Bajo el término “discrasias plasmocelulares” se engloba a un amplio espectro de condiciones no fisiológicas: gammapatía monoclonal de significado incierto y mieloma múltiple (que serán objeto de revisión en esta guía), macroglobulinemia de Waldenstrom y amiloidosis primaria, relacionadas con la expansión clonal (derivada de una única célula progenitora) de células plasmáticas (Rajkumar SV, 2005).

El mieloma múltiple (MM) casi siempre va precedido de un estado premaligno asintomático denominado gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), en la que dicha población monoclonal (patológica) coexiste con otra policlonal (normal).

La clonalidad se traduce en la producción de un solo isotipo de inmunoglobulina, que puede ser detectado en sangre (componente M sérico) o en orina (M urinario), habitualmente acompañado de un descenso del resto de inmunoglobulinas no involucradas (Terpos E, 2006). Para el diagnóstico diferencial entre ambas entidades, los criterios a emplear se encuentran representados gráficamente en la tabla 1.

Gammapatía monoclonal de significado incierto

Aunque el MM constituye el paradigma de gammapatía monoclonal, la más frecuente (hasta el 60%) es la GMSI (Terpos E, 2006).

Se define como la detección de una banda o componente monoclonal en suero <3 g/dL, infiltración por células plasmáticas (CP) en médula ósea <10% y ausencia de daño orgánico relacionado con el mieloma (ausencia de síntomas "CRAB": hipercalcemia, fracaso renal, anemia y/o lesiones óseas) (Bird J, 2009).

La prevalencia en países occidentales de GMSI en mayores de 50 años es del 3,2%, alcanzando el 7,5% en mayores de 85 años. La incidencia es aproximadamente del doble en varones que en mujeres. El 70% son IgG, el 15% IgM y el 11% IgA.

El 1% de los pacientes a seguimiento por GMSI evoluciona anualmente hacia alguna de las enfermedades enumeradas anteriormente, sin que el riesgo de progresión desaparezca a pesar de una estabilidad prolongada en años de la gammapatía de base. El riesgo de progresión es mayor en las GMSI IgM e IgA que en las IgG.

Aunque no constituye per se una patología neoplásica, los pacientes con GMSI conocida desarrollan hemopatías con mayor frecuencia que la población general: linfoma no Hodgkin, macroglobulinemia de Waldenstrom, o amiloidosis primaria. Puede también detectarse reactivamente durante enfermedades autoinmunes, trasplante de órganos y tratamiento inmunosupresor, infecciones o neoplasias, resolviéndose con el tratamiento de la causa o persistiendo tras la misma (Bird J, 2009).

Cuando la GMSI se transforma en mieloma, éste produce el mismo tipo de Ig que la GMSI preexistente (Anderson KC, 2009). A pesar de varias hipótesis, poco se conoce acerca de los factores que producen la evolución de GMSI a MM.

Mieloma múltiple

El MM representa el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las hemopatías malignas. Su incidencia es de 30-50 casos/millón de habitantes/año. Al diagnóstico más de dos tercios de los pacientes son mayores de 65 años, la edad media de presentación es 69 años.

A pesar del papel de la GMSI como precursora, la mayoría de los mielomas se presentan sin que se haya detectado un estadio previo de GMSI. El MM se diagnostica con la infiltración ≥10% de células plasmáticas clonales en médula ósea o biopsia confirmatoria de plasmocitoma óseo/extramedular, y al menos uno de los siguientes eventos definidores de mieloma (Rajkumar SV, 2005; San Miguel JF, 2006):

1. Daño orgánico atribuible al mieloma definido por alguna de estas alteraciones (CRAB):
   • Hipercalcemia: calcio sérico >1 mg/dL por encima del límite superior del rango normal o >11 mg/dL.
   • Insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina <40 mL/min o creatinina sérica >2 mg/dL (se prefiere usar como criterio CRAB de afectación renal un filtrado glomerular estimado inferior a 40 mL/min que el nivel de creatinina sérica).
   • Anemia: descenso hemoglobina >2 g/dL por debajo del límite inferior normal o Hb <10 g/dL.
   • Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas por radiografía convencional, TAC, RNM o TAC-PET.
2. Uno o más de los siguientes biomarcadores de malignidad:
   • Células plasmáticas clonales en la médula ósea ≥60%.
   • Cociente cadenas ligeras libres en suero kappa y lambda, cadena alterada/cadena no alterada ≥100.
   • >1 lesión focal >5 mm en estudio RMN.

En caso de presentar una banda monoclonal en suero (IgG or IgA) ≥3 g/dL o en orina ≥500 mg en 24 horas y/o células plasmáticas clonales en médula ósea entre 10-60% y en ausencia de sintomatología o signos derivados de la enfermedad, el mieloma puede ser clasificado como quiescente o "smoldering" (15% de los mielomas que se diagnostican) (Landgren O, 2010). Estos pueden progresar a sintomáticos con una latencia media de 1 a 3 años, por lo que aunque no precisen tratamiento, requiere un seguimiento estricto debido a que el riesgo de transformación es mayor que en la GMSI (10% anual en los primeros 5 años, 3% anual los 5 años siguientes y luego 1% anual).

Más de la mitad de los casos de MM son IgG (55%); le sigue en frecuencia el IgA (30%) y el MM de cadenas ligeras o de Bence-Jones (15%), que suele presentar hipogammaglobulinemia y eliminación urinaria de cadena ligera monoclonal (proteinuria de Bence-Jones) en cantidades significativas. Si no se detecta M sérico ni urinario, como sucede en el 1% de los casos, nos encontraremos ante un MM no secretor.

Mención aparte merecen los casos de plasmocitomas solitarios –infiltración bien delimitada de tejido por células plasmáticas–, ubicados en hueso o en partes blandas, con componente M ausente o detectable tan sólo en mínima cantidad, y sin afectación diseminada medular. Para su definición se requiere ausencia de daño orgánico CRAB, y estudio radiológico (Rx, TAC, RNM, PET-TAC) normales al margen de la lesión única. Tiene un riesgo de progresión a mieloma de un 10% en 3 años si no hay células plasmáticas clonales en médula ósea. En el caso del plasmocitoma con mínima afectación medular (<10% plasmáticas) la progresión a mieloma en los siguientes 3 años es de un 60% si el plasmocitoma es de origen óseo y de un 20% en el de tejidos blandos.

Los plasmocitomas óseos se localizan con mayor frecuencia (50%) en columna vertebral, mientras que los de tejidos blandos suelen asentar en cavidad oral y vías aéreas altas, si bien pueden aparecer en cualquier región del organismo (Rajkumar SV, 2005).

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