Mieloma múltiple

¿De qué hablamos?

Bajo el término “discrasias plasmocelulares” se engloba a un amplio espectro de condiciones no fisiológicas: Gammapatía monoclonal de significado incierto –GMSI– y Mieloma Múltiple –MM– (que serán objeto de revisión en esta guía), Macroglobulinemia de Waldenstrom y Amiloidosis primaria, relacionadas con la expansión clonal (derivada de una única célula progenitora) de células plasmáticas. Mientras que en la GMSI dicha población monoclonal coexiste con otra policlonal (normal), en el MM la práctica totalidad del compartimiento medular plasmocelular se compone de elementos monoclonales. Dicha clonalidad se traduce en la producción de un solo isotipo de inmunoglobulina, que puede ser detectado en sangre (componente M sérico) o en orina (M urinario), habitualmente acompañado de un descenso del resto de inmunoglobulinas no involucradas. Para el diagnóstico diferencial entre ambas entidades, los criterios a emplear se encuentran representados gráficamente en la Tabla 1.

Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI)

Aunque el MM constituye el paradigma de gammapatía monoclonal, la más frecuente (hasta el 60%) es la GMSI. Se caracteriza por la presencia de un componente M sérico <3 g/dl (tipo IgG en la mayoría de los casos) sin que sea detectable, o sólo en concentraciones mínimas, proteína M urinaria, con <10% de células plasmáticas en médula ósea (MO) y en ausencia de síntomas o signos atribuibles a proliferación plasmocelular: anemia, lesiones líticas óseas, hipercalcemia, insuficiencia renal, etc.

La prevalencia en países occidentales de GMSI en mayores de 70 años es del 3%. En grupos de edad más jóvenes es significativamente inferior.

La GMSI puede presentarse aislada o en asociación a otras patologías subyacentes. Está descrita la asociación entre GMSI y linfoma No Hodgkin, leucemia linfática crónica, leucemia mielomonocítica crónica, diversas dermopatías y estados de inmunodepresión (post-transplante o en SIDA).

Aunque no constituye per se una patología neoplásica, los pacientes con GMSI conocida desarrollan hemopatías con mayor frecuencia que la población general, no sólo MM sino también macroglobulinemia de Waldenstrom, LNH o amiloidosis primaria. El 1% de los pacientes a seguimiento por GMSI evoluciona anualmente hacia alguna de las enfermedades enumeradas anteriormente, sin que el riesgo de progresión desaparezca a pesar de una estabilidad prolongada en años de la gammapatía de base.

Cuando la GMSI se transforma en mieloma, éste produce el mismo tipo de Ig que la GMSI preexistente. A pesar de que se postula que diversos cambios genéticos pudieran estar implicados, poco se conoce acerca de los factores que producen la evolución de GMSI a MM.

Mieloma múltiple (MM)

El MM representa el 1% de todas las neoplasias y el 10% de las hemopatías malignas. Su incidencia es de 30-50 casos/ millón de habitantes/ año, con una edad media al diagnóstico de 65 años (tan sólo el 15% tienen menos de 50 años). A pesar del reconocido papel de la GMSI como precursora, la mayoría de los mielomas se presentan sin que se haya detectado un estadio previo de GMSI. El MM se diagnostica cuando existe un componente M sérico ≥3 g/ dl y/o ≥10% de células plasmáticas en médula ósea. Si se cumplen uno o ambos de estos criterios, en ausencia de sintomatología o signos derivados de la enfermedad, el mieloma puede ser clasificado como asintomático o "smoldering" (15% de los mielomas que se diagnostican), mientras que si hay datos de disfunción tisular la terminología a emplear es la de mieloma sintomático (85%). Los mielomas asintomáticos progresan a sintomáticos con una latencia media de 1 a 3 años.

Más de la mitad de los casos de MM son IgG (55%); le sigue en frecuencia el IgA (30%) y el MM de cadenas ligeras o de Bence-Jones (15%), que suele presentar hipogammaglobulinemia y eliminación urinaria de cadena ligera monoclonal (proteinuria de Bence-Jones) en cantidades significativas. Si no se detecta M sérico ni urinario, como sucede en el 1% de los casos, nos encontraremos ante un MM no secretor.

Mención aparte merecen los casos de plasmocitomas solitarios –infiltración bien delimitada de tejido por células plasmáticas–, ubicados en hueso o en partes blandas, con componente M ausente o detectable tan sólo en mínima cantidad, y sin afectación diseminada medular. Los plasmocitomas óseos se localizan con mayor frecuencia (50%) en columna vertebral, mientras que los de tejidos blandos suelen asentar en cavidad oral y vías aéreas altas, si bien pueden aparecer en cualquier región del organismo. Existe un porcentaje de pacientes con plasmocitoma comprendido entre el 10 y el 50% que, tras años de seguimiento, terminan evolucionando a mieloma múltiple.

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