¿De qué hablamos?

Son raras pero graves (suponen el 1,2% de todas las fracturas). Su incidencia ha aumentado un 41% y entre el 1 y el 3% de los casos son fracturas abiertas (Herteleer M, 2022).

El grupo de mayor riesgo son las mujeres mayores de 51 años (Vestergaard V, 2020).

En jóvenes el mecanismo de producción son los traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico y precipitaciones) y en ancianos se producen fracturas más complejas con traumatismos de baja energía (osteopenia u osteoporosis). Las fracturas por separación condilar son más frecuentes en pacientes jóvenes en los que el hueso subcondral es capaz de soportar la fuerza de compresión, pero no la cizallante (Lafferty PN, 2020). Se asocian en casi un 90% a lesión ligamentaria y de tejidos blandos (Mthethwa J, 2018).

Los ancianos sufren fracturas con hundimiento o hundimiento-separación, pero pueden presentar patrones de fractura complejos debido a la disminución de la densidad ósea (Mthethwa J, 2018).

El platillo tibial lateral (55-70%) se fractura más frecuentemente que el medial (Mthethwa J, 2018).

Se ha observado afectación de algún ligamento principal en un 71%, de múltiples ligamentos en un 53% y lesión meniscal en un 49% (Stannard JP, 2010).

¿Cómo se clasifican?

Clasificación de Schatzker

Solo líneas de fractura en el plano sagital (Schatzker J, 1979):

• Tipo 1: separación simple del platillo lateral.
• Tipo 2: depresión y separación del platillo lateral.
• Tipo 3: depresión central de la meseta tibial lateral con cortical íntegra.
• Tipo 4: fractura del platillo medial, con posible afectación de las espinas tibiales.
• Tipo 5: fractura de la meseta medial y lateral con continuidad metafisodiafisaria.
• Tipo 6: fractura con disociación metafisodiafisaria.

Clasificación revisada de las fracturas de tibia proximal de la Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA)

Fracturas extraarticulares (41A):

• Avulsión (41A1):
  • De inserciones capsulares (41A1.1).
  • Del tubérculo tibial (41A1.2).
  • De la columna tibial (41A1.3).
• Simple (41A2):
  • Fractura espiral (41A2.1).
  • Fractura oblicua (41A2.2).
  • Fractura transversal (41A2.3).
• Cuña o multifragmentaria (41A3):
  • Cuña intacta (41A3.1).
  • Cuña fragmentaria (41A3.2).
  • Multifragmentaria (41A3.3).

Fracturas articulares parciales (41B):

• Dividir (41B1):
  • Fractura de meseta lateral (41B1.1).
  • Fractura de meseta medial (41B1.2).
  • Oblicuo (que afecta las espinas tibiales y 1 meseta tibial) (41B1.3).
• Depresión (41B2):
  • Fractura de meseta lateral (41B2.1).
  • Fractura de meseta medial (41B2.2).
• Depresión dividida (41B3):
  • Fractura de meseta lateral (41B3.1).
  • Fractura de meseta medial (41B3.2).
  • Afectando las espinas tibiales y 1 meseta tibial (41B3.3).

Fracturas articulares completas (con desprendimiento de fragmentos de la diáfisis) (41C):

• Articular simple, metafisaria simple (41C1):
  • Sin fractura de la eminencia intercondilar (41C1.1).
  • Con fractura de la eminencia intercondilar (41C1.2).
• Metafisaria articular simple, en cuña o multifragmentaria (41C2):
  • Cuña intacta (41C2.1).
  • Cuña fragmentaria (41C2.2).
  • Metafisaria multifragmentaria (41C2.3).
• Metafisaria fragmentaria o multifragmentaria (41C3):
  • Fractura fragmentaria de meseta lateral (41C3.1).
  • Fractura fragmentaria de meseta medial (41C3.2).
  • Fractura multifragmentaria de meseta lateral y medial (41C3.3).

Clasificación de 4 cuadrantes

La clasificación de 4 cuadrantes de la meseta articular tibial ofrece mayor acuerdo intra- e interobservador (Martínez-Rondanelli A, 2017):

• Columna anteromedial.
• Columna posteromedial.
• Columna anterolateral.
• Columna posterolateral.

¿Cómo se diagnostican?

Diagnóstico clínico

Evaluar lesiones asociadas a mecanismos de alta energía potencialmente letales.

Describir los detalles sobre el traumatismo; mecanismo, lesiones concomitantes e intensidad del dolor.

Pueden presentar dolor, deformidad, hinchazón, impotencia funcional, heridas abiertas y daño o anomalías en el tejido circundante. Las fracturas intraarticulares cursan con hemartros.

Heridas abiertas y daño o anomalías en el tejido circundante. Las fracturas intraarticulares cursan con hemartros.

Evaluar el estado neurovascular del miembro:

• Función del nervio peroneo (sensibilidad del dorso del pie y capacidad de dorsiflexión del tobillo).
• Función del nervio tibial (sensibilidad de la planta del pie y capacidad para flexionar el tobillo y los dedos).
• Presencia de pulsos. Palpación de arteria dorsal del pie y tibial posterior. Medir el índice tobillo-brazo si se sospecha lesión vascular.

Descartar síndrome compartimental:

• Dolor intenso especialmente con la movilización pasiva.
• Aumento de partes blandas y tensión.
• Parestesias.
• Palidez.
• Parálisis.
• Ausencia de pulsos.

Estudios de imagen

Se aborda con radiografías estándar AP y lateral de rodilla. Las proyecciones oblicuas ayudan al diagnóstico.

La tomografía computarizada (TC) sirve para el diagnóstico con alta sospecha sin hallazgos en radiografía simple y para la planificación quirúrgica.

La resonancia magnética permite la evaluación de lesiones de partes blandas o neurovasculares y para descartar fracturas ocultas.

¿Cuáles son sus complicaciones?

• Lesiones intraarticulares asociadas: meniscales, ligamentarias.
• Fractura de Segond: avulsión ósea de la zona de inserción tibial del ligamento lateral externo capsular que ocurre por un mecanismo de rotación interna y varo forzado, con la rodilla en flexión. La presencia de esta fractura es altamente específica de rotura del ligamento cruzado anterior (75-100%).
• Lesión neurovascular (afectación de la arteria poplítea y/o del nervio ciático poplíteo externo).
• Síndrome compartimental (más frecuente en lesiones tipo V o VI de Schatzker).
• Rigidez (traumatismo, cirugía, inmovilización o artrofibrosis).
• Artritis postraumática. Se ha observado (Mair O, 2021) evidencia radiológica de esta en un 26,4% y tasas de un 7,3% de artroplastia total de rodilla a los 10 años (Lafferty PM, 2020).
• Artritis séptica.
• Infección. Tasa de infección del sitio quirúrgico: 5,9%.
• Tromboembolismo venoso.
• Retraso de la consolidación y pseudoartrosis.

¿Cómo se tratan?

Medidas iniciales

Frío local, analgesia precisa, inmovilización de la rodilla en extensión, elevación de la extremidad y descarga.

Tratamiento conservador

Indicado en:

• Fracturas de Schatzker tipo I no desplazadas.
• Fracturas no desplazadas.
• Fracturas desplazadas con menos de 3 mm de escalón articular.

Técnicas:

Movilización articular precoz progresiva en fracturas mínimas y estables. Yeso cruropédico con descarga seguido de ortesis articulada durante 8-12 semanas. Control radiográfico periódico y rehabilitación.

Tratamiento quirúrgico

Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las fracturas de meseta tibial son restaurar la estabilidad y la congruencia articulares. La toma de decisiones depende del patrón de la fractura y del compromiso de partes blandas (Schatzker J, 2022).

Indicado en:

• Fracturas platillo lateral con:
  • Escalón articular mayor o igual a 3 mm.
  • Separación de fragmentos mayor de 5 mm.
  • Inestabilidad en el plano coronal.
• Fracturas desplazadas de platillo medial.
• Fracturas de los platillos medial y lateral.
• Fracturas abiertas.
• Lesión neurovascular.
• Síndrome compartimental.

Técnicas:

Fijación externa provisional/definitiva, reducción abierta y fijación interna o artroplastia primaria (en ancianos con fracturas conminutas o existencia previa de artritis con deseo de carga precoz).

¿Cómo se rehabilitan?

Objetivos

Restablecer el rango de movilidad de la rodilla tan pronto como sea posible para limitar la incapacidad funcional. Recuperar y mantener el rango de movilidad completo del tobillo y la cadera.

Mejorar y restablecer la fuerza de los músculos: cuádriceps, tendón de la pata de ganso, gemelos, gracilis y sartorio.

Normalizar la marcha y restaurar la estabilidad de la rodilla durante la marcha.

En caso de tratamiento conservador

En la fase temprana:

Se emplean técnicas para evitar el edema distal en el miembro afectado, como el drenaje manual y el masaje descontracturante. Dependiendo de la estabilidad de la fractura, la rodilla puede bloquearse en extensión.

Se realizará también movilización activa de la cadera, el tobillo y el pie. Se debe evitar el flexo de cadera y el equino en el pie mediante medidas posturales.

Se trabajará la fuerza de los miembros superiores y del miembro inferior sano para facilitar posteriormente la monopedestación y la reeducación de la marcha.

Entre 2 y 4 semanas:

Se comenzará la marcha con dos bastones en descarga y la cinesiterapia activa asistida para flexoextensión de rodilla que puede ser asistida por una ortesis articulada. El objetivo es lograr al menos 90º de flexión a las 4 semanas de la lesión (Lafferty PM, 2020).

Se iniciará la potenciación del cuádriceps.

A partir de la 8ª a la 10ª semana:

Se recomienda el inicio de la carga y a continuación la reeducación de la marcha. La carga de peso puede retrasarse hasta que haya signos radiológicos tempranos de consolidación.

Habitualmente, a la octava semana el paciente ha alcanzado una carga parcial del 50%; a las 12 semanas se le permite deambular con carga total (Lafferty PM, 2020).

Se intensificará el trabajo muscular de cuádriceps e isquiotibiales y el de los estabilizadores laterales, en este caso la pata de ganso y el tensor de la fascia lata.

Se recomienda el uso rutinario de medias compresivas por encima de la rodilla.

En caso de tratamiento quirúrgico

Durante el periodo postoperatorio inmediato se recomienda el tratamiento postural, el inicio de la flexión activa asistida de la rodilla hasta unos 30 a 40 grados, las movilizaciones pasivas de la rótula, los ejercicios isométricos de cuádriceps, las movilizaciones activas de tobillo y pie y el inicio precoz de la sedestación y la transferencia a bipedestación en descarga.

Después del periodo postoperatorio precoz se puede empezar la marcha en descarga con bastones, la recuperación de la extensión completa de rodilla mediante activos asistidos y la recuperación progresiva de la flexión de rodilla.

Se recomienda iniciar la carga a las 10 semanas aproximadamente. En esta última fase de la rehabilitación se intensificará el trabajo muscular de cuádriceps e isquiotibiales, se iniciará la reeducación propioceptiva y finalmente la readaptación al esfuerzo y la reinserción laboral que puede ocurrir entre 4 y 6 meses.

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