Nuevos anticoagulantes orales

¿De qué hablamos?

Los antagonistas de la vitamina K (AVK) (ver guía: Anticoagulación con antagonistas de la vitamina K) han sido los únicos anticoagulantes orales disponibles en el último medio siglo. A pesar de suponer un importante avance terapéutico, también conllevan múltiples limitaciones, por lo que la aparición de los anticoagulantes de acción directa (ACOD) ha supuesto múltiples beneficios sobre los AVK como un inicio de acción más rápido, menos interacciones documentadas de alimentos y medicamentos, la falta de necesidad de una monitorización de INR de rutina y una mayor satisfacción del paciente. Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) incluyen el inhibidor de trombina dabigatrán y los inhibidores del factor de coagulación Xa rivaroxabán, apixabán, edoxabán y betrixabán (Mujer MTP, 2020).

En 2010 se introdujo dabigatrán (Conolly SJ, 2009), un inhibidor directo de la trombina en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). En poco tiempo se añadieron rivaroxabán (Patel MR, 2011), apixabán (Granger CB, 2011) y finalmente edoxabán (Giugliano RP, 2013), todos ellos inhibidores del factor Xa.

En la figura 1 podemos apreciar el nivel de la cascada de la coagulación en el que actúa cada uno de estos fármacos. Mientras los AVK interfieren en más de un nivel, los ACOD tienen objetivos específicos. Dabigatrán tiene como diana la inhibición directa de la trombina, mediador que finaliza en la producción de fibrina. Por su parte, los inhibidores del factor Xa bloquean este factor e, indirectamente, la generación de trombina. El factor Xa es el punto de convergencia de las vías extrínseca e intrínseca.

Dabigatrán exilato es el profármaco de dabigatrán, inhibidor directo de la trombina. Tras su administración oral se absorbe en el tracto gastrointestinal, alcanza su máxima concentración en plasma entre 30 minutos y 2 horas después y tiene una vida media de 12-14 horas. Dabigatrán inhibe competitivamente la trombina humana de manera rápida y altamente selectiva, aunque reversible. Aproximadamente el 80% se excreta, sin cambios, por vía renal y el 20% restante se elimina por la bilis. Dado que el citocromo P450 no está involucrado en el metabolismo del fármaco, tiene pocas interacciones. Es más, no es preciso limitar la ingesta de alimentos que contengan vitamina K (Antonijevic NM, 2017). Por último, tanto la farmacocinética como la farmacodinámica son estables, lo que permite utilizarlo a dosis fija, sin necesidad de monitorizar la coagulación.

Rivaroxabán es un inhibidor del factor Xa que se puede administrar por vía oral y actúa de forma selectiva, competitiva y reversible (Beyer-Westendorf J, 2015). Se absorbe rápidamente por vía oral, su máxima concentración en plasma tras una única administración en humanos se alcanza entre 2 y 4 horas, y su vida media es de 7-11 horas. Fundamentalmente se excreta por vía urinaria. Dos tercios se metabolizan en el hígado y el tercio restante se excreta sin cambios (Eriksson BI, 2009).

Apixabán también es un inhibidor directo del factor Xa y posee una acción altamente selectiva y reversible. Tras la administración oral alcanza su máxima concentración plasmática al cabo de 3-4 horas y tiene una vida media de 8 a 15 horas (De Caterina R, 2012). Se metaboliza en el hígado vía CYP3A4 y aproximadamente el 25% de la dosis administrada se secreta sin cambios por vía renal.

Edoxabán es también un inhibidor del factor Xa y posee una acción potente y selectiva. Su absorción no está influenciada por la comida, alcanza concentraciones plasmáticas máximas a las 1-3 horas tras su administración y su vida media alcanza las 7-10 horas. Aproximadamente el 50% del fármaco absorbido se excreta por la orina sin cambios (De Caterina R, 2012).

Betrixabán es el quinto ACOD, aprobado por la FDA en 2017. Es un inhibidor del factor Xa con características farmacocinéticas únicas, como escasa eliminación renal y vida media de 19 horas. Se administra una vez al día, con baja interacción con otros fármacos.

En la tabla 1 se resumen las principales diferencias entre AVK y los ACOD disponibles a día de hoy.

Autores

		María Matesanz Fernández	Médico Especialista en Medicina Interna
		Emilio Casariego Vales	Médico Especialista en Medicina Interna
		David Rubal Bran	Médico Especialista en Medicina Interna
		Iria Íñiguez Vázquez	Médico Especialista en Medicina Interna
		Pablo Ventura Valcárcel	Médico Especialista en Medicina Interna
		Juan Carlos Piñeiro Fernández	Médico Especialista en Medicina Interna
		Eva Romay Lema	Médico Especialista en Medicina Interna

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.