Nuevos anticoagulantes orales

¿De qué hablamos?

Los antagonistas de la vitamina K (AVK) (ver guía: Anticoagulación con antagonistas de la vitamina K) han sido los únicos anticoagulantes orales disponibles en el último medio siglo. A pesar de suponer un importante avance terapéutico, también conllevan múltiples limitaciones como son el estrecho margen terapéutico, las interacciones con alimentos u otros fármacos, la necesidad de monitorización o los subsecuentes ajustes de dosis.

En 2010 se introdujo dabigatrán (Conolly SJ, 2009), un inhibidor directo de la trombina en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). En poco tiempo se añadieron rivaroxabán (Patel MR, 2011) y apixabán (Granger CB, 2011), ambos inhibidores del factor Xa. En poco tiempo se unirá edoxabán (Giugliano RP, 2013), por lo que a lo largo de 2016 dispondremos de 4 nuevos anticoagulantes orales (NACOs).

En la figura 1 podemos apreciar el nivel de la cascada de la coagulación en el que actúa cada uno de estos fármacos. Mientras los AVK interfieren a más de un nivel, los NACO tienen objetivos específicos. Dabigatrán tiene como diana la inhibición directa de la trombina, mediador final de la cascada de la coagulación que finaliza en la producción de fibrina. Por otra parte, los inhibidores del factor Xa bloquean este factor e, indirectamente, la generación de trombina. El factor Xa es el punto de convergencia de las vías extrínseca e intrínseca.



Dabigatrán exilato es el profármaco del dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina. Tras su administración oral se absorbe en el tracto gastrointestinal, alcanza su máxima concentración en plasma entre 30 minutos y 2 horas después y tiene una vida media de 12-14 horas. Dabigatrán inhibe competitivamente la trombina humana, de manera rápida y altamente selectiva, aunque reversible. Aproximadamente el 80% se excreta, sin cambios, por vía renal y el 20% restante se elimina por la bilis. Dado que el citocromo P450 no está involucrado en el metabolismo del fármaco tiene pocas interacciones. Es más, no es preciso limitar la ingesta de alimentos que contengan vitamina K (Stangier J, 2008). Por último, tanto la farmacocinética como la farmacodinámica son estables, lo que permite utilizarla a dosis fija, sin necesidad de monitorizar la coagulación.

Rivaroxabán es un inhibidor del factor Xa que se puede administrar por vía oral y actúa de forma selectiva, competitiva y reversible (Schirmer SH, 2010). Se absorbe rápidamente por vía oral, su máxima concentración en plasma tras una única administración en humanos es de entre 2 y 4 horas y su vida media es de 7-11 horas. Fundamentalmente se excreta por vía urinaria; dos tercios se metaboliza en el hígado y el tercio restante se excreta sin cambios (Eriksson BI, 2009). Un segundo fármaco de esta familia, apixabán, también posee una acción altamente selectiva y reversible. Tras la administración oral alcanza su máxima concentración plasmática al cabo de 3-4 horas y tiene una vida media de 8 a 15 horas (De Caterina R, 2012). Se metaboliza en el hígado vía CYP3A4 y, aproximadamente, el 25% de la dosis administrada se secreta sin cambios por vía renal. Por último, edoxabán es también un inhibidor del factor Xa y posee una acción potente y selectiva. Su absorción no está influenciada por la comida, alcanza concentraciones plasmáticas máximas a las 1 a 3 horas tras su administración y su vida media alcanza las 7-10 horas. Aproximadamente el 50% del fármaco absorbido se excreta por la orina sin cambios (De Caterina R, 2012).

En la tabla 1 se resumen las principales diferencias entre AVK y los NACOs disponibles a día de hoy.

Autores

Emilio Casariego Vales

Especialista en Medicina Interna

		María Matesanz Fernández	Especialista en Medicina Interna
		Iria Íñiguez Vázquez	Especialista en Medicina Interna
		David Rubal Bran	Especialista en Medicina Interna
		Juan Carlos Piñeiro	Especialista en Medicina Interna
		Eva Romay Lema	Especialista en Medicina Interna

Servicio de Medicina Interna. Hospital Lucus Augusti. Lugo. España.

Conflicto de intereses: No disponible.