• Debido a la situación anatómica, más expuesta y con gran flexibilidad por encima de la zona torácica más rígida, la columna cervical es la que más se afecta en los traumatismos.
• La causa más frecuente son los accidentes de tráfico, seguidos de las zambullidas en piscinas, las caídas en general y las heridas por armas de fuego (Kaji A, 2018).
• Dentro de la columna cervical, la vértebra más frecuentemente afectada es C2 o axis, y en segundo lugar la región cervical baja (C5-C6-C7).
• La lesión aguda cervical puede clasificarse en relación con la localización, el mecanismo lesional (flexión, flexión-rotación, extensión y compresión vertical) o el grado de la estabilidad de la misma.
• Desde un punto de vista de la estabilidad, la de la columna cervical por debajo de C2 podemos determinarla en relación con el grado de afectación de 2 columnas biomecánicas:
  • Columna anterior: formada por el cuerpo vertebral y los discos intervertebrales, estando su alineación mantenida por los ligamentos longitudinales anterior y posterior.
  • Columna posterior: formada por los pedículos, las apófisis transversas, articulaciones facetarias, láminas y apófisis espinosas; contiene el canal medular.
    • El complejo ligamentario nucal (supraespinoso, interespinoso e infraespinoso), ligamentos capsulares y el ligamento amarillo mantienen la columna posterior alineada.
• Si ambas columnas están afectadas, la columna cervical podrá moverse como dos unidades independientes, existiendo un elevado riesgo de lesión neurológica. Por el contrario, si sólo una columna está afectada y la otra mantiene la integridad, el riesgo de lesión medular será mucho menor.

• El manejo de la lesión cervical aguda se divide en tres fases: fase prehospitalaria, hospitalaria inicial (servicio de urgencias) y tratamiento definitivo (NICE, 2016; ATLS, 2018).
• Fase prehospitalaria:
  • Comprende la atención al paciente desde el momento del traumatismo hasta que llega al hospital.
    • En esta fase debemos evaluar el estado general del paciente, especialmente si el contexto es un politraumatismo, e inmovilizar apropiadamente la columna cervical para el transporte.
  • ¿Cuándo sospecharemos lesión cervical?
    • Es fundamental determinar si el paciente es capaz de percibir sus lesiones y comunicarlas correctamente.
    • En caso de pacientes estables, alerta y sin otras lesiones graves, se debe valorar si el riesgo de lesión cervical y si este es alto o bajo.
      • Uno de los métodos más utilizados es la regla canadiense o Canadian C-Spine Rule (Stiell IG, 2001). Descrita inicialmente para determinar qué pacientes se benefician de realizar una prueba de imagen cervical, se utiliza también en esta fase para valorar cuándo es necesario colocar collarín y derivar a un centro donde realizar tal prueba. Define unos factores de alto riesgo y unos factores de bajo riesgo de lesión cervical:
        • Factores de alto riesgo: edad mayor de 65 años, mecanismo lesional peligroso (caída de más de 1 metro o 5 escalones; carga axial sobre la cabeza, por ejemplo, zambullida; accidente de tráfico a más de 100 km/h, vueltas de campana, eyección; accidente en vehículos recreativos motorizados tipo quads; accidente de ciclismo) y presencia de parestesias en extremidades.
        • Factores de bajo riesgo: accidente menor por alcance simple, el paciente está cómodo sentado o deambuló en algún momento, inicio tardío del dolor, ausencia de dolor a la palpación en línea media cervical.
      • Cuando existe alguno de los factores de alto riesgo se sospecha lesión cervical y se inmoviliza la columna cervical hasta que se descarte mediante una prueba de imagen.
      • Cuando no hay ningún factor de alto riesgo pero sí alguno de bajo riesgo, se explora la rotación cervical activa:
        • Si el paciente es capaz de rotar 45º a derecha e izquierda, se descarta lesión cervical. Si no es capaz, se inmoviliza la columna hasta que se descarte mediante una prueba de imagen.
    • En caso de paciente inestable, inconsciente, no colaborador o con lesiones que pueden distraer la atención, se considerará que no se puede descartar lesión vertebral (incluida la cervical). La presencia de alguno de los siguientes factores son indicación de inmovilización:
      • Estar bajo la influencia de drogas o alcohol.
      • Confusión, no cooperación.
      • Disminución del nivel de conciencia.
      • Dolor en la columna vertebral (incluye cervical).
      • Debilidad en manos o pies.
      • Alteración de la sensibilidad de manos o pies.
      • Priapismo.
      • Historia de patología o cirugía de columna que predisponga a inestabilidad vertebral.
  • ¿Cómo aplicar la inmovilización cervical?
    • La Restricción de Movimientos Espinales (RME) se emplea para inmovilizar de forma rígida la columna vertebral con el fin de evitar que, en caso de existir una lesión mecánicamente inestable, esta se desplace provocando un deterioro neurológico.
      • Se realiza mediante la colocación de un collarín cervical asociada a inmovilización tetracameral (tipo Dama de Elche) y fijación con correas a tabla larga o en colchón de vacío.
    • El uso de la RME puede provocar complicaciones, ya que se asocia a dolor, agitación, compromiso respiratorio y úlceras por presión, entre otros; por eso su uso indiscriminado no está apoyado por la literatura reciente.
      • Por ello, las distintas guías clínicas establecen unas indicaciones para realizar una RME cervical con criterios parecidos, pero no coincidentes, con la mencionada Regla Canadiense y el protocolo NEXUS, del que hablaremos más adelante.
        • En este sentido, los Protocolos Clínico Terapéuticos en Urgencias Extrahospitalarias publicados por el Ministerio de Sanidad (2013), señalan que son indicaciones de RME los mecanismos de lesión positivos (choque de vehículos a alta velocidad -más de 60-80 km/h-, caída desde altura triple a la estatura del paciente, carga axial, accidentes tipo “clavados”, herida penetrante en o cerca de la columna vertebral, lesiones deportivas en cabeza o cuello o lesión contusa por encima de las clavículas) o la asociación a los mismos de algún criterio clínico específico (alteración del estado mental, evidencia de intoxicación, existencia de otra lesión dolorosa que enmascare al trauma espinal, déficit neurológico -debilidad, parestesias, parálisis-, dolor en espalda espontáneo a la movilización o a la palpación) (INGS, 2013).
  • Recogida de información sistematizada y por escrito:
    • Siempre que haya sospecha de lesión cervical (o del resto de la columna) debe realizarse una recogida de información sistemática y por escrito, si es posible, desde el momento de la primera asistencia, para poder conocer si existe deterioro neurológico posterior, que implicaría probablemente la necesidad de una cirugía emergente.
      • La documentación del estado neurológico inicial tiene dificultades: puede no ser posible en pacientes inestables, y puede haber factores que interfieran en la exploración física: el nivel de conciencia, la ausencia de colaboración, el dolor, las lesiones asociadas, etc.; puede ser necesario repetir la exploración múltiples veces.
• Fase hospitalaria inicial (servicio de urgencias):
  • Comienza con la valoración general del paciente politraumatizado (regla ABCD).
  • Secundariamente, se debe revalorar si hay sospecha de lesión en columna vertebral (incluida la cervical), mantener la inmovilización o colocarla si no la trae y solicitar las pruebas de imagen adecuadas.
    • También se debe repetir la exploración neurológica y anotarla.
  • ¿Cuándo pedir pruebas de imagen?
    • En pacientes estables y alerta no siempre es necesario solicitar una prueba de imagen para valorar la columna cervical.
      • Se han descrito diferentes criterios para definir en qué casos debemos solicitar una prueba de imagen para descartar fractura cervical.
      • Los más utilizados internacionalmente son la Regla Canadiense o Canadian C-Spine Rule (Stiell IG, 2001) que mencionamos antes y los criterios NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study), quizás más fáciles de recordar.
      • Los criterios NEXUS proponen una serie de criterios de bajo riesgo de lesión cervical, de forma que cuando están presentes todos ellos no estaría indicado solicitar una prueba de imagen cervical (Hoffman JR, 2000):
        • No dolor en línea media cervical.
        • No evidencia de intoxicación.
        • Nivel de alerta normal.
        • No focalidad neurológica.
        • No lesión dolorosa que pueda distraer.
    • Sin embargo, en pacientes no estables, no alerta, o en casos de intoxicación etílica o por substancias de abuso, en caso de traumatismo craneoencefálico, cuando haya disminución del nivel de conciencia o cuando el paciente esté intubado o se vaya a intubar por otras lesiones, o cuando haya necesidad de hacer exploraciones complementarias por otras lesiones graves, es obligatorio pedir una prueba de imagen de la columna cervical.
  • ¿Qué prueba de imagen pedir?
    • Si bien la radiografía cervical permite identificar signos sugerentes de lesión morfológica cervical aguda (deformidad o fractura de cuerpos o apófisis vertebrales, pérdida de la alineación de los muros posteriores, aumento de la distancia interespinosa, estrechamiento del canal y/o aumento del espacio prevertebral), presenta falsos negativos por mala definición, no visualización de niveles bajos o altos y por errores de interpretación.
      • Algunas lesiones cervicales tienen más riesgo de no ser detectadas con la radiografía simple:
        • Fracturas de C2 en el anciano: antecedente de traumatismo facial con dolor cervical.
        • Fracturas-luxaciones unifacetarias en personas de cualquier edad: antecedente con traumatismo cervical con radiculopatía.
        • Fracturas en espondilitis anquilopoyética: antecedente de traumatismo vertebral en columna vertebral anquilosada (incluida la cervical).
    • Por eso, la tendencia actual (NICE, 2016; ATLS, 2018) es indicar de entrada una TAC cervical en adultos y RMN cervical en menores de 16 años en caso de sospecha alta.
      • Siempre se deben hacer reconstrucciones multiplanares, para detectar, por ejemplo, luxaciones unifacetarias que son muy difíciles de valorar en los cortes axiales.
    • Debemos solicitar una RMN en caso de fractura cervical con clínica neurológica atribuible a dicha lesión, y también cuando hay clínica medular, con TAC normal, para descartar hematoma espinal, hernia discal traumática o SCIWORA (Spinal Cord Injury WithOut Radiological Abnormality).
  • Manejo de la lesión medular traumática:
    • Como mencionamos antes, la exploración neurológica debe ser rigurosa, sistemática -de todos los grupos musculares y de todos los dermatomas- y debe quedar registrada por escrito para el control evolutivo y para clasificar la lesión según los criterios de la ASIA (American Spinal Injury Association) (ASIA, 2011).
    • El paciente traumático con déficit neurológico es potencialmente inestable por riesgo de shock neurogénico y debe estar ubicado en una unidad donde sea posible el tratamiento intensivo.
      • En las lesiones por encima de T6 puede haber inhibición del sistema simpático con hipotensión, bradicardia e hipotermia.
        • Por ello, mantener la tensión arterial (Trendelemburg, fluidoterapia, inotrópicos, atropina) y la oxigenación es vital para prevenir el daño medular secundario.
      • Puede haber hipoventilación en las lesiones que afectan a los niveles medulares de C7 a T2 si se produce parálisis de músculos intercostales, o en la afectación del nivel C6 si hay afectación del diafragma.
    • El uso de fármacos neuroprotectores está actualmente en entredicho. Hasta hace unos años se recomendaba el protocolo NASCIS (metilprednisolona en megadosis seguida de perfusión durante 24-48 horas), pero posteriormente se publicaron estudios post hoc en los que se demostraban más riesgos que beneficios, lo que llevó a las sociedades científicas a dejar de recomendarlo.
      • La tendencia actual (NICE, 2016; ATLS, 2018) es a no indicar megadosis de corticoides e incluso a retirarlos si se inició la pauta en otro centro (Hurlbert R, 2013).
• Fase hospitalaria: tratamiento definitivo:
  • Cuando hay una lesión medular traumática casi siempre hay inestabilidad mecánica y compresión medular, por lo que existe indicación quirúrgica.
  • Son indicaciones de actuación urgente la luxación cervical con clínica neurológica y la fractura cervical con clínica neurológica progresiva.
    • La luxación cervical con clínica neurológica incompleta precisa de reducción urgente mediante halo-tracción craneal, idealmente con RMN previa para descartar que exista hernia discal traumática (ver más adelante), que sería indicación de reducción abierta.
  • En general, cuando hay una clínica neurológica progresiva existe indicación de cirugía urgente no diferible. Sin embargo, cuando la clínica neurológica es estable, no hay acuerdo en cuanto a si la descompresión precoz se asocia a un mejor resultado neurológico.
    • Se acepta que la descompresión debe ser lo más precoz posible si las condiciones del paciente lo permiten, si se dispone de los medios humanos y materiales apropiados porque se reducen las complicaciones sistémicas, evita encamamiento y permite la rehabilitación precoz.

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