1. Estreñimiento: es el síntoma más común. Su manejo incluye (Oertel WH, 2011; Grimes D, 2012; Bernal-Pacheco O, 2012; Ferreira JJ, 2013; SNS, 2014):
   • Si el paciente estuviese utilizando fármacos anticolinérgicos, puede valorarse la reducción de la dosis, siempre que no empeore la clínica.
   • Aumento de la actividad física e incremento de la cantidad de fibra y líquidos en la dieta.
   • Si las medidas anteriores no son suficientes, la solución de polietilenglicol (Macrogol) ha demostrado ser efectiva en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). Como medidas alternativas puede indicarse el plantago ovata, metilcelulosa, lactulosa o psyllium.
   • Los enemas de limpieza se usarán en situaciones excepcionales cuando no han sido efectivas las medidas anteriores y siempre durante un periodo corto de tiempo.
   • Los laxantes estimulantes como el bisacodilo, se usarán en casos excepcionales y por un periodo corto de tiempo para evitar pérdida de tono intestinal.
   • Si el estreñimiento se produce durante los periodos off, la apomorfina subcutánea podría ser útil.
   • En casos excepcionales podría aplicarse toxina botulínica en el esfínter anal.
2. Disfagia: es rara en las fases iniciales de la enfermedad. En fases avanzadas puede ser causa de microaspiraciones que compliquen su evolución: neumonía por aspiración, malnutrición y deshidratación. Su manejo incluye (Oertel WH, 2011; Ferreira JJ, 2013):
   • Ajuste de la medicación para mejorar los síntomas motores. En algunos pacientes la levodopa y la apomorfina pueden mejorarla y puede aprovecharse el horario de mejoría para realizar la ingesta.
   • Indicar consejos sobre la deglución y dietas blandas.
   • Valorar la necesidad de realizar pruebas complementarias para descartar otras patologías que la produzcan.
   • En determinadas situaciones podría valorarse el uso de gastrostomía.
   • No existen evidencias suficientes para indicar de forma generalizada el uso de la miotomía cricofaríngea, tratamiento rehabilitador o toxina botulínica.
3. Náuseas, vómitos y gastroparesia: pueden causar alteración en la absorción de los fármacos antiparkinsonianos. La náusea y los vómitos están descritos como efectos secundarios de los fármacos dopaminérgicos. Su manejo incluye (Oertel WH, 2011; Bernal-Pacheco O, 2012; Grimes D, 2012; Ferreira JJ, 2013; SNS, 2014):
   • Uso de domperidona a dosis de 30-60 mg/día.
   • Debe evitarse el uso de metoclopramida o cinarizina ya que pueden inducir parkinsonismo.
   • En caso de gastroparesia y en pacientes con fluctuaciones motoras, pueden considerarse fármacos antiparkinsonianos vía transdérmica.
   • En pacientes con gastroparesia grave puede valorarse la aplicación de toxina botulínica en el píloro, estimulación eléctrica o cirugía si fuese necesario.
   • En caso de náuseas y vómitos, el ondansetron puede considerarse como fármaco de segunda línea de tratamiento.

Problemas urinarios: puede presentarse nicturia, polaquiuria e incontinencia que, en la mayoría de los casos, se produce por hiperactividad del detrusor. Es importante distinguir entre poliuria nocturna e hiperreactividad vesical y hay que considerar que en esta enfermedad puede existir un desequilibrio en la producción de orina durante el día y la noche. Su manejo incluye (Oertel WH, 2011; Bernal-Pacheco O, 2012; Grimes D, 2012; Sakakibara R, 2014; Slawek J, 2017):

• Descartar infección urinaria o diabetes que pueda ser responsable de síntomas similares.
• Si lo que predomina es la nicturia, reducir la ingesta de líquidos y bebidas con cafeína a partir de media tarde. Hacer accesible la llegada al cuarto de baño. Valorar el uso de colectores de orina.
• Deben optimizarse los fármacos dopaminérgicos de uso nocturno.
• Aunque existe poca evidencia acerca de su efectividad en estos pacientes puede valorarse, como primera línea de tratamiento, el uso de fármacos anticolinérgicos que no atraviesen la barrera hematoencefálica (oxibutinina) que aun así pueden tener efecto sobre el deterioro cognitivo.
• Se recomienda derivar al urólogo a los pacientes con insuficiente respuesta a los fármacos anticolinérgicos en los que persista la incontinencia urinaria.
• En segunda línea de tratamiento puede valorarse el uso de fármacos serotoninérgicos, como la duloxetina, e incluso, si fuese preciso y vigilando los efectos secundarios, utilizar desmopresina en spray nasal.
• En un pequeño grupo de pacientes se ha observado que la inyección de toxina botulínica tipo A en el músculo detrusor ha mejorado los síntomas clínicos y las variables urodinámicas, por lo que podría ser una opción terapéutica en caso de que la medicación oral no se tolerase o no tuviera una respuesta favorable. El uso de apomorfina podría valorarse en casos excepcionales cuando domina la sintomatología obstructiva.
• Debe evitarse el uso de los antagonistas alfa-adrenérgicos porque existe riesgo de inducir hipotensión ortostática grave.

Problemas sexuales: en varones son más frecuentes la disfunción eréctil y la eyaculación precoz y en mujeres la dispareunia, pérdida de lubricación y disminución de la libido. Los pacientes a tratamiento con levodopa pueden sufrir un incremento de la libido y en el 3,5% de los casos manifestar un comportamiento sexual compulsivo. Existen pocas evidencias en relación al manejo farmacológico de los problemas sexuales, excepto para la disfunción eréctil (Oertel WH, 2011; Seppi K, 2011; Grimes D, 2012; Ferreira JJ, 2013; Todorova A, 2014):

• Realizar una evaluación de las enfermedades tratables concomitantes como la depresión y la ansiedad.
• Revisar todos los tratamientos que está recibiendo el paciente para situaciones comórbidas. Los fármacos antiparkinsonianos rara vez se han asociado con impotencia aunque los agonistas dopaminérgicos puede tener efectos favorables o desfavorables en la disfunción eréctil y los anticolinérgicos pueden empeorarla.
• Sildenafilo (50-100 mg 1 hora antes de la relación) es el fármaco más estudiado en este grupo de pacientes, pero con insuficientes evidencias. El tadalafilo y vardenafilo pueden ser una opción terapéutica aunque no existen ensayos en pacientes con EP.
• La apomorfina y la pergolida (en pacientes jóvenes) antes de la relación también pueden mejorar la disfunción eréctil.

Hipotensión ortostática: las medidas para su control incluyen (Oertel WH, 2011; Grimes D, 2012; Todorova A, 2014; NICE, 2017):

• Realizar diagnóstico diferencial con la atrofia sistémica múltiple, neuropatía autonómica autoinmune, neuropatía autonómica diabética, y el fallo autonómico puro.
• Eliminar, si es posible, los fármacos para procesos comórbidos que pueden empeorarla.
• Si se produce al introducir la levodopa o los agonistas dopaminérgicos, se ajustará la dosis con aumentos progresivos para minimizarla.
• Medidas higiénico-dietéticas: aumentar la ingesta de sodio y líquidos, elevar la cabecera de la cama, educar al paciente sobre el efecto hipotensor que puede ejercer la ingesta abundante de alimentos y recomendar comidas menos copiosas y más frecuentes, los cambios posturales, uso de medias elásticas y ejercicio físico según lo tolere.
• Aunque los estudios existentes presentan bastantes sesgos, la hipotensión ortostática presenta un elevado riesgo de caídas, por lo que se debe considerar el uso de midodrina como primera línea terapéutica, valorando las contraindicaciones y seguimientos necesarios. El uso de fludrocortisona debería reservarse para los casos en que la midodrina estuviese contraindicada, no fuese efectiva o hubiese efectos secundarios.

Alteraciones de la termorregulación y el sudor (Olanow CW, 2001; Slawek J, 2017): si se presentan durante el “periodo off” del deterioro fin de dosis o durante la respuesta “on” a la levodopa, el tratamiento sería el de cada situación. En general también se recomienda descartar la existencia de patologías asociadas que provoquen hipertermia y abordarlas de forma adecuada. No existen recomendaciones específicas para el uso de toxina botulínica en este grupo de pacientes.

Dolor y discinesias (Olanow CW, 2001; Todorova A, 2014): presentes hasta en el 50% de los pacientes, pueden deberse a múltiples mecanismos. Es importante identificar su origen para realizar el abordaje más adecuado. Cuando aparecen durante los “periodos off” o infradosificación de la terapia dopaminérgica, suelen responder al ajuste de fármacos antiparkinsonianos. No existen recomendaciones específicas salvo el uso de analgésicos.

Seborrea y blefaritis (Olanow CW, 2001):

• Se pueden utilizar champús con selenio, ketoconazol en gel o crema y corticoides tópicos.
• En la blefaritis es útil el uso de lágrimas artificiales o cremas de esteroides. En ocasiones debe taparse el ojo por la noche para evitar úlceras corneales.

Trastornos de la salivación: llega a afectar hasta el 75% de los pacientes. Puede tratarse tanto de sialorrea como de babeo, provocando alteraciones en el habla, alimentación y problemas sociales. Su manejo incluye (Seppi K, 2011; Bernal-Pacheco O, 2012; Todorova A, 2014; NICE, 2017; Slawek J, 2017):

• Ofrecer terapia del habla y lenguaje para minimizar los problemas sociales y el riesgo de aspiración.
• No plantearse tratamiento farmacológico salvo que estos procedimientos no estén disponibles o no hubiesen producido mejoría.
• En caso de no poder utilizarlo o se presenten efectos secundarios, la toxina botulínica en inyección guiada sobre la glándula parótida y submaxilar ha demostrado su eficacia a largo plazo.

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