Metrorragias
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¿De qué hablamos?
El sangrado uterino anormal se define como sangrado procedente de la cavidad uterina. Existen pocos estudios acerca de su prevalencia, se estima una incidencia de sangrado anormal de origen uterino sobre el 11-13%, va aumentando con la edad y puede alcanzar el 24% entre los 36-40 años (Marret H, 2010).
Las hemorragias uterinas pueden clasificarse en:
- No cíclicas: cuando el sangrado vaginal es independiente de la menstruación, en este caso se denomina metrorragia o sangrado intermenstrual. La disfunción ovulatoria es un sangrado no cíclico, anovulatorio que puede dar lugar a un sangrado infrecuente (oligomenorrea) o sangrado abundante, incluso a hemorragia.
- Cíclicas: si el sangrado corresponde a los días del ciclo menstrual. Puede ser: hipermenorrea o menorragia/sangrado menstrual abundante (pérdidas mayores de 180 ml o de más de 7 días de duración, o ambas que tienen lugar en intervalos regulares). Polimenorrea (intervalos intermenstruales de menos de 21 días, pero normales en cantidad y duración).
Las metrorragias, a su vez, pueden ser de causa orgánica o disfuncional. Sus causas más frecuentes son (Elmaogullari S, 2018; Jiménez Ubieto I, 2009; Kolhe S, 2018; Maness DL, 2010; Martinelli I, 2016; Muxi C, 2009; Pitkin J, 2007; Sweet MG, 2012; Tsai MC, 2012):
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Hemorragia uterina de etiología orgánica local por:
- Gestación y sus complicaciones: hemorragia de implantación, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica, amenaza de aborto, aborto espontáneo, placenta previa, abruptio placentae, hemorragia postparto.
- Alteraciones orgánicas a nivel del aparato reproductor femenino (vulva, vagina, cérvix, útero, trompas de Falopio, ovarios, etc.), importante descartar sangrado que no proceda de uretra, ano, vejiga, intestino: traumatismo genital (incluye abuso sexual), alteraciones en cicatriz de la cesárea (produciendo spotting intermenstrual) (Kinay T, 2016), cuerpo extraño (tampón, DIU, etc.), infecciones ginecológicas (vulvovaginitis, cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica), rotura de quiste ovárico (frecuentemente durante el ejercicio, acto sexual), torsión ovárica, endometriosis, atrofia vaginal/vaginitis atrófica, prolapso, miomas uterinos, pólipos endometriales o cervicales, cáncer ginecológico, sobre todo, cáncer endometrial (el 6% pueden cursar con sangrados abundantes regulares o irregulares). Es frecuente en mujeres mayores de 40 años. Sólo el 2% aparecen antes de los 40 años de edad. La nuliparidad, diabetes, obesidad, síndrome de ovario poliquístico (SOP), predisponen a esta patología.
- Alteraciones sistémicas: coagulopatías, renales, endocrinas (alteraciones tiroideas, hiperprolactinemia, Cushing, SOP, tumores hormonalmente activos, etc.), tamoxifeno, menarquia precoz o menopausia tardía, síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no polipoideo), cardiopatías, estrés (psicógeno o inducido por ejercicio), malformaciones arteriovenosas, sarcoidosis, etc.
- Fármacos: anticonceptivos (tratamientos estrogénicos sin gestágenos), anticoagulantes, quimioterápicos, tamoxifeno (Munro MG, 2014), esteroides, metotrexato, DIU de cobre, inyección de cortisona epidural, etc.
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Hemorragia uterina disfuncional (HUD): ovulatoria y anovulatoria
- Ovulatoria: 15% de las hemorragias disfuncionales. Frecuente en mujeres de entre 20 y 40 años. Son cíclicas, cursan con polimenorrea, spotting ovulatorio, spotting premenstrual, hipermenorrea o menorragia. Permanece presente el síndrome premenstrual.
- Anovulatoria: hemorragia disfuncional más frecuente. Frecuente en perimenopausia y pubertad. Suele deberse al estímulo continuo de estrógenos sin oposición de la progesterona. No cíclica, de intensidad y duración variable. No se acompaña de síndrome premenstrual. Sangrado generalmente abundante y tras un período de amenorrea de 6 a 8 semanas.
Como resultado de consensos internacionales se ha hecho un sistema de clasificación de los 2 grandes grupos de causas de sangrado uterino anormal (abarcando sangrado menstrual abundante y metrorragia) no relacionado con la gestación, este sistema viene definido por el acrónimo PALM-COEIN, cuya adaptación al castellano (PALMA-ÍNDICE) ha sido aceptada:
| Tabla 1. Causas de sangrado uterino anormal (sangrado menstrual abundante y sangrado intermenstrual). | |
| Causas estructurales | Causas no estructurales |
| Pólipo. | INespecífica. |
| Adenomiosis. | Disovulación. |
| Leiomioma.* | Iatrogénica. |
| Malignidad. | Coagulopatía. |
| Endometrial. | |
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(*) La categoría "L" engloba: Lsm: pacientes con al menos 1 mioma submucoso. Lo: pacientes cuyos miomas no afectan a la cavidad endometrial. |
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En la tabla 2 se presentan las causas más frecuentes de metrorragia según la edad.
| Tabla 2. Causas más frecuentes de metrorragias según la edad. | |
| Premenarquia | Cuerpos extraños, traumatismo, abuso sexual, tumor hormonalmente activo, pubertad precoz, tumor ovárico o vaginal, sarcoma botrioides, infección, anovulación, embarazo, enfermedad inflamatoria pélvica, SOP. |
| Edad fértil | Anovulación, embarazo, infección (enfermedad inflamatoria pélvica, vulvovaginitis), pólipos, fibromas uterinos, fármacos (incluidos anticonceptivos orales, DIU, antipsicóticos), infección, radiaciones, enfermedades sistémicas (incluyendo patología de tiroides, SOP, adenoma hipofisario, hiperprolactinemia y coagulopatías -en la adolescencia fundamentalmente la enfermedad de Von Willebrand-), cáncer. |
| Premenopáusicas | Anovulación, embarazo, patología estructural uterina (pólipos, fibromas, hiperplasia endometrial), fármacos, radiaciones, alteraciones orgánicas, cáncer. |
| Menopáusica | Atrofia vaginal/uterina, carcinoma de endometrio, patología estructural del útero, uso de antiagregantes o anticoagulantes, terapia de reemplazo estrogénica, DIU, inyecciones de corticoides, tamoxifeno, radioterapia. |
| Postmenopáusica | Cáncer endometrial (10%), atrofia vaginal/uterina, terapia hormonal postmenopáusica, patología estructural. |
¿Cómo se diagnostica?
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¿Cuál es su tratamiento?
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¿Cuándo derivar?
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Bibliografía
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Autora
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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