Lesiones de muñeca y mano
Índice de contenidos
Fracturas de escafoides carpiano
¿De qué hablamos?
- Es la fractura más frecuente de los huesos del carpo (60-70% de fracturas del carpo y 10% de fracturas de la mano) (Duckworth AD, 2012). La segunda en frecuencia de la muñeca después de la fractura de la extremidad distal del radio.
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Afecta fundamentalmente a adultos.
- Rara en niños y de difícil diagnóstico (Offiah AC, 2018).
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Es causada por traumatismos de baja o alta energía, este último más frecuente en hombres jóvenes (Duckworth AD, 2012).
- El mecanismo lesional implica normalmente carga axial sobre la muñeca en hiperextensión y desviación radial (caídas sobre la mano extendida o al retroceder bruscamente una manivela de arranque).
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Alta incidencia de lesiones capsuloligamentarias asocias.
- Diagnóstico por RNM (o artroscopia).
¿Cómo se clasifican?
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Topográfica:
- Fracturas del polo superior (25%, las que más necrosis avascular producen).
- Fracturas del cuello (65%, las más frecuentes).
- Fracturas del polo distal inferior o tubérculo (10%, más frecuente en niños).
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Fracturas del tercio proximal, polo inferior (20-25%).
- Consolidan en el 60-70% de los casos en hasta 5-6 meses.
- Las que más necrosis avascular producen.
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Fracturas del cuello (65-70%, las más frecuentes).
- Trazo trasversal (60%).
- Consolidan en el 80-90% de los casos en hasta 3-4 meses.
- Fracturas del tercio distal, polo superior y tubérculo (10%, más frecuente en niños).
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Según el trazo de fractura, pueden ser:
- Transversales (las más frecuentes).
- Horizontales.
- Verticales: las que más frecuentemente producen necrosis avascular.
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La clasificación de Herbert (agudas estables, agudas inestables y retardo de consolidación, pseudoartrosis) tiene valor pronóstico.
- Fractura inestable es aquella que presenta alguno de los siguientes parámetros: desplazamiento mayor de 1 mm, angulación intraescafoidea mayor de 35º, inestabilidad tipo DISI, fracturas del polo proximal y fracturas asociadas a luxación perilunar.
¿Cómo se diagnostican?
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Clínico: típicamente cursan con dolor a nivel del tubérculo o la tabaquera anatómica, sobre todo con la desviación cubital y pronación resistida (test de compresión), a la compresión axial del primer, segundo o tercer metacarpiano (signo de Hirsch) y al cerrar el puño.
- Esta asociación tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad diagnóstica del 74% en las primeras 24 horas.
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Radiológico y de imagen (Yin ZG, 2010; Yin ZG, 2012; Ghane MR, 2016).
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Radiografía simple: siempre 4 proyecciones: AP, lateral y 2 oblicuas.
- AP de muñeca en 30º de extensión y 20º de desviación cubital.
- Oblicua de muñeca en 45º de pronación.
- TAC: ayuda en caso de dudas diagnósticas.
- Resonancia magnética nuclear: técnica de elección frente a fracturas ocultas o lesión ligamentosa asociada. No debe hacerse de forma rutinaria.
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Radiografía simple: siempre 4 proyecciones: AP, lateral y 2 oblicuas.
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El diagnóstico se basa, por tanto, en la anamnesis, exploración física y serie de radiografía simple (Yin ZG, 2010; Yin ZG, 2012).
- En la exploración radiológica la fractura puede no ser evidente hasta pasadas 2 semanas (hasta en un 2-3%).
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Por lo tanto, toda historia de dolor franco en la tabaquera tras mecanismo lesional típico y radiología dudosa o incluso normal ha de tratarse como si fuese una fractura, pues las posibles secuelas son peores que la incomodidad de tratar esta patología en un primer instante.
- Se coloca un vendaje enyesado de muñeca incluyendo la articulación trapeciometacarpiana del pulgar durante 2 semanas, tras las cuales se realizará un nuevo control radiográfico sin yeso (la reabsorción de los fragmentos hará visible la línea de fractura si la hubiese).
¿Cómo se tratan?
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Tratamiento ortopédico:
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Fracturas de cuello no desplazadas/mínimamente desplazadas:
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Inmovilización con yeso antebraquiopalmar (ABP) con la muñeca neutra o en ligera dorsiflexión y desviación cubital, incluyendo la articulación metacarpofalángica del 1º dedo, pero dejando libre la articulación interfalángica durante 8-12 semanas (Buijze GA, 2010).
- Una forma fácil de recordar y de explicar al paciente como debe colocar la mano es decirle que la coloque como si estuviese sujetando un vaso.
- Según un metaanálisis publicado en 2016, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la tasa de consolidación y tasa de complicaciones entre el tratamiento conservador y la fijación percutánea, aunque la reincorporación al trabajo fue más precoz en este último grupo (Alnaeem H, 2016).
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Inmovilización con yeso antebraquiopalmar (ABP) con la muñeca neutra o en ligera dorsiflexión y desviación cubital, incluyendo la articulación metacarpofalángica del 1º dedo, pero dejando libre la articulación interfalángica durante 8-12 semanas (Buijze GA, 2010).
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Fractura de polo distal:
- Inmovilización ABP (ver fracturas de cuello no desplazada) durante 6-8 semanas.
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Fractura del tubérculo:
- Inmovilización ABP (ver fracturas de cuello no desplazada) durante 3-6 semanas.
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Fracturas de cuello no desplazadas/mínimamente desplazadas:
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Tratamiento quirúrgico:
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Fractura de cuello o del polo distal desplazadas:
- La reducción abierta y osteosíntesis con tornillo tipo Herbert canulado sigue siendo la técnica de elección (Arsalan-Werner A, 2016).
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Fractura de polo proximal:
- La osteosíntesis con tornillo es el tratamiento de elección. La fijación percutánea o mínimamente abierta es una opción.
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Fractura de cuello o del polo distal desplazadas:
¿Cuáles son las complicaciones y pronóstico?
- Consolidación viciosa.
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Retraso de consolidación y pseudoartrosis (Moon ES, 2013):
- Se debe a un mecanismo mixto de isquemia del fragmento proximal y cizallamiento interfragmentario.
- La tasa en relación con el tratamiento conservador puede situarse en torno al 10% y por debajo del 2% para el tratamiento quirúrgico.
- Tratamiento: injerto óseo no vascularizado (tipo Matti-Russe) o vascularizado.
- Muchas veces, la pseudoartrosis permanece asintomática, hasta que da lugar al colapso del hueso escafoides (SNAC - Scaphoid Non-union Advanced Collapse), apareciendo la deformidad “en joroba” debido a la flexión y desviación cubital del escafoides. Se origina entonces artrosis radiocarpiana, mediocarpiana y dolor.
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Necrosis avascular del fragmento proximal:
- Relacionada con la particular vascularización del hueso escafoides, que depende principalmente de ramas de la arteria radial.
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Tratamiento:
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Injerto óseo vascularizado:
- Se emplean diversas técnicas, pero la utilización de la arteria suprarretinacular intercompartimental parece dar resultados muy prometedores según las últimas revisiones (Kawamura K, 2008; Moon ES, 2013).
- La tasa de consolidación sobrepasa el 90% en algunas series, sobre todo en casos de necrosis avascular del polo proximal.
- Exéresis del fragmento necrótico + artrodesis mediocarpiana tipo 4 esquinas en casos de colapso doloroso sin panartrosis asociada.
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Injerto óseo vascularizado:
- Síndrome de dolor regional complejo.
¿Cómo se rehabilitan?
- La rehabilitación de la muñeca siempre debe integrar el codo y la mano y jerarquizar las prioridades útiles para la función; esta rehabilitación depende funcionalmente de la mano y, si se trata de una fractura del escafoides, se debe considerar fundamental la rehabilitación de la columna del pulgar y su sinergia funcional con los otros dedos.
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Período de inmovilización (fase no consolidada):
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Objetivos y principios:
- Combatir los fenómenos álgicos y tróficos.
- Insistir en las movilizaciones asociadas de la mano, el codo y el hombro.
- Recuperar la sensibilidad y la imagen del movimiento.
- Educar al paciente.
- Movilizaciones en todos los planos de la columna cervical, el hombro, el codo y los dedos.
- Movilizaciones de la muñeca respetando los sectores autorizados.
- Restricción de la pronosupinación.
- Trabajar los músculos de la mano con exclusión del trabajo de fuerza.
- Trabajar la sensibilidad estimulando los receptores de la muñeca, la columna del pulgar y los dedos; trabajar la relación mano-cerebro a partir del reconocimiento de texturas, materiales y objetos, etc.
- Vigilancia del yeso.
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Objetivos y principios:
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Período postinmovilización (fase consolidada):
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Objetivos y principios:
- Obtener amplitudes articulares totales y recuperar progresivamente la extensión y la inclinación radial combinadas.
- Realizar ejercicios de recuperación progresiva de apoyo sobre el miembro superior.
- Corregir las compensaciones durante las actividades cotidianas.
- Fortalecer la musculatura.
- Aumentar progresivamente las presiones comenzando con las sujeciones de fuerza.
- Insistir en la velocidad de ejecución de los movimientos funcionales.
- Continuar el trabajo de sensibilidad de la mano que requiere la participación del codo y la muñeca.
- Trabajar movimientos funcionales más exigentes derivados de las actividades propias del paciente con el objetivo de mejorar la calidad del movimiento y su percepción.
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Objetivos y principios:
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Al comienzo del tratamiento, la movilización pasiva de la inclinación radial se debe evitar para no desencadenar fenómenos dolorosos e inflamatorios a nivel de la tabaquera anatómica.
- Baños de contraste o baños de remolino.
- Masoterapia localizada a nivel de la mano, eminencia tenar y primer espacio interóseo.
- Movimientos globales de la muñeca y dedos.
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Progresivamente movilizaciones más analíticas:
- Movilización pasiva y activa asistida de la muñeca, los dedos y el codo (insistir en la pronosupinación).
- Movilización pasiva y activa asistida de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar: abducción-aducción-antepulsión-retropulsión.
- Movilización de la articulación metacarpofalángica del pulgar: flexión-extensión, inclinación y rotación longitudinal.
- Movilizaciones activas metódicas y derivadas de los ejercicios de motricidad fina, fuerza, velocidad y apoyo y ejercicios de destreza de la columna del pulgar.
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Trabajo muscular de la muñeca y mano:
- Trabajo específico de los músculos extrínsecos e intrínsecos del pulgar contra resistencia, con una progresión creciente: para ejercitar las prensiones.
- La utilización de terapia de ondas de choque parece traer buenos resultados en casos de retraso de consolidación.
Información médico-legal:
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Hospitalización:
- Ninguna en caso de tratamiento ortopédico.
- 2-4 días en el caso de osteosíntesis.
- Inmovilización: 10 a 12 semanas.
- Interrupción laboral: 3-4 meses en el caso de un trabajador manual.
Fracturas del primer metacarpiano
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Fracturas del segundo al quinto metacarpiano
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Fracturas de las falanges
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Esguinces y luxaciones de los dedos
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Bibliografía
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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