Fisterra

    Lesiones de clavícula y hombro

    Fracturas de clavícula


    ¿De qué hablamos?

    • Representan el 2,6% de todas las fracturas.
    • Fractura frecuente en jóvenes y niños.
      • Son las fracturas más frecuentes durante el parto.
    • Más frecuentes en varones (menores de 20 años).
    • El mecanismo de lesión más frecuente es el traumatismo indirecto (caída sobre el hombro):
      • En muchas ocasiones por traumatismos de alta energía.
      • Los traumatismos indirectos por caída sobre la mano extendida también suponen un mecanismo lesional a considerar.
    • El 70-80% de las fracturas se localizan en el 1/3 medio de la clavícula.
      • En relación con un componente primario de compresión.
    • El trazo de fractura suele ser transversa u oblicuo.
    • El desplazamiento de los fragmentos suele estar influido por las inserciones musculares en la clavícula: el fragmento proximal se desplaza hacia la parte superior y posterior, haciendo una rotación posterosuperior por acción del esternocleidomastoideo, mientras que el fragmento distal es traccionado hacia la parte inferior y anterior, haciendo una rotación anteroinferior por acción del pectoral mayor y del deltoides, además del propio peso de la extremidad.

    ¿Cómo se clasifican?

    • Clasificación de Allman (Hatch RL, 2017):
      • Grupo I: fracturas del 1/3 medio, que constituyen el 75%.
      • Grupo II: fracturas del 1/3 externo, que constituyen el 20%:
        • Tipo I de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura lateral a los ligamentos coracoclaviculares, es estable.
        • Tipo II A de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares, es inestable.
        • Tipo II B de Neer. Inestable. Dos patrones de fractura:
          • Fractura entre los ligamentos coracoclaviculares (afecta a conoide, trapezoide íntegro).
          • Fractura lateral a los ligamentos coracoclaviculares (afectados conoide y trapezoide unido a segmento distal).
        • Tipo III de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura intraarticular pero estable.
        • Tipo IV de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura fisaria en esqueleto inmaduro (niños). Estable.
        • Tipo V de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura distal conminuta, inestable (fractura de Latarjet).
      • Grupo III: fracturas del 1/3 interno, que constituyen el 5%.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico:
      • Es importante conocer el mecanismo lesional.
      • Actitud antiálgica típica (brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado y sujeto por la otra mano).
      • El examen físico, debido a la posición subcutánea de la clavícula, permite apreciar abrasiones y deformidades indicativas de fractura.
        • Deformidad.
        • Equimosis.
        • Típico signo de la tecla de piano, con crepitación en la zona fracturada.
    • Radiológico:
      • Una proyección anteroposterior (AP) suele ser suficiente.
      • La proyección apical oblicua (tomada con 45º de inclinación lateral y 20º de inclinación cefálica) es buena para identificar fracturas del tercio medio en un hueso con una curvatura pronunciada (Jones GL, 2014).
      • TAC: en caso de fracturas mediales (con posible afectación de la articulación esternoclavicular) para valoración del grado de desplazamiento anterior o posterior.
        • Preferible en estos casos la valoración por parte del especialista.

    ¿Cómo se tratan?

    • Tratamiento conservador:
      • Es el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas (Lenza M, 2013; Devji T, 2015).
      • No es necesaria la reducción, pero se puede realizar una mejoría en la alineación con tracción de los hombros hacia atrás con contratracción con la rodilla del examinador (Hatch RL, 2017; Waldmann S, 2018).
      • Inmovilización simple con cabestrillo o con vendaje en 8, durante 4 semanas (Lenza M, 2016).
      • Aplicar hielo local de forma intermitente durante las primeras 48-72 horas alivia el dolor.
      • Control de trofismo distal de ambas extremidades superiores.
    • Tratamiento quirúrgico:
      • Indicaciones (Virtanen KJ, 2012):
        • Fracturas del 1/3 externo subtipos IIA, IIB y V de Neer.
        • Fracturas del 1/3 medio con acortamiento o desplazamiento mayor de 2 cm, especialmente si se acompañan de conminución (Waldmann S, 2018).
        • Fracturas abiertas o con compromiso cutáneo inminente.
        • Fracturas con lesión vascular o neurológica asociada.
        • Fracturas asociadas del cuello glenoideo (hombro flotante) (McKee RC, 2012).
        • Disociación escapulotorácica.
        • Fracturas bilaterales en paciente con insuficiencia respiratoria.
      • La técnica quirúrgica de elección para los casos antes mencionados sería la reducción abierta y fijación interna (RAFI) mediante osteosíntesis con placa y tornillos.

    ¿Cuáles son las complicaciones y pronóstico?

    • En general son fracturas con buen pronóstico.
    • Entre las complicaciones más frecuentes están:
      • Consolidación viciosa con deformidad residual (la más frecuente).
      • Pseudoartrosis.
      • Discinesia escapular que puede conllevar la aparición de patologías a nivel del manguito rotador, el retardo de consolidación y la pseudoartrosis (Banerjee R, 2011).
      • En los casos de fracturas por alta energía pueden producirse lesiones vasculares o nerviosas por tracción del plexo braquial, aunque son en general poco frecuentes.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • Generalmente no es necesaria la rehabilitación en pacientes activos.
    • La consolidación de las fracturas de clavícula se logra entre las 4 y 6 semanas.
    • En la fase no consolidada los objetivos serían:
      • Reducir el dolor.
      • Mantener la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.
      • Aliviar las contracturas asociadas de los músculos cervicoescapulares.
      • Fortalecer la musculatura, especialmente los aductores de la escápula y los esquemas funcionales del miembro superior.
      • La elevación debe limitarse a 90º para no provocar fuerzas excesivas en el foco de fractura.
      • Evitar todas las movilizaciones en antepulsión y la rotación del hombro.

    En las primeras 4 semanas: el hombro se mantiene en aducción y rotación interna y el codo en flexión de 90º con aumento progresivo de la amplitud de movimiento del codo, así como de la muñeca, mano y dedos.

    Ejercicios pendulares del hombro según tolerancia. Ejercicios isométricos del codo, muñeca y dedos, así como de forma progresiva isométricos de fortalecimiento del deltoides. Se aconseja la flexión y extensión activa del codo para mantener la fuerza del bíceps y el tríceps.

    • En la fase consolidada, los objetivos serían:
      • Recuperar gradualmente la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.
      • Recobrar una fuerza muscular óptima compatible con las actividades profesionales o recreativas del paciente.
      • Integrar la cintura escapular al grupo muscular funcional del miembro superior.

    Al final de la 6ª semana hay una buena formación de callo y la fractura es estable. Se permiten una amplitud de movimientos activos del hombro de forma progresiva en todos los planos.

    Se inician los ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y se continúa con los ejercicios isométricos de los flexores y extensores del codo. Ejercicios pendulares de hombro sin gravedad para posteriormente de forma progresiva pasar a ejercicios de resistencia. Mantener la fuerza de los flexores y extensores de la muñeca y la fuerza para apretar la mano.

    Se permite la carga de peso gradual.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • Ninguna para el tratamiento ortopédico.
      • 2-5 días para un tratamiento quirúrgico.
    • Inmovilización: 4-6 semanas.
    • Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación al ritmo de 2 o 3 sesiones por semana.
    • Interrupción laboral: 2 a 3 meses para trabajadores manuales de gran esfuerzo.

    Subluxación y luxación acromioclavicular

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Luxaciones glenohumerales

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Bibliografía

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    Más en la red

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Autores

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Lesiones de clavícula y hombro

    Fecha de revisión: 27/04/2019
    • Guía
    Índice de contenidos

    Fracturas de clavícula


    ¿De qué hablamos?

    • Representan el 2,6% de todas las fracturas.
    • Fractura frecuente en jóvenes y niños.
      • Son las fracturas más frecuentes durante el parto.
    • Más frecuentes en varones (menores de 20 años).
    • El mecanismo de lesión más frecuente es el traumatismo indirecto (caída sobre el hombro):
      • En muchas ocasiones por traumatismos de alta energía.
      • Los traumatismos indirectos por caída sobre la mano extendida también suponen un mecanismo lesional a considerar.
    • El 70-80% de las fracturas se localizan en el 1/3 medio de la clavícula.
      • En relación con un componente primario de compresión.
    • El trazo de fractura suele ser transversa u oblicuo.
    • El desplazamiento de los fragmentos suele estar influido por las inserciones musculares en la clavícula: el fragmento proximal se desplaza hacia la parte superior y posterior, haciendo una rotación posterosuperior por acción del esternocleidomastoideo, mientras que el fragmento distal es traccionado hacia la parte inferior y anterior, haciendo una rotación anteroinferior por acción del pectoral mayor y del deltoides, además del propio peso de la extremidad.

    ¿Cómo se clasifican?

    • Clasificación de Allman (Hatch RL, 2017):
      • Grupo I: fracturas del 1/3 medio, que constituyen el 75%.
      • Grupo II: fracturas del 1/3 externo, que constituyen el 20%:
        • Tipo I de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura lateral a los ligamentos coracoclaviculares, es estable.
        • Tipo II A de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares, es inestable.
        • Tipo II B de Neer. Inestable. Dos patrones de fractura:
          • Fractura entre los ligamentos coracoclaviculares (afecta a conoide, trapezoide íntegro).
          • Fractura lateral a los ligamentos coracoclaviculares (afectados conoide y trapezoide unido a segmento distal).
        • Tipo III de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura intraarticular pero estable.
        • Tipo IV de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura fisaria en esqueleto inmaduro (niños). Estable.
        • Tipo V de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura distal conminuta, inestable (fractura de Latarjet).
      • Grupo III: fracturas del 1/3 interno, que constituyen el 5%.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico:
      • Es importante conocer el mecanismo lesional.
      • Actitud antiálgica típica (brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado y sujeto por la otra mano).
      • El examen físico, debido a la posición subcutánea de la clavícula, permite apreciar abrasiones y deformidades indicativas de fractura.
        • Deformidad.
        • Equimosis.
        • Típico signo de la tecla de piano, con crepitación en la zona fracturada.
    • Radiológico:
      • Una proyección anteroposterior (AP) suele ser suficiente.
      • La proyección apical oblicua (tomada con 45º de inclinación lateral y 20º de inclinación cefálica) es buena para identificar fracturas del tercio medio en un hueso con una curvatura pronunciada (Jones GL, 2014).
      • TAC: en caso de fracturas mediales (con posible afectación de la articulación esternoclavicular) para valoración del grado de desplazamiento anterior o posterior.
        • Preferible en estos casos la valoración por parte del especialista.

    ¿Cómo se tratan?

    • Tratamiento conservador:
      • Es el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas (Lenza M, 2013; Devji T, 2015).
      • No es necesaria la reducción, pero se puede realizar una mejoría en la alineación con tracción de los hombros hacia atrás con contratracción con la rodilla del examinador (Hatch RL, 2017; Waldmann S, 2018).
      • Inmovilización simple con cabestrillo o con vendaje en 8, durante 4 semanas (Lenza M, 2016).
      • Aplicar hielo local de forma intermitente durante las primeras 48-72 horas alivia el dolor.
      • Control de trofismo distal de ambas extremidades superiores.
    • Tratamiento quirúrgico:
      • Indicaciones (Virtanen KJ, 2012):
        • Fracturas del 1/3 externo subtipos IIA, IIB y V de Neer.
        • Fracturas del 1/3 medio con acortamiento o desplazamiento mayor de 2 cm, especialmente si se acompañan de conminución (Waldmann S, 2018).
        • Fracturas abiertas o con compromiso cutáneo inminente.
        • Fracturas con lesión vascular o neurológica asociada.
        • Fracturas asociadas del cuello glenoideo (hombro flotante) (McKee RC, 2012).
        • Disociación escapulotorácica.
        • Fracturas bilaterales en paciente con insuficiencia respiratoria.
      • La técnica quirúrgica de elección para los casos antes mencionados sería la reducción abierta y fijación interna (RAFI) mediante osteosíntesis con placa y tornillos.

    ¿Cuáles son las complicaciones y pronóstico?

    • En general son fracturas con buen pronóstico.
    • Entre las complicaciones más frecuentes están:
      • Consolidación viciosa con deformidad residual (la más frecuente).
      • Pseudoartrosis.
      • Discinesia escapular que puede conllevar la aparición de patologías a nivel del manguito rotador, el retardo de consolidación y la pseudoartrosis (Banerjee R, 2011).
      • En los casos de fracturas por alta energía pueden producirse lesiones vasculares o nerviosas por tracción del plexo braquial, aunque son en general poco frecuentes.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • Generalmente no es necesaria la rehabilitación en pacientes activos.
    • La consolidación de las fracturas de clavícula se logra entre las 4 y 6 semanas.
    • En la fase no consolidada los objetivos serían:
      • Reducir el dolor.
      • Mantener la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.
      • Aliviar las contracturas asociadas de los músculos cervicoescapulares.
      • Fortalecer la musculatura, especialmente los aductores de la escápula y los esquemas funcionales del miembro superior.
      • La elevación debe limitarse a 90º para no provocar fuerzas excesivas en el foco de fractura.
      • Evitar todas las movilizaciones en antepulsión y la rotación del hombro.

    En las primeras 4 semanas: el hombro se mantiene en aducción y rotación interna y el codo en flexión de 90º con aumento progresivo de la amplitud de movimiento del codo, así como de la muñeca, mano y dedos.

    Ejercicios pendulares del hombro según tolerancia. Ejercicios isométricos del codo, muñeca y dedos, así como de forma progresiva isométricos de fortalecimiento del deltoides. Se aconseja la flexión y extensión activa del codo para mantener la fuerza del bíceps y el tríceps.

    • En la fase consolidada, los objetivos serían:
      • Recuperar gradualmente la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.
      • Recobrar una fuerza muscular óptima compatible con las actividades profesionales o recreativas del paciente.
      • Integrar la cintura escapular al grupo muscular funcional del miembro superior.

    Al final de la 6ª semana hay una buena formación de callo y la fractura es estable. Se permiten una amplitud de movimientos activos del hombro de forma progresiva en todos los planos.

    Se inician los ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y se continúa con los ejercicios isométricos de los flexores y extensores del codo. Ejercicios pendulares de hombro sin gravedad para posteriormente de forma progresiva pasar a ejercicios de resistencia. Mantener la fuerza de los flexores y extensores de la muñeca y la fuerza para apretar la mano.

    Se permite la carga de peso gradual.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • Ninguna para el tratamiento ortopédico.
      • 2-5 días para un tratamiento quirúrgico.
    • Inmovilización: 4-6 semanas.
    • Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación al ritmo de 2 o 3 sesiones por semana.
    • Interrupción laboral: 2 a 3 meses para trabajadores manuales de gran esfuerzo.

    Subluxación y luxación acromioclavicular

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    Luxaciones glenohumerales

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Lesiones de clavícula y hombro

    Fecha de revisión: 27/04/2019

    Fracturas de clavícula


    ¿De qué hablamos?

    • Representan el 2,6% de todas las fracturas.
    • Fractura frecuente en jóvenes y niños.
      • Son las fracturas más frecuentes durante el parto.
    • Más frecuentes en varones (menores de 20 años).
    • El mecanismo de lesión más frecuente es el traumatismo indirecto (caída sobre el hombro):
      • En muchas ocasiones por traumatismos de alta energía.
      • Los traumatismos indirectos por caída sobre la mano extendida también suponen un mecanismo lesional a considerar.
    • El 70-80% de las fracturas se localizan en el 1/3 medio de la clavícula.
      • En relación con un componente primario de compresión.
    • El trazo de fractura suele ser transversa u oblicuo.
    • El desplazamiento de los fragmentos suele estar influido por las inserciones musculares en la clavícula: el fragmento proximal se desplaza hacia la parte superior y posterior, haciendo una rotación posterosuperior por acción del esternocleidomastoideo, mientras que el fragmento distal es traccionado hacia la parte inferior y anterior, haciendo una rotación anteroinferior por acción del pectoral mayor y del deltoides, además del propio peso de la extremidad.

    ¿Cómo se clasifican?

    • Clasificación de Allman (Hatch RL, 2017):
      • Grupo I: fracturas del 1/3 medio, que constituyen el 75%.
      • Grupo II: fracturas del 1/3 externo, que constituyen el 20%:
        • Tipo I de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura lateral a los ligamentos coracoclaviculares, es estable.
        • Tipo II A de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares, es inestable.
        • Tipo II B de Neer. Inestable. Dos patrones de fractura:
          • Fractura entre los ligamentos coracoclaviculares (afecta a conoide, trapezoide íntegro).
          • Fractura lateral a los ligamentos coracoclaviculares (afectados conoide y trapezoide unido a segmento distal).
        • Tipo III de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura intraarticular pero estable.
        • Tipo IV de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura fisaria en esqueleto inmaduro (niños). Estable.
        • Tipo V de Neer. Con los ligamentos coracoclaviculares intactos. Fractura distal conminuta, inestable (fractura de Latarjet).
      • Grupo III: fracturas del 1/3 interno, que constituyen el 5%.

    ¿Cómo se diagnostican?

    • Clínico:
      • Es importante conocer el mecanismo lesional.
      • Actitud antiálgica típica (brazo pegado al cuerpo con el codo flexionado y sujeto por la otra mano).
      • El examen físico, debido a la posición subcutánea de la clavícula, permite apreciar abrasiones y deformidades indicativas de fractura.
        • Deformidad.
        • Equimosis.
        • Típico signo de la tecla de piano, con crepitación en la zona fracturada.
    • Radiológico:
      • Una proyección anteroposterior (AP) suele ser suficiente.
      • La proyección apical oblicua (tomada con 45º de inclinación lateral y 20º de inclinación cefálica) es buena para identificar fracturas del tercio medio en un hueso con una curvatura pronunciada (Jones GL, 2014).
      • TAC: en caso de fracturas mediales (con posible afectación de la articulación esternoclavicular) para valoración del grado de desplazamiento anterior o posterior.
        • Preferible en estos casos la valoración por parte del especialista.

    ¿Cómo se tratan?

    • Tratamiento conservador:
      • Es el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas (Lenza M, 2013; Devji T, 2015).
      • No es necesaria la reducción, pero se puede realizar una mejoría en la alineación con tracción de los hombros hacia atrás con contratracción con la rodilla del examinador (Hatch RL, 2017; Waldmann S, 2018).
      • Inmovilización simple con cabestrillo o con vendaje en 8, durante 4 semanas (Lenza M, 2016).
      • Aplicar hielo local de forma intermitente durante las primeras 48-72 horas alivia el dolor.
      • Control de trofismo distal de ambas extremidades superiores.
    • Tratamiento quirúrgico:
      • Indicaciones (Virtanen KJ, 2012):
        • Fracturas del 1/3 externo subtipos IIA, IIB y V de Neer.
        • Fracturas del 1/3 medio con acortamiento o desplazamiento mayor de 2 cm, especialmente si se acompañan de conminución (Waldmann S, 2018).
        • Fracturas abiertas o con compromiso cutáneo inminente.
        • Fracturas con lesión vascular o neurológica asociada.
        • Fracturas asociadas del cuello glenoideo (hombro flotante) (McKee RC, 2012).
        • Disociación escapulotorácica.
        • Fracturas bilaterales en paciente con insuficiencia respiratoria.
      • La técnica quirúrgica de elección para los casos antes mencionados sería la reducción abierta y fijación interna (RAFI) mediante osteosíntesis con placa y tornillos.

    ¿Cuáles son las complicaciones y pronóstico?

    • En general son fracturas con buen pronóstico.
    • Entre las complicaciones más frecuentes están:
      • Consolidación viciosa con deformidad residual (la más frecuente).
      • Pseudoartrosis.
      • Discinesia escapular que puede conllevar la aparición de patologías a nivel del manguito rotador, el retardo de consolidación y la pseudoartrosis (Banerjee R, 2011).
      • En los casos de fracturas por alta energía pueden producirse lesiones vasculares o nerviosas por tracción del plexo braquial, aunque son en general poco frecuentes.

    ¿Cómo se rehabilitan?

    • Generalmente no es necesaria la rehabilitación en pacientes activos.
    • La consolidación de las fracturas de clavícula se logra entre las 4 y 6 semanas.
    • En la fase no consolidada los objetivos serían:
      • Reducir el dolor.
      • Mantener la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.
      • Aliviar las contracturas asociadas de los músculos cervicoescapulares.
      • Fortalecer la musculatura, especialmente los aductores de la escápula y los esquemas funcionales del miembro superior.
      • La elevación debe limitarse a 90º para no provocar fuerzas excesivas en el foco de fractura.
      • Evitar todas las movilizaciones en antepulsión y la rotación del hombro.

    En las primeras 4 semanas: el hombro se mantiene en aducción y rotación interna y el codo en flexión de 90º con aumento progresivo de la amplitud de movimiento del codo, así como de la muñeca, mano y dedos.

    Ejercicios pendulares del hombro según tolerancia. Ejercicios isométricos del codo, muñeca y dedos, así como de forma progresiva isométricos de fortalecimiento del deltoides. Se aconseja la flexión y extensión activa del codo para mantener la fuerza del bíceps y el tríceps.

    • En la fase consolidada, los objetivos serían:
      • Recuperar gradualmente la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.
      • Recobrar una fuerza muscular óptima compatible con las actividades profesionales o recreativas del paciente.
      • Integrar la cintura escapular al grupo muscular funcional del miembro superior.

    Al final de la 6ª semana hay una buena formación de callo y la fractura es estable. Se permiten una amplitud de movimientos activos del hombro de forma progresiva en todos los planos.

    Se inician los ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y se continúa con los ejercicios isométricos de los flexores y extensores del codo. Ejercicios pendulares de hombro sin gravedad para posteriormente de forma progresiva pasar a ejercicios de resistencia. Mantener la fuerza de los flexores y extensores de la muñeca y la fuerza para apretar la mano.

    Se permite la carga de peso gradual.

    Información médico-legal:

    • Hospitalización:
      • Ninguna para el tratamiento ortopédico.
      • 2-5 días para un tratamiento quirúrgico.
    • Inmovilización: 4-6 semanas.
    • Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación al ritmo de 2 o 3 sesiones por semana.
    • Interrupción laboral: 2 a 3 meses para trabajadores manuales de gran esfuerzo.

    Subluxación y luxación acromioclavicular

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    Luxaciones glenohumerales

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    Bibliografía

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
    © Descargado el 30/09/2022 22:48:26 Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © . Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

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