Fisterra

    Lesiones de la columna dorsolumbar, sacro y cóccix

    Fracturas de la columna dorsolumbar


    ¿De qué hablamos?

    • Dependiendo de su mecanismo lesional, las fracturas de la columna dorsolumbar (CVDL) pueden dividirse en:
      • Fracturas por traumatismo de alta energía, generalmente en el contexto del politraumatizado:
        • Las causas más frecuentes de este tipo de lesiones son: caídas por precipitación, accidentes de tráfico, deportes de contacto, etc. (Leucht P, 2009).
        • Son más frecuentes en hombres.
        • Alto porcentaje de lesiones asociadas (54,4%), siendo las más frecuentes el traumatismo craneoencefálico (TCE), el torácico o abdominal, la fractura de pelvis y las fracturas de extremidades, por ese orden.
        • Alrededor del 20% de los pacientes pueden presentar una segunda fractura vertebral.
        • Pueden ser inestables.
        • La incidencia de clínica neurológica en las fracturas DL es algo menor que en las fracturas cervicales, y las lesiones neurológicas completas también son algo menos frecuentes en la región toracolumbar que en la región cervical.
        • La preocupación inicial principal debe ser la estabilización del paciente y la valoración de la estabilidad vertebral para orientar el tratamiento definitivo.
      • Fracturas por traumatismo de baja energía, o fracturas por fragilidad.
        • Son las más frecuentes:
          • Prevalencia de un 18% en mujeres mayores de 50 años y del 12% en los varones.
        • Se producen por caída desde la propia altura.
        • Son más frecuentes en mujeres.
        • Clara relación con la osteoporosis (fractura osteoporótica mayor):
          • La presencia de una fractura vertebral osteoporótica en mujeres mayores de 65 años hace aumentar entre 7 y 10 veces el riesgo de padecer otra fractura, incluyendo la de cadera.
        • Unos dos tercios son asintomáticos.
        • La mayor parte de las veces son estables.
        • El tratamiento va dirigido al manejo del dolor, el tratamiento de la fractura y la prevención secundaria de la osteoporosis.
    • En la charnela DL (T12 a L1), zona muy móvil y sometida a mayor estrés por ser el punto de inflexión entre la lordosis lumbar y la cifosis torácica, asientan la mayor parte de las fracturas toracolumbares tanto de alta como de baja energía.

    ¿Cómo se clasifican?

    • La clasificación que logra más consenso en la actualidad es la publicada en 2013 por el grupo AOSpine (AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System) (Vaccaro AR, 2013):
      • Tipo A o por compresión:
        • A0: fractura de transversa o espinosa.
        • A1: acuñamiento, con afectación del platillo superior.
        • A2: fractura tipo Split.
        • A3: afectación de uno de los dos platillos y llega al muro posterior.
        • A4: afectación de los dos platillos y del muro posterior.
      • Tipo B o por distracción, con lesión de la banda de tensión:
        • B1: lesión ósea por distracción posterior que se continúa en el cuerpo vertebral (fractura de Chance).
        • B2: fractura estallido anterior con lesión de la banda de tensión anterior. Es el patrón típico de las columnas anquilosadas, y en ese caso es muy inestable.
        • B3: fractura por extensión de la columna anterior, con afectación de elementos posteriores.
      • Tipo C o por desplazamiento-translación:
        • Desplazamiento por encima del límite fisiológico en cualquiera de los tres planos.
        • Se consideran análogas a las fracturas luxaciones y son la más inestables.
    • Esta clasificación añade además unos modificadores en función del estado neurológico:
      • N0: sin afectación.
      • N1: afectación neurológica transitoria.
      • N2: radiculopatía.
      • N3: lesión medular incompleta.
      • N4: lesión medular completa.
      Y otros modificadores llamados “específicos de cada caso”:
      • M1: lesión de complejo posterior no determinada.
      • M2: comorbilidades que pueden afectar a la decisión terapéutica (lesiones cutáneas, espondilitis anquilosante, etc.).

    ¿Cómo las diagnosticamos?

    • Clínica:
      • Las lesiones de la columna dorsolumbar deben sospecharse en todos los pacientes politraumatizados.
      • Resulta fundamental para el diagnóstico una buena historia clínica, con una anamnesis minuciosa en busca de datos que puedan llevarnos al diagnóstico:
        • Así si el paciente refiere un traumatismo trivial, o una caída desde la propia altura seguida de clínica de dolor lumbar, debemos sospechar en fractura patológica (osteoporótica, tumor).
      • Se debe explorar al paciente en la posición inicial en la que se encuentre ya que cambios en la posición pueden agravar lesiones preexistentes.
      • Palpar las apófisis espinosas en la línea media en busca de puntos dolorosos, separaciones o escalones.
      • En pacientes inconscientes o intoxicados es complicado determinar la función sensitiva o motora, por lo que el examen físico detallado debe posponerse hasta que el paciente sea capaz de colaborar. Sin embargo, en estos pacientes la respuesta a estímulos dolorosos, algunos reflejos y el tono del esfínter anal proporcionan información sobre el estado de la medula espinal.
      • En ocasiones hay una palpación abdominal dolorosa con defensa abdominal y ausencia de ruidos intestinales como consecuencia de íleo reflejo secundario a hematoma retroperitoneal.
    • Estudios de imagen:
      • Radiografías anteroposterior (AP) y lateral de columna dorsolumbar.
      • Radiografías oblicuas, en caso de sospecha de rotura de los pedículos.
      • TAC, para evaluar el desplazamiento de los fragmentos y el canal medular.
      • RMN, permite ver la presencia de edema en la vértebra fracturada cuando existe la duda entre fractura antigua o reciente.

    ¿Cómo las tratamos?

    • Los principios del manejo inicial son comunes para todos los traumatismos vertebrales, ya sean cervicales, torácicos o lumbosacros.
    • Se divide en tres fases: fase prehospitalaria, hospitalaria inicial (servicio de urgencias) y tratamiento definitivo (NICE, 2016b; ATLS, 2018).
      • Fase prehospitalaria:
        • Comprende la atención al paciente desde el momento del traumatismo hasta que llega al hospital.
        • En esta fase debemos evaluar el estado general del paciente, especialmente si el contexto es un politraumatismo, e inmovilizar apropiadamente la columna DL para el transporte.
        • ¿Cuándo sospecharemos una lesión DL?
          • Mecanismo de lesión de alta energía potencialmente peligroso: caída de más de 3 metros, carga axial sobre la cabeza, caída sentado o de pie, accidente de tráfico a alta velocidad, vueltas de campana, cinturón de 2 puntos, vehículos recreacionales, accidente de ciclismo o equitación, atropello.
          • Mayores de 65 años con antecedente de caída desde su propia altura y dolor en línea media:
            • Sobre todo, si diagnóstico previo de osteoporosis o uso de corticoesteroides.
          • Signos de fractura en la exploración física: deformidad o hematoma en línea media, dolor a la palpación de línea media.
          • Síntomas o signos de déficit neurológico en extremidades inferiores.
        • ¿Cómo y cuándo aplicar una inmovilización DL?
          • La Restricción de Movimientos Espinales (RME) se emplea para inmovilizar de forma rígida la columna vertebral para evitar que, en caso de existir una lesión mecánicamente inestable, esta se desplace provocando un deterioro neurológico.
          • Se realiza mediante la colocación de un collarín cervical y fijación con correas a tabla larga o en colchón de vacío.
          • Independientemente del tipo de dispositivo que se decida emplear, siempre se deben realizar todas las transferencias y movilizaciones de paciente de forma cuidadosa y manteniendo la alineación vertebral.
        • Recogida de información sistematizada y por escrito:
          • Siempre que haya sospecha de lesión cervical (o del resto de la columna) debe realizarse una recogida de información sistemática y por escrito, si es posible, desde el momento de la primera asistencia, para poder conocer si existe deterioro neurológico posterior, que implicaría probablemente la necesidad de una cirugía emergente:
            • La documentación del estado neurológico inicial tiene dificultades: puede no ser posible en pacientes inestables, y puede haber factores que interfieran en la exploración física: el nivel de conciencia, la ausencia de colaboración, el dolor, las lesiones asociadas, etc.; puede ser necesario repetir la exploración múltiples veces.
          • La escala ASIA (American Spinal Injury Association) es la más comúnmente empleada para la valoración sistemática de la lesión medular.
      • Fase hospitalaria inicial (servicio de urgencias):
        • Comienza con la valoración general del paciente politraumatizado (regla ABCD).
        • Secundariamente, se debe revalorar si hay sospecha de lesión en columna vertebral (incluida la cervical), mantener la inmovilización o colocarla si no la trae y solicitar las pruebas de imagen adecuadas.
          • También se debe repetir la exploración neurológica y anotarla.
        • ¿Cuándo pedir pruebas de imagen?
          • En pacientes no estables, no alerta, o en casos de intoxicación etílica o por substancias de abuso, en caso de TCE, cuando haya disminución del nivel de conciencia o cuando el paciente esté intubado o se vaya a intubar por otras lesiones, o cuando haya necesidad de hacer exploraciones complementarias por otras lesiones graves es obligatorio pedir una prueba de imagen.
        • ¿Qué prueba de imagen pedir?
          • Cuando se sospecha fractura DL o lumbosacra sin clínica neurológica se solicitará radiografía simple como primera prueba diagnóstica, y TAC si ésta es positiva para fractura vertebral o dudosa:
            • Si se detecta una fractura vertebral, se recomienda solicitar pruebas de imagen del resto de la columna, dada la frecuencia de las lesiones a dos niveles.
          • En caso de clínica neurológica está indicada la RMN para valorar la lesión medular o de raíces y la presencia de otras lesiones que pueden condicionar el tratamiento quirúrgico.
          • Estas recomendaciones son válidas para adultos y para niños.
        • Manejo de la lesión medular traumática:
          • Como mencionamos antes, la exploración neurológica debe ser rigurosa, sistemática de todos los grupos musculares y de todos los dermatomas y debe quedar registrada por escrito para el control evolutivo y para clasificar la lesión según los criterios de la ASIA.
          • El paciente traumático con déficit neurológico es potencialmente inestable por riesgo de shock neurogénico, y debe estar ubicado en una unidad donde sea posible el tratamiento intensivo.
          • El uso de fármacos neuroprotectores está actualmente en entredicho:
            • La tendencia actual (NICE, 2016b; ATLS, 2018) es a no indicar megadosis de corticoides e incluso a retirarlos si se inició la pauta en otro centro.
      • Fase hospitalaria: tratamiento definitivo:
        • Tratamiento conservador:
          • Indicado en las fracturas estables: fracturas por compresión A0, A1 y A3.
          • Tratamiento sintomático: suficiente en las fracturas tipo A0 e incluso en alguna de las A1, cuando la lesión del platillo superior es mínima:
            • En las A0, donde sólo hay fractura de apófisis transversas o espinosas aisladas, es suficiente el tratamiento sintomático con analgésicos, ortesis semirrígida y movilización precoz.
          • Ortesis vertebrales: indicadas en la mayoría de las demás lesiones estables (A1, algunas A2 y algunas A3). Deben tener una estructura rígida acolchada que se adapte bien al cuerpo y permite la estabilización en flexoextensión, lateralización y rotación. En función del nivel vertebral afecto, se utilizan (Agabegi SS, 2010):
            • Ortesis cervicotorácicas (CTLSO). Con apoyo mentoniano. Para lesiones de charnela cervicotorácica y de columna torácica proximal.
            • Ortesis toracolumbosacra (TLSO). Llega desde el esternón al pubis. Adecuada para las lesiones de T6 a L2. Se realiza una radiografía de control en bipedestación, y si no hay progresión de la cifosis, se mantiene hasta la consolidación de la fractura, habitualmente, unas 12 semanas, con controles radiográficos periódicos.
            • Ortesis lumbosacras. Para lesiones de L3 a L5. Cuando se busque una inmovilización estricta de la unión lumbosacra debe asociarse una muslera.
            • Yeso de Böhler en extensión. Se puede indicar en casos límite, ya que permite un modelado más preciso al cuerpo del paciente, y constituye una estructura más rígida que la del corsé. Por este mismo motivo puede ser peor tolerado.
          • Complicaciones:
            • Infección respiratoria.
            • Trombosis venosa profunda-tromboembolia.
            • Deformidades y angulaciones que pueden llegar a necesitar cirugía de corrección.
        • Tratamiento quirúrgico: reducción y fijación instrumentada:
          • Lo más habitual actualmente es la fijación por vía posterior, ya sea la artrodesis tradicional o la fijación percutánea sin artrodesar. Los abordajes anteriores se utilizan menos. En la bibliografía actual sigue sin haber acuerdo completo sobre las indicaciones de uno y otro abordaje, no apreciándose diferencias significativas en cuanto a los resultados clínicos:
            • La vía posterior permite la reducción de la fractura (mediante la realización de maniobras de compresión-distracción y lordosis) y la estabilización de esta mediante la instrumentación con tornillos pediculares unidos por una barra a cada lado.
            • La vía anterior requiere toracotomía, toracofrenolaparotomía o lumbotomía, según el nivel afecto. Permite la corporectomía completa y un buen acceso a los fragmentos de muro posterior retropulsados. Se coloca un sustituto del cuerpo vertebral, habitualmente un cilindro o malla rellena de hueso, y se estabiliza con una placa lateral. Sus indicaciones tradicionales son las lesiones fracturas con gran conminución y afectación neurológica.
          • Complicaciones:
            • Dependiendo del tipo de abordaje puede haber lesiones de estructuras abdominales o vasculares, o de raíces nerviosas.
            • Infección post quirúrgica.
            • Movilización o fracaso de la instrumentación.
            • Pseudoartrosis.
        • Tratamiento quirúrgico: vertebroplastia y cifoplastia (NICE, 2016a):
          • Son técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento del dolor de las fracturas vertebrales por fragilidad estables, y que responden mal al tratamiento conservador habitual con analgésicos y ortesis:
            • Consisten en inyectar cemento acrílico (polimetilmetacrilato o PMMA) mediante cánulas que se insertan a través de los pedículos con control fluoroscópico. El procedimiento se realiza con anestesia local y sedación.
            • Para que sea efectiva debe haber dolor en línea media a punta de dedo al nivel de la fractura y edema en la secuencia STIR de la RMN, que confirmaría el curso subagudo de la lesión.
            • No tiene indicación en fracturas antiguas o en pacientes que presenten predomino de dolor lumbar bajo o dolor global en la columna.
          • Sus complicaciones son: embolismo pulmonar de cemento, fuga vascular y fuga al canal medular.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • Fase de inmovilización en cama:
      • Ejercicios respiratorios diafragmáticos y costales.
      • Movilizaciones activas de las articulaciones de pies, tobillos, rodillas y caderas con rodillas flexionadas.
      • Isométricos de cuádriceps e isquiotibiales con una pequeña almohada bajo el hueco poplíteo para evitar la hiperlordosis lumbar.
      • Isométricos de los abdominales y de los erectores del raquis.
    • Fase de movilización con corsé:
      • Iniciar sedestación y posteriormente bipedestación.
      • Continuar con el fortalecimiento muscular global.
    • Fase postinmovilización:
      • Masoterapia descontracturante.
      • Si dolor termoterapia y electroterapia antiálgica.
      • Continuar con el fortalecimiento muscular de: glúteos, abdominales, erectores de la columna y cintura escapular.
      • Corrección de hiperlordosis.
      • Estiramiento de isquiotibiales.
      • Hidrocinesiterapia.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • 3 a 8 días para una fractura benigna.
      • De 2 a 3 semanas para fracturas más graves tratadas ortopédicamente.
      • De 1 a 2 semanas para fracturas tratadas quirúrgicamente.
      • Meses en caso de lesión neurológica.
    • Inmovilización:
      • De 2 a 3 meses de promedio.
    • Interrupción laboral:
      • De 3 a 6 meses dependiendo de la gravedad de la fractura.
      • Indeterminada en fracturas con deterioro neurológico.

    Fracturas del sacro

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    Fracturas del cóccix

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Lesiones de la columna dorsolumbar, sacro y cóccix

    Fecha de revisión: 07/07/2020
    • Guía
    Índice de contenidos

    Fracturas de la columna dorsolumbar


    ¿De qué hablamos?

    • Dependiendo de su mecanismo lesional, las fracturas de la columna dorsolumbar (CVDL) pueden dividirse en:
      • Fracturas por traumatismo de alta energía, generalmente en el contexto del politraumatizado:
        • Las causas más frecuentes de este tipo de lesiones son: caídas por precipitación, accidentes de tráfico, deportes de contacto, etc. (Leucht P, 2009).
        • Son más frecuentes en hombres.
        • Alto porcentaje de lesiones asociadas (54,4%), siendo las más frecuentes el traumatismo craneoencefálico (TCE), el torácico o abdominal, la fractura de pelvis y las fracturas de extremidades, por ese orden.
        • Alrededor del 20% de los pacientes pueden presentar una segunda fractura vertebral.
        • Pueden ser inestables.
        • La incidencia de clínica neurológica en las fracturas DL es algo menor que en las fracturas cervicales, y las lesiones neurológicas completas también son algo menos frecuentes en la región toracolumbar que en la región cervical.
        • La preocupación inicial principal debe ser la estabilización del paciente y la valoración de la estabilidad vertebral para orientar el tratamiento definitivo.
      • Fracturas por traumatismo de baja energía, o fracturas por fragilidad.
        • Son las más frecuentes:
          • Prevalencia de un 18% en mujeres mayores de 50 años y del 12% en los varones.
        • Se producen por caída desde la propia altura.
        • Son más frecuentes en mujeres.
        • Clara relación con la osteoporosis (fractura osteoporótica mayor):
          • La presencia de una fractura vertebral osteoporótica en mujeres mayores de 65 años hace aumentar entre 7 y 10 veces el riesgo de padecer otra fractura, incluyendo la de cadera.
        • Unos dos tercios son asintomáticos.
        • La mayor parte de las veces son estables.
        • El tratamiento va dirigido al manejo del dolor, el tratamiento de la fractura y la prevención secundaria de la osteoporosis.
    • En la charnela DL (T12 a L1), zona muy móvil y sometida a mayor estrés por ser el punto de inflexión entre la lordosis lumbar y la cifosis torácica, asientan la mayor parte de las fracturas toracolumbares tanto de alta como de baja energía.

    ¿Cómo se clasifican?

    • La clasificación que logra más consenso en la actualidad es la publicada en 2013 por el grupo AOSpine (AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System) (Vaccaro AR, 2013):
      • Tipo A o por compresión:
        • A0: fractura de transversa o espinosa.
        • A1: acuñamiento, con afectación del platillo superior.
        • A2: fractura tipo Split.
        • A3: afectación de uno de los dos platillos y llega al muro posterior.
        • A4: afectación de los dos platillos y del muro posterior.
      • Tipo B o por distracción, con lesión de la banda de tensión:
        • B1: lesión ósea por distracción posterior que se continúa en el cuerpo vertebral (fractura de Chance).
        • B2: fractura estallido anterior con lesión de la banda de tensión anterior. Es el patrón típico de las columnas anquilosadas, y en ese caso es muy inestable.
        • B3: fractura por extensión de la columna anterior, con afectación de elementos posteriores.
      • Tipo C o por desplazamiento-translación:
        • Desplazamiento por encima del límite fisiológico en cualquiera de los tres planos.
        • Se consideran análogas a las fracturas luxaciones y son la más inestables.
    • Esta clasificación añade además unos modificadores en función del estado neurológico:
      • N0: sin afectación.
      • N1: afectación neurológica transitoria.
      • N2: radiculopatía.
      • N3: lesión medular incompleta.
      • N4: lesión medular completa.
      Y otros modificadores llamados “específicos de cada caso”:
      • M1: lesión de complejo posterior no determinada.
      • M2: comorbilidades que pueden afectar a la decisión terapéutica (lesiones cutáneas, espondilitis anquilosante, etc.).

    ¿Cómo las diagnosticamos?

    • Clínica:
      • Las lesiones de la columna dorsolumbar deben sospecharse en todos los pacientes politraumatizados.
      • Resulta fundamental para el diagnóstico una buena historia clínica, con una anamnesis minuciosa en busca de datos que puedan llevarnos al diagnóstico:
        • Así si el paciente refiere un traumatismo trivial, o una caída desde la propia altura seguida de clínica de dolor lumbar, debemos sospechar en fractura patológica (osteoporótica, tumor).
      • Se debe explorar al paciente en la posición inicial en la que se encuentre ya que cambios en la posición pueden agravar lesiones preexistentes.
      • Palpar las apófisis espinosas en la línea media en busca de puntos dolorosos, separaciones o escalones.
      • En pacientes inconscientes o intoxicados es complicado determinar la función sensitiva o motora, por lo que el examen físico detallado debe posponerse hasta que el paciente sea capaz de colaborar. Sin embargo, en estos pacientes la respuesta a estímulos dolorosos, algunos reflejos y el tono del esfínter anal proporcionan información sobre el estado de la medula espinal.
      • En ocasiones hay una palpación abdominal dolorosa con defensa abdominal y ausencia de ruidos intestinales como consecuencia de íleo reflejo secundario a hematoma retroperitoneal.
    • Estudios de imagen:
      • Radiografías anteroposterior (AP) y lateral de columna dorsolumbar.
      • Radiografías oblicuas, en caso de sospecha de rotura de los pedículos.
      • TAC, para evaluar el desplazamiento de los fragmentos y el canal medular.
      • RMN, permite ver la presencia de edema en la vértebra fracturada cuando existe la duda entre fractura antigua o reciente.

    ¿Cómo las tratamos?

    • Los principios del manejo inicial son comunes para todos los traumatismos vertebrales, ya sean cervicales, torácicos o lumbosacros.
    • Se divide en tres fases: fase prehospitalaria, hospitalaria inicial (servicio de urgencias) y tratamiento definitivo (NICE, 2016b; ATLS, 2018).
      • Fase prehospitalaria:
        • Comprende la atención al paciente desde el momento del traumatismo hasta que llega al hospital.
        • En esta fase debemos evaluar el estado general del paciente, especialmente si el contexto es un politraumatismo, e inmovilizar apropiadamente la columna DL para el transporte.
        • ¿Cuándo sospecharemos una lesión DL?
          • Mecanismo de lesión de alta energía potencialmente peligroso: caída de más de 3 metros, carga axial sobre la cabeza, caída sentado o de pie, accidente de tráfico a alta velocidad, vueltas de campana, cinturón de 2 puntos, vehículos recreacionales, accidente de ciclismo o equitación, atropello.
          • Mayores de 65 años con antecedente de caída desde su propia altura y dolor en línea media:
            • Sobre todo, si diagnóstico previo de osteoporosis o uso de corticoesteroides.
          • Signos de fractura en la exploración física: deformidad o hematoma en línea media, dolor a la palpación de línea media.
          • Síntomas o signos de déficit neurológico en extremidades inferiores.
        • ¿Cómo y cuándo aplicar una inmovilización DL?
          • La Restricción de Movimientos Espinales (RME) se emplea para inmovilizar de forma rígida la columna vertebral para evitar que, en caso de existir una lesión mecánicamente inestable, esta se desplace provocando un deterioro neurológico.
          • Se realiza mediante la colocación de un collarín cervical y fijación con correas a tabla larga o en colchón de vacío.
          • Independientemente del tipo de dispositivo que se decida emplear, siempre se deben realizar todas las transferencias y movilizaciones de paciente de forma cuidadosa y manteniendo la alineación vertebral.
        • Recogida de información sistematizada y por escrito:
          • Siempre que haya sospecha de lesión cervical (o del resto de la columna) debe realizarse una recogida de información sistemática y por escrito, si es posible, desde el momento de la primera asistencia, para poder conocer si existe deterioro neurológico posterior, que implicaría probablemente la necesidad de una cirugía emergente:
            • La documentación del estado neurológico inicial tiene dificultades: puede no ser posible en pacientes inestables, y puede haber factores que interfieran en la exploración física: el nivel de conciencia, la ausencia de colaboración, el dolor, las lesiones asociadas, etc.; puede ser necesario repetir la exploración múltiples veces.
          • La escala ASIA (American Spinal Injury Association) es la más comúnmente empleada para la valoración sistemática de la lesión medular.
      • Fase hospitalaria inicial (servicio de urgencias):
        • Comienza con la valoración general del paciente politraumatizado (regla ABCD).
        • Secundariamente, se debe revalorar si hay sospecha de lesión en columna vertebral (incluida la cervical), mantener la inmovilización o colocarla si no la trae y solicitar las pruebas de imagen adecuadas.
          • También se debe repetir la exploración neurológica y anotarla.
        • ¿Cuándo pedir pruebas de imagen?
          • En pacientes no estables, no alerta, o en casos de intoxicación etílica o por substancias de abuso, en caso de TCE, cuando haya disminución del nivel de conciencia o cuando el paciente esté intubado o se vaya a intubar por otras lesiones, o cuando haya necesidad de hacer exploraciones complementarias por otras lesiones graves es obligatorio pedir una prueba de imagen.
        • ¿Qué prueba de imagen pedir?
          • Cuando se sospecha fractura DL o lumbosacra sin clínica neurológica se solicitará radiografía simple como primera prueba diagnóstica, y TAC si ésta es positiva para fractura vertebral o dudosa:
            • Si se detecta una fractura vertebral, se recomienda solicitar pruebas de imagen del resto de la columna, dada la frecuencia de las lesiones a dos niveles.
          • En caso de clínica neurológica está indicada la RMN para valorar la lesión medular o de raíces y la presencia de otras lesiones que pueden condicionar el tratamiento quirúrgico.
          • Estas recomendaciones son válidas para adultos y para niños.
        • Manejo de la lesión medular traumática:
          • Como mencionamos antes, la exploración neurológica debe ser rigurosa, sistemática de todos los grupos musculares y de todos los dermatomas y debe quedar registrada por escrito para el control evolutivo y para clasificar la lesión según los criterios de la ASIA.
          • El paciente traumático con déficit neurológico es potencialmente inestable por riesgo de shock neurogénico, y debe estar ubicado en una unidad donde sea posible el tratamiento intensivo.
          • El uso de fármacos neuroprotectores está actualmente en entredicho:
            • La tendencia actual (NICE, 2016b; ATLS, 2018) es a no indicar megadosis de corticoides e incluso a retirarlos si se inició la pauta en otro centro.
      • Fase hospitalaria: tratamiento definitivo:
        • Tratamiento conservador:
          • Indicado en las fracturas estables: fracturas por compresión A0, A1 y A3.
          • Tratamiento sintomático: suficiente en las fracturas tipo A0 e incluso en alguna de las A1, cuando la lesión del platillo superior es mínima:
            • En las A0, donde sólo hay fractura de apófisis transversas o espinosas aisladas, es suficiente el tratamiento sintomático con analgésicos, ortesis semirrígida y movilización precoz.
          • Ortesis vertebrales: indicadas en la mayoría de las demás lesiones estables (A1, algunas A2 y algunas A3). Deben tener una estructura rígida acolchada que se adapte bien al cuerpo y permite la estabilización en flexoextensión, lateralización y rotación. En función del nivel vertebral afecto, se utilizan (Agabegi SS, 2010):
            • Ortesis cervicotorácicas (CTLSO). Con apoyo mentoniano. Para lesiones de charnela cervicotorácica y de columna torácica proximal.
            • Ortesis toracolumbosacra (TLSO). Llega desde el esternón al pubis. Adecuada para las lesiones de T6 a L2. Se realiza una radiografía de control en bipedestación, y si no hay progresión de la cifosis, se mantiene hasta la consolidación de la fractura, habitualmente, unas 12 semanas, con controles radiográficos periódicos.
            • Ortesis lumbosacras. Para lesiones de L3 a L5. Cuando se busque una inmovilización estricta de la unión lumbosacra debe asociarse una muslera.
            • Yeso de Böhler en extensión. Se puede indicar en casos límite, ya que permite un modelado más preciso al cuerpo del paciente, y constituye una estructura más rígida que la del corsé. Por este mismo motivo puede ser peor tolerado.
          • Complicaciones:
            • Infección respiratoria.
            • Trombosis venosa profunda-tromboembolia.
            • Deformidades y angulaciones que pueden llegar a necesitar cirugía de corrección.
        • Tratamiento quirúrgico: reducción y fijación instrumentada:
          • Lo más habitual actualmente es la fijación por vía posterior, ya sea la artrodesis tradicional o la fijación percutánea sin artrodesar. Los abordajes anteriores se utilizan menos. En la bibliografía actual sigue sin haber acuerdo completo sobre las indicaciones de uno y otro abordaje, no apreciándose diferencias significativas en cuanto a los resultados clínicos:
            • La vía posterior permite la reducción de la fractura (mediante la realización de maniobras de compresión-distracción y lordosis) y la estabilización de esta mediante la instrumentación con tornillos pediculares unidos por una barra a cada lado.
            • La vía anterior requiere toracotomía, toracofrenolaparotomía o lumbotomía, según el nivel afecto. Permite la corporectomía completa y un buen acceso a los fragmentos de muro posterior retropulsados. Se coloca un sustituto del cuerpo vertebral, habitualmente un cilindro o malla rellena de hueso, y se estabiliza con una placa lateral. Sus indicaciones tradicionales son las lesiones fracturas con gran conminución y afectación neurológica.
          • Complicaciones:
            • Dependiendo del tipo de abordaje puede haber lesiones de estructuras abdominales o vasculares, o de raíces nerviosas.
            • Infección post quirúrgica.
            • Movilización o fracaso de la instrumentación.
            • Pseudoartrosis.
        • Tratamiento quirúrgico: vertebroplastia y cifoplastia (NICE, 2016a):
          • Son técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento del dolor de las fracturas vertebrales por fragilidad estables, y que responden mal al tratamiento conservador habitual con analgésicos y ortesis:
            • Consisten en inyectar cemento acrílico (polimetilmetacrilato o PMMA) mediante cánulas que se insertan a través de los pedículos con control fluoroscópico. El procedimiento se realiza con anestesia local y sedación.
            • Para que sea efectiva debe haber dolor en línea media a punta de dedo al nivel de la fractura y edema en la secuencia STIR de la RMN, que confirmaría el curso subagudo de la lesión.
            • No tiene indicación en fracturas antiguas o en pacientes que presenten predomino de dolor lumbar bajo o dolor global en la columna.
          • Sus complicaciones son: embolismo pulmonar de cemento, fuga vascular y fuga al canal medular.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • Fase de inmovilización en cama:
      • Ejercicios respiratorios diafragmáticos y costales.
      • Movilizaciones activas de las articulaciones de pies, tobillos, rodillas y caderas con rodillas flexionadas.
      • Isométricos de cuádriceps e isquiotibiales con una pequeña almohada bajo el hueco poplíteo para evitar la hiperlordosis lumbar.
      • Isométricos de los abdominales y de los erectores del raquis.
    • Fase de movilización con corsé:
      • Iniciar sedestación y posteriormente bipedestación.
      • Continuar con el fortalecimiento muscular global.
    • Fase postinmovilización:
      • Masoterapia descontracturante.
      • Si dolor termoterapia y electroterapia antiálgica.
      • Continuar con el fortalecimiento muscular de: glúteos, abdominales, erectores de la columna y cintura escapular.
      • Corrección de hiperlordosis.
      • Estiramiento de isquiotibiales.
      • Hidrocinesiterapia.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • 3 a 8 días para una fractura benigna.
      • De 2 a 3 semanas para fracturas más graves tratadas ortopédicamente.
      • De 1 a 2 semanas para fracturas tratadas quirúrgicamente.
      • Meses en caso de lesión neurológica.
    • Inmovilización:
      • De 2 a 3 meses de promedio.
    • Interrupción laboral:
      • De 3 a 6 meses dependiendo de la gravedad de la fractura.
      • Indeterminada en fracturas con deterioro neurológico.

    Fracturas del sacro

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    Fracturas del cóccix

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Lesiones de la columna dorsolumbar, sacro y cóccix

    Fecha de revisión: 07/07/2020

    Fracturas de la columna dorsolumbar


    ¿De qué hablamos?

    • Dependiendo de su mecanismo lesional, las fracturas de la columna dorsolumbar (CVDL) pueden dividirse en:
      • Fracturas por traumatismo de alta energía, generalmente en el contexto del politraumatizado:
        • Las causas más frecuentes de este tipo de lesiones son: caídas por precipitación, accidentes de tráfico, deportes de contacto, etc. (Leucht P, 2009).
        • Son más frecuentes en hombres.
        • Alto porcentaje de lesiones asociadas (54,4%), siendo las más frecuentes el traumatismo craneoencefálico (TCE), el torácico o abdominal, la fractura de pelvis y las fracturas de extremidades, por ese orden.
        • Alrededor del 20% de los pacientes pueden presentar una segunda fractura vertebral.
        • Pueden ser inestables.
        • La incidencia de clínica neurológica en las fracturas DL es algo menor que en las fracturas cervicales, y las lesiones neurológicas completas también son algo menos frecuentes en la región toracolumbar que en la región cervical.
        • La preocupación inicial principal debe ser la estabilización del paciente y la valoración de la estabilidad vertebral para orientar el tratamiento definitivo.
      • Fracturas por traumatismo de baja energía, o fracturas por fragilidad.
        • Son las más frecuentes:
          • Prevalencia de un 18% en mujeres mayores de 50 años y del 12% en los varones.
        • Se producen por caída desde la propia altura.
        • Son más frecuentes en mujeres.
        • Clara relación con la osteoporosis (fractura osteoporótica mayor):
          • La presencia de una fractura vertebral osteoporótica en mujeres mayores de 65 años hace aumentar entre 7 y 10 veces el riesgo de padecer otra fractura, incluyendo la de cadera.
        • Unos dos tercios son asintomáticos.
        • La mayor parte de las veces son estables.
        • El tratamiento va dirigido al manejo del dolor, el tratamiento de la fractura y la prevención secundaria de la osteoporosis.
    • En la charnela DL (T12 a L1), zona muy móvil y sometida a mayor estrés por ser el punto de inflexión entre la lordosis lumbar y la cifosis torácica, asientan la mayor parte de las fracturas toracolumbares tanto de alta como de baja energía.

    ¿Cómo se clasifican?

    • La clasificación que logra más consenso en la actualidad es la publicada en 2013 por el grupo AOSpine (AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System) (Vaccaro AR, 2013):
      • Tipo A o por compresión:
        • A0: fractura de transversa o espinosa.
        • A1: acuñamiento, con afectación del platillo superior.
        • A2: fractura tipo Split.
        • A3: afectación de uno de los dos platillos y llega al muro posterior.
        • A4: afectación de los dos platillos y del muro posterior.
      • Tipo B o por distracción, con lesión de la banda de tensión:
        • B1: lesión ósea por distracción posterior que se continúa en el cuerpo vertebral (fractura de Chance).
        • B2: fractura estallido anterior con lesión de la banda de tensión anterior. Es el patrón típico de las columnas anquilosadas, y en ese caso es muy inestable.
        • B3: fractura por extensión de la columna anterior, con afectación de elementos posteriores.
      • Tipo C o por desplazamiento-translación:
        • Desplazamiento por encima del límite fisiológico en cualquiera de los tres planos.
        • Se consideran análogas a las fracturas luxaciones y son la más inestables.
    • Esta clasificación añade además unos modificadores en función del estado neurológico:
      • N0: sin afectación.
      • N1: afectación neurológica transitoria.
      • N2: radiculopatía.
      • N3: lesión medular incompleta.
      • N4: lesión medular completa.
      Y otros modificadores llamados “específicos de cada caso”:
      • M1: lesión de complejo posterior no determinada.
      • M2: comorbilidades que pueden afectar a la decisión terapéutica (lesiones cutáneas, espondilitis anquilosante, etc.).

    ¿Cómo las diagnosticamos?

    • Clínica:
      • Las lesiones de la columna dorsolumbar deben sospecharse en todos los pacientes politraumatizados.
      • Resulta fundamental para el diagnóstico una buena historia clínica, con una anamnesis minuciosa en busca de datos que puedan llevarnos al diagnóstico:
        • Así si el paciente refiere un traumatismo trivial, o una caída desde la propia altura seguida de clínica de dolor lumbar, debemos sospechar en fractura patológica (osteoporótica, tumor).
      • Se debe explorar al paciente en la posición inicial en la que se encuentre ya que cambios en la posición pueden agravar lesiones preexistentes.
      • Palpar las apófisis espinosas en la línea media en busca de puntos dolorosos, separaciones o escalones.
      • En pacientes inconscientes o intoxicados es complicado determinar la función sensitiva o motora, por lo que el examen físico detallado debe posponerse hasta que el paciente sea capaz de colaborar. Sin embargo, en estos pacientes la respuesta a estímulos dolorosos, algunos reflejos y el tono del esfínter anal proporcionan información sobre el estado de la medula espinal.
      • En ocasiones hay una palpación abdominal dolorosa con defensa abdominal y ausencia de ruidos intestinales como consecuencia de íleo reflejo secundario a hematoma retroperitoneal.
    • Estudios de imagen:
      • Radiografías anteroposterior (AP) y lateral de columna dorsolumbar.
      • Radiografías oblicuas, en caso de sospecha de rotura de los pedículos.
      • TAC, para evaluar el desplazamiento de los fragmentos y el canal medular.
      • RMN, permite ver la presencia de edema en la vértebra fracturada cuando existe la duda entre fractura antigua o reciente.

    ¿Cómo las tratamos?

    • Los principios del manejo inicial son comunes para todos los traumatismos vertebrales, ya sean cervicales, torácicos o lumbosacros.
    • Se divide en tres fases: fase prehospitalaria, hospitalaria inicial (servicio de urgencias) y tratamiento definitivo (NICE, 2016b; ATLS, 2018).
      • Fase prehospitalaria:
        • Comprende la atención al paciente desde el momento del traumatismo hasta que llega al hospital.
        • En esta fase debemos evaluar el estado general del paciente, especialmente si el contexto es un politraumatismo, e inmovilizar apropiadamente la columna DL para el transporte.
        • ¿Cuándo sospecharemos una lesión DL?
          • Mecanismo de lesión de alta energía potencialmente peligroso: caída de más de 3 metros, carga axial sobre la cabeza, caída sentado o de pie, accidente de tráfico a alta velocidad, vueltas de campana, cinturón de 2 puntos, vehículos recreacionales, accidente de ciclismo o equitación, atropello.
          • Mayores de 65 años con antecedente de caída desde su propia altura y dolor en línea media:
            • Sobre todo, si diagnóstico previo de osteoporosis o uso de corticoesteroides.
          • Signos de fractura en la exploración física: deformidad o hematoma en línea media, dolor a la palpación de línea media.
          • Síntomas o signos de déficit neurológico en extremidades inferiores.
        • ¿Cómo y cuándo aplicar una inmovilización DL?
          • La Restricción de Movimientos Espinales (RME) se emplea para inmovilizar de forma rígida la columna vertebral para evitar que, en caso de existir una lesión mecánicamente inestable, esta se desplace provocando un deterioro neurológico.
          • Se realiza mediante la colocación de un collarín cervical y fijación con correas a tabla larga o en colchón de vacío.
          • Independientemente del tipo de dispositivo que se decida emplear, siempre se deben realizar todas las transferencias y movilizaciones de paciente de forma cuidadosa y manteniendo la alineación vertebral.
        • Recogida de información sistematizada y por escrito:
          • Siempre que haya sospecha de lesión cervical (o del resto de la columna) debe realizarse una recogida de información sistemática y por escrito, si es posible, desde el momento de la primera asistencia, para poder conocer si existe deterioro neurológico posterior, que implicaría probablemente la necesidad de una cirugía emergente:
            • La documentación del estado neurológico inicial tiene dificultades: puede no ser posible en pacientes inestables, y puede haber factores que interfieran en la exploración física: el nivel de conciencia, la ausencia de colaboración, el dolor, las lesiones asociadas, etc.; puede ser necesario repetir la exploración múltiples veces.
          • La escala ASIA (American Spinal Injury Association) es la más comúnmente empleada para la valoración sistemática de la lesión medular.
      • Fase hospitalaria inicial (servicio de urgencias):
        • Comienza con la valoración general del paciente politraumatizado (regla ABCD).
        • Secundariamente, se debe revalorar si hay sospecha de lesión en columna vertebral (incluida la cervical), mantener la inmovilización o colocarla si no la trae y solicitar las pruebas de imagen adecuadas.
          • También se debe repetir la exploración neurológica y anotarla.
        • ¿Cuándo pedir pruebas de imagen?
          • En pacientes no estables, no alerta, o en casos de intoxicación etílica o por substancias de abuso, en caso de TCE, cuando haya disminución del nivel de conciencia o cuando el paciente esté intubado o se vaya a intubar por otras lesiones, o cuando haya necesidad de hacer exploraciones complementarias por otras lesiones graves es obligatorio pedir una prueba de imagen.
        • ¿Qué prueba de imagen pedir?
          • Cuando se sospecha fractura DL o lumbosacra sin clínica neurológica se solicitará radiografía simple como primera prueba diagnóstica, y TAC si ésta es positiva para fractura vertebral o dudosa:
            • Si se detecta una fractura vertebral, se recomienda solicitar pruebas de imagen del resto de la columna, dada la frecuencia de las lesiones a dos niveles.
          • En caso de clínica neurológica está indicada la RMN para valorar la lesión medular o de raíces y la presencia de otras lesiones que pueden condicionar el tratamiento quirúrgico.
          • Estas recomendaciones son válidas para adultos y para niños.
        • Manejo de la lesión medular traumática:
          • Como mencionamos antes, la exploración neurológica debe ser rigurosa, sistemática de todos los grupos musculares y de todos los dermatomas y debe quedar registrada por escrito para el control evolutivo y para clasificar la lesión según los criterios de la ASIA.
          • El paciente traumático con déficit neurológico es potencialmente inestable por riesgo de shock neurogénico, y debe estar ubicado en una unidad donde sea posible el tratamiento intensivo.
          • El uso de fármacos neuroprotectores está actualmente en entredicho:
            • La tendencia actual (NICE, 2016b; ATLS, 2018) es a no indicar megadosis de corticoides e incluso a retirarlos si se inició la pauta en otro centro.
      • Fase hospitalaria: tratamiento definitivo:
        • Tratamiento conservador:
          • Indicado en las fracturas estables: fracturas por compresión A0, A1 y A3.
          • Tratamiento sintomático: suficiente en las fracturas tipo A0 e incluso en alguna de las A1, cuando la lesión del platillo superior es mínima:
            • En las A0, donde sólo hay fractura de apófisis transversas o espinosas aisladas, es suficiente el tratamiento sintomático con analgésicos, ortesis semirrígida y movilización precoz.
          • Ortesis vertebrales: indicadas en la mayoría de las demás lesiones estables (A1, algunas A2 y algunas A3). Deben tener una estructura rígida acolchada que se adapte bien al cuerpo y permite la estabilización en flexoextensión, lateralización y rotación. En función del nivel vertebral afecto, se utilizan (Agabegi SS, 2010):
            • Ortesis cervicotorácicas (CTLSO). Con apoyo mentoniano. Para lesiones de charnela cervicotorácica y de columna torácica proximal.
            • Ortesis toracolumbosacra (TLSO). Llega desde el esternón al pubis. Adecuada para las lesiones de T6 a L2. Se realiza una radiografía de control en bipedestación, y si no hay progresión de la cifosis, se mantiene hasta la consolidación de la fractura, habitualmente, unas 12 semanas, con controles radiográficos periódicos.
            • Ortesis lumbosacras. Para lesiones de L3 a L5. Cuando se busque una inmovilización estricta de la unión lumbosacra debe asociarse una muslera.
            • Yeso de Böhler en extensión. Se puede indicar en casos límite, ya que permite un modelado más preciso al cuerpo del paciente, y constituye una estructura más rígida que la del corsé. Por este mismo motivo puede ser peor tolerado.
          • Complicaciones:
            • Infección respiratoria.
            • Trombosis venosa profunda-tromboembolia.
            • Deformidades y angulaciones que pueden llegar a necesitar cirugía de corrección.
        • Tratamiento quirúrgico: reducción y fijación instrumentada:
          • Lo más habitual actualmente es la fijación por vía posterior, ya sea la artrodesis tradicional o la fijación percutánea sin artrodesar. Los abordajes anteriores se utilizan menos. En la bibliografía actual sigue sin haber acuerdo completo sobre las indicaciones de uno y otro abordaje, no apreciándose diferencias significativas en cuanto a los resultados clínicos:
            • La vía posterior permite la reducción de la fractura (mediante la realización de maniobras de compresión-distracción y lordosis) y la estabilización de esta mediante la instrumentación con tornillos pediculares unidos por una barra a cada lado.
            • La vía anterior requiere toracotomía, toracofrenolaparotomía o lumbotomía, según el nivel afecto. Permite la corporectomía completa y un buen acceso a los fragmentos de muro posterior retropulsados. Se coloca un sustituto del cuerpo vertebral, habitualmente un cilindro o malla rellena de hueso, y se estabiliza con una placa lateral. Sus indicaciones tradicionales son las lesiones fracturas con gran conminución y afectación neurológica.
          • Complicaciones:
            • Dependiendo del tipo de abordaje puede haber lesiones de estructuras abdominales o vasculares, o de raíces nerviosas.
            • Infección post quirúrgica.
            • Movilización o fracaso de la instrumentación.
            • Pseudoartrosis.
        • Tratamiento quirúrgico: vertebroplastia y cifoplastia (NICE, 2016a):
          • Son técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento del dolor de las fracturas vertebrales por fragilidad estables, y que responden mal al tratamiento conservador habitual con analgésicos y ortesis:
            • Consisten en inyectar cemento acrílico (polimetilmetacrilato o PMMA) mediante cánulas que se insertan a través de los pedículos con control fluoroscópico. El procedimiento se realiza con anestesia local y sedación.
            • Para que sea efectiva debe haber dolor en línea media a punta de dedo al nivel de la fractura y edema en la secuencia STIR de la RMN, que confirmaría el curso subagudo de la lesión.
            • No tiene indicación en fracturas antiguas o en pacientes que presenten predomino de dolor lumbar bajo o dolor global en la columna.
          • Sus complicaciones son: embolismo pulmonar de cemento, fuga vascular y fuga al canal medular.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • Fase de inmovilización en cama:
      • Ejercicios respiratorios diafragmáticos y costales.
      • Movilizaciones activas de las articulaciones de pies, tobillos, rodillas y caderas con rodillas flexionadas.
      • Isométricos de cuádriceps e isquiotibiales con una pequeña almohada bajo el hueco poplíteo para evitar la hiperlordosis lumbar.
      • Isométricos de los abdominales y de los erectores del raquis.
    • Fase de movilización con corsé:
      • Iniciar sedestación y posteriormente bipedestación.
      • Continuar con el fortalecimiento muscular global.
    • Fase postinmovilización:
      • Masoterapia descontracturante.
      • Si dolor termoterapia y electroterapia antiálgica.
      • Continuar con el fortalecimiento muscular de: glúteos, abdominales, erectores de la columna y cintura escapular.
      • Corrección de hiperlordosis.
      • Estiramiento de isquiotibiales.
      • Hidrocinesiterapia.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • 3 a 8 días para una fractura benigna.
      • De 2 a 3 semanas para fracturas más graves tratadas ortopédicamente.
      • De 1 a 2 semanas para fracturas tratadas quirúrgicamente.
      • Meses en caso de lesión neurológica.
    • Inmovilización:
      • De 2 a 3 meses de promedio.
    • Interrupción laboral:
      • De 3 a 6 meses dependiendo de la gravedad de la fractura.
      • Indeterminada en fracturas con deterioro neurológico.

    Fracturas del sacro

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