Patrones electrocardiográficos

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Patrones electrocardiográficos

En el electrocardiograma (EKG) se representa de forma gráfica la actividad eléctrica del corazón. La activación eléctrica cardiaca genera una serie de ondas e intervalos, registrados en el EKG, que identifican distintos momentos de esta activación y que son considerados normales cuando se ajustan a unos parámetros concretos.

Ondas

Onda P: representa la despolarización auricular. Es de características normales cuando su duración es ≤0,12 s, su amplitud es ≤2,5 mm y tiene origen en el nodo sinusal. La onda P se considera de origen sinusal cuando es positiva en las derivaciones de cara inferior y negativa en aVR.
Complejo QRS: representa la despolarización ventricular. Su duración normal va de 0,06 a 0,10 s. De un modo práctico, se considera claramente patológico cuando su duración es >0,12 s.
- Q: si la deflexión inicial es negativa, se denomina onda Q.
- R: la primera onda positiva del QRS. Si en el QRS hay una segunda deflexión positiva se denomina R`.
- S: es la onda negativa después de una onda positiva.
Onda T: representa el período de la repolarización ventricular.
Onda U: en algunas ocasiones, se puede ver una onda de baja amplitud separada claramente de la onda T. Se trata de la onda U, cuyo origen exacto es incierto. Es más evidente en la bradicardia y en algunas condiciones patológicas como la hipopotasemia.

Figura 1. Onda U fácilmente apreciable en V3 y en V4

Intervalos

Intervalo PR: incluye la onda P y el segmento PR. Se extiende desde el inicio de la onda P al inicio del QRS. Su duración normal es de 0,12-0,20 s. Representa el tiempo que se ha invertido en la despolarización auricular y la conducción auriculoventricular, antes de la activación de los ventrículos.
Intervalo QT: se calcula desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular. La duración del intervalo QT depende de la frecuencia cardiaca; es más corto a frecuencias cardiacas rápidas por ser más rápida la repolarización, y más largo cuando la frecuencia es menor. Por lo tanto, el intervalo QT debe corregirse para la frecuencia cardiaca. La fórmula clásica para el cálculo del QT corregido (QTc) se denomina fórmula de Bazett para el cálculo del intervalo QT corregido, que se obtiene a partir de dividir el intervalo QT medido sobre la raíz cuadrada del intervalo entre dos QRS consecutivos (intervalo RR): QTc = intervalo QT medido / raíz cuadrada del intervalo RR (ambos medidos en segundos). Existes diferentes calculadoras disponibles en la red, como ejemplo: Cálculo del QT corregido (QTc) – SAMIUC
Segmento ST: va desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T. Es un tiempo de silencio electrocardiográfico y debe ser isoeléctrico, aunque se acepta una variación de +/- 0,5 mm. La inserción entre el final del complejo QRS y la parte inicial del segmento ST se denomina punto J (figura 2).
Complejo QRS: representa el tiempo para la despolarización ventricular. Sus distintas ondas (Q, R y S) tendrán distinto tamaño en función de las características de los distintos vectores eléctricos generados por el músculo cardiaco. Su duración normal es <0,12 segundos debido a que el impulso eléctrico se desplaza muy rápidamente por el tejido específico de conducción (Haz de His y sus ramas). Una duración del QRS >0,12 segundos implica un retraso de la conducción intraventricular, y es debido a que el impulso se desplaza parcial o totalmente por fuera de este tejido específico.

Figura 2. Punto J

Eje eléctrico

A partir de la señal eléctrica registrada en el ECG podemos determinar la dirección principal de la despolarización ventricular partiendo de la dirección y la magnitud de los diversos vectores que componen el QRS. Este vector resultante, denominado eje eléctrico nos proporciona información útil en la evaluación del paciente.

Figura 3. Eje eléctrico normal. Dirigido hacia abajo y a la izquierda

Dado que en un paciente adulto sano la masa del ventrículo izquierdo es mayor que la del ventrículo derecho, el eje eléctrico en el plano frontal se desvía hacia abajo y a la izquierda. Se considera normal cuando el eje eléctrico se encuentra entre -30 y 90°.

Figura 4. Rango de normalidad del eje eléctrico sombreado en verde

Cuando el eje eléctrico se encuentra entre -30° y -90° (con dirección superior y a la izquierda) se denomina desviación del eje izquierdo. Si el eje eléctrico se localiza entre 90° y 180° (con dirección inferior y a la derecha) se considera desviado a la derecha. Cuando el eje se sitúa entre -90° y -180° (con dirección superior y a la derecha) se conoce como eje extremo derecho o izquierdo.

Para calcular el eje eléctrico evaluaremos las derivaciones del plano frontal (permite definir arriba-abajo e izquierda-derecha). El método más sencillo para calcular el eje eléctrico es evaluando solo las derivaciones I, II y aVF.

Figura 5.1

Derivaciones del plano frontal

Figura 5.2

Derivaciones del plano frontal

Si el complejo QRS es positivo en ambas derivaciones I y II, entonces el eje cae entre -30 y 90°, y se considera normal.
Si el complejo QRS es positivo en la derivación I pero negativo en la derivación II, entonces el eje está desviado hacia la izquierda (-30 a -90°).
Si los complejos son negativos en derivación I y positivos en aVF, entonces el eje está desviado hacia la derecha (90 a 180°).
Si los complejos son negativos tanto en I como en aVF, entonces el eje es extremo (180 a -90°).

DI	DII	aVF	Eje
+	+		-30 y 90° (eje normal)
+	-		-30 a -90° (eje izquierdo)
-		+	90 a 180° (eje derecho)
-		-	180 a -90° (desviación extrema)

Existen otros métodos más complejos para calcular el eje eléctrico con mayor exactitud, pero probablemente no aporten demasiado en la práctica clínica ya que el valor numérico exacto del QRS no aporta información adicional respecto al modo anteriormente descrito.

Las causas de la desviación del eje derecho incluyen:

Variante de la normalidad (corazón verticalizado).
Hipertrofia ventricular derecha.
Enfermedad broncopulmonar.
Bloqueo de rama derecha.
Bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda.

Figura 6. Eje desviado a la derecha en un paciente con hipertrofia de ventrículo derecho

Las causas de desviación del eje a la izquierda incluyen:

Variante de la normalidad, fisiológica, a menudo con la edad.
Disposición horizontal del corazón (embarazo, ascitis, espiración forzada).
Hipertrofia ventrículo izquierdo.
Bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda.
Infarto de miocardio de pared inferior.

Figura 7. Eje desviado a la izquierda en la hipertrofia del ventrículo izquierdo