse a cabo de acuerdo a nuestra confianza de que una recomendación producirá más beneficios que daño. Para ello se deben considerar los beneficios y riesgos de los tratamientos evaluados.

    Las RS habitualmente nos proporcionan los estimadores tanto de los resultados favorables como indeseables de los tratamientos. En caso de que estos sean poco frecuentes puede ser necesario consultar bibliografía adicional, como series de casos o estudios de farmacovigilancia.

    A tener en cuenta en el apartado “¿Cómo se trata?”:

    • Buscar revisiones sistemáticas recientes y de calidad.
    • Trip Database es muy eficiente en la localización de recursos sobre tratamiento.
    • Las revisiones Cochrane son de consulta obligada en el apartado de tratamiento.
    • No olvidarse de las alertas farmacológicas y boletines farmacológicos para fármacos de reciente comercialización.
    “Más en la red”

    Este apartado puede incluir referencias clave disponibles en línea (aunque ya estén incluidas en la bibliografía del documento) y también utilidades que faciliten la aplicación de la guía. Por ejemplo, pueden resultar útiles calculadoras y otros recursos como:
    Los autores de las guías pueden sugerir las referencias que consideren útiles. El apartado será completado por el equipo redactor de Fisterra.

    Trabajos recientes

    En esta sección se añaden los trabajos relevantes aparecidos después de la fecha de publicación de la guía de Fisterra.

    Bibliografía

    Es fundamental que la bibliografía se cite en el texto de forma intercalada con el formato estilo Chicago de autor y fecha (apellido del primer autor, iniciales del nombre y año de publicación). Es una forma de aumentar el rigor y la transparencia del documento. Es especialmente importante cuando exponemos cambios recientes en la atención al problema objeto de la GPC o aspectos sobre los que exista controversia. El incumplimiento de este criterio supondrá el rechazo para su publicación.

    Asimismo, no deben figurar en la bibliografía referencias no citadas en el texto. Si el autor considera necesaria la consulta de textos adicionales puede proponerlos para su inclusión en el apartado “Más en la Red” siempre que estén disponibles en línea.

    Actualización de una guía de Fisterra


    La vigencia de las recomendaciones de una guía dependen del tema tratado y del volumen de publicaciones sobre el mismo. Se considera que una gran parte de las recomendaciones de una guía no son vigentes al cabo de 3-5 años (Banzi R, 2011; Banzi R, 2010).

    La actualización de una guía de Fisterra sigue los mismos principios que la elaboración de una GPC nueva. El autor de una guía debe valorar si introduce nuevas cuestiones o apartados en la actualización, como por ejemplo un nuevo procedimiento diagnóstico, un nuevo tratamiento o nuevas recomendaciones sobre un determinado subgrupo de pacientes.

    1. Revisión bibliográfica en la actualización


    En las nuevas cuestiones se debe aplicar la estrategia descrita previamente en esta sección. En los apartados sujetos a actualización, el período temporal de la revisión deberá limitarse desde la fecha de la finalización de la versión previa.

    Es fundamental identificar nuevas guías de calidad y revisiones sistemáticas recientes.

    La consulta de sistemas de alerta como Evidence Updates, complementada con estrategias restrictivas de búsqueda en PubMed, resulta un sistema eficiente de identificación de nuevas evidencias (Hemens BJ, 2012; Martínez García L, 2015).

    2. Consideración de nuevas evidencias

    De forma sistemática, las guías de Fisterra se actualizan cada 1-5 años dependiendo del tema. Durante ese periodo pueden aparecer evidencias que aconsejen revisar la guía (referencias relevantes) o evidencias que contradigan o aporten nuevas recomendaciones (referencias clave/alertas de fármacos) que obliguen a revisarla.

    Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como por el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra. En ambos casos aparecerá visible el aviso y la referencia en tanto no se complete la actualización.

    Podemos clasificar las nuevas referencias identificadas en la actualización de una guía como:
    • Referencias relevantes: referencias relacionadas con el tema de la guía pero que no necesariamente desencadenan una modificación de sus recomendaciones; por ejemplo, la publicación de una RS de Cochrane actualizada con los mismos resultados que la previa.
    • Referencias clave: referencias relevantes que desencadenan una modificación de la recomendación por sí mismas.
    La bibliografía de la actualización de la guía deberá contener un número similar de referencias que su versión previa. Deberá basarse sobre todo en las nuevas guías de calidad, en las actualizaciones de textos basados en la evidencia y en las nuevas referencias relevantes y clave identificadas. Es importante retirar las citas antiguas cuya referencia sea innecesaria y actualizar el formato de las que se mantengan.

    Actualizaciones excepcionales: las alertas sobre fármacos de las diferentes agencias del medicamento pueden requerir actualizaciones inmediatas del contenido de una guía. Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra.

    Bibliografía

    • Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e58. PubMed PMID: 21127089. Texto completo
    • Alper BS, Haynes RB. EBHC pyramid 5.0 for accessing preappraised evidence and guidance. Evid Based Med. 2016;21(4):123-125. PubMed PMID: 27325531. Texto completo
    • Banzi R, Cinquini M, Liberati A, Moschetti I, Pecoraro V, Tagliabue L, et al. Speed of updating online evidence based point of care summaries: prospective cohort analysis. BMJ. 2011;343:d5856. doi: 10.1136/bmj.d5856. PubMed PMID: 21948588. Texto completo
    • Banzi R, Liberati A, Moschetti I, Tagliabue L, Moja L. A review of online evidence-based practice point-of-care information summary providers. J Med Internet Res. 2010;12(3):e26. PubMed PMID: 20610379. Texto completo
    • Casado V, Cordon F, García Velasco G. Exploración física. Basado en la Persona, en el Síntoma y en la Evidencia. 2.ª ed. Barcelona: semFYC ediciones; 2020.
    • Hemens BJ, Haynes RB. McMaster Premium LiteratUre Service (PLUS) performed well for identifying new studies for updated Cochrane reviews. J Clin Epidemiol. 2012;65(1):62-72.e1. PubMed PMID: 21856121. Texto completo
    • Holland J, Haynes RB; McMaster PLUS Team Health Information Research Unit. McMaster Premium Literature Service (PLUS): an evidence-based medicine information service delivered on the Web. AMIA Annu Symp Proc. 2005:340-4. PubMed PMID: 16779058. Texto completo
    • Martínez García L, Sanabria AJ, Araya I, Lawson J, Solà I, Vernooij RW, et al.; Updating Guidelines Working Group. Efficiency of pragmatic search strategies to update clinical guidelines recommendations. BMC Med Res Methodol. 2015 Jul 31;15:57. PubMed PMID: 26227021. Texto completo
    • Polmear A. Evidence-Based Diagnosis in Primary Care: Practical Solutions to Common Problems. London: Elsevier; 2008.
    • Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med. 2012;156(7):525-31. PubMed PMID: 22473437. Texto completo
    • Rotaeche del Campo R, Gorroñogoitia Iturbe A. ¿Cómo estar al día? AMF. 2016;12(1):15-25.

    Autores

    Comité Editorial Fisterra
    Enero de 2023
    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
    Figura 1. Jerarquía de las fuentes de información
    Modificado de: Alper BS, 2016.

    Recomendaciones para autores de Fisterra

    Fecha de revisión: 26/01/2023

    Introducción


    Las guías y documentos de Fisterra tienen como objetivo facilitar la mejor información a los profesionales para la toma de decisiones en su práctica clínica habitual.

    Los temas son seleccionados por su elevada prevalencia en las consultas de atención primaria, porque existen avances recientes en esa área o porque hay debate en torno a ellos con necesidad de clarificación.

    Los autores son médicos de familia, de medicina interna y de otras especialidades. En este momento somos más de 300 los autores que participamos en Fisterra, por lo que es necesario disponer de un documento con recomendaciones para homogeneizar tanto la metodología de elaboración y actualización como el formato de presentación de los trabajos.

    El desarrollo metodológico actual de las Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia originales requiere de una cantidad importante de recursos humanos y metodológicos. Estas GPC son elaboradas por equipos multidisciplinares que pueden incluir también a pacientes. Los documentalistas y expertos en evaluación de literatura médica buscan y sintetizan la evidencia más adecuada para responder a las preguntas que plantea la GPC. En una segunda fase los clínicos, a menudo junto con pacientes, formulan las recomendaciones graduándolas en base a los perfiles de evidencia elaborados previamente. Este proceso puede consumir entre 12 y 18 meses, y supone una importante inversión de recursos humanos y económicos, solo al alcance de grandes instituciones (Alonso-Coello P, 2010; Qaseem A, 2012).

    No es el objetivo actual de Fisterra la adhesión a esta metodología de forma completa, pero sí incorporar sus elementos clave para aumentar el rigor y la calidad de sus documentos. Entre ellos destacaríamos dos:
    • Elección de variables de resultado. Un elemento esencial en la selección de la investigación que deben incorporar los documentos de Fisterra es la importancia de los resultados de los estudios. Se deben priorizar aquellos basados en las variables orientadas a los pacientes (Patient-Oriented Evidence that Matters) en lugar de variables orientadas hacia la enfermedad (Disease-Oriented Evidence). Por ejemplo, en el caso del tratamiento de la osteoporosis elegiríamos los ensayos clínicos que evalúen el riesgo de fracturas de cadera en lugar de la disminución en la altura del cuerpo vertebral o la densitometría ósea.
    • Tipo de diseño de los estudios. La naturaleza de la pregunta clínica que trata de responder la GPC determina el diseño del estudio más apropiado (tabla 1). Es importante enlazar adecuadamente las respuestas con las citas de los estudios que la fundamentan.
    Tabla 1. Tipos de diseño en función de la naturaleza de la pregunta.
    Tipo de pregunta Diseño
    Intervención: tratamiento farmacológico o quirúrgico, impacto de cribado, etc. Ensayo clínico
    Diagnóstico Transversal, cohorte
    Pronóstico Cohorte, reglas de predicción clínica
    Etiología Casos control, cohorte
    Incidencia Cohorte
    Prevalencia Transversal

    Hay que recordar que existen revisiones sistemáticas (RS) de todo tipo de estudios, aunque hasta ahora las más conocidas han sido las realizadas sobre tratamientos farmacológicos.

    Revisión bibliográfica


    1. La jerarquía en la utilización de las fuentes de información

    El empleo de una metodología de búsqueda bibliográfica eficiente es uno de los elementos centrales que permite recuperar información de calidad. La búsqueda de la literatura para elaborar un trabajo para Fisterra puede realizarse fundamentalmente en fuentes integradas o secundarias de validez contrastada. Se puede recurrir a artículos originales cuando esas fuentes se contradigan al contestar preguntas clave planteadas o para localizar la evidencia más reciente, habitualmente no recogida todavía en las fuentes secundarias (Holland J, 2005).

    Esta propuesta prioriza la elección de fuentes fiables basada en el rigor de la metodología de elaboración de sus documentos. Pedimos a autores y revisores que utilicen fuentes secundarias en base a la propuesta publicada por Alper (Alper BS, 2016) adaptada a nuestro contexto, simplificada por el equipo editorial de Fisterra, que se presenta en la figura 1.

    Figura 1. Jerarquía de las fuentes de información
    Modificado de: Alper BS, 2016.

    Una opción muy práctica que permite aplicar el filtro de selección de esta propuesta es la utilización de metabuscadores como Trip Database , Epistemonikos o ACCESSSS, que agrupan los resultados de las búsquedas siguiendo el orden jerárquico de las fuentes de información (Rotaeche del Campo R, 2016). Existen otros compiladores de recursos como Clinical Key que, aunque están más orientados a su uso en la atención clínica, también pueden ser útiles en la revisión bibliográfica para localizar estudios originales.

    2. Principales fuentes de información

    Este listado no es exhaustivo y se han priorizado los recursos de libre acceso o accesibles para la mayoría de los profesionales de los sistemas autonómicos de salud en España a través de sus bibliotecas corporativas. En algunas ocasiones, según la naturaleza de la guía, puede ser necesario consultar bases de datos específicas de especialidades como PEDRO (fisioterapia basada en la evidencia) o Psychynfo.

    2.1. Sistemas

    Ayudas a la toma de decisión integrados en la historia clínica electrónica.

    2.2. Sumarios

    En nuestro medio vienen representados por los textos electrónicos basados en la evidencia. En este apartado incluimos la consulta de UpToDate y Dynamed, puede ser útil para contrastar con el borrador final más que para usar como fuente de elaboración, ya que son textos de nivel jerárquico similar al de fisterra.

    En este apartado también incluimos:
    • Servicios de preguntas clínicas-respuestas:
      • Preevid: de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud. Ofrece respuestas rápidas basadas en la evidencia a preguntas que surjan desde la actividad asistencial.
      • BestBETs: diseñado específicamente para medicina de urgencias. Cada tema responde a una pregunta cuidadosamente redactada, utilizando un enfoque estructurado para la búsqueda y revisión de la literatura.
    • Boletines farmacoterapéuticos. El apartado sobre “cómo se trata” casi siempre es muy relevante en las guías de Fisterra, por lo que resulta esencial disponer de información de calidad sobre nuevos fármacos. Los boletines sobre evaluación farmacológica nacionales e internacionales, como el de la CADTH, pueden considerarse como recursos que resumen la eficacia y seguridad de los fármacos más recientes. Puede accederse a ellos desde la web de la International Society of Drug Bulletinses.
    2.3. Recomendaciones elaboradas sistemáticamente

    En este nivel se sitúan las GPC. Es deseable que las guías utilizadas sean del máximo rigor. En el momento actual es imposible realizar una evaluación formal de cada GPC que se localice, pero sí podemos priorizar las GPC de instituciones que tienen una metodología contrastada, como son SIGN, NICE y las GPC del programa nacional.

    Algunas direcciones útiles para localizar GPC son:
    Trip Database podría ser la primera herramienta a utilizar en la localización de GPC. También puede ser interesante consultar la web de las sociedades científicas (nacionales e internacionales). Guiasalud proporciona un catálogo de las GPC producidas en España (entre ellas las de las sociedades nacionales) que han superado unos mínimos criterios de calidad.

    2.4. Síntesis

    Esta categoría la constituyen las revisiones sistemáticas (RS), ya sea como publicaciones originales, en forma de resumen (Evidence Alerts) o evaluadas críticamente (ACP Journal).

    Evidence Alerts es un servicio proporcionado por la Unidad de MacMaster que filtra y selecciona artículos de 122 revistas clínicas en función de su calidad y relevancia.

    ACP Journal Club se publica mensualmente en Annals of Internal Medicine y resume la mejor evidencia nueva sobre medicina interna de más de 120 revistas clínicas.

    Las RS de calidad suponen el máximo nivel de evidencia para responder a una pregunta clínica. Para su localización podemos utilizar los siguientes recursos:
    • PubMed, con la opción de limitar los resultados de las búsqueda con la opción “Systematic Review”.
    • Cochrane Library, base de datos que prepara, mantiene y difunde las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y revisiones de la evidencia derivadas de otras fuentes.
    • Epistemonikos, buscador específico de revisiones sistemáticas, con la ventaja de que está disponible en castellano.
    • Mediante la opción “Systematic Reviews” en Trip Database.
    Tanto Trip Database, como Epistemonikos y ACCESSSS, actúan como metabuscadores de RS en diferentes fuentes de información.

    2.5. Estudios

    En caso de que esas fuentes se contradigan al contestar a una de las preguntas clave planteadas o cuando la información obtenida no sea reciente, recurrimos a artículos originales. La búsqueda en las bases de datos de artículos originales requiere conocimientos, habilidades y experiencia. La ayuda de un documentalista puede ser necesaria en estos casos, aunque afortunadamente existen recursos que nos facilitan esta tarea.

    Al igual que sucede con las RS, podemos encontrar estudios seleccionados en función de su relevancia y aplicabilidad en servicios como ACP Journal Club o Evidence Alerts. La opción "Clinical Queries" de PubMed contiene filtros metodológicos preestablecidos por tipo de estudios y permite la utilización de términos MESH y texto libre.

    En ocasiones será necesario localizar datos sobre prevalencia e incidencia nacionales. Algunas estrategias útiles en este caso son:
    • Utilizar Google Académico.
    • Utilizar una estrategia específica en PubMed, limitando la búsqueda a revistas nacionales.
    • Utilizar bases de datos de originales nacionales como ÍnDICEs-CSIC (Información y Documentación de la Ciencia en España ) o IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud).
    2.6. Otras revisiones no sistemáticas

    No todos los temas objeto de las GPC de Fisterra han sido tratados en GPC de buena calidad o RS recientes. En ocasiones será necesario localizar revisiones “narrativas” en las que la investigación no ha sido sintetizada por los propios autores de la revisión. Estas revisiones suelen utilizar fuentes de calidad para su elaboración y son muy frecuentes en las revistas de atención primaria nacionales e internacionales.

    Aunque se han propuesto criterios para evaluar este tipo de revisiones, la experiencia nos dice que muchas de ellas no indican el proceso seguido de forma explícita en el material publicado y solo la lectura detenida de la revisión permite concluir si se han seguido unos mínimos criterios de calidad.

    3. Aspectos clave de la revisión bibliográfica
    • Localizar GPC de calidad contrastada sobre el tema a través de Trip Database, SIGN, NICE y Guiasalud.
    • Utilizar RS sobre todo para las cuestiones de tratamiento.
    En caso de necesitar estudios originales, consultar el ACP, Evidence Updates y Clinical Queries, por este orden.

    Formato de redacción del documento


    La estructura de los documentos es variable según el problema, aunque suele incluir tres apartados destinados a responder a las preguntas que puede generar la atención al problema objeto del documento:
    • Introducción ("¿De qué hablamos?").
    • Diagnóstico y diagnóstico diferencial ("¿Cómo se diagnostica?").
    • Tratamiento y seguimiento ("¿Cómo se trata?").
    • Bibliografía.
    Introducción (habitualmente denominada "¿De qué hablamos?")

    Contiene la descripción general del problema, causa, fisiopatología (siempre resumida al máximo), incidencia y prevalencia según edad y formas de transmisión, si procede. La incidencia y prevalencia deben intentar referirse a nuestra realidad. Puede ser interesante diferenciar la prevalencia en atención primaria o medio hospitalario; por ejemplo, diferentes posibilidades diagnósticas de dolor torácico o disnea en atención primaria o en un servicio de urgencias o planta de hospitalización.

    En caso de que esta introducción resulte muy extensa y se quiera remarcar la importancia de la causa o su clasificación, porque tenga implicaciones pronósticas o terapéuticas (como la NYHA en insuficiencia cardiaca), puede ser aconsejable añadir un apartado más (“¿Cuál es su causa?”, “¿Cómo se clasifica?”).

    En el apartado de la introducción se debe tener en cuenta:
    • UpToDate/Dynamed siempre incluyen un recuerdo de la fisiopatología.
    • La prevalencia e incidencia nacional pueden requerir una búsqueda específica.
    • En el alcance y objetivos de las GPC se justifica la necesidad de la GPC en base a la “carga” de la enfermedad (incidencia y prevalencia).

    Diagnóstico y diagnóstico diferencial ("¿Cómo se diagnostica?")

    Formas de presentación, criterios diagnósticos, descripción de las pruebas complementarias útiles, a ser posible con su sensibilidad y especificidad, y estrategia diagnóstica.

    Hay algunas fuentes de información especialmente útiles para el diagnóstico diferencial, el pronóstico y las reglas de predicción clínica como Essential Evidence Plus.

    También existen series específicas sobre el diagnóstico de la exploración física en revistas como JAMA (The Rational Clinical Examination) o textos como el manual dela semFYC sobre evidencia y exploración física (Casado V, 2020) o el libro de Polmear sobre el diagnóstico basado en la evidencia en atención primaria (Polmear A, 2008).

    Hay que tener en cuenta en el apartado “¿Cómo se diagnostica?” que la anamnesis y la exploración física también tienen capacidad diagnóstica En caso de necesitar búsqueda de estudios, utilizar la opción "Clinical Queries" de PubMed.

    Tratamiento y seguimiento ("¿Cómo se trata?")

    Incluye las diferentes posibilidades terapéuticas, de cuidados, prevención, complicaciones y seguimiento. También puede ser interesante abordar el pronóstico de algunos subgrupos de pacientes.

    Las recomendaciones que se formulen deben apoyarse en la evidencia de mayor calidad. Esta depende de los sesgos y otras características de los diferentes estudios en los que se basan.

    La graduación de las recomendaciones exige conocimientos avanzados de lectura crítica para elaborar las tablas de evidencias que son el punto de partida de cualquier sistema. Esto no está al alcance de la mayoría de los clínicos, que solo podrían adaptar o transcribir las graduaciones de una GPC o una RS. Por ello, no aconsejamos incluir graduaciones, aunque consideramos imprescindible que cada recomendación aparezca enlazada a las citas bibliográficas manejadas para su elaboración.

    La redacción debe llevarse a cabo de acuerdo a nuestra confianza de que una recomendación producirá más beneficios que daño. Para ello se deben considerar los beneficios y riesgos de los tratamientos evaluados.

    Las RS habitualmente nos proporcionan los estimadores tanto de los resultados favorables como indeseables de los tratamientos. En caso de que estos sean poco frecuentes puede ser necesario consultar bibliografía adicional, como series de casos o estudios de farmacovigilancia.

    A tener en cuenta en el apartado “¿Cómo se trata?”:

    • Buscar revisiones sistemáticas recientes y de calidad.
    • Trip Database es muy eficiente en la localización de recursos sobre tratamiento.
    • Las revisiones Cochrane son de consulta obligada en el apartado de tratamiento.
    • No olvidarse de las alertas farmacológicas y boletines farmacológicos para fármacos de reciente comercialización.
    “Más en la red”

    Este apartado puede incluir referencias clave disponibles en línea (aunque ya estén incluidas en la bibliografía del documento) y también utilidades que faciliten la aplicación de la guía. Por ejemplo, pueden resultar útiles calculadoras y otros recursos como:
    Los autores de las guías pueden sugerir las referencias que consideren útiles. El apartado será completado por el equipo redactor de Fisterra.

    Trabajos recientes

    En esta sección se añaden los trabajos relevantes aparecidos después de la fecha de publicación de la guía de Fisterra.

    Bibliografía

    Es fundamental que la bibliografía se cite en el texto de forma intercalada con el formato estilo Chicago de autor y fecha (apellido del primer autor, iniciales del nombre y año de publicación). Es una forma de aumentar el rigor y la transparencia del documento. Es especialmente importante cuando exponemos cambios recientes en la atención al problema objeto de la GPC o aspectos sobre los que exista controversia. El incumplimiento de este criterio supondrá el rechazo para su publicación.

    Asimismo, no deben figurar en la bibliografía referencias no citadas en el texto. Si el autor considera necesaria la consulta de textos adicionales puede proponerlos para su inclusión en el apartado “Más en la Red” siempre que estén disponibles en línea.

    Actualización de una guía de Fisterra


    La vigencia de las recomendaciones de una guía dependen del tema tratado y del volumen de publicaciones sobre el mismo. Se considera que una gran parte de las recomendaciones de una guía no son vigentes al cabo de 3-5 años (Banzi R, 2011; Banzi R, 2010).

    La actualización de una guía de Fisterra sigue los mismos principios que la elaboración de una GPC nueva. El autor de una guía debe valorar si introduce nuevas cuestiones o apartados en la actualización, como por ejemplo un nuevo procedimiento diagnóstico, un nuevo tratamiento o nuevas recomendaciones sobre un determinado subgrupo de pacientes.

    1. Revisión bibliográfica en la actualización


    En las nuevas cuestiones se debe aplicar la estrategia descrita previamente en esta sección. En los apartados sujetos a actualización, el período temporal de la revisión deberá limitarse desde la fecha de la finalización de la versión previa.

    Es fundamental identificar nuevas guías de calidad y revisiones sistemáticas recientes.

    La consulta de sistemas de alerta como Evidence Updates, complementada con estrategias restrictivas de búsqueda en PubMed, resulta un sistema eficiente de identificación de nuevas evidencias (Hemens BJ, 2012; Martínez García L, 2015).

    2. Consideración de nuevas evidencias

    De forma sistemática, las guías de Fisterra se actualizan cada 1-5 años dependiendo del tema. Durante ese periodo pueden aparecer evidencias que aconsejen revisar la guía (referencias relevantes) o evidencias que contradigan o aporten nuevas recomendaciones (referencias clave/alertas de fármacos) que obliguen a revisarla.

    Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como por el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra. En ambos casos aparecerá visible el aviso y la referencia en tanto no se complete la actualización.

    Podemos clasificar las nuevas referencias identificadas en la actualización de una guía como:
    • Referencias relevantes: referencias relacionadas con el tema de la guía pero que no necesariamente desencadenan una modificación de sus recomendaciones; por ejemplo, la publicación de una RS de Cochrane actualizada con los mismos resultados que la previa.
    • Referencias clave: referencias relevantes que desencadenan una modificación de la recomendación por sí mismas.
    La bibliografía de la actualización de la guía deberá contener un número similar de referencias que su versión previa. Deberá basarse sobre todo en las nuevas guías de calidad, en las actualizaciones de textos basados en la evidencia y en las nuevas referencias relevantes y clave identificadas. Es importante retirar las citas antiguas cuya referencia sea innecesaria y actualizar el formato de las que se mantengan.

    Actualizaciones excepcionales: las alertas sobre fármacos de las diferentes agencias del medicamento pueden requerir actualizaciones inmediatas del contenido de una guía. Esta necesidad de actualización puede detectarse tanto por los autores de la guía como el coordinador de la sección o el equipo editorial de Fisterra.

    Bibliografía

    • Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e58. PubMed PMID: 21127089. Texto completo
    • Alper BS, Haynes RB. EBHC pyramid 5.0 for accessing preappraised evidence and guidance. Evid Based Med. 2016;21(4):123-125. PubMed PMID: 27325531. Texto completo
    • Banzi R, Cinquini M, Liberati A, Moschetti I, Pecoraro V, Tagliabue L, et al. Speed of updating online evidence based point of care summaries: prospective cohort analysis. BMJ. 2011;343:d5856. doi: 10.1136/bmj.d5856. PubMed PMID: 21948588. Texto completo
    • Banzi R, Liberati A, Moschetti I, Tagliabue L, Moja L. A review of online evidence-based practice point-of-care information summary providers. J Med Internet Res. 2010;12(3):e26. PubMed PMID: 20610379. Texto completo
    • Casado V, Cordon F, García Velasco G. Exploración física. Basado en la Persona, en el Síntoma y en la Evidencia. 2.ª ed. Barcelona: semFYC ediciones; 2020.
    • Hemens BJ, Haynes RB. McMaster Premium LiteratUre Service (PLUS) performed well for identifying new studies for updated Cochrane reviews. J Clin Epidemiol. 2012;65(1):62-72.e1. PubMed PMID: 21856121. Texto completo
    • Holland J, Haynes RB; McMaster PLUS Team Health Information Research Unit. McMaster Premium Literature Service (PLUS): an evidence-based medicine information service delivered on the Web. AMIA Annu Symp Proc. 2005:340-4. PubMed PMID: 16779058. Texto completo
    • Martínez García L, Sanabria AJ, Araya I, Lawson J, Solà I, Vernooij RW, et al.; Updating Guidelines Working Group. Efficiency of pragmatic search strategies to update clinical guidelines recommendations. BMC Med Res Methodol. 2015 Jul 31;15:57. PubMed PMID: 26227021. Texto completo
    • Polmear A. Evidence-Based Diagnosis in Primary Care: Practical Solutions to Common Problems. London: Elsevier; 2008.
    • Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschläger G, Phillips S, van der Wees P; Board of Trustees of the Guidelines International Network. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med. 2012;156(7):525-31. PubMed PMID: 22473437. Texto completo
    • Rotaeche del Campo R, Gorroñogoitia Iturbe A. ¿Cómo estar al día? AMF. 2016;12(1):15-25.

    Autores

    Comité Editorial Fisterra
    Enero de 2023
    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
    © Descargado el 29/03/2024 6:46:45 Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © . Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.