La fiebre sin foco en niños menores de 3 años (FSF) es uno de los motivos más frecuente de consulta en pediatría y supone alrededor del 20-30% del total de las consultas a urgencias. La mayoría de los casos se deben a procesos virales leves -autolimitados y benignos- aunque en ciertas ocasiones la fiebre puede ser la manifestación inicial de una infección bacteriana potencialmente grave (IBPG). El manejo de los pacientes con FSF tiene el objetivo de identificar aquellos niños con riesgo IBPG, para tratarlos de forma adecuada y precoz, sin realizar pruebas innecesarias al resto de pacientes.

Las infecciones bacterianas pueden ser no invasivas (IBNI): infección del tracto urinario (ITU), neumonía, gastroenteritis aguda, celulitis, otitis media aguda, faringoamigdalitis aguda estreptocócica; o invasivas (IBI), cuando existe aislamiento de una bacteria patógena en un líquido estéril: bacteriemia, meningitis bacteriana, artritis séptica o neumonía complicada. La incidencia de infección bacteriana varía de un estudio a otro según los criterios de inclusión. Estudios que evalúan de forma conjunta IBNI e IBI calculan una incidencia variable según la edad: en neonatos es del 9 al 13% (Hui C, 2012) y en los niños mayores a 3 meses se estima en torno a un 7% (Irwin AD, 2017). Estudios que evalúan las IBI en menores de 60 días calculan una incidencia global de 1,8%, mayor en los pacientes menores de 2 semanas (Powell EC, 2018).

La fiebre se define como una temperatura mayor o igual a 38 ºC en una determinación rectal (temperatura central). Se tiende a aceptar el mismo punto de corte para otros lugares de medición, aunque tienen menor sensibilidad (temperatura periférica). El concepto de FSF hace referencia a una enfermedad febril aguda en la que no se encuentra la causa tras una anamnesis y exploración física detallada. Se define bacteriemia oculta (BO) como la presenta de bacterias patógenas en el hemocultivo en un paciente con fiebre y un triángulo de evaluación pediátrica (TEP) normal.

Desde la introducción de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo B, meningococos B y ACWY y Streptococcus pneumoniae quincevalente, se ha reducido significativamente la incidencia de BO; siendo actualmente inferior al 1% (Bressan S, 2012). En España el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad) recomienda anualmente un calendario vacunal, y cada comunidad autónoma lo adapta a su población, determinando qué vacunas estarán financiadas y cuáles son recomendables pero opcionales. Desde 2024, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV AEP) recomienda administrar la vacuna conjugada frente al neumococo de 15 serotipos, o 20 serotipos cuando esté disponible, la vacuna frente al meningococo B (con inicio a los 2 meses) y la vacunación frente a los meningococos A, C, W e Y (con inicio a los 4 meses) (aep CAV, 2024).

El manejo del lactante febril viene determinado por el estado general, recomendando en aquellos pacientes inestables su traslado como emergencia, para aplicar el manejo del niño críticamente enfermo (administración de oxígeno, canalización de más de un acceso venoso, administración de volumen, antibiótico empírico y la realización de pruebas complementarias). En aquellos pacientes estables, el manejo dependerá del grupo de edad y la presencia de focalidad.

Etiología

A la hora de plantear el manejo, es importante tener en cuenta la edad del paciente ya que la etiología y el riesgo de IBPG difieren según el grupo de edad: en los primeros meses de la vida existe una inmadurez fisiológica del sistema inmunológico que es inversamente proporcional a su edad, lo que les hace más susceptibles de evolucionar a un cuadro grave (Powell EC, 2018).

Causa infecciosa

• Infecciones virales: son la etiología más prevalente de fiebre sin foco en lactantes. Los virus más frecuentes son herpes virus humano tipo 6, enterovirus y adenovirus, así como los virus respiratorios, aunque estos últimos suelen ir acompañados de síntomas respiratorios (Mintegi S, 2020). La infección por la familia coronavirus (incluido el SARS-CoV-2) también se puede presentar como FSF en lactantes, por lo que se debe tener en cuenta en la evaluación (Güngör A, 2022).
• Infecciones bacterianas: suponen la segunda causa infecciosa de FSF. El neumococo es el agente causal más frecuente de las BO, mientras que las IBPG pueden aparecer en dos tiempos. Cuando la focalidad aparece en las primeras 72 horas las infecciones bacterianas más frecuentes son la ITU, la neumonía lobar y la meningitis. En cambio, la diseminación bacteriana a hueso y/o articulación puede ocurrir algunas semanas tras la resolución del episodio de FSF.

Los microorganismos implicados dependerán del grupo de edad (Greenhow TL, 2012) (ver tabla 1).


Causa no infecciosa

La fiebre no siempre es de origen infeccioso, otras causas pueden ser la deshidratación, las reacciones vacunales, el exceso de abrigo (especialmente en neonatos), el golpe de calor y las enfermedades neoplásicas o autoinmunes. Ante repetidos cuadros de FSF se considerará un síndrome de Münchausen por poderes.

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