Fisterra

    ¿Qué son y para qué sirven las GPC?

    Problemas en el ejercicio de la medicina: variabilidad, actualización


    Los profesionales sanitarios se enfrentan en su actividad diaria a un elevado número de problemas, a veces de forma simultánea (Beasley JW, 2004; Ely JW, 1999). Por ejemplo, ante un paciente con una lesión herpética se pueden presentar varias preguntas: ¿es realmente herpética? ¿se trata con aciclovir? ¿a qué dosis? Además, los conocimientos que tienen sobre estos problemas pueden no estar actualizados o no corresponderse con la mejor evidencia disponible. Si bien es evidente que ante una pregunta es posible buscar una solución de inmediato, más difícil es manejarse cuando tomamos una decisión sin saber que es equivocada.

    En el ejercicio clínico lo habitual es tener que tomar múltiples decisiones en poco tiempo y bajo la presión de las numerosas fuerzas implicadas en el proceso asistencial. Esto es válido en la toma de decisiones sobre problemas bien estudiados y con soluciones establecidas. Pero además existen muchos temas donde los clínicos pueden tener diferentes opiniones sobre el valor relativo de las diversas opciones de tratamiento o las estrategias diagnósticas de un proceso. Por lo tanto, es fácil que ante un mismo problema varios profesionales opten por actitudes muy diferente, lo que explica en parte la variabilidad que se observa en la práctica clínica (Gómez de la Cámara A, 1998).

    En un resumen muy breve, el origen de las diferencias en la toma de decisiones sobre pacientes individuales puede encontrarse en una de las siguientes:

    • Incertidumbre: no existe evidencia científica de calidad sobre el valor de los posibles tratamientos o de los métodos diagnósticos.
    • Ignorancia: existe evidencia científica, pero el clínico la desconoce o no la tiene actualizada.
    • Presiones externas: el profesional conoce el valor de las pruebas o tratamientos, pero emplea otras pautas.
    • Recursos y oferta de servicios: Al no disponer de la técnica diagnóstica o del tratamiento recomendado se utiliza una alternativa. También ocurre lo contrario, una disponibilidad elevada puede inducir a un uso excesivo.
    • Preferencias del paciente: en la mayoría de los casos la decisión última la tiene el paciente o su familia y sus valores y preferencias también cuentan de forma que pueden hacer que las acciones varíen significativamente de un paciente a otro.

    Existe una amplia literatura sobre variaciones de la práctica médica que analiza a fondo el problema en diferentes áreas clínicas y nos pueden servir de referencia si queremos profundizar sobre el tema (Wennberg J, 2008; Grupo de Variaciones, 2019). En nuestro entorno es muy importante analizar las relaciones de la variabilidad con el grado de incertidumbre clínica que acompaña a las decisiones clínicas. Bajo este prisma, la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales, o los diferentes estilos de práctica, aparecen como principales responsables de tal incertidumbre.

    Si tratamos de analizar estas variaciones en cuanto a la frecuencia de uso en un centro de un procedimiento o terapéutica, se nos planteará el problema de definir cuáles son los límites de un uso adecuado, tanto mínimos como máximos. Para paliar estos problemas parece lógico que tanto los diferentes servicios de salud como las sociedades científicas y los responsables de la política sanitaria se preocupen por generar y publicar recomendaciones o estándares sobre cómo actuar en estas circunstancias (Shekelle PG, 2001).

    Puntos clave
    • En la actualidad muchos problemas de calidad asistencial se relacionan con el grado de incertidumbre clínica que acompaña a las decisiones médicas. Dentro de dicha teoría, la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales, o los diferentes estilos de práctica, aparecen como principales responsables de tal incertidumbre.
    • El enorme crecimiento de la ciencia y de la innovación biomédica, el desarrollo de aplicaciones que permiten el uso de gran cantidad de información en la toma de decisiones clínicas y los grandes avances en las comunicaciones y en la tecnología de la información, están modificando la forma en la que los clínicos se enfrentan a los múltiples problemas del ejercicio de su profesión.
    • Una Guía de Práctica Clínica (GPC) es un conjunto de recomendaciones dirigidas a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia y la valoración de los beneficios y los riesgos de las opciones asistenciales alternativas (Institute of Medicine).
    • Las GPC intentan disminuir la incertidumbre del clínico a la hora de la toma de decisiones y dan un nuevo protagonismo a los pacientes, ofreciéndoles la posibilidad de participar de forma más activa e informada en las decisiones que afectan a su salud, directamente con el profesional sanitario en lo referente a su salud.
    • Las GPC son herramientas diseñadas para solucionar problemas. Su función principal debe ser ayudar a tomar decisiones en el momento y lugar en el que se presentan las dudas.

    Problemas en la localización e interpretación de la información

    Durante siglos, la práctica médica se ha fundamentado mayoritariamente sobre la experiencia y el juicio personal. En las últimas décadas esto ha cambiado de manera radical, mediante la incorporación paulatina del conocimiento científico a la práctica clínica, transparencia y capacidad evaluadora. El enorme crecimiento de la ciencia y de la innovación biomédica, el desarrollo de aplicaciones que permiten el uso de gran cantidad de información en la toma de decisiones clínicas y los grandes avances en las comunicaciones y en la tecnología de la información, han modificado y seguirán modificando la forma en la que los clínicos se enfrentan a los múltiples problemas del ejercicio de su profesión (Clancy CM, 2005).

    La investigación clínica se ha incrementado de forma explosiva y esta profusión de información se acompaña de notables dificultades para localizar, de forma eficaz y rápida, aquella que se necesita. Es necesario disponer de sistemas capaces de ordenarla, para lo que se han desarrollado métodos consistentes y trasparentes, que permiten sopesar y sintetizar la evidencia resultante de múltiples estudios. Hemos de considerar que los hallazgos de un único estudio raramente son definitivos, mientras que la replicación de los mismos, en diferentes estudios y en múltiples ámbitos, especialmente si están bien diseñados, proporciona un grado creciente de certeza. Cuando disponemos de varios estudios pueden existir problemas de interpretación si los resultados son contradictorios. Las revisiones sistemáticas, basadas en técnicas cuantitativas que evalúan y sintetizan un cuerpo de investigación en un área determinada, facilitan la labor del clínico para transferir, de forma adecuada, la investigación clínica a la práctica diaria.

    De las necesidades de la información para resolver las dudas acerca de las cuestiones que surgen en la consulta clínica, en los últimos años, se ha producido una verdadera revolución en el campo de la tecnología de información sanitaria que afecta tanto a médicos como a pacientes. Por una parte, es posible disponer de la información necesaria en el punto de atención y de ésta, destacar la que puede accederse a través de las fuentes online disponibles en la propia consulta (donde se precisa y en el momento en que se precisa) (Del Fiol G, 2014; González-González I, 2006; Louro Gonzalez A, 2009). Además, esta misma información está disponible para los pacientes con el consiguiente incremento de su capacidad para juzgar el cuidado que están recibiendo. Por otra parte, esa misma tecnología permite conocer cómo se está desarrollando el trabajo clínico e identificar dónde y por qué la práctica y la evidencia divergen (WHO, 2004).

    No cabe duda de que la medicina está cambiando en cuanto a cómo gestionar su conocimiento y cómo se comparte con los pacientes. Las guías forman parte de este cambio. En el mundo de hoy la evidencia es global pero las decisiones son locales y se toman en circunstancias concretas sobre pacientes concretos. Para que los profesionales tomen las decisiones correctas han de disponer de información de calidad que se pueda interpretar y aplicar en aquel sitio donde se precisa. De tal cúmulo de necesidades y avances ha surgido la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y los nuevos enfoques en gestión de la información científica (Strauss, 2019).

    Información de alta calidad


    De la necesidad de disponer de conocimientos que se ajusten a las necesidades clínicas (esquemas diagnósticos ante problemas concretos, explicaciones detalladas de diferentes tratamientos, recomendaciones ante situaciones de incertidumbre, etc.) surgen diferentes productos de información que pretenden tener esa función. En pocas palabras, es preciso disponer de información sencilla en su localización, adecuada al problema, válida, precisa, aplicable al paciente concreto, fácil de comprender y accesible en el punto de atención al paciente (García J, 2001).

    Pronto se advierte que no es fácil que un único sistema sea capaz de ofrecer todas estas características. Por ejemplo, los libros accesibles en línea ofrecen la posibilidad de acceder a textos clásicos permanentemente actualizados a través de Internet. Sin embargo, siguen teniendo algunas limitaciones: no están enfocados a resolver situaciones clínicas concretas, con el nivel de detalle preciso y sólo en contadas ocasiones evalúan la calidad de los estudios en los que basan sus afirmaciones.

    Otra de las dificultades es que el gran volumen de información limita su uso por los clínicos que toman decisiones. Para evitar esto surgieron otras herramientas (Clancy CM, 2005), como las revisiones sistemáticas (revisión en la que se han utilizado métodos específicos y apropiados para evaluar críticamente y resumir los estudios que tratan de una pregunta definida) o el metaanálisis (técnica estadística que puede formar parte de las revisiones sistemáticas para combinar los resultados de diversos estudios, ponderando por el mayor número de eventos y la calidad de los mismos).

    De la necesidad de disponer de información con alto nivel de detalle para resolver situaciones concretas o para tomar decisiones en situación de incertidumbre y aprovechando la experiencia de otros profesionales, en los años 70 surgieron en EE.UU. varias iniciativas como el método de adecuación RAND-UCLA y las Conferencias de Consenso National Institutes of Health norteamericanos. Estas iniciativas progresivamente han adoptado un formato más estructurado, dando lugar a una síntesis de experiencias y a la formulación de recomendaciones prácticas a través del movimiento MBE y también de las GPC, para tratar de aproximar las recomendaciones a la realidad (SIGN, 2014).

    ¿Qué son las guías de práctica clínica?


    La definición de guías ha suscitado algunas controversias, dado que no se correspondía con el tipo de documentos habituales en nuestro medio. Resulta útil distinguir diferentes tipos de GPC, dependiendo del fundamento en que se basan sus recomendaciones (García M, 2003):

    • Basadas en la opinión de expertos.
    • Basadas en el consenso.
    • Basadas en la evidencia.

    En estas últimas la metodología empleada en su elaboración (tanto en la búsqueda de la literatura científica como en la síntesis de la evidencia para construir las recomendaciones finales) se realiza de forma sistemática, explícita y reproducible, siguiendo unos determinados pasos (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016; NICE, 2020). Sin embargo, a pesar de su amplia proliferación, en el año 2005 la mayoría de las guías publicadas en nuestro país no definían el método de elaboración ni estaban basadas en la evidencia (Navarro MA, 2005) y carecían de credibilidad por no objetivar los posibles conflictos de interés (Briones E, 2006). Estudios posteriores también han observado que, en general, las publicadas en los últimos 20 años tampoco alcanzan los niveles de exigencia recomendados, a pesar de la disponibilidad de métodos diseñados para ayudar a mejorar su nivel de calidad (Alonso-Coello P, 2010). Una reciente evaluación de las GPC en el campo de la pediatría confirma estos mismos hallazgos (Liu 2021).

    Paulatinamente se ha consensuado que las GPC de buena calidad son documentos donde se plantean preguntas específicas y se organizan las mejores evidencias científicas disponibles para que, en forma de recomendaciones flexibles, sean utilizadas en la toma de decisiones clínicas.

    La definición actual de GPC es la propuesta por el Institute of Medicine (IOM) en 2011 y que las define como: “conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, son el objetivo de optimizar la atención sanitaria de los pacientes" (Graham, 2011).

    Sin embargo, la GPC puede desarrollarse con diferentes propósitos. Para su correcta implementación posterior es útil diferenciar dos tipos (Burgers J, 2013):

    • GPC como ayuda profesional: su finalidad primordial consiste en ofrecer al clínico una serie de directrices con las que poder resolver, a través de la evidencia científica, los problemas que surgen diariamente con los pacientes.
    • GPC como medida de control externo, ya que las recomendaciones clave pueden trasladarse a indicadores útiles como medida de control externo.


    Entre los objetivos más importantes que se buscan con las GPC están los de mejorar la práctica clínica, en el sentido de que dan un soporte científico para ello, educar a los profesionales y a los pacientes ofreciéndoles las mejores evidencias científicas disponibles, disminuir la variabilidad profesional, mejorar la calidad asistencial y en definitiva la salud de la población (Grol R, 1998).

    En el año 2011 el IOM publicó varios documentos sobre guías entre los que se incluye una nueva versión de la definición, cuya traducción sería: “conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes”.

    El IOM en este nuevo documento no sólo aporta una nueva definición de GPC, sino que además determina qué características debe presentar una GPC para considerarla digna de confianza.

    El comité aclara que es fundamental que las guías sean creíbles por los profesionales por lo que deben basarse en el mejor conocimiento científico disponible y estar elaboradas mediante un procedimiento explícito por paneles de expertos con representación de todos los grupos implicados. En la Tabla 1 se recogen los principales aspectos que han de tenerse en cuenta (Burgers J, 2013). Es importante que los grupos elaboradores tomen medidas para evitar sesgos, distorsiones o conflictos de interés, así como proporcionar una explicación clara de la relación entre la evidencia, las opciones disponibles, resultados en salud y la fuerza de las recomendaciones. Otros aspectos deseables de las guías son la consideración de aspectos relevantes de subgrupos de pacientes y su propia perspectiva (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016).

    Tabla 1. Características de las GPC que contribuyen a su uso.
    1. Tener un objetivo claro y bien definido.
    2. Alcanzar un consenso previo entre todos los participantes, incluyendo a los representantes de los pacientes, y un análisis de barreras.
    3. Las evidencias disponibles han de incluirse de manera clara y actualizada.
    4. Ha de asegurare que la GPC es compatible con las normas y valores de las personas a las que va dirigida.
    5. Las recomendaciones son claras y precisas.
    6. Todas las dimensiones de la calidad de cuidado están cubiertas (colocan al paciente en el centro, equidad, accesibilidad, efectividad, eficiencia, seguridad).
    7. Disponen de un método claro de actualización.
    8. Permiten un uso flexible y adaptable apacientes individuales.
    9. Disponen de un estructura y diseño atractivos.
    10. Son fáciles de aplicar.
    Adaptado y traducido de: Grol R, Wensing M, Eccles M, Davis D. editores. Improving patient care. The implementation of change in health care. 2nd Edition. Oxford: Wiley Blackwell; 2013. Publicado con permiso del editor.


    La nueva definición aporta una clara distinción entre el término “GPC” y otros instrumentos de mejora de la práctica clínica, como consenso de expertos, criterios de uso adecuado, medias de calidad, etc.

    Existen otros instrumentos orientados a ayudar al clínico que adoptan diferentes denominaciones según escuelas y corrientes, como son los protocolos y las vías clínicas (Woolf SH, 1999). Todos estos productos tienen en común el hecho de ser elaborados para mejorar la calidad asistencial y facilitar el trabajo diario en la toma de decisiones, pero son herramientas distintas y las diferencias estriban fundamentalmente en lo siguiente:

    • Los protocolos suelen ser documentos que señalan los pasos a seguir convenidos entre los interesados ante un problema asistencial, con carácter normativo y sin presentar las alternativas. Idealmente, deben ser desarrollados por equipos multidisciplinares y formar parte de iniciativas de mejora de la calidad o de estrategias de implementación de guías, adaptándolas localmente de acuerdo con los recursos disponibles y las posibilidades de gestión. En nuestro país, tradicionalmente se han realizado de forma poco rigurosa, dando más peso a criterios de autoridad que fundamentados en la evidencia (Navarro MA, 2005). Un ejemplo podrían ser los protocolos de actuación en hipertensión o los pasos a seguir en la profilaxis antibiótica en cirugía.
    • Las vías clínicas se elaboran con el objeto de ofrecer también las distintas directrices que deben seguirse para operativizar las actuaciones ante situaciones clínicas determinadas en pacientes que presentan patologías con un curso clínico predecible. En la vía quedan establecidas las secuencias en el tiempo de cada una de las actuaciones que deberán realizarse por todos los profesionales que van a intervenir en el cuidado de estos pacientes (anestesistas, cirujanos, enfermeras, etc.). Por ejemplo, especificando quién hace cada una de las acciones durante el ingreso de pacientes que van a ser sometidos a colecistectomía electiva mediante cirugía laparoscópica.

    ¿De qué necesidades y por qué surgen las GPC?


    Entre los diferentes aspectos que pueden motivar la necesidad de elaborar una GPC y por lo tanto de donde surgen también los temas para su desarrollo (Calderón E, 2000; Bonfill X, 2003), están los siguientes:

    • Cuando existe una amplia variabilidad en la manera de abordar determinadas áreas de práctica clínica.
    • Ante determinados problemas de salud con gran impacto social y económico en los que no existe consenso a la hora de abordarlos y afectan a varios niveles asistenciales.
    • Cuando una práctica clínica adecuada puede ser decisiva para reducir la morbimortalidad de determinadas enfermedades.
    • En circunstancias donde las pruebas diagnósticas o los tratamientos produzcan efectos adversos o costes innecesarios.

    Las GPC intentan disminuir la incertidumbre del clínico a la hora de la toma de decisiones y dan un nuevo protagonismo a los pacientes, ofreciéndoles la posibilidad de participar de forma más activa e informada en las decisiones que afectan a su salud, directamente con el profesional sanitario. Como consecuencia, su uso aporta diferentes beneficios (Burgers J, 2013).

    • Se dispone de un resumen actualizado del conocimiento disponible.
    • Establece las prioridades en el cuidado de salud y ofrece información sobre los estándares óptimos.
    • Reduce la variabilidad en el cuidado y facilita la coordinación interdisciplinar.
    • Facilita un control externo adecuado.
    • Establece fundamentos para la enseñanza.

    Sin embargo, las GPC tienen algunos aspectos en su contra, o todavía no bien resueltas, en los siguientes sentidos (Cabana MD, 1999; Davis DA, 1997; Grupo de trabajo sobre GPC, 2016):

    • Son costosas de elaborar por el gran esfuerzo de análisis de la práctica, sistematización de las decisiones que necesitan ser guiadas y síntesis de evidencias que requieren.
    • A veces no dan la respuesta a las dudas principales que surgen en la práctica clínica diaria, especialmente cuando no hay suficientes evidencias como para responder a todas las situaciones en las que podría ser necesaria una GPC. Puede ser necesario realizar un proceso de adaptación local en guías producidas a nivel nacional.
    • No todas las GPC están elaboradas con las mejores evidencias y a veces el clínico puede tener dificultades para elegir la mejor opción encontrada.
    • Las GPC hasta ahora han estado orientadas hacia un sólo proceso y no han tenido en cuenta la pluripatología a la hora de formular sus recomendaciones.
    • Tampoco son reglas fijas de actuación, sino que las recomendaciones que propone la GPC, deberán integrarse en la práctica con las preferencias tanto de los clínicos como de los pacientes y con las circunstancias de cada lugar de trabajo y esto requiere habilidades en la adaptación local y en la comunicación con los usuarios.
    • La decisión final sobre cuál es el procedimiento clínico más apropiado puede resultar incierto a pesar de la GPC, porque tendrá que tener en cuenta la situación clínica concreta en la que ha surgido el problema, considerando el contexto en el que se plantea y las preferencias del paciente.

    Aspectos prácticos del uso de GPC


    Las GPC son herramientas diseñadas para solucionar problemas. Si bien es posible que se utilicen como texto de estudio, su función principal debiera ser ayudar a tomar decisiones en el momento y lugar en el que se presentan las dudas. Hay que saber con antelación a su desarrollo si la guía pretende iluminar una zona de incertidumbre científica, superar un conjunto de barreras o incentivar una práctica poco aceptada, pero útil.

    En una revisión sistemática reciente, se han estudiado cuáles son las percepciones y actitudes de los médicos españoles ante el uso de las GPC Entre sus principales observaciones se aprecia la actitud positiva frente a estos documentos, ya que pueden ser útiles en la toma de decisiones en la práctica clínica diaria. (Sola I, 2014). Sin embargo, su uso en la práctica se ve dificultado entre otras por:

    • La ausencia de conocimiento de su existencia
    • Limitaciones en su acceso
    • Sobrecarga asistencial
    • Ausencia de confianza en los miembros elaboradores
    • Ausencia de formatos manejables en la consulta clínica diaria
    • Ausencia de un sistema de clasificación estandarizados de los niveles de evidencia y de los grados de recomendación

    Otras limitaciones importantes observadas para el uso de las GPC han sido la falta de contextualización de los conceptos teóricos para aplicarlos en la práctica local.

    Por eso, es importante que se analice correctamente el contexto en el que se van a usar las guías y si realmente responden a problemas de calidad asistencial que sean abordables mediante GPC. En un momento determinado será importante preguntarse: ¿lo que se necesita es una GPC o existen otras posibilidades de abordar el problema? Además de contar con una adecuada gestión del conocimiento, las iniciativas de mejora de la calidad pueden poner el énfasis en distintos aspectos, como la mejora de los procesos, la evaluación de resultados, la acreditación, certificación profesional, la formación, etc. Cualquiera de estos enfoques puede interesar desde un punto de vista profesional o de gestión de unidades o centros, en cada caso será necesario elegir las estrategias e instrumentos más adecuados, entre los que las GPC son un instrumento de gran importancia, pero no el único (Martín P, 2003; Briones E, 2002).

    Dadas sus características, las GPC son herramientas muy útiles de trabajo. Fruto de ese convencimiento, en los últimos años se han desarrollado miles de documentos desde diferentes instancias, hasta el punto de crearse una verdadera epidemia. Un análisis de la situación en España realizado recientemente revelaba que (Navarro, 2005; Farquhar CM, 2002):

    • Existen múltiples iniciativas (Agencias de Evaluación de Tecnologías, gobiernos autónomos, sociedades científicas e instituciones proveedoras de salud), pero con aspectos mejorables en la coordinación de la elaboración.
    • Entre los promotores también se encuentra la industria, que favorece la producción de GPC, a menudo como medio de difusión de sus productos.
    • Se detecta un problema conceptual, utilizándose el término "guías" en documentos que realmente son protocolos internos de actuación de unidades asistenciales. Cabe recordar de manera general que los protocolos son de aplicación más local, inmediata, y autoaceptados por acuerdo buscando un beneficio convenido.
    • Incluso dentro de los documentos que pueden considerarse GPC, existe escasa fundamentación en la evidencia científica de las recomendaciones, algunas sin aportar bibliografía y sin actualizar tras la primera versión.
    • Existen GPC de todo tipo con repeticiones e inconsistencias entre las mismas.

    Ante este panorama es importante impulsar y favorecer los proyectos que aborden las GPC como herramientas dentro del ciclo de calidad y como motor del cambio de la práctica profesional. Es cierto que en la última década se han dado grandes pasos con iniciativas como el AGREE, las bibliotecas de guías o la Red Internacional de Guías (G-I-N), o GuíaSalud (financiada por el Ministerio de Sanidad y Consumo) y la Redeguías (financiada por el FIS hasta 2006).

    La herramienta AGREE es de especial interés para evaluar la calidad de las guías y decidir si son adecuadas para ser utilizadas, adoptadas o recomendadas en nuestro medio. AGREE se basa en 23 preguntas o ítems de valoración de las guías, y se ha actualizado recientemente siendo la versión actual AGREE II. Sin embargo, por el momento, y en general, el uso de este instrumento está infrautilizado por los elaboradores de las GPC. Por ello de la importancia de insistir en que tengan en cuenta para mejorar la calidad de las guías (Alonso-Coello P, 2010).

    Una de las fuentes más válidas en nuestro medio es la Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. En él podemos encontrar el catálogo de GPC del SNS con guías que han pasado un primer filtro, además de las guías producidas dentro del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad. GuíaSalud también ha desarrollado manuales metodológicos sobre elaboración de GPC, sobre actualización y sobre implementación (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016).

    En GuíaSalud puede encontrarse una sección dedicada a otros productos basados en la evidencia, como protocolos o vías, donde se describen sus características definitorias y los criterios de calidad que deben tener.

    Por otra parte, su implantación real en la práctica diaria, aunque creciente y de gran importancia en algunas patologías, es todavía mejorable y realmente una de las asignaturas a abordar en el futuro. Los problemas alcanzan tanto a los “productores” como a los “receptores”. La composición de equipos redactores, la financiación o la difusión adecuada son algunos de los problemas que afectan a los primeros. Los profesionales por su parte tienen una actitud positiva ante las GPC y se consideran útiles, una buena fuente de ayuda en la consulta y un buen instrumento educativo, pero son muchos los que creen que son demasiado rígidas para aplicarlas a pacientes individuales, que sobresimplifican la realidad o que reducen la autonomía de decisión (Grol R, 1998).

    En un mundo con exceso de información, de difusión global, y complejidad creciente de los problemas clínicos, las decisiones se toman a nivel local y para pacientes individuales. En este proceso de acomodación de las evidencias a la realidad, las GPC debieran de aportar conocimientos y experiencias útiles para tomar decisiones bien fundamentadas en situaciones de incertidumbre y que se adapten a pacientes con múltiples comorbilidades y situaciones de cronicidad (Dawes, 2010). Que sirvan de ayuda real y mejoren la calidad de la asistencia no depende sólo de las actitudes de los profesionales ante las mismas, sino también del apoyo institucional y las mejoras en su desarrollo e implementación (Farquhar CM, 2002).

    Las GPC y la comorbilidad


    El envejecimiento de la población ha creado un nuevo escenario sociosanitario caracterizado por la presencia de personas con múltiples enfermedades crónicas. Estos pacientes plantean más preguntas clínicas cuya respuesta no se encontrará fácilmente en una GPC orientada a una sola condición (Lugtenberg M, 2011).

    Todavía en la actualidad, existe cierta confusión en la definición de los términos relacionados con esta situación (comorbilidad, pluripatología, paciente crónico complejo, etc.), y también persiste el reto metodológico de elaborar documentos eficaces y seguros para el manejo de estos pacientes.

    Las guías de uso más habituales presentan limitaciones para su aplicación en la práctica diaria con estos pacientes. En primer lugar, las GPC sobre enfermedades crónicas, están elaboradas sobre un único problema de salud y no suelen contemplar más de dos patologías en su contenido. Sin embargo, hoy en día es frecuente que los pacientes que se atienden en diferentes consultas, tanto hospitalarias como en atención primaria, presenten múltiples patologías concomitantes. En segundo lugar, es difícil localizar fuentes bibliográficas que respondan a preguntas sobre la atención en esta situación clínica y, cuando existen, suelen ser de peor calidad metodológica. En tercer lugar, es difícil formular recomendaciones que tengan en cuenta todas las circunstancias que contemplan estos pacientes. En cuarto lugar, la acumulación de recomendaciones provenientes de diferentes GPC puede conducir a la polimedicación, a dificultades de adherencia y suponer una carga de trabajo inviable para los pacientes. Por ello, la aplicación de GPC que no tienen en cuenta la pluripatología podría provocar más perjuicios que beneficios (Alonso P, 2013). Esta situación es especialmente preocupante en el ámbito de la atención primaria (Damarell, 2020).

    Dada la necesidad de desarrollar nuevas propuestas metodológicas que permitan seguir avanzando en la elaboración de recomendaciones de forma rigurosa también para los pacientes crónicos con comorbilidad (Fabbri LM, 2012), el nuevo Manual Metodológico de Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016) incluye un capítulo que aborda este problema y ofrece claves para su desarrollo e implementación.

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    Un médico de familia atiende, cada día, al menos a 35 pacientes durante su consulta ordinaria. Es evidente que cada una de estas consultas se transforma en un número indeterminado de problemas, clínicos y no clínicos, que el médico ha de intentar resolver. A pesar de las implicaciones que esto tiene sobre la calidad de la asistencia prestada y sobre las posibilidades de educación postgrado, este aspecto de la práctica clínica ha sido poco estudiado. Para conocerlo se reclutó a 29 médicos de Wisconsin (USA) que comunicaron los resultados de sus vistas a 572 pacientes y se analizaron las diferentes notas clínicas derivadas del encuentro. Se definió problema como aquel aspecto sobre el cuál el clínico precisó de información para tomar una decisión durante la consulta. Se pudo apreciar que los médicos manejan un promedio de 3.05 problemas por consulta, que asciende a otras 3.88 en pacientes mayores de 65 años y hasta 4.60 en los sujetos diabéticos. Esto refleja la diversidad y complejidad del trabajo asistencial y pone de manifiesto la necesidad de disponer de herramientas rápidas y eficaces para enfrentarse a las dudas que surgen en la asistencia clínica diaria. Este artículo analiza el problema de una forma sencilla y efectiva. Hemos de tener en cuenta que existen muchas dificultades para conocer en profundidad las dudas de los clínicos. En este caso se confrontaron las informaciones de la autodeclaración de dudas con los diferentes registros clínicos, lo que incluyó tanto los comentarios evolutivos como los costes declarados. Posiblemente éste sistema de análisis es el que más se acerca a la realidad por lo que este artículo se ha convertido en una referencia a seguir en los estudios de índole similar.

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    Es evidente que una práctica clínica correcta incluye tomar las decisiones correctas en todos los pacientes. De este concepto, protocolizar la asistencia, y de la amplia variabilidad clínica observada, surgió la necesidad de disponer de herramientas capaces de ofrecer la mejor información de forma simple, rápida y transparente. Tras otras iniciativas previas, en la década de los noventa, surgieron las guías de práctica clínica. Puede entenderse que las guías representan una evolución de los antiguos protocolos abarcando dimensiones más amplias. En el presente artículo se expone una reflexión sobre los sistemas de desarrollo, financiación, divulgación e implantación de estas herramientas de trabajo. Su lectura permite conocer de forma rápida la situación de las guías de práctica clínica en nuestro país.

    Autores

    Emilio Casariego Vales Médico Especialista en Medicina Interna (1)
    Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

    (1) Servicio de Medicina Interna del Hospital Lucus Augusti. Lugo. España.
    (2) Centro de Salud de Vila. Ibiza, Illes Balears. España.

    Conflicto de intereses
    No disponible.

    ¿Qué son y para qué sirven las GPC?

    Fecha de revisión: 25/09/2021
    • Guía
    Índice de contenidos

    Problemas en el ejercicio de la medicina: variabilidad, actualización


    Los profesionales sanitarios se enfrentan en su actividad diaria a un elevado número de problemas, a veces de forma simultánea (Beasley JW, 2004; Ely JW, 1999). Por ejemplo, ante un paciente con una lesión herpética se pueden presentar varias preguntas: ¿es realmente herpética? ¿se trata con aciclovir? ¿a qué dosis? Además, los conocimientos que tienen sobre estos problemas pueden no estar actualizados o no corresponderse con la mejor evidencia disponible. Si bien es evidente que ante una pregunta es posible buscar una solución de inmediato, más difícil es manejarse cuando tomamos una decisión sin saber que es equivocada.

    En el ejercicio clínico lo habitual es tener que tomar múltiples decisiones en poco tiempo y bajo la presión de las numerosas fuerzas implicadas en el proceso asistencial. Esto es válido en la toma de decisiones sobre problemas bien estudiados y con soluciones establecidas. Pero además existen muchos temas donde los clínicos pueden tener diferentes opiniones sobre el valor relativo de las diversas opciones de tratamiento o las estrategias diagnósticas de un proceso. Por lo tanto, es fácil que ante un mismo problema varios profesionales opten por actitudes muy diferente, lo que explica en parte la variabilidad que se observa en la práctica clínica (Gómez de la Cámara A, 1998).

    En un resumen muy breve, el origen de las diferencias en la toma de decisiones sobre pacientes individuales puede encontrarse en una de las siguientes:

    • Incertidumbre: no existe evidencia científica de calidad sobre el valor de los posibles tratamientos o de los métodos diagnósticos.
    • Ignorancia: existe evidencia científica, pero el clínico la desconoce o no la tiene actualizada.
    • Presiones externas: el profesional conoce el valor de las pruebas o tratamientos, pero emplea otras pautas.
    • Recursos y oferta de servicios: Al no disponer de la técnica diagnóstica o del tratamiento recomendado se utiliza una alternativa. También ocurre lo contrario, una disponibilidad elevada puede inducir a un uso excesivo.
    • Preferencias del paciente: en la mayoría de los casos la decisión última la tiene el paciente o su familia y sus valores y preferencias también cuentan de forma que pueden hacer que las acciones varíen significativamente de un paciente a otro.

    Existe una amplia literatura sobre variaciones de la práctica médica que analiza a fondo el problema en diferentes áreas clínicas y nos pueden servir de referencia si queremos profundizar sobre el tema (Wennberg J, 2008; Grupo de Variaciones, 2019). En nuestro entorno es muy importante analizar las relaciones de la variabilidad con el grado de incertidumbre clínica que acompaña a las decisiones clínicas. Bajo este prisma, la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales, o los diferentes estilos de práctica, aparecen como principales responsables de tal incertidumbre.

    Si tratamos de analizar estas variaciones en cuanto a la frecuencia de uso en un centro de un procedimiento o terapéutica, se nos planteará el problema de definir cuáles son los límites de un uso adecuado, tanto mínimos como máximos. Para paliar estos problemas parece lógico que tanto los diferentes servicios de salud como las sociedades científicas y los responsables de la política sanitaria se preocupen por generar y publicar recomendaciones o estándares sobre cómo actuar en estas circunstancias (Shekelle PG, 2001).

    Puntos clave
    • En la actualidad muchos problemas de calidad asistencial se relacionan con el grado de incertidumbre clínica que acompaña a las decisiones médicas. Dentro de dicha teoría, la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales, o los diferentes estilos de práctica, aparecen como principales responsables de tal incertidumbre.
    • El enorme crecimiento de la ciencia y de la innovación biomédica, el desarrollo de aplicaciones que permiten el uso de gran cantidad de información en la toma de decisiones clínicas y los grandes avances en las comunicaciones y en la tecnología de la información, están modificando la forma en la que los clínicos se enfrentan a los múltiples problemas del ejercicio de su profesión.
    • Una Guía de Práctica Clínica (GPC) es un conjunto de recomendaciones dirigidas a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia y la valoración de los beneficios y los riesgos de las opciones asistenciales alternativas (Institute of Medicine).
    • Las GPC intentan disminuir la incertidumbre del clínico a la hora de la toma de decisiones y dan un nuevo protagonismo a los pacientes, ofreciéndoles la posibilidad de participar de forma más activa e informada en las decisiones que afectan a su salud, directamente con el profesional sanitario en lo referente a su salud.
    • Las GPC son herramientas diseñadas para solucionar problemas. Su función principal debe ser ayudar a tomar decisiones en el momento y lugar en el que se presentan las dudas.

    Problemas en la localización e interpretación de la información

    Durante siglos, la práctica médica se ha fundamentado mayoritariamente sobre la experiencia y el juicio personal. En las últimas décadas esto ha cambiado de manera radical, mediante la incorporación paulatina del conocimiento científico a la práctica clínica, transparencia y capacidad evaluadora. El enorme crecimiento de la ciencia y de la innovación biomédica, el desarrollo de aplicaciones que permiten el uso de gran cantidad de información en la toma de decisiones clínicas y los grandes avances en las comunicaciones y en la tecnología de la información, han modificado y seguirán modificando la forma en la que los clínicos se enfrentan a los múltiples problemas del ejercicio de su profesión (Clancy CM, 2005).

    La investigación clínica se ha incrementado de forma explosiva y esta profusión de información se acompaña de notables dificultades para localizar, de forma eficaz y rápida, aquella que se necesita. Es necesario disponer de sistemas capaces de ordenarla, para lo que se han desarrollado métodos consistentes y trasparentes, que permiten sopesar y sintetizar la evidencia resultante de múltiples estudios. Hemos de considerar que los hallazgos de un único estudio raramente son definitivos, mientras que la replicación de los mismos, en diferentes estudios y en múltiples ámbitos, especialmente si están bien diseñados, proporciona un grado creciente de certeza. Cuando disponemos de varios estudios pueden existir problemas de interpretación si los resultados son contradictorios. Las revisiones sistemáticas, basadas en técnicas cuantitativas que evalúan y sintetizan un cuerpo de investigación en un área determinada, facilitan la labor del clínico para transferir, de forma adecuada, la investigación clínica a la práctica diaria.

    De las necesidades de la información para resolver las dudas acerca de las cuestiones que surgen en la consulta clínica, en los últimos años, se ha producido una verdadera revolución en el campo de la tecnología de información sanitaria que afecta tanto a médicos como a pacientes. Por una parte, es posible disponer de la información necesaria en el punto de atención y de ésta, destacar la que puede accederse a través de las fuentes online disponibles en la propia consulta (donde se precisa y en el momento en que se precisa) (Del Fiol G, 2014; González-González I, 2006; Louro Gonzalez A, 2009). Además, esta misma información está disponible para los pacientes con el consiguiente incremento de su capacidad para juzgar el cuidado que están recibiendo. Por otra parte, esa misma tecnología permite conocer cómo se está desarrollando el trabajo clínico e identificar dónde y por qué la práctica y la evidencia divergen (WHO, 2004).

    No cabe duda de que la medicina está cambiando en cuanto a cómo gestionar su conocimiento y cómo se comparte con los pacientes. Las guías forman parte de este cambio. En el mundo de hoy la evidencia es global pero las decisiones son locales y se toman en circunstancias concretas sobre pacientes concretos. Para que los profesionales tomen las decisiones correctas han de disponer de información de calidad que se pueda interpretar y aplicar en aquel sitio donde se precisa. De tal cúmulo de necesidades y avances ha surgido la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y los nuevos enfoques en gestión de la información científica (Strauss, 2019).

    Información de alta calidad


    De la necesidad de disponer de conocimientos que se ajusten a las necesidades clínicas (esquemas diagnósticos ante problemas concretos, explicaciones detalladas de diferentes tratamientos, recomendaciones ante situaciones de incertidumbre, etc.) surgen diferentes productos de información que pretenden tener esa función. En pocas palabras, es preciso disponer de información sencilla en su localización, adecuada al problema, válida, precisa, aplicable al paciente concreto, fácil de comprender y accesible en el punto de atención al paciente (García J, 2001).

    Pronto se advierte que no es fácil que un único sistema sea capaz de ofrecer todas estas características. Por ejemplo, los libros accesibles en línea ofrecen la posibilidad de acceder a textos clásicos permanentemente actualizados a través de Internet. Sin embargo, siguen teniendo algunas limitaciones: no están enfocados a resolver situaciones clínicas concretas, con el nivel de detalle preciso y sólo en contadas ocasiones evalúan la calidad de los estudios en los que basan sus afirmaciones.

    Otra de las dificultades es que el gran volumen de información limita su uso por los clínicos que toman decisiones. Para evitar esto surgieron otras herramientas (Clancy CM, 2005), como las revisiones sistemáticas (revisión en la que se han utilizado métodos específicos y apropiados para evaluar críticamente y resumir los estudios que tratan de una pregunta definida) o el metaanálisis (técnica estadística que puede formar parte de las revisiones sistemáticas para combinar los resultados de diversos estudios, ponderando por el mayor número de eventos y la calidad de los mismos).

    De la necesidad de disponer de información con alto nivel de detalle para resolver situaciones concretas o para tomar decisiones en situación de incertidumbre y aprovechando la experiencia de otros profesionales, en los años 70 surgieron en EE.UU. varias iniciativas como el método de adecuación RAND-UCLA y las Conferencias de Consenso National Institutes of Health norteamericanos. Estas iniciativas progresivamente han adoptado un formato más estructurado, dando lugar a una síntesis de experiencias y a la formulación de recomendaciones prácticas a través del movimiento MBE y también de las GPC, para tratar de aproximar las recomendaciones a la realidad (SIGN, 2014).

    ¿Qué son las guías de práctica clínica?


    La definición de guías ha suscitado algunas controversias, dado que no se correspondía con el tipo de documentos habituales en nuestro medio. Resulta útil distinguir diferentes tipos de GPC, dependiendo del fundamento en que se basan sus recomendaciones (García M, 2003):

    • Basadas en la opinión de expertos.
    • Basadas en el consenso.
    • Basadas en la evidencia.

    En estas últimas la metodología empleada en su elaboración (tanto en la búsqueda de la literatura científica como en la síntesis de la evidencia para construir las recomendaciones finales) se realiza de forma sistemática, explícita y reproducible, siguiendo unos determinados pasos (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016; NICE, 2020). Sin embargo, a pesar de su amplia proliferación, en el año 2005 la mayoría de las guías publicadas en nuestro país no definían el método de elaboración ni estaban basadas en la evidencia (Navarro MA, 2005) y carecían de credibilidad por no objetivar los posibles conflictos de interés (Briones E, 2006). Estudios posteriores también han observado que, en general, las publicadas en los últimos 20 años tampoco alcanzan los niveles de exigencia recomendados, a pesar de la disponibilidad de métodos diseñados para ayudar a mejorar su nivel de calidad (Alonso-Coello P, 2010). Una reciente evaluación de las GPC en el campo de la pediatría confirma estos mismos hallazgos (Liu 2021).

    Paulatinamente se ha consensuado que las GPC de buena calidad son documentos donde se plantean preguntas específicas y se organizan las mejores evidencias científicas disponibles para que, en forma de recomendaciones flexibles, sean utilizadas en la toma de decisiones clínicas.

    La definición actual de GPC es la propuesta por el Institute of Medicine (IOM) en 2011 y que las define como: “conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, son el objetivo de optimizar la atención sanitaria de los pacientes" (Graham, 2011).

    Sin embargo, la GPC puede desarrollarse con diferentes propósitos. Para su correcta implementación posterior es útil diferenciar dos tipos (Burgers J, 2013):

    • GPC como ayuda profesional: su finalidad primordial consiste en ofrecer al clínico una serie de directrices con las que poder resolver, a través de la evidencia científica, los problemas que surgen diariamente con los pacientes.
    • GPC como medida de control externo, ya que las recomendaciones clave pueden trasladarse a indicadores útiles como medida de control externo.


    Entre los objetivos más importantes que se buscan con las GPC están los de mejorar la práctica clínica, en el sentido de que dan un soporte científico para ello, educar a los profesionales y a los pacientes ofreciéndoles las mejores evidencias científicas disponibles, disminuir la variabilidad profesional, mejorar la calidad asistencial y en definitiva la salud de la población (Grol R, 1998).

    En el año 2011 el IOM publicó varios documentos sobre guías entre los que se incluye una nueva versión de la definición, cuya traducción sería: “conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes”.

    El IOM en este nuevo documento no sólo aporta una nueva definición de GPC, sino que además determina qué características debe presentar una GPC para considerarla digna de confianza.

    El comité aclara que es fundamental que las guías sean creíbles por los profesionales por lo que deben basarse en el mejor conocimiento científico disponible y estar elaboradas mediante un procedimiento explícito por paneles de expertos con representación de todos los grupos implicados. En la Tabla 1 se recogen los principales aspectos que han de tenerse en cuenta (Burgers J, 2013). Es importante que los grupos elaboradores tomen medidas para evitar sesgos, distorsiones o conflictos de interés, así como proporcionar una explicación clara de la relación entre la evidencia, las opciones disponibles, resultados en salud y la fuerza de las recomendaciones. Otros aspectos deseables de las guías son la consideración de aspectos relevantes de subgrupos de pacientes y su propia perspectiva (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016).

    Tabla 1. Características de las GPC que contribuyen a su uso.
    1. Tener un objetivo claro y bien definido.
    2. Alcanzar un consenso previo entre todos los participantes, incluyendo a los representantes de los pacientes, y un análisis de barreras.
    3. Las evidencias disponibles han de incluirse de manera clara y actualizada.
    4. Ha de asegurare que la GPC es compatible con las normas y valores de las personas a las que va dirigida.
    5. Las recomendaciones son claras y precisas.
    6. Todas las dimensiones de la calidad de cuidado están cubiertas (colocan al paciente en el centro, equidad, accesibilidad, efectividad, eficiencia, seguridad).
    7. Disponen de un método claro de actualización.
    8. Permiten un uso flexible y adaptable apacientes individuales.
    9. Disponen de un estructura y diseño atractivos.
    10. Son fáciles de aplicar.
    Adaptado y traducido de: Grol R, Wensing M, Eccles M, Davis D. editores. Improving patient care. The implementation of change in health care. 2nd Edition. Oxford: Wiley Blackwell; 2013. Publicado con permiso del editor.


    La nueva definición aporta una clara distinción entre el término “GPC” y otros instrumentos de mejora de la práctica clínica, como consenso de expertos, criterios de uso adecuado, medias de calidad, etc.

    Existen otros instrumentos orientados a ayudar al clínico que adoptan diferentes denominaciones según escuelas y corrientes, como son los protocolos y las vías clínicas (Woolf SH, 1999). Todos estos productos tienen en común el hecho de ser elaborados para mejorar la calidad asistencial y facilitar el trabajo diario en la toma de decisiones, pero son herramientas distintas y las diferencias estriban fundamentalmente en lo siguiente:

    • Los protocolos suelen ser documentos que señalan los pasos a seguir convenidos entre los interesados ante un problema asistencial, con carácter normativo y sin presentar las alternativas. Idealmente, deben ser desarrollados por equipos multidisciplinares y formar parte de iniciativas de mejora de la calidad o de estrategias de implementación de guías, adaptándolas localmente de acuerdo con los recursos disponibles y las posibilidades de gestión. En nuestro país, tradicionalmente se han realizado de forma poco rigurosa, dando más peso a criterios de autoridad que fundamentados en la evidencia (Navarro MA, 2005). Un ejemplo podrían ser los protocolos de actuación en hipertensión o los pasos a seguir en la profilaxis antibiótica en cirugía.
    • Las vías clínicas se elaboran con el objeto de ofrecer también las distintas directrices que deben seguirse para operativizar las actuaciones ante situaciones clínicas determinadas en pacientes que presentan patologías con un curso clínico predecible. En la vía quedan establecidas las secuencias en el tiempo de cada una de las actuaciones que deberán realizarse por todos los profesionales que van a intervenir en el cuidado de estos pacientes (anestesistas, cirujanos, enfermeras, etc.). Por ejemplo, especificando quién hace cada una de las acciones durante el ingreso de pacientes que van a ser sometidos a colecistectomía electiva mediante cirugía laparoscópica.

    ¿De qué necesidades y por qué surgen las GPC?


    Entre los diferentes aspectos que pueden motivar la necesidad de elaborar una GPC y por lo tanto de donde surgen también los temas para su desarrollo (Calderón E, 2000; Bonfill X, 2003), están los siguientes:

    • Cuando existe una amplia variabilidad en la manera de abordar determinadas áreas de práctica clínica.
    • Ante determinados problemas de salud con gran impacto social y económico en los que no existe consenso a la hora de abordarlos y afectan a varios niveles asistenciales.
    • Cuando una práctica clínica adecuada puede ser decisiva para reducir la morbimortalidad de determinadas enfermedades.
    • En circunstancias donde las pruebas diagnósticas o los tratamientos produzcan efectos adversos o costes innecesarios.

    Las GPC intentan disminuir la incertidumbre del clínico a la hora de la toma de decisiones y dan un nuevo protagonismo a los pacientes, ofreciéndoles la posibilidad de participar de forma más activa e informada en las decisiones que afectan a su salud, directamente con el profesional sanitario. Como consecuencia, su uso aporta diferentes beneficios (Burgers J, 2013).

    • Se dispone de un resumen actualizado del conocimiento disponible.
    • Establece las prioridades en el cuidado de salud y ofrece información sobre los estándares óptimos.
    • Reduce la variabilidad en el cuidado y facilita la coordinación interdisciplinar.
    • Facilita un control externo adecuado.
    • Establece fundamentos para la enseñanza.

    Sin embargo, las GPC tienen algunos aspectos en su contra, o todavía no bien resueltas, en los siguientes sentidos (Cabana MD, 1999; Davis DA, 1997; Grupo de trabajo sobre GPC, 2016):

    • Son costosas de elaborar por el gran esfuerzo de análisis de la práctica, sistematización de las decisiones que necesitan ser guiadas y síntesis de evidencias que requieren.
    • A veces no dan la respuesta a las dudas principales que surgen en la práctica clínica diaria, especialmente cuando no hay suficientes evidencias como para responder a todas las situaciones en las que podría ser necesaria una GPC. Puede ser necesario realizar un proceso de adaptación local en guías producidas a nivel nacional.
    • No todas las GPC están elaboradas con las mejores evidencias y a veces el clínico puede tener dificultades para elegir la mejor opción encontrada.
    • Las GPC hasta ahora han estado orientadas hacia un sólo proceso y no han tenido en cuenta la pluripatología a la hora de formular sus recomendaciones.
    • Tampoco son reglas fijas de actuación, sino que las recomendaciones que propone la GPC, deberán integrarse en la práctica con las preferencias tanto de los clínicos como de los pacientes y con las circunstancias de cada lugar de trabajo y esto requiere habilidades en la adaptación local y en la comunicación con los usuarios.
    • La decisión final sobre cuál es el procedimiento clínico más apropiado puede resultar incierto a pesar de la GPC, porque tendrá que tener en cuenta la situación clínica concreta en la que ha surgido el problema, considerando el contexto en el que se plantea y las preferencias del paciente.

    Aspectos prácticos del uso de GPC


    Las GPC son herramientas diseñadas para solucionar problemas. Si bien es posible que se utilicen como texto de estudio, su función principal debiera ser ayudar a tomar decisiones en el momento y lugar en el que se presentan las dudas. Hay que saber con antelación a su desarrollo si la guía pretende iluminar una zona de incertidumbre científica, superar un conjunto de barreras o incentivar una práctica poco aceptada, pero útil.

    En una revisión sistemática reciente, se han estudiado cuáles son las percepciones y actitudes de los médicos españoles ante el uso de las GPC Entre sus principales observaciones se aprecia la actitud positiva frente a estos documentos, ya que pueden ser útiles en la toma de decisiones en la práctica clínica diaria. (Sola I, 2014). Sin embargo, su uso en la práctica se ve dificultado entre otras por:

    • La ausencia de conocimiento de su existencia
    • Limitaciones en su acceso
    • Sobrecarga asistencial
    • Ausencia de confianza en los miembros elaboradores
    • Ausencia de formatos manejables en la consulta clínica diaria
    • Ausencia de un sistema de clasificación estandarizados de los niveles de evidencia y de los grados de recomendación

    Otras limitaciones importantes observadas para el uso de las GPC han sido la falta de contextualización de los conceptos teóricos para aplicarlos en la práctica local.

    Por eso, es importante que se analice correctamente el contexto en el que se van a usar las guías y si realmente responden a problemas de calidad asistencial que sean abordables mediante GPC. En un momento determinado será importante preguntarse: ¿lo que se necesita es una GPC o existen otras posibilidades de abordar el problema? Además de contar con una adecuada gestión del conocimiento, las iniciativas de mejora de la calidad pueden poner el énfasis en distintos aspectos, como la mejora de los procesos, la evaluación de resultados, la acreditación, certificación profesional, la formación, etc. Cualquiera de estos enfoques puede interesar desde un punto de vista profesional o de gestión de unidades o centros, en cada caso será necesario elegir las estrategias e instrumentos más adecuados, entre los que las GPC son un instrumento de gran importancia, pero no el único (Martín P, 2003; Briones E, 2002).

    Dadas sus características, las GPC son herramientas muy útiles de trabajo. Fruto de ese convencimiento, en los últimos años se han desarrollado miles de documentos desde diferentes instancias, hasta el punto de crearse una verdadera epidemia. Un análisis de la situación en España realizado recientemente revelaba que (Navarro, 2005; Farquhar CM, 2002):

    • Existen múltiples iniciativas (Agencias de Evaluación de Tecnologías, gobiernos autónomos, sociedades científicas e instituciones proveedoras de salud), pero con aspectos mejorables en la coordinación de la elaboración.
    • Entre los promotores también se encuentra la industria, que favorece la producción de GPC, a menudo como medio de difusión de sus productos.
    • Se detecta un problema conceptual, utilizándose el término "guías" en documentos que realmente son protocolos internos de actuación de unidades asistenciales. Cabe recordar de manera general que los protocolos son de aplicación más local, inmediata, y autoaceptados por acuerdo buscando un beneficio convenido.
    • Incluso dentro de los documentos que pueden considerarse GPC, existe escasa fundamentación en la evidencia científica de las recomendaciones, algunas sin aportar bibliografía y sin actualizar tras la primera versión.
    • Existen GPC de todo tipo con repeticiones e inconsistencias entre las mismas.

    Ante este panorama es importante impulsar y favorecer los proyectos que aborden las GPC como herramientas dentro del ciclo de calidad y como motor del cambio de la práctica profesional. Es cierto que en la última década se han dado grandes pasos con iniciativas como el AGREE, las bibliotecas de guías o la Red Internacional de Guías (G-I-N), o GuíaSalud (financiada por el Ministerio de Sanidad y Consumo) y la Redeguías (financiada por el FIS hasta 2006).

    La herramienta AGREE es de especial interés para evaluar la calidad de las guías y decidir si son adecuadas para ser utilizadas, adoptadas o recomendadas en nuestro medio. AGREE se basa en 23 preguntas o ítems de valoración de las guías, y se ha actualizado recientemente siendo la versión actual AGREE II. Sin embargo, por el momento, y en general, el uso de este instrumento está infrautilizado por los elaboradores de las GPC. Por ello de la importancia de insistir en que tengan en cuenta para mejorar la calidad de las guías (Alonso-Coello P, 2010).

    Una de las fuentes más válidas en nuestro medio es la Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. En él podemos encontrar el catálogo de GPC del SNS con guías que han pasado un primer filtro, además de las guías producidas dentro del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad. GuíaSalud también ha desarrollado manuales metodológicos sobre elaboración de GPC, sobre actualización y sobre implementación (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016).

    En GuíaSalud puede encontrarse una sección dedicada a otros productos basados en la evidencia, como protocolos o vías, donde se describen sus características definitorias y los criterios de calidad que deben tener.

    Por otra parte, su implantación real en la práctica diaria, aunque creciente y de gran importancia en algunas patologías, es todavía mejorable y realmente una de las asignaturas a abordar en el futuro. Los problemas alcanzan tanto a los “productores” como a los “receptores”. La composición de equipos redactores, la financiación o la difusión adecuada son algunos de los problemas que afectan a los primeros. Los profesionales por su parte tienen una actitud positiva ante las GPC y se consideran útiles, una buena fuente de ayuda en la consulta y un buen instrumento educativo, pero son muchos los que creen que son demasiado rígidas para aplicarlas a pacientes individuales, que sobresimplifican la realidad o que reducen la autonomía de decisión (Grol R, 1998).

    En un mundo con exceso de información, de difusión global, y complejidad creciente de los problemas clínicos, las decisiones se toman a nivel local y para pacientes individuales. En este proceso de acomodación de las evidencias a la realidad, las GPC debieran de aportar conocimientos y experiencias útiles para tomar decisiones bien fundamentadas en situaciones de incertidumbre y que se adapten a pacientes con múltiples comorbilidades y situaciones de cronicidad (Dawes, 2010). Que sirvan de ayuda real y mejoren la calidad de la asistencia no depende sólo de las actitudes de los profesionales ante las mismas, sino también del apoyo institucional y las mejoras en su desarrollo e implementación (Farquhar CM, 2002).

    Las GPC y la comorbilidad


    El envejecimiento de la población ha creado un nuevo escenario sociosanitario caracterizado por la presencia de personas con múltiples enfermedades crónicas. Estos pacientes plantean más preguntas clínicas cuya respuesta no se encontrará fácilmente en una GPC orientada a una sola condición (Lugtenberg M, 2011).

    Todavía en la actualidad, existe cierta confusión en la definición de los términos relacionados con esta situación (comorbilidad, pluripatología, paciente crónico complejo, etc.), y también persiste el reto metodológico de elaborar documentos eficaces y seguros para el manejo de estos pacientes.

    Las guías de uso más habituales presentan limitaciones para su aplicación en la práctica diaria con estos pacientes. En primer lugar, las GPC sobre enfermedades crónicas, están elaboradas sobre un único problema de salud y no suelen contemplar más de dos patologías en su contenido. Sin embargo, hoy en día es frecuente que los pacientes que se atienden en diferentes consultas, tanto hospitalarias como en atención primaria, presenten múltiples patologías concomitantes. En segundo lugar, es difícil localizar fuentes bibliográficas que respondan a preguntas sobre la atención en esta situación clínica y, cuando existen, suelen ser de peor calidad metodológica. En tercer lugar, es difícil formular recomendaciones que tengan en cuenta todas las circunstancias que contemplan estos pacientes. En cuarto lugar, la acumulación de recomendaciones provenientes de diferentes GPC puede conducir a la polimedicación, a dificultades de adherencia y suponer una carga de trabajo inviable para los pacientes. Por ello, la aplicación de GPC que no tienen en cuenta la pluripatología podría provocar más perjuicios que beneficios (Alonso P, 2013). Esta situación es especialmente preocupante en el ámbito de la atención primaria (Damarell, 2020).

    Dada la necesidad de desarrollar nuevas propuestas metodológicas que permitan seguir avanzando en la elaboración de recomendaciones de forma rigurosa también para los pacientes crónicos con comorbilidad (Fabbri LM, 2012), el nuevo Manual Metodológico de Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016) incluye un capítulo que aborda este problema y ofrece claves para su desarrollo e implementación.

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    Bibliografía comentada

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    Un médico de familia atiende, cada día, al menos a 35 pacientes durante su consulta ordinaria. Es evidente que cada una de estas consultas se transforma en un número indeterminado de problemas, clínicos y no clínicos, que el médico ha de intentar resolver. A pesar de las implicaciones que esto tiene sobre la calidad de la asistencia prestada y sobre las posibilidades de educación postgrado, este aspecto de la práctica clínica ha sido poco estudiado. Para conocerlo se reclutó a 29 médicos de Wisconsin (USA) que comunicaron los resultados de sus vistas a 572 pacientes y se analizaron las diferentes notas clínicas derivadas del encuentro. Se definió problema como aquel aspecto sobre el cuál el clínico precisó de información para tomar una decisión durante la consulta. Se pudo apreciar que los médicos manejan un promedio de 3.05 problemas por consulta, que asciende a otras 3.88 en pacientes mayores de 65 años y hasta 4.60 en los sujetos diabéticos. Esto refleja la diversidad y complejidad del trabajo asistencial y pone de manifiesto la necesidad de disponer de herramientas rápidas y eficaces para enfrentarse a las dudas que surgen en la asistencia clínica diaria. Este artículo analiza el problema de una forma sencilla y efectiva. Hemos de tener en cuenta que existen muchas dificultades para conocer en profundidad las dudas de los clínicos. En este caso se confrontaron las informaciones de la autodeclaración de dudas con los diferentes registros clínicos, lo que incluyó tanto los comentarios evolutivos como los costes declarados. Posiblemente éste sistema de análisis es el que más se acerca a la realidad por lo que este artículo se ha convertido en una referencia a seguir en los estudios de índole similar.

    • Bonfill X, Marzo M. Guías de práctica clínica: tenerlas, que sean de calidad y que salgan del armario. Med Clin (Barc). 2003;120(13):496-7. PubMed PMID: 12716543. Texto completo

    Es evidente que una práctica clínica correcta incluye tomar las decisiones correctas en todos los pacientes. De este concepto, protocolizar la asistencia, y de la amplia variabilidad clínica observada, surgió la necesidad de disponer de herramientas capaces de ofrecer la mejor información de forma simple, rápida y transparente. Tras otras iniciativas previas, en la década de los noventa, surgieron las guías de práctica clínica. Puede entenderse que las guías representan una evolución de los antiguos protocolos abarcando dimensiones más amplias. En el presente artículo se expone una reflexión sobre los sistemas de desarrollo, financiación, divulgación e implantación de estas herramientas de trabajo. Su lectura permite conocer de forma rápida la situación de las guías de práctica clínica en nuestro país.

    Autores

    Emilio Casariego Vales Médico Especialista en Medicina Interna (1)
    Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

    (1) Servicio de Medicina Interna del Hospital Lucus Augusti. Lugo. España.
    (2) Centro de Salud de Vila. Ibiza, Illes Balears. España.

    Conflicto de intereses
    No disponible.

    ¿Qué son y para qué sirven las GPC?

    Fecha de revisión: 25/09/2021

    Problemas en el ejercicio de la medicina: variabilidad, actualización


    Los profesionales sanitarios se enfrentan en su actividad diaria a un elevado número de problemas, a veces de forma simultánea (Beasley JW, 2004; Ely JW, 1999). Por ejemplo, ante un paciente con una lesión herpética se pueden presentar varias preguntas: ¿es realmente herpética? ¿se trata con aciclovir? ¿a qué dosis? Además, los conocimientos que tienen sobre estos problemas pueden no estar actualizados o no corresponderse con la mejor evidencia disponible. Si bien es evidente que ante una pregunta es posible buscar una solución de inmediato, más difícil es manejarse cuando tomamos una decisión sin saber que es equivocada.

    En el ejercicio clínico lo habitual es tener que tomar múltiples decisiones en poco tiempo y bajo la presión de las numerosas fuerzas implicadas en el proceso asistencial. Esto es válido en la toma de decisiones sobre problemas bien estudiados y con soluciones establecidas. Pero además existen muchos temas donde los clínicos pueden tener diferentes opiniones sobre el valor relativo de las diversas opciones de tratamiento o las estrategias diagnósticas de un proceso. Por lo tanto, es fácil que ante un mismo problema varios profesionales opten por actitudes muy diferente, lo que explica en parte la variabilidad que se observa en la práctica clínica (Gómez de la Cámara A, 1998).

    En un resumen muy breve, el origen de las diferencias en la toma de decisiones sobre pacientes individuales puede encontrarse en una de las siguientes:

    • Incertidumbre: no existe evidencia científica de calidad sobre el valor de los posibles tratamientos o de los métodos diagnósticos.
    • Ignorancia: existe evidencia científica, pero el clínico la desconoce o no la tiene actualizada.
    • Presiones externas: el profesional conoce el valor de las pruebas o tratamientos, pero emplea otras pautas.
    • Recursos y oferta de servicios: Al no disponer de la técnica diagnóstica o del tratamiento recomendado se utiliza una alternativa. También ocurre lo contrario, una disponibilidad elevada puede inducir a un uso excesivo.
    • Preferencias del paciente: en la mayoría de los casos la decisión última la tiene el paciente o su familia y sus valores y preferencias también cuentan de forma que pueden hacer que las acciones varíen significativamente de un paciente a otro.

    Existe una amplia literatura sobre variaciones de la práctica médica que analiza a fondo el problema en diferentes áreas clínicas y nos pueden servir de referencia si queremos profundizar sobre el tema (Wennberg J, 2008; Grupo de Variaciones, 2019). En nuestro entorno es muy importante analizar las relaciones de la variabilidad con el grado de incertidumbre clínica que acompaña a las decisiones clínicas. Bajo este prisma, la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales, o los diferentes estilos de práctica, aparecen como principales responsables de tal incertidumbre.

    Si tratamos de analizar estas variaciones en cuanto a la frecuencia de uso en un centro de un procedimiento o terapéutica, se nos planteará el problema de definir cuáles son los límites de un uso adecuado, tanto mínimos como máximos. Para paliar estos problemas parece lógico que tanto los diferentes servicios de salud como las sociedades científicas y los responsables de la política sanitaria se preocupen por generar y publicar recomendaciones o estándares sobre cómo actuar en estas circunstancias (Shekelle PG, 2001).

    Puntos clave
    • En la actualidad muchos problemas de calidad asistencial se relacionan con el grado de incertidumbre clínica que acompaña a las decisiones médicas. Dentro de dicha teoría, la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales, o los diferentes estilos de práctica, aparecen como principales responsables de tal incertidumbre.
    • El enorme crecimiento de la ciencia y de la innovación biomédica, el desarrollo de aplicaciones que permiten el uso de gran cantidad de información en la toma de decisiones clínicas y los grandes avances en las comunicaciones y en la tecnología de la información, están modificando la forma en la que los clínicos se enfrentan a los múltiples problemas del ejercicio de su profesión.
    • Una Guía de Práctica Clínica (GPC) es un conjunto de recomendaciones dirigidas a optimizar la atención a los pacientes y que se basan en la revisión sistemática de la evidencia y la valoración de los beneficios y los riesgos de las opciones asistenciales alternativas (Institute of Medicine).
    • Las GPC intentan disminuir la incertidumbre del clínico a la hora de la toma de decisiones y dan un nuevo protagonismo a los pacientes, ofreciéndoles la posibilidad de participar de forma más activa e informada en las decisiones que afectan a su salud, directamente con el profesional sanitario en lo referente a su salud.
    • Las GPC son herramientas diseñadas para solucionar problemas. Su función principal debe ser ayudar a tomar decisiones en el momento y lugar en el que se presentan las dudas.

    Problemas en la localización e interpretación de la información

    Durante siglos, la práctica médica se ha fundamentado mayoritariamente sobre la experiencia y el juicio personal. En las últimas décadas esto ha cambiado de manera radical, mediante la incorporación paulatina del conocimiento científico a la práctica clínica, transparencia y capacidad evaluadora. El enorme crecimiento de la ciencia y de la innovación biomédica, el desarrollo de aplicaciones que permiten el uso de gran cantidad de información en la toma de decisiones clínicas y los grandes avances en las comunicaciones y en la tecnología de la información, han modificado y seguirán modificando la forma en la que los clínicos se enfrentan a los múltiples problemas del ejercicio de su profesión (Clancy CM, 2005).

    La investigación clínica se ha incrementado de forma explosiva y esta profusión de información se acompaña de notables dificultades para localizar, de forma eficaz y rápida, aquella que se necesita. Es necesario disponer de sistemas capaces de ordenarla, para lo que se han desarrollado métodos consistentes y trasparentes, que permiten sopesar y sintetizar la evidencia resultante de múltiples estudios. Hemos de considerar que los hallazgos de un único estudio raramente son definitivos, mientras que la replicación de los mismos, en diferentes estudios y en múltiples ámbitos, especialmente si están bien diseñados, proporciona un grado creciente de certeza. Cuando disponemos de varios estudios pueden existir problemas de interpretación si los resultados son contradictorios. Las revisiones sistemáticas, basadas en técnicas cuantitativas que evalúan y sintetizan un cuerpo de investigación en un área determinada, facilitan la labor del clínico para transferir, de forma adecuada, la investigación clínica a la práctica diaria.

    De las necesidades de la información para resolver las dudas acerca de las cuestiones que surgen en la consulta clínica, en los últimos años, se ha producido una verdadera revolución en el campo de la tecnología de información sanitaria que afecta tanto a médicos como a pacientes. Por una parte, es posible disponer de la información necesaria en el punto de atención y de ésta, destacar la que puede accederse a través de las fuentes online disponibles en la propia consulta (donde se precisa y en el momento en que se precisa) (Del Fiol G, 2014; González-González I, 2006; Louro Gonzalez A, 2009). Además, esta misma información está disponible para los pacientes con el consiguiente incremento de su capacidad para juzgar el cuidado que están recibiendo. Por otra parte, esa misma tecnología permite conocer cómo se está desarrollando el trabajo clínico e identificar dónde y por qué la práctica y la evidencia divergen (WHO, 2004).

    No cabe duda de que la medicina está cambiando en cuanto a cómo gestionar su conocimiento y cómo se comparte con los pacientes. Las guías forman parte de este cambio. En el mundo de hoy la evidencia es global pero las decisiones son locales y se toman en circunstancias concretas sobre pacientes concretos. Para que los profesionales tomen las decisiones correctas han de disponer de información de calidad que se pueda interpretar y aplicar en aquel sitio donde se precisa. De tal cúmulo de necesidades y avances ha surgido la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y los nuevos enfoques en gestión de la información científica (Strauss, 2019).

    Información de alta calidad


    De la necesidad de disponer de conocimientos que se ajusten a las necesidades clínicas (esquemas diagnósticos ante problemas concretos, explicaciones detalladas de diferentes tratamientos, recomendaciones ante situaciones de incertidumbre, etc.) surgen diferentes productos de información que pretenden tener esa función. En pocas palabras, es preciso disponer de información sencilla en su localización, adecuada al problema, válida, precisa, aplicable al paciente concreto, fácil de comprender y accesible en el punto de atención al paciente (García J, 2001).

    Pronto se advierte que no es fácil que un único sistema sea capaz de ofrecer todas estas características. Por ejemplo, los libros accesibles en línea ofrecen la posibilidad de acceder a textos clásicos permanentemente actualizados a través de Internet. Sin embargo, siguen teniendo algunas limitaciones: no están enfocados a resolver situaciones clínicas concretas, con el nivel de detalle preciso y sólo en contadas ocasiones evalúan la calidad de los estudios en los que basan sus afirmaciones.

    Otra de las dificultades es que el gran volumen de información limita su uso por los clínicos que toman decisiones. Para evitar esto surgieron otras herramientas (Clancy CM, 2005), como las revisiones sistemáticas (revisión en la que se han utilizado métodos específicos y apropiados para evaluar críticamente y resumir los estudios que tratan de una pregunta definida) o el metaanálisis (técnica estadística que puede formar parte de las revisiones sistemáticas para combinar los resultados de diversos estudios, ponderando por el mayor número de eventos y la calidad de los mismos).

    De la necesidad de disponer de información con alto nivel de detalle para resolver situaciones concretas o para tomar decisiones en situación de incertidumbre y aprovechando la experiencia de otros profesionales, en los años 70 surgieron en EE.UU. varias iniciativas como el método de adecuación RAND-UCLA y las Conferencias de Consenso National Institutes of Health norteamericanos. Estas iniciativas progresivamente han adoptado un formato más estructurado, dando lugar a una síntesis de experiencias y a la formulación de recomendaciones prácticas a través del movimiento MBE y también de las GPC, para tratar de aproximar las recomendaciones a la realidad (SIGN, 2014).

    ¿Qué son las guías de práctica clínica?


    La definición de guías ha suscitado algunas controversias, dado que no se correspondía con el tipo de documentos habituales en nuestro medio. Resulta útil distinguir diferentes tipos de GPC, dependiendo del fundamento en que se basan sus recomendaciones (García M, 2003):

    • Basadas en la opinión de expertos.
    • Basadas en el consenso.
    • Basadas en la evidencia.

    En estas últimas la metodología empleada en su elaboración (tanto en la búsqueda de la literatura científica como en la síntesis de la evidencia para construir las recomendaciones finales) se realiza de forma sistemática, explícita y reproducible, siguiendo unos determinados pasos (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016; NICE, 2020). Sin embargo, a pesar de su amplia proliferación, en el año 2005 la mayoría de las guías publicadas en nuestro país no definían el método de elaboración ni estaban basadas en la evidencia (Navarro MA, 2005) y carecían de credibilidad por no objetivar los posibles conflictos de interés (Briones E, 2006). Estudios posteriores también han observado que, en general, las publicadas en los últimos 20 años tampoco alcanzan los niveles de exigencia recomendados, a pesar de la disponibilidad de métodos diseñados para ayudar a mejorar su nivel de calidad (Alonso-Coello P, 2010). Una reciente evaluación de las GPC en el campo de la pediatría confirma estos mismos hallazgos (Liu 2021).

    Paulatinamente se ha consensuado que las GPC de buena calidad son documentos donde se plantean preguntas específicas y se organizan las mejores evidencias científicas disponibles para que, en forma de recomendaciones flexibles, sean utilizadas en la toma de decisiones clínicas.

    La definición actual de GPC es la propuesta por el Institute of Medicine (IOM) en 2011 y que las define como: “conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, son el objetivo de optimizar la atención sanitaria de los pacientes" (Graham, 2011).

    Sin embargo, la GPC puede desarrollarse con diferentes propósitos. Para su correcta implementación posterior es útil diferenciar dos tipos (Burgers J, 2013):

    • GPC como ayuda profesional: su finalidad primordial consiste en ofrecer al clínico una serie de directrices con las que poder resolver, a través de la evidencia científica, los problemas que surgen diariamente con los pacientes.
    • GPC como medida de control externo, ya que las recomendaciones clave pueden trasladarse a indicadores útiles como medida de control externo.


    Entre los objetivos más importantes que se buscan con las GPC están los de mejorar la práctica clínica, en el sentido de que dan un soporte científico para ello, educar a los profesionales y a los pacientes ofreciéndoles las mejores evidencias científicas disponibles, disminuir la variabilidad profesional, mejorar la calidad asistencial y en definitiva la salud de la población (Grol R, 1998).

    En el año 2011 el IOM publicó varios documentos sobre guías entre los que se incluye una nueva versión de la definición, cuya traducción sería: “conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes”.

    El IOM en este nuevo documento no sólo aporta una nueva definición de GPC, sino que además determina qué características debe presentar una GPC para considerarla digna de confianza.

    El comité aclara que es fundamental que las guías sean creíbles por los profesionales por lo que deben basarse en el mejor conocimiento científico disponible y estar elaboradas mediante un procedimiento explícito por paneles de expertos con representación de todos los grupos implicados. En la Tabla 1 se recogen los principales aspectos que han de tenerse en cuenta (Burgers J, 2013). Es importante que los grupos elaboradores tomen medidas para evitar sesgos, distorsiones o conflictos de interés, así como proporcionar una explicación clara de la relación entre la evidencia, las opciones disponibles, resultados en salud y la fuerza de las recomendaciones. Otros aspectos deseables de las guías son la consideración de aspectos relevantes de subgrupos de pacientes y su propia perspectiva (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016).

    Tabla 1. Características de las GPC que contribuyen a su uso.
    1. Tener un objetivo claro y bien definido.
    2. Alcanzar un consenso previo entre todos los participantes, incluyendo a los representantes de los pacientes, y un análisis de barreras.
    3. Las evidencias disponibles han de incluirse de manera clara y actualizada.
    4. Ha de asegurare que la GPC es compatible con las normas y valores de las personas a las que va dirigida.
    5. Las recomendaciones son claras y precisas.
    6. Todas las dimensiones de la calidad de cuidado están cubiertas (colocan al paciente en el centro, equidad, accesibilidad, efectividad, eficiencia, seguridad).
    7. Disponen de un método claro de actualización.
    8. Permiten un uso flexible y adaptable apacientes individuales.
    9. Disponen de un estructura y diseño atractivos.
    10. Son fáciles de aplicar.
    Adaptado y traducido de: Grol R, Wensing M, Eccles M, Davis D. editores. Improving patient care. The implementation of change in health care. 2nd Edition. Oxford: Wiley Blackwell; 2013. Publicado con permiso del editor.


    La nueva definición aporta una clara distinción entre el término “GPC” y otros instrumentos de mejora de la práctica clínica, como consenso de expertos, criterios de uso adecuado, medias de calidad, etc.

    Existen otros instrumentos orientados a ayudar al clínico que adoptan diferentes denominaciones según escuelas y corrientes, como son los protocolos y las vías clínicas (Woolf SH, 1999). Todos estos productos tienen en común el hecho de ser elaborados para mejorar la calidad asistencial y facilitar el trabajo diario en la toma de decisiones, pero son herramientas distintas y las diferencias estriban fundamentalmente en lo siguiente:

    • Los protocolos suelen ser documentos que señalan los pasos a seguir convenidos entre los interesados ante un problema asistencial, con carácter normativo y sin presentar las alternativas. Idealmente, deben ser desarrollados por equipos multidisciplinares y formar parte de iniciativas de mejora de la calidad o de estrategias de implementación de guías, adaptándolas localmente de acuerdo con los recursos disponibles y las posibilidades de gestión. En nuestro país, tradicionalmente se han realizado de forma poco rigurosa, dando más peso a criterios de autoridad que fundamentados en la evidencia (Navarro MA, 2005). Un ejemplo podrían ser los protocolos de actuación en hipertensión o los pasos a seguir en la profilaxis antibiótica en cirugía.
    • Las vías clínicas se elaboran con el objeto de ofrecer también las distintas directrices que deben seguirse para operativizar las actuaciones ante situaciones clínicas determinadas en pacientes que presentan patologías con un curso clínico predecible. En la vía quedan establecidas las secuencias en el tiempo de cada una de las actuaciones que deberán realizarse por todos los profesionales que van a intervenir en el cuidado de estos pacientes (anestesistas, cirujanos, enfermeras, etc.). Por ejemplo, especificando quién hace cada una de las acciones durante el ingreso de pacientes que van a ser sometidos a colecistectomía electiva mediante cirugía laparoscópica.

    ¿De qué necesidades y por qué surgen las GPC?


    Entre los diferentes aspectos que pueden motivar la necesidad de elaborar una GPC y por lo tanto de donde surgen también los temas para su desarrollo (Calderón E, 2000; Bonfill X, 2003), están los siguientes:

    • Cuando existe una amplia variabilidad en la manera de abordar determinadas áreas de práctica clínica.
    • Ante determinados problemas de salud con gran impacto social y económico en los que no existe consenso a la hora de abordarlos y afectan a varios niveles asistenciales.
    • Cuando una práctica clínica adecuada puede ser decisiva para reducir la morbimortalidad de determinadas enfermedades.
    • En circunstancias donde las pruebas diagnósticas o los tratamientos produzcan efectos adversos o costes innecesarios.

    Las GPC intentan disminuir la incertidumbre del clínico a la hora de la toma de decisiones y dan un nuevo protagonismo a los pacientes, ofreciéndoles la posibilidad de participar de forma más activa e informada en las decisiones que afectan a su salud, directamente con el profesional sanitario. Como consecuencia, su uso aporta diferentes beneficios (Burgers J, 2013).

    • Se dispone de un resumen actualizado del conocimiento disponible.
    • Establece las prioridades en el cuidado de salud y ofrece información sobre los estándares óptimos.
    • Reduce la variabilidad en el cuidado y facilita la coordinación interdisciplinar.
    • Facilita un control externo adecuado.
    • Establece fundamentos para la enseñanza.

    Sin embargo, las GPC tienen algunos aspectos en su contra, o todavía no bien resueltas, en los siguientes sentidos (Cabana MD, 1999; Davis DA, 1997; Grupo de trabajo sobre GPC, 2016):

    • Son costosas de elaborar por el gran esfuerzo de análisis de la práctica, sistematización de las decisiones que necesitan ser guiadas y síntesis de evidencias que requieren.
    • A veces no dan la respuesta a las dudas principales que surgen en la práctica clínica diaria, especialmente cuando no hay suficientes evidencias como para responder a todas las situaciones en las que podría ser necesaria una GPC. Puede ser necesario realizar un proceso de adaptación local en guías producidas a nivel nacional.
    • No todas las GPC están elaboradas con las mejores evidencias y a veces el clínico puede tener dificultades para elegir la mejor opción encontrada.
    • Las GPC hasta ahora han estado orientadas hacia un sólo proceso y no han tenido en cuenta la pluripatología a la hora de formular sus recomendaciones.
    • Tampoco son reglas fijas de actuación, sino que las recomendaciones que propone la GPC, deberán integrarse en la práctica con las preferencias tanto de los clínicos como de los pacientes y con las circunstancias de cada lugar de trabajo y esto requiere habilidades en la adaptación local y en la comunicación con los usuarios.
    • La decisión final sobre cuál es el procedimiento clínico más apropiado puede resultar incierto a pesar de la GPC, porque tendrá que tener en cuenta la situación clínica concreta en la que ha surgido el problema, considerando el contexto en el que se plantea y las preferencias del paciente.

    Aspectos prácticos del uso de GPC


    Las GPC son herramientas diseñadas para solucionar problemas. Si bien es posible que se utilicen como texto de estudio, su función principal debiera ser ayudar a tomar decisiones en el momento y lugar en el que se presentan las dudas. Hay que saber con antelación a su desarrollo si la guía pretende iluminar una zona de incertidumbre científica, superar un conjunto de barreras o incentivar una práctica poco aceptada, pero útil.

    En una revisión sistemática reciente, se han estudiado cuáles son las percepciones y actitudes de los médicos españoles ante el uso de las GPC Entre sus principales observaciones se aprecia la actitud positiva frente a estos documentos, ya que pueden ser útiles en la toma de decisiones en la práctica clínica diaria. (Sola I, 2014). Sin embargo, su uso en la práctica se ve dificultado entre otras por:

    • La ausencia de conocimiento de su existencia
    • Limitaciones en su acceso
    • Sobrecarga asistencial
    • Ausencia de confianza en los miembros elaboradores
    • Ausencia de formatos manejables en la consulta clínica diaria
    • Ausencia de un sistema de clasificación estandarizados de los niveles de evidencia y de los grados de recomendación

    Otras limitaciones importantes observadas para el uso de las GPC han sido la falta de contextualización de los conceptos teóricos para aplicarlos en la práctica local.

    Por eso, es importante que se analice correctamente el contexto en el que se van a usar las guías y si realmente responden a problemas de calidad asistencial que sean abordables mediante GPC. En un momento determinado será importante preguntarse: ¿lo que se necesita es una GPC o existen otras posibilidades de abordar el problema? Además de contar con una adecuada gestión del conocimiento, las iniciativas de mejora de la calidad pueden poner el énfasis en distintos aspectos, como la mejora de los procesos, la evaluación de resultados, la acreditación, certificación profesional, la formación, etc. Cualquiera de estos enfoques puede interesar desde un punto de vista profesional o de gestión de unidades o centros, en cada caso será necesario elegir las estrategias e instrumentos más adecuados, entre los que las GPC son un instrumento de gran importancia, pero no el único (Martín P, 2003; Briones E, 2002).

    Dadas sus características, las GPC son herramientas muy útiles de trabajo. Fruto de ese convencimiento, en los últimos años se han desarrollado miles de documentos desde diferentes instancias, hasta el punto de crearse una verdadera epidemia. Un análisis de la situación en España realizado recientemente revelaba que (Navarro, 2005; Farquhar CM, 2002):

    • Existen múltiples iniciativas (Agencias de Evaluación de Tecnologías, gobiernos autónomos, sociedades científicas e instituciones proveedoras de salud), pero con aspectos mejorables en la coordinación de la elaboración.
    • Entre los promotores también se encuentra la industria, que favorece la producción de GPC, a menudo como medio de difusión de sus productos.
    • Se detecta un problema conceptual, utilizándose el término "guías" en documentos que realmente son protocolos internos de actuación de unidades asistenciales. Cabe recordar de manera general que los protocolos son de aplicación más local, inmediata, y autoaceptados por acuerdo buscando un beneficio convenido.
    • Incluso dentro de los documentos que pueden considerarse GPC, existe escasa fundamentación en la evidencia científica de las recomendaciones, algunas sin aportar bibliografía y sin actualizar tras la primera versión.
    • Existen GPC de todo tipo con repeticiones e inconsistencias entre las mismas.

    Ante este panorama es importante impulsar y favorecer los proyectos que aborden las GPC como herramientas dentro del ciclo de calidad y como motor del cambio de la práctica profesional. Es cierto que en la última década se han dado grandes pasos con iniciativas como el AGREE, las bibliotecas de guías o la Red Internacional de Guías (G-I-N), o GuíaSalud (financiada por el Ministerio de Sanidad y Consumo) y la Redeguías (financiada por el FIS hasta 2006).

    La herramienta AGREE es de especial interés para evaluar la calidad de las guías y decidir si son adecuadas para ser utilizadas, adoptadas o recomendadas en nuestro medio. AGREE se basa en 23 preguntas o ítems de valoración de las guías, y se ha actualizado recientemente siendo la versión actual AGREE II. Sin embargo, por el momento, y en general, el uso de este instrumento está infrautilizado por los elaboradores de las GPC. Por ello de la importancia de insistir en que tengan en cuenta para mejorar la calidad de las guías (Alonso-Coello P, 2010).

    Una de las fuentes más válidas en nuestro medio es la Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud. En él podemos encontrar el catálogo de GPC del SNS con guías que han pasado un primer filtro, además de las guías producidas dentro del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad. GuíaSalud también ha desarrollado manuales metodológicos sobre elaboración de GPC, sobre actualización y sobre implementación (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016).

    En GuíaSalud puede encontrarse una sección dedicada a otros productos basados en la evidencia, como protocolos o vías, donde se describen sus características definitorias y los criterios de calidad que deben tener.

    Por otra parte, su implantación real en la práctica diaria, aunque creciente y de gran importancia en algunas patologías, es todavía mejorable y realmente una de las asignaturas a abordar en el futuro. Los problemas alcanzan tanto a los “productores” como a los “receptores”. La composición de equipos redactores, la financiación o la difusión adecuada son algunos de los problemas que afectan a los primeros. Los profesionales por su parte tienen una actitud positiva ante las GPC y se consideran útiles, una buena fuente de ayuda en la consulta y un buen instrumento educativo, pero son muchos los que creen que son demasiado rígidas para aplicarlas a pacientes individuales, que sobresimplifican la realidad o que reducen la autonomía de decisión (Grol R, 1998).

    En un mundo con exceso de información, de difusión global, y complejidad creciente de los problemas clínicos, las decisiones se toman a nivel local y para pacientes individuales. En este proceso de acomodación de las evidencias a la realidad, las GPC debieran de aportar conocimientos y experiencias útiles para tomar decisiones bien fundamentadas en situaciones de incertidumbre y que se adapten a pacientes con múltiples comorbilidades y situaciones de cronicidad (Dawes, 2010). Que sirvan de ayuda real y mejoren la calidad de la asistencia no depende sólo de las actitudes de los profesionales ante las mismas, sino también del apoyo institucional y las mejoras en su desarrollo e implementación (Farquhar CM, 2002).

    Las GPC y la comorbilidad


    El envejecimiento de la población ha creado un nuevo escenario sociosanitario caracterizado por la presencia de personas con múltiples enfermedades crónicas. Estos pacientes plantean más preguntas clínicas cuya respuesta no se encontrará fácilmente en una GPC orientada a una sola condición (Lugtenberg M, 2011).

    Todavía en la actualidad, existe cierta confusión en la definición de los términos relacionados con esta situación (comorbilidad, pluripatología, paciente crónico complejo, etc.), y también persiste el reto metodológico de elaborar documentos eficaces y seguros para el manejo de estos pacientes.

    Las guías de uso más habituales presentan limitaciones para su aplicación en la práctica diaria con estos pacientes. En primer lugar, las GPC sobre enfermedades crónicas, están elaboradas sobre un único problema de salud y no suelen contemplar más de dos patologías en su contenido. Sin embargo, hoy en día es frecuente que los pacientes que se atienden en diferentes consultas, tanto hospitalarias como en atención primaria, presenten múltiples patologías concomitantes. En segundo lugar, es difícil localizar fuentes bibliográficas que respondan a preguntas sobre la atención en esta situación clínica y, cuando existen, suelen ser de peor calidad metodológica. En tercer lugar, es difícil formular recomendaciones que tengan en cuenta todas las circunstancias que contemplan estos pacientes. En cuarto lugar, la acumulación de recomendaciones provenientes de diferentes GPC puede conducir a la polimedicación, a dificultades de adherencia y suponer una carga de trabajo inviable para los pacientes. Por ello, la aplicación de GPC que no tienen en cuenta la pluripatología podría provocar más perjuicios que beneficios (Alonso P, 2013). Esta situación es especialmente preocupante en el ámbito de la atención primaria (Damarell, 2020).

    Dada la necesidad de desarrollar nuevas propuestas metodológicas que permitan seguir avanzando en la elaboración de recomendaciones de forma rigurosa también para los pacientes crónicos con comorbilidad (Fabbri LM, 2012), el nuevo Manual Metodológico de Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016) incluye un capítulo que aborda este problema y ofrece claves para su desarrollo e implementación.

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    Un médico de familia atiende, cada día, al menos a 35 pacientes durante su consulta ordinaria. Es evidente que cada una de estas consultas se transforma en un número indeterminado de problemas, clínicos y no clínicos, que el médico ha de intentar resolver. A pesar de las implicaciones que esto tiene sobre la calidad de la asistencia prestada y sobre las posibilidades de educación postgrado, este aspecto de la práctica clínica ha sido poco estudiado. Para conocerlo se reclutó a 29 médicos de Wisconsin (USA) que comunicaron los resultados de sus vistas a 572 pacientes y se analizaron las diferentes notas clínicas derivadas del encuentro. Se definió problema como aquel aspecto sobre el cuál el clínico precisó de información para tomar una decisión durante la consulta. Se pudo apreciar que los médicos manejan un promedio de 3.05 problemas por consulta, que asciende a otras 3.88 en pacientes mayores de 65 años y hasta 4.60 en los sujetos diabéticos. Esto refleja la diversidad y complejidad del trabajo asistencial y pone de manifiesto la necesidad de disponer de herramientas rápidas y eficaces para enfrentarse a las dudas que surgen en la asistencia clínica diaria. Este artículo analiza el problema de una forma sencilla y efectiva. Hemos de tener en cuenta que existen muchas dificultades para conocer en profundidad las dudas de los clínicos. En este caso se confrontaron las informaciones de la autodeclaración de dudas con los diferentes registros clínicos, lo que incluyó tanto los comentarios evolutivos como los costes declarados. Posiblemente éste sistema de análisis es el que más se acerca a la realidad por lo que este artículo se ha convertido en una referencia a seguir en los estudios de índole similar.

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    Es evidente que una práctica clínica correcta incluye tomar las decisiones correctas en todos los pacientes. De este concepto, protocolizar la asistencia, y de la amplia variabilidad clínica observada, surgió la necesidad de disponer de herramientas capaces de ofrecer la mejor información de forma simple, rápida y transparente. Tras otras iniciativas previas, en la década de los noventa, surgieron las guías de práctica clínica. Puede entenderse que las guías representan una evolución de los antiguos protocolos abarcando dimensiones más amplias. En el presente artículo se expone una reflexión sobre los sistemas de desarrollo, financiación, divulgación e implantación de estas herramientas de trabajo. Su lectura permite conocer de forma rápida la situación de las guías de práctica clínica en nuestro país.

    Autores

    Emilio Casariego Vales Médico Especialista en Medicina Interna (1)
    Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

    (1) Servicio de Medicina Interna del Hospital Lucus Augusti. Lugo. España.
    (2) Centro de Salud de Vila. Ibiza, Illes Balears. España.

    Conflicto de intereses
    No disponible.
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