¿De qué hablamos?

• Son las lesiones más frecuentes de la urgencia traumatológica y las lesiones deportivas más prevalentes.
  • El esguince de tobillo es el esguince más frecuente.
• Pico de incidencia entre los 15-35 años.
• El mecanismo lesional más frecuente es la inversión forzada del pie (equino-supinación).
• El ligamento más frecuentemente afectado es el lateral externo y más concretamente su fascículo anterior (peroneoastragalino anterior o LPAA) (66% de los casos).
  • Tras la afectación de este fascículo se afecta el peroneo-calcáneo (LPC) y, en las formas totales, acaba afectándose también el peroneoastragalino posterior (LPAP).
• Las lesiones del ligamento lateral interno (deltoideo) se presentan muy raramente de forma aislada, acompañándose generalmente de fractura del maléolo externo.
• Las lesiones sindesmales, o de los ligamentos tibioperoneo (anterior y posterior) e interóseo, son responsables del 10% de los esguinces de tobillo y conllevan un tiempo de recuperación hasta cuatro veces superior a los esguinces del ligamento lateral externo (Sman AD, 2013).
• La sintomatología residual habitual incluye dolor (precoz y tardío), impotencia funcional y tendencia a la inestabilidad crónica y recidivas.
  • Un grado de actividad física elevado puede influir negativamente en la aparición de estos síntomas.
• El factor pronóstico más importante es el tipo y la gravedad de la lesión.

¿Cómo se clasifican?

• Esguince grado I (distensión o elongación):
  • Hiperextensión de las fibras ligamentosas más allá de su límite de deformación elástica sin rotura visible.
  • Ligera tumefacción dolorosa sobre el ligamento. El paciente es capaz de deambular. No inestabilidad a la exploración.
• Esguince grado II:
  • Rotura parcial del ligamento.
  • En este caso el edema es mayor, el dolor es más intenso (sobre todo en las fases precoces) y la impotencia funcional se materializa en una dificultad notoria para la deambulación por dolor. Presencia de equimosis y moderada inestabilidad a la exploración.
• Esguince grado III:
  • Rotura completa del ligamento.
  • Incapacidad para el apoyo plantar completo del pie, con edema importante, equimosis y dolor intenso.
    • En ocasiones el dolor puede no ser tan importante como la lesión anatomopatológica podría hacer prever.
    • En caso de inestabilidad grave aparece bostezo articular en varo por báscula astragalina y cajón anterior positivo (maniobra de Castaing).

¿Cómo se diagnostican?

• Historia clínica, en la que es importante determinar:
  • Mecanismo lesional, para orientar el resto del examen.
  • Si el paciente fue capaz de deambular o no tras la lesión (no determinante).
  • Historia de lesiones previas en el tobillo.
• Exploración física:
  • Buscar edema y equimosis.
  • Palpación completa de peroné y de estructuras potencialmente dañadas (reglas de Ottawa para descartar fracturas proximales y distales asociadas):
    • Peroné y tendones peroneos.
    • Tibia y tendón del tibial posterior.
    • Astrágalo.
    • Calcáneo.
    • Cuboides.
    • Quinto metatarsiano.
  • Pruebas específicas para el esguince de tobillo (Schwieterman B, 2013; Maughan KL, 2018):
    • Prueba de tensión de los ligamentos colaterales.
    • Prueba de compresión de la sindesmosis (Squeeze test).
    • Test de la rotación externa y dorsiflexión forzadas.
    • Prueba del cajón anterior: evalúa el estado del LPAA (2-9 mm de amplitud).
    • Prueba de inclinación talar (talar tilt): más de 5º de apertura.
    • Tanto la prueba de inclinación talar como la del cajón anterior tienen una utilidad limitada en el momento agudo, siendo más importantes en la evaluación de la inestabilidad crónica de tobillo.
• Evaluación radiográfica:
  • Siguiendo las reglas de Ottawa (disponibles en: http://www.mdcalc.com/ottawa-ankle-rules) para decidir si es preciso realizar el estudio en función de las posibilidades de fractura:
    • Regla de Ottawa para el tobillo: es necesaria la realización de radiografías del tobillo si existe dolor en la región maleolar y, además, cualquiera de los siguientes supuestos:
      • Incapacidad para descargar el peso sobre la extremidad lesionada (dar 4 pasos tras el traumatismo o en el servicio de urgencia).
      • Dolor selectivo a la palpación en la cresta o zona media y distal del maléolo externo.
      • Dolor selectivo a la palpación de cara posterior o distal del maléolo interno.
    • Regla de Ottawa para el medio pie: es necesaria la realización de radiografías del pie si existe dolor en zona de medio pie y además cualquiera de los siguientes supuestos:
      • Incapacidad para descargar el peso sobre la extremidad lesionada (dar 4 pasos tras el traumatismo o en el servicio de urgencia).
      • Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano.
      • Dolor a la palpación sobre el hueso navicular.
    • En pacientes con disminución de la sensibilidad periférica (diabéticos o intoxicaciones) es necesario la realización de radiografías sin tener en cuenta las reglas de Ottawa.
  • Proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de tobillo para descartar fracturas asociadas:
    • Fractura aislada del maléolo interno.
    • Fracturas osteocondrales del astrágalo.
    • Fractura de la base del 5º metatarsiano.
• RMN: indicado si persiste la sintomatología tras 6-8 semanas de tratamiento.
  • Útil para descartar lesiones asociadas, como fracturas de astrágalo o lesión de la sindesmosis.
• Artrografía: muy raramente utilizada hoy en día.

¿Cuáles son sus complicaciones?

• Hasta un 20% de los esguinces desarrollan una inestabilidad crónica de tobillo.
  • En la sintomatología destaca una sensación de falta de control sobre la articulación que se debe estudiar con técnicas de imagen para visualizar una articulación parcialmente incompetente.

¿Cómo se tratan?

• Esguince grado I:
  • RICE: reposo, hielo, elevación y compresión (vendaje compresivo).
  • Reposo con miembro elevado, hielo local cada 4-6 horas y AINEs durante 72 horas. Vendaje elástico o funcional inicial. Apoyo progresivo a los 2-3 días. Buena recuperación funcional.
    • Esta terapia de elección se aplicará de manera individual y selectiva en función de la lesión y el paciente (Maughan KL, 2018).
• Esguince grado II:
  • Reposo con miembro elevado, hielo cada 4-6 horas y AINEs durante 72 horas. Tobillera con flejes laterales. Apoyo progresivo dependiendo de la clínica. Rehabilitación funcional temprana.
• Esguince grado III:
  • RICE inicial.
  • Descarga miembro inferior afecto, inmovilización con férula posterior de yeso seguida de vendaje funcional y rehabilitación precoz (pacientes cumplidores).
  • Inmovilización con bota de yeso durante 14-21 días y rehabilitación funcional temprana (pacientes con poca adherencia al tratamiento).
  • Tratamiento quirúrgico (sutura ligamentosa y/o reanclaje con arpones): indicado en rotura ligamentosa primaria reciente en pacientes dedicados al deporte profesional y otras actividades que supongan esfuerzos repetidos del tobillo (Maughan KL, 2018).

¿Cómo se rehabilitan?

• Fase inicial:
  • RICE con supresión inmediata del apoyo.
• Fase de lucha contra el dolor y el edema:
  • Deambulación con bastones, en descarga.
  • Movimientos activos de los dedos, rodilla y cadera.
  • Trabajo estático de cuádriceps.
• Fase de recuperación: tras la inmovilización enyesada.
  • Se basa en ejercicios que incluyan el entrenamiento propioceptivo, el refuerzo y estiramiento de grupos musculares.
  • Lucha contra el edema residual:
    • Masaje de drenaje.
    • Baños de contraste.
    • Baños de remolino.
  • Lucha contra los fenómenos dolorosos:
    • Electroterapia: corrientes de baja frecuencia, onda corta pulsátil, ultrasonidos pulsátiles.
    • Masaje transverso profundo de Cyriax.
    • Recuperación de las amplitudes articulares de la articulación tibiotarsiana, subastragalina y mediotarsiana.
  • Refuerzo muscular:
    • Trabajo contra resistencia manual de la musculatura estabilizadora externa: peroneos laterales y extensor común de los dedos.
    • Trabajo muscular global del tobillo pie.
  • Medios de contención:
    • Vendajes funcionales (“taping”).
    • Tobilleras de estabilización reforzadas.
    • Calzado con contrafuertes rígidos.
    • Evitar calzado de tacón alto y sin sostenes laterales.
• Fase de readaptación:
  • Intensificación del trabajo muscular.
  • Reeducación propioceptiva: inicialmente en descarga y progresivamente en carga sobre planos estables e inestables.
    • El entrenamiento propioceptivo específico mediante ejercicios asistidos sobre superficie y plataformas especiales devuelven al tobillo la capacidad inconsciente de evitar posicionamientos que pudieran hacerle más vulnerable a mecanismos forzados de inversión.
  • Trabajo de los músculos estabilizadores:
    • Peroneos laterales y extensor común de los dedos para esguinces laterales.
    • Tibial posterior y flexores largos de los dedos para esguinces mediales.
  • Los esguinces crónicos recidivantes necesitan de una rehabilitación fortalecedora de los peroneos, y si esta fracasa, reconstrucción quirúrgica del aparato ligamentoso externo.
    • El fortalecimiento de los músculos que atraviesan el tobillo mediante ejercicios de rehabilitación y propiocepción permiten al paciente retomar su actividad sin necesidad de cirugía (Calatayud J, 2014).

Información médico-legal:

• Hospitalización: no necesita a no ser que la tumefacción sea muy importante y/o en paciente con compilaciones vasculares del miembro inferior. 2-4 días en caso de tratamiento quirúrgico.
• Inmovilización: lo referido en el texto.
• Interrupción laboral:
  • 10-15 días en un esguince grado I.
  • Hasta 2 meses en un esguince grado II.
  • Hasta 3 meses en un esguince grado III.

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