La rodilla es una articulación que se encuentra sometida a fuertes cargas y ha de adaptarse a rápidos cambios de dirección durante la marcha, por lo que con frecuencia se ve expuesta a traumatismos directos e indirectos. Se relaciona además con procesos degenerativos e inflamatorios (artritis por cristales, patologías reumatológicas).

La gonalgia es una causa frecuente de consumo de recursos sanitarios, tanto de forma directa (realización de pruebas diagnósticas y tratamientos) como indirecta, al tratarse de una causa frecuente de incapacidad laboral temporal, por lo que una correcta orientación diagnóstico-terapéutica desde el inicio del cuadro clínico es importante para cualquier sistema de salud.

Desde la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología el abordaje clínico de las gonalgias se centra en el problema local, en la intensidad, localización, tiempo de evolución y mecanismo de producción de la lesión; mientras que desde el punto de vista reumatológico se hace mayor hincapié en la coexistencia de alteraciones en otras articulaciones y de manifestaciones generales.

Ante un paciente con gonalgia la primera evaluación ha de descartar un proceso que requiera una rápida derivación al especialista correspondiente para su tratamiento: una fractura, un proceso séptico o un compromiso neurovascular de la extremidad. Hecho esto, mediante la realización de la historia clínica y la exploración, trataremos de encuadrar la gonalgia dentro de una de las siguientes categorías:

• Gonalgia de origen degenerativo.
• Gonalgia de origen inflamatorio.
• Gonalgia de causa extrínseca.
• Gonalgia de origen tumoral.
• Gonalgia de origen traumático:
  • Lesiones óseas. Fracturas y luxaciones articulares.
  • Lesiones ligamentosas.
  • Lesiones meniscales.

Dependiendo del grupo en que se encuadre el caso, serán necesarios diferentes estudios complementarios (pruebas analíticas, estudios radiográficos o realización de resonancia magnética o ecografía), que se llevaran a cabo siempre tras la anamnesis y exploración física.

Esta guía se centra en las gonalgias de origen traumático, especialmente las que afectan a tejidos blandos, dado que otras guías de Fisterra ya abordan otras lesiones de otra etiología.

Gonalgia de origen traumático

Ante un paciente que refiere un traumatismo, directo o indirecto, que desencadenó el inicio del dolor, y la presencia de tumefacción o deformidad, se debe descartar la posibilidad de una lesión ósea, meniscal o ligamentosa. La realización de estudios radiográficos será de gran utilidad para el diagnóstico.

La presencia de deformidad, tumefacción o impotencia funcional, acompañadas de dolor a la palpación ósea y/o crepitación, nos hará sospechar la posibilidad de una fractura o luxación. La realización de un estudio radiográfico en 2 proyecciones permitirá el diagnóstico en un elevado porcentaje de casos.

Dentro de las entidades más habituales traumáticas con afectación principalmente de tejidos blandos periarticulares se encuentran:

Luxación aguda de rótula

Constituye el 3% de las lesiones traumáticas de la rodilla. Debido a su relación con la realización de la práctica deportiva, son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes. Normalmente están provocadas por acciones de contracción del cuádriceps con la extremidad en valgo y rodilla cercana a la extensión y menos habitualmente por contusión directa sobre la cara interna de la rodilla con luxación lateral de la rótula.

En primer lugar, revisaremos los estabilizadores de la articulación femoropatelar (Parikh SN, 2018). Se pueden dividir en:

• Estáticos óseos (rótula y tróclea) y tejidos blandos (ligamento patelofemoral medial, ligamento patelotibial, ligamento patelomeniscal, retináculo medial y fascia lata).
• Dinámicos del cuádriceps (vasto medial oblicuo).
• Ejes del miembro en rotación femoral y tibial.

La tróclea femoral presenta una vertiente externa más elevada que la interna, un surco troclear que articula con la cresta de la rótula y elementos pasivos de estabilidad, cuya displasia son parte de la génesis de la inestabilidad.

La altura de la rótula es fundamental para la estabilidad de la articulación. Una rótula alta dificulta el encarrilado de la rótula durante los primeros 30° de flexión de la rodilla.

El ligamento patelofemoral medial (LPFM) es el elemento más importante que contribuye a evitar el desplazamiento lateral de la rótula. El cuádriceps es un estabilizador dinámico, el vasto medial oblicuo (VMO), que por la dirección de sus fibras y su inserción más baja en el ángulo superomedial de la rótula evita la lateralización de la misma. Tanto su debilidad como su falta de coordinación intervienen en la inestabilidad.

El eje general del miembro es otro aspecto a tener en cuenta. Tanto el genu valgo, la extra rotación tibial, la anteversión femoral y la distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y el surco troclear (TAT-ST) aumentan el ángulo Q, por lo que incrementan la fuerza de lateralización del mecanismo extensor.

Dejour clasifica los factores predisponentes de luxación de rótula en mayores y menores:

• Mayores: distancia TAT-ST, displasia troclear, altura de la rótula, LPFM e inclinación patelar.
• Menores: anteversión femoral, extra rotación tibial y genu valgo/recurvatum. Algunas enfermedades, como el síndrome de Ehlers-Danlos y Marfan, también predisponen a la inestabilidad patelofemoral.

Cuando un paciente sufre una luxación rotuliana, secundariamente pueden lesionarse varios de estos elementos estabilizadores: vasto medial oblicuo, retináculo medial y LPFM. Este último desempeña un papel esencial en la estabilidad, sobre todo en los primeros grados de flexión (0-30), y en el recorrido de la rótula por el surco patelofemoral.

Algunos estudios sugieren que en casi el 100% de las luxaciones agudas este ligamento se lesiona, y es en su inserción femoral el punto de lesión más habitual (60%). Son estos pacientes los que presentan una mayor tasa de luxación recidivante (Krebs C, 2018).

Fracturas de rótula

Representan en torno al 1% de todas las fracturas más frecuentes en el sexo masculino entre los 20 y 50 años. El mecanismo de producción es bimodal: por traumatismo directo o, menos frecuentemente, por lesión indirecta por contracción excéntrica del cuádriceps. Presentan, según el mecanismo, un patrón diferente de afectación del aparato extensor. En la lesión directa suele estar íntegro, mientras en las lesiones indirectas se afectan otros componentes del aparato extensor.

Una entidad rara es la aparición de fracturas de rótula por estrés en pacientes con reparación del LPFM en trastornos de inestabilidad patelofemoral.

Luxación aguda de la rodilla

Lesión infrecuente pero devastadora por la severa afectación de las estructuras capsuloligamentosas y neurovasculares (lesión de la arteria poplítea 40%, lesión nervio ciático poplíteo externo 6-25%). Se trata de una emergencia como pocas hay en las lesiones traumáticas de los miembros (Pardiwala DN, 2017). Suele afectar a pacientes jóvenes, en su mayoría varones de edad entre 20 y 40 años, un tercio de ellas en relación con actividades deportivas, aunque la mayoría en relación con traumatismos de alta energía. La obesidad se considera un factor de riesgo. Entre las lesiones asociadas encontramos:

• Desgarros meniscales.
• Fracturas de la espina tibial.
• Parálisis del ciático poplíteo externo.
• Lesión de la arteria poplítea: complicación más grave y característica.

Lesiones ligamentosas

El aumento de las actividades deportivas ha traído consigo el aumento de estas lesiones.

El ligamento colateral medial (LCM) es el que con mayor frecuencia se lesiona, y habitualmente se asocia a lesiones de otras estructuras. La afectación del ligamento lateral interno, menisco interno y LCA se conoce como triada de O'Donogue.

La incidencia de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) se estima en 1/3.000, con un mayor riesgo de presentación en mujeres (factores hormonales, anatómicos, de alineación). Traumatismo en valgo, flexión y rotación externa, produce desinserción femoral o rotura intrasustancia del ligamento. El antecedente de traumatismo indirecto, en valgo para las lesiones del ligamento cruzado anterior y LCM e hiperextensión para el LCP; el relato de “fallo” articular o inestabilidad y/o la percepción de un chasquido (“pop”) preceden habitualmente a la sintomatología dolorosa. La existencia o el antecedente de hemartros ha de orientar el diagnóstico a una posible lesión del LCA.

La lesión del ligamento cruzado posterior (LCP) representa el 5-20% de las lesiones ligamentosas de la rodilla.

Mecanismo de lesión:

• Lesiones por contacto o directas: impacto en la rodilla con el pie fijo en el suelo forzando el valgo y la hiperextensión de la rodilla (Siegel L, 2012).
• Lesiones sin contacto o indirectas: se trata del mecanismo más frecuente (70-80%). Está asociado al aterrizaje de salto, cambios de dirección y desaceleración brusca con la pierna fija en el suelo (Siegel L, 2012).

Las lesiones del LCP en su mayoría pasan desapercibidas. Son provocadas al sufrir traumatismos de alta energía en los que se produce un impacto directo sobre la rodilla en flexión o sobre la cara anterior de la tibia forzando su desplazamiento posterior.

Lesiones meniscales

Lesiones habituales en una consulta de traumatología en relación con actividades deportivas. Más frecuentes en varones (8:1), afectando al menisco interno con mayor frecuencia respecto al externo (2:1). En un paciente adulto joven con historia de bloqueo en semiflexión, resistencia mecánica a la extension, sensación de debilidad o fallo de la rodilla, junto con el derrame articular intermitente, cabe sospechar una posible lesión meniscal.

El mecanismo lesional es la rotación del miembro con la rodilla en semiflexión, aunque en rodillas degenerativas no suele haber antecedente traumático.

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