Las hepatitis víricas se relacionan principalmente con cinco virus hepatotropos: el de la hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) y E (VHE). Existen además otros virus que con menos frecuencia pueden causar hepatitis y se recomienda tenerlos en cuenta sobre todo en pacientes inmunodeprimidos: herpes simples (VHS), varicela-zóster (VVZ), Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) y adenovirus.

Los principales métodos para su detección son mediante ELISA (inmunoensayo enzimático cualitativo) y los test rápidos por inmunocromatografía que permiten la identificación de antígenos y anticuerpos virales. Para la determinación y cuantificación del genoma viral se emplean técnicas de biología molecular como la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (PCR) en tiempo real (Pondé RAA, 2017).

Marcadores de la hepatitis A

El diagnóstico de hepatitis A se realiza mediante la detección en suero de anticuerpos IgM. Éstos son detectables desde 5-10 días antes del inicio de los síntomas hasta 3-6 meses después. Los anti-VHA IgG aparecen de forma precoz en la fase de convalecencia y permanecen detectables durante décadas, asociándose a una inmunidad protectora de por vida (Lemon SM, 2018; Langan RC, 2021; Castaneda D, 2021).

También puede detectarse en suero del ARN del VHA, pero rara vez se utiliza en el diagnóstico. El ARN del VHA también se ha detectado en las heces y la saliva de huéspedes infectados, pero en concentraciones mucho más bajas que en el suero (Abutaleb A, 2020).

Por lo tanto:


Marcadores de la hepatitis B

La infección crónica por VHB se diagnostica por la presencia en el suero del antígeno de superficie (HBsAg) durante un periodo superior a 6 meses. Para realizar un diagnóstico preciso que permita establecer la fase en la que se encuentra la enfermedad, así como su capacidad de progresión, la necesidad de tratamiento y seguimiento, contamos con diferentes marcadores serológicos y con la determinación de ADN (Idilman R, 2017; Rodríguez M, 2020; Pondé RAA, 2022; Block PD, 2023):

• HBsAg: es el primer marcador en aparecer en la infección activa. Negativiza en 4-6 meses si existe curación. Si persiste >6 meses indica infección crónica.
• AntiHBs: define inmunoprotección frente VHB. Niveles >10 IU/ml se consideran protectores. Con el tiempo pueden disminuir a valores indetectables sin que esto suponga un cambio en el estatus inmune. Es el único marcador serológico que presentan las personas vacunadas.
• HBeAg: marcador de replicación viral e infectividad. Útil para identificar la fase de infección crónica.
• Anti-HBe: la pérdida del HBeAg y la aparición del antiHBe se considera seroconversión. En general se acompaña de una disminución de los niveles de DNA y de remisión de la actividad a nivel hepático.
• Anticuerpos frente al antígeno del core (AntiHBc) IgM: infección aguda. Aparece a los 20-30 días tras la infección.
• AntiHBc IgG: puede indicar infección aguda o pasada. Son necesarios otros marcadores para diferenciarla (HBsAg, AntiHBs, DNA-VHB).
• ADN-VHB: su nivel indica la replicación del VHB y tiene valor pronóstico. Su medición se realiza mediante PCR en tiempo real.
• HBsAg cuantificado (qHBsAg): su nivel refleja la cantidad y la actividad transcripcional del ADNccc localizado en el núcleo de los hepatocitos infectados, sobre todo en los pacientes con HBeAg positivo. Importante de cara a tratamientos futuros dirigidos a conseguir la curación funcional. Valores de <1.000 UI/ml son indicativos de infección crónica (portador inactivo) y niveles <100 UI/ml se asocian con la pérdida espontánea del HBsAg.
• Antígeno relacionado con el core del VHB (HBcrAg): se correlaciona con la actividad transcripcional del ADNccc (ADN convalente, circular, cerrado). Útil para predecir la recidiva viral tras la suspensión del tratamiento.

Según estos marcadores interpretamos:


Otro punto importante a tener en cuenta es el riesgo de reactivación de la infección en aquellos pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores (Lau G, 2021). Para establecer este riesgo y determinar la necesidad de profilaxis hay que tener en cuenta, por un lado, el tratamiento y por otro la serología. Los pacientes con serología HBsAg + AntiHBc + o HBsAg – AntiHBc + tienen riesgo de reactivación en función de los fármacos empleados (Lau G, 2021).

Marcadores de la hepatitis C

Los marcadores disponibles para el diagnóstico de infección por VHC son los anticuerpos totales (anti-VHC), la cuantificación de RNA del virus (RNA-VHC) y el antígeno del core. Actualmente los dos primeros son los más utilizados (EASL, 2020):

• Anti-VHC: detectables en suero o plasma mediante ELISA. Pueden ser indetectables en fases precoces o en pacientes marcadamente inmunodeprimidos. Su determinación no es útil para detectar reinfección tras tratamiento, ya que pueden estar presentes. Con el tiempo pueden disminuir y desaparecer en algunos pacientes.
• RNA-VHC: su nivel indica replicación. Detectable en suero o plasmamediante técnicas moleculares que permiten su cuantificación. Útil en infección aguda o crónica y en reinfección.
• Antígeno del core VHC: indica replicación. Útil en infección aguda o crónica y en reinfección, pero menos sensible que el RNA-VHC (Chevaliez S, 2014), por lo que no suele emplearse en la actualidad.

Interpretamos entonces:


Marcadores de la hepatitis D

El VHD es un virus defectuoso, ya que su ciclo vital depende del VHB, del que toma prestadas las proteínas de la envoltura para entrar en el hepatocito y mantener su infección (Gudima S, 2007). El VHD puede infectar a huéspedes susceptibles por coinfección con el VHB o por sobreinfección de portadores crónicos del VHB.

Coinfección VHB/VHD

Cuando la infección se produce por ambos virus al mismo tiempo. Suele provocar hepatitis aguda y normalmente evoluciona a la eliminación de ambos virus (EASL, 2023). El marcador serológico más específico de la coinfección es el anti-VHD IgM junto con niveles elevados de antiHBc IgM.

Sobreinfección por el VHD de un individuo HBsAg positivo

Cuando la infección se produce en un portador crónico de VHB. Conduce a la hepatitis crónica D, que se asocia con un peor resultado clínico que en la infección aislada por VHB, con una progresión más rápida y frecuente hacia la cirrosis (Miao Z, 2020).

Los marcadores del VHD son (Miao Z, 2020):

• AgHD: detectable en suero las dos primeras semanas en pacientes con infección aguda, antes de que los anti-VHD sean detectables. Debido a esta estrecha ventana no se utiliza en la práctica clínica habitual.
• Anti-VHD IgM: detectable a las 2-4 primeras semanas tras la infección y persistente si progresa a cronicidad.
• Anti-VHD IgG: seroconversión. Indica exposición al VHC. Persisten a pesar de la eliminación del virus, por lo que la detección del RNA es necesaria para confirmar una infección activa.
• RNA-VHD: indican replicación. Pueden fluctuar a lo largo del tiempo por lo que se requieren por lo menos dos determinaciones separadas entre ellas 3-6 meses.

Por lo tanto:


Marcadores de la hepatitis E

La infección por el VHE en individuos sanos no inmunodeprimidos cursa con un cuadro de hepatitis aguda, con frecuencia autolimitado. En los pacientes inmunodeprimidos puede llegar a cronificar.

Su incidencia en Europa en los últimos años ha experimentado un aumento importante (514 casos en 2005 frente a 5.617 casos in 2015) (ECDC, 2017). Sin embargo, no está claro si esto representa un aumento real de la incidencia del VHE o un aumento de la detección de casos debido a una mayor concienciación y a la realización de pruebas de detección (The Lancet, 2017).

Los marcadores disponibles son (EASL, 2018):

• Anti VHE IgM: aparecen en un periodo de tiempo corto tras el inicio de los síntomas y suelen durar 3-4 meses, aunque pueden llegar a permanecer positivos hasta 1 año.
• Anti VHE IgG: aparecen poco después de los anti VHE IgM. Su desarrollo no evita una posible reinfección, si bien la probabilidad de que ésta sea sintomática es menor en comparación con los individuos no inmunizados.
• RNA-VHE: aparece poco después del inicio de los síntomas. Indica infección activa y replicación viral.

A pesar de que existen los tres marcadores disponibles para el diagnóstico de la infección, en la actualidad el más utilizado es el RNA-VHE. Esto se debe a que el anti VEH IgM por sí solo no ha demostrado ser un marcador suficientemente sólido (Hyams C, 2014) y a que en los pacientes inmunodeprimidos los anticuerpos IgM e IgG pueden ser negativos a pesar de que exista replicación viral (EASL, 2018).


Marcadores de hepatitis menos frecuentes

VEB

Es el agente primario de la mononucleosis infecciosa (malestar general, cefalea y fiebre antes de la aparición de signos más específicos de amigdalitis y/o faringitis y aumento de los ganglios linfáticos cervicales). En más del 90% de los casos de mononucleosis relacionada con el VEB hay afectación hepática, pero suele ser subclínica y autolimitada (Schechter S, 2018). Sobre todo en pacientes inmunodeprimidos existe riesgo de desarrollar una hepatitis grave (Mellinger JL, 2014).

• Anti-VEB IgM: detectables desde el inicio de los síntomas hasta 4-6 semanas después.
• Anti-VEB IgG: aparecen en torno al mes tras el inicio de los síntomas y persisten de por vida.
• ADN-VEB: suele reservarse para pacientes inmunodeprimidos y pacientes con riesgo de desarrollar un trastorno linfoproliferativo postrasplante.

CMV

Su forma de presentación más frecuente, en pacientes inmunocompetentes, es una infección aguda asintomática o mínimamente sintomática. También puede presentarse de forma similar a una mononucleosis con menor afectación de los ganglios cervicales. En inmunodeprimidos, puede dar lugar a clínica muy variada con un síndrome sistémico (fiebre, malestar, debilidad, mialgias, artralgias, leucopenia y/o trombocitopenia) o afectación de órganos específicos como el hígado, dando lugar a hepatitis. La presencia de anticuerpos frente al CMV aumenta con la edad (Staras SAS, 2006).

• Anti-CMV IgM: suelen ser detectables en las dos primeras semanas tras la aparición de los síntomas y pueden persistir durante varios meses (Chou S, 1990).
• Anti-CMV IgG: no suelen ser detectables hasta dos o tres semanas después de la aparición de los síntomas y persisten durante toda la vida. Útiles para el tratamiento de pacientes inmunodeprimidos con riesgo de reactivación.
• ADN-CMV: su presencia traduce replicación viral.

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