Diseminación e implementación de GPC
Índice de contenidos
- Introducción
- Fases del proceso de implementación
- Implementabilidad de las guías
- Selección de la guía o de las recomendaciones a implementar
- Constitución del equipo implementador
- Teorías del cambio y marcos conceptuales
- Barreras y facilitadores del cambio
- Análisis del contexto y participación de los implicados
- Estrategias de implementación
- Elaboración del plan de implementación
- Pilotaje y puesta en marcha de la intervención
- Evaluación y monitorización del plan de implementación
- Integración de los cambios en la práctica clínica habitual y permanencia del cambio
- Bibliografía
- Bibliografía comentada
- Autores
- Infografía
Introducción
Las guías de práctica clínica (GPC) constituyen un instrumento clave para la transferencia del conocimiento a la práctica clínica. Dan soporte a la toma de decisiones basadas en la evidencia y reducen la variabilidad de la práctica clínica, por lo que son esenciales a la hora de planificar, proporcionar y mejorar una asistencia sanitaria de calidad (Peters S, 2022). Sin embargo, la simple publicación y difusión de una GPC no asegura necesariamente su utilización en la práctica clínica. Múltiples experiencias muestran la dificultad de trasladar a la realidad los cambios propuestos, dado el relativamente bajo impacto alcanzado por muchas estrategias y proyectos. La implementación de guías es un proceso complejo, que con frecuencia se ve dificultado por numerosas barreras procedentes de profesionales y pacientes, así como de las propias organizaciones y sistemas de salud (Grupo de Trabajo sobre implementación de guías, 2009; Fischer F, 2016; Zhou P, 2023).
La difusión es la distribución de información (la GPC), habitualmente sin unos objetivos y una planificación previos, es un proceso pasivo. La diseminación es un concepto más activo y se define como la distribución activa y orientada de información y de materiales acerca de una intervención basada en la evidencia a una audiencia específica de salud pública o de la práctica clínica (Glasgow RE, 2012). La diseminación del conocimiento puede por sí solo mejorar el conocimiento o la actitud para el cambio, pero con frecuencia es insuficiente para promover cambios en la práctica (Grol R, 2020) (Figura 1).
De acuerdo a la definición de Grol y Wensing (Grol R, 2020), se entiende por implementación “el proceso planificado e introducción sistemática de innovaciones y/o cambios de valor probado que tiene lugar en la práctica profesional, en el funcionamiento de las organizaciones o en las estructuras sanitarias”. Una implementación efectiva requiere de un proceso planificado, con estrategias basadas en el análisis de problemas, de los distintos grupos de interés y del contexto. Las estrategias para producir estos cambios pueden estar dirigidas a los profesionales clínicos, a pacientes o poblaciones y a las organizaciones sanitarias. Incluso en las estrategias de implementación que han resultado exitosas, los profesionales sanitarios pueden volver nuevamente a las prácticas y rutinas establecidas, por lo que se deben planificar también estrategias para que los cambios sean sostenibles en el tiempo (Liu. 2022).
Figura 1. Difusión, diseminación e implementación.
La implementabilidad de las guías hace referencia a las características de las GPC que pueden facilitar su implementación (Grupo de trabajo para la elaboración de GPC, 2016). Los grupos elaboradores de guías (GEG) habitualmente no suelen ser los responsables de su implementación, si bien pueden tener responsabilidades en su difusión y diseminación. Sin embargo, como veremos después, a la hora de elaborarlas deben incorporar los elementos que facilitan su implementación.
La investigación en implementación (“implementation research”) se define como el estudio científico de los métodos que promueven la incorporación sistemática de los resultados de la investigación y otras prácticas o programas basados en la evidencia en la práctica clínica habitual (Grol R, 2020). Estudia por tanto los métodos y los factores que influyen en el éxito de la incorporación de intervenciones específicas a la práctica clínica en contextos diversos. Disponer de intervenciones efectivas (en este caso, las recomendaciones de una GPC basada en la evidencia) es una parte relevante para lograr unos resultados positivos, pero no es la única, y se requieren métodos de implementación efectivos y un contexto facilitador (Department of Health, 2018) (Figura 2).
Figura 2. Factores que determinan los resultados del proceso de implementación.
La implementación de GPC generalmente recae en las organizaciones sanitarias, y puede plantearse desde distintos ámbitos: estatal, autonómico (servicios de salud) o local (un distrito sanitario, un hospital, etc.).
El programa de GPC del Sistema Nacional de Salud cuenta con un manual de implementación (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009). Además, el manual de elaboración de GPC (Grupo de trabajo para la elaboración de GPC, 2016) destina un capítulo a la “implementabilidad” de las guías. Partiendo de estos documentos y de referencias relevantes a nivel internacional (Gagliardi AR, 2015; Grol R, 2020; Peters S, 2022; Department of Health, 2018), en este tema describiremos los pasos a tener en cuenta a la hora de diseñar, planificar y poner en marcha y evaluar el proceso de implementación. la implementación. Muchos de los aspectos que abordaremos a lo largo de este curso se deben tener en cuenta sobre todo en las fases iniciales de preparación y planificación de la implementación (marco teórico, contexto, barreras y facilitadores, etc.).
| Puntos clave |
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Fases del proceso de implementación
A la hora de diseñar el plan de implementación de una GPC y decidir qué intervenciones se van a poner en marcha, es necesario tener una visión global de todo el proceso, sus distintas etapas, el contexto y los componentes de las intervenciones que se proponen (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009; Department of Health, 2018; Grol R, 2020):
La implementación debe ser entendida como un proceso planificado cuyas principales características son el dinamismo y la particularidad. Por ello no existen “soluciones mágicas” que funcionen en todos los contextos. El diseño de cada plan de implementación requiere prestar especial atención a aquello que lo convierte en particular, al contexto institucional y social y a las barreras y facilitadores del cambio. Al ser un proceso dinámico, con frecuencia es necesario ir introduciendo modificaciones y adaptando el proceso a medida que se va implementando y evaluando (Grupo de Trabajo sobre implementación de guías, 2009). No siempre es factible desarrollar todas las etapas ni en el orden en el que se describen en las distintas propuestas de implementación. A veces las fases se pueden solapar entre sí (Figura 3).
Figura 3. Etapas del plan de implementación.
A continuación, se describen las distintas etapas del plan de implementación (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009; SIGN, 2019; Grol R, 2020; Department of Health, 2018) (Tabla 1).
| Tabla 1. Contenidos de las diferentes fases del proceso de implementación. | ||
| Fase | ||
| Preparación |
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| Planificación |
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| Puesta en marcha del plan de implementación |
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| Evaluación e integración en la práctica clínica |
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Implementabilidad de las guías
Las barreras relacionadas con las guías son probablemente las más fáciles de superar. Las recomendaciones se deben presentar de forma clara y precisa, incorporando herramientas, formatos o versiones que faciliten el uso de la guía: resúmenes de recomendaciones, algoritmos, versiones para pacientes (“plain languaje versions”), herramientas de apoyo a la toma de decisiones o listas de comprobación. (Grupo de elaboración de GPC, 2016; Department of Health, 2018).
El grupo elaborador de la GPC debe tener presente los criterios del instrumento AGREE II (Instrumento AGREE II, 2009) que favorecen la implementabilidad de las guías, incluidos en los dominios 4 (claridad de presentación) y 5 (aplicabilidad), a través de los siguientes criterios numerados del 15 al 21:
- Criterio 15: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
- Criterio 16: Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan claramente.
- Criterio 17: Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
- Criterio 18: La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación.
- Criterio 19: La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.
- Criterio 20: Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos.
- Criterio 21: La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoría.
Otra herramienta reciente que puede ser de utilidad en la planificación del proceso de implementación es la herramienta AGREE-RX, desarrolla por la colaboración AGREE (AGREE, 2020) y diseñada para evaluar la calidad de las recomendaciones elaborados por la GPC.
Este instrumento está compuesto por 11 ítems agrupados en tres dimensiones. Una de ellas es la implementabilidad de la guía que amplía los criterios del instrumento AGREE:
- Alineación de las recomendaciones de la GPC con el propósito de la implementación.
- Anticipación del posible impacto de la implementación de las recomendaciones.
- Consideraciones para la aplicación local de la GPC.
Otros instrumentos disponibles son el GuideLine Implementability Appraisal (GLIA) o el GI Tools (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016).
Selección de la guía o de las recomendaciones a implementar
Tras haber determinado la existencia de un problema de salud que, por su magnitud o su capacidad de impacto, o por la variabilidad en la práctica clínica, resulta susceptible de ser abordado con una GPC, el primer paso consiste en seleccionar la GPC más apropiada: la calidad de la GPC, su vigencia, credibilidad y aplicabilidad en nuestro contexto son elementos clave para ello.
Seleccionar una guía a implementar no implica la necesidad de implantar todas sus recomendaciones. Se requiere una priorización y selección de las recomendaciones clave en base a criterios como: gap o discrepancias entre práctica real y recomendada, impacto esperado en resultados, recomendaciones fuertes apoyadas por alta calidad de la evidencia, complejidad del cambio, aceptabilidad, impacto esperado en salud y sosteniblidad de los cambios, recursos necesarios para su implementación (humanos, económicos y de tiempo) y factibilidad. A veces es necesario realizar una adaptación local de las recomendaciones seleccionadas.
Constitución del equipo implementador
Es necesario contar con un equipo multidisciplinar, que cuente con la credibilidad y aceptación en el entorno en el que se va a implementar la GPC y en el que estén representados todos los niveles asistenciales y todos los grupos profesionales implicados, así como gestores y líderes con capacidad de influencia (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009). Existe amplio consenso en la importancia del liderazgo para una implementación exitosa, de forma que se creen contextos positivos y de apoyo para los profesionales.
Las funciones del equipo implementador incluyen, entre otras (Department of Health, 2018):
- Identificar las barreras y facilitadores para el cambio.
- Asegurarse de que cuenta con el presupuesto, recursos e infraestructura necesaria.
- Interactuar con las partes interesadas y las comunidades.
- Fomentar la colaboración de los grupos profesionales implicados.
- Utilizar los datos para tomar decisiones y respaldar la implementación.
Los perfiles de personas a incluir en el equipo implementador son (Grol R, 2020; Grupo de Trabajo sobre implementación de guías, 2009):
- Responsable o líder de la implementación: su función consiste en promover una cultura de mejora e innovación y en asumir la responsabilidad del proceso de implementación. Debe tener capacidad de influir en los distintos niveles asistenciales involucrados en el plan.
- Coordinador: establece los objetivos, responsabilidad y cronograma del proyecto, monitoriza el proceso y proporciona feedback.
- Profesionales y técnicos: incluyen personas de los ámbitos de la gestión, profesionales médicos y de enfermería de los distintos niveles asistenciales, dispositivos de apoyo.
- Representación de pacientes o ciudadanía: cada vez con más frecuencia, las GPC requieren la participación de grupos no sanitarios.
- Soporte administrativo.
Teorías del cambio y marcos conceptuales
Como ya hemos comentado, las GPC, nuevas evidencias o las innovaciones no se implementan solas, y son numerosos los determinantes que influyen en su puesta en marcha, relacionados con: la propia guía, los grupos de profesionales y pacientes a los que se dirige, el contexto social y clínico, el sistema organizativo, y las estrategias utilizadas para la diseminación e implementación (Grol R, 2020).
La teoría del cambio trata de comprender cómo se produce el cambio, incluyendo los mecanismos subyacentes y la interacción con el contexto: ¿qué funciona, cómo funciona y bajo qué circunstancias? (Skivington, 2021). El uso de la teoría es necesario para comprender las barreras, diseñar intervenciones y explorar las vías y los factores moduladores del cambio (Steward, 2023).
Grol y col. (Grol R, 2020) clasifican las teorías del cambio en dos grupos: a) Teorías o modelos de proceso (denominadas también teorías del cambio) y b) Teorías de impacto (denominadas también marcos de determinantes. Además de éstas, Nielsen (Nielsen, 2025) incluye las siguientes categorías: teorías clásicas, teorías de implementación y marcos de evaluación.
De acuerdo a la revisión de Peters (Peters, 2022), el 21% de los estudios sobre implementación de guías emplean al menos una teoría o marco. Los más utilizados son los modelos de proceso y los marcos de determinantes:
- Modelos de proceso: tratan de comprender los pasos o estadios que intervienen en el proceso de trasladar la investigación en la práctica, cada estadio se rige por distintos factores y motivaciones, que pueden requerir distintas estrategias de cambio. Ejemplos: marco del conocimiento a la acción, teoría de la implementación del cambio de Grol y Weinsing.
- Marcos de determinantes: describen las hipótesis o asunciones sobre cómo una intervención específica puede facilitar el cambio, así como las causas, los efectos y los factores determinantes (barreras y facilitadores). Ejemplos: modelo PARiHS (promoting Action on Research Implementation), Theoretical Domains Framework (TDF), modelo CFIR (Consolidated Framework for Implementation Research).
- Teorías clásicas: proceden de campos distintos a la implementación, como la psicología, pero pueden aplicarse a la implementación. teorías cognitivo-sociales, teoría de la acción razonada, teorías de la difusión.
- Teorías de la implementación: teoría del proceso de normalización, rueda del cambio de comportamiento (“Behavior Change Wheel”-_BCW) COM-B (capacidad, oportunidad, motivación, comportamiento).
- Marcos evaluativos: se enfoca en la evaluación de resultados, p.ej. el marco RE-AIM (Reach, Effectives, Adoption, IMplementation).
El modelo ideal de cambio debería compaginar distintos tipos de teorías (determinantes y procesos). A menudo existe solapamiento entre ellas (Grol RP, 2020).
Barreras y facilitadores del cambio
La identificación de barreras y facilitadores que determinan la adopción de las guías es crucial para definir el modelo de implementación. Aproximadamente la mitad de los estudios sobre implementación de guías realizan un análisis de barreras y facilitadores. Los métodos más utilizados para identificarlas son la revisión de la literatura, encuesta, discusiones grupales, método de consenso Delphi y entrevistas. Muchos de los estudios que realizan análisis de barreras utilizan esta información para el diseño de intervenciones (orientadas a barreras o “tailored interventions”) para implementar las guías (Peters, 2022).
En general, las barreras pueden clasificarse en cuatro grupos, relacionadas con los profesionales sanitarios, el contexto social, el sistema u organización y las propias guías e intervenciones.
En la tabla 2 se describe una aproximación a las principales barreras para implementación de GPC, así como las intervenciones propuestas para tratar de superarlas (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009; Fischer F, 2016; Pérez I, 2009; Chan, 2017, Zhou, 2023).
| Tabla 2. Potenciales barreras del cambio y estrategias e intervenciones propuestas para tratar de superarlas. | ||
| Barreras | Intervenciones y estrategias | |
| Profesional sanitario (conocimiento, competencia, actitudes, motivación para el cambio) | Falta de conocimiento de la guía. | Mayor diseminación de la guía: formación médica continuada, difusión a través de medios de comunicación, talleres de formación. |
| Falta de familiaridad con la guía. | ||
| Falta de acuerdo con las recomendaciones. | Líderes de opinión, participación de clínicos en la elaboración de guías, respaldo de las sociedades científicas, formación en pequeños grupos, talleres. | |
| Falta de auto-eficacia y de habilidades. | Formación médica continuada enfocada en la mejora de las habilidades, formación interactiva, auditoría y feedback sobre la actuación clínica. | |
| Preferencias personales y experiencias individuales percibidas como más efectivas que las recomendaciones. | Auditoría y feedback, visitas de una persona facilitadora. | |
| Falta de motivación e inercia. | Estrategias educativas que utilizan auditoría y feedback, líderes de opinión, sistemas de recordatorio. | |
| Contexto social (pacientes, colegas, otros) | Falta de adherencia al tratamiento por parte de pacientes, presión del paciente. | Redes de aprendizaje. Paciente activo, participación de pacientes o asociaciones de pacientes en las guías, educación dirigida a pacientes, medios de comunicación, entrevista clínica, guías para pacientes. |
| Líderes de opinión en desacuerdo con las guías, percepción de la guía como algo impuesto, falta de colaboración. | Grupos de consenso local, promover la colaboración multidisciplinar, mejorar la comunicación entre atención primaria y atención especializada. | |
| Injerencia de la industria farmacéutica por intereses contrapuestos con las recomendaciones de las guías. | Formación médica continuada independiente de la industria farmacéutica, mayor transparencia. | |
| Factores relacionados con el sistema sanitario (organización y estructura, factores económicos) | Procesos poco estandarizados que dificultan la implementación de recomendaciones. | Incluir objetivos de mejora e indicadores de las guías en los contratos de gestión clínica, sistemas de información que faciliten el seguimiento, aplicación y evaluación de las GPC. |
| Insuficiente dotación de recursos (tiempo, sobrecarga de trabajo, recursos para la implementación). | Incentivos, indicadores, reconocimiento institucional del tiempo empleado en la implementación, roles profesionales, redistribución de recursos. | |
| Limitaciones organizativas que dificultan los procesos de cambio. | Estandarización de los procedimientos, desarrollo de protocolos y rutas, cambios organizativos. | |
| Escaso apoyo institucional y reconocimiento. | Mayor reconocimiento, incluir a gestores en los planes de implementación. | |
| Aspectos relacionados con las propias GPC | Recomendaciones clínicas elaboradas con poco rigor metodológico, de baja calidad. | Utilizar metodología de medicina basada en la evidencia, actualización regular de las recomendaciones. |
| Falta de credibilidad de las guías para el personal clínico. | Participación de los grupos de interés en la elaboración de las guías, respaldo de las sociedades científicas. | |
| Guías complejas, poco prácticas y difíciles de utilizar. | Versiones resumen y fáciles de utilizar, recomendaciones claras, inclusión de algoritmos y rutas, versiones para tablets y smartphones, formatos amigables, otras herramientas de diseminación de guías. | |
| Guías poco accesibles. | Proporcionar un acceso rápido y fácil a las guías, herramientas o sistemas de apoyo a la toma de decisiones. | |
| Guías enfocadas a pacientes con una única enfermedad, excluyendo a pacientes con necesidades complejas. | Considerar la comorbilidad y la multimorbilidad en las guías. | |
| Conflictos de interés en las guías. | Transparencia y política clara de conflictos de interés en la elaboración de guías. | |
| Escasa planificación del proceso de implementación. | Planificar la implementación, colaboración entre elaboradores de guías e implementadores, incluir expertos en implementación en los grupos elaboradores de GPC. | |
Es importante categorizar los determinantes de acuerdo con modelos con base teórica para trasladar el conocimiento al cambio de comportamiento (p.ej. Theoretical Domains Framework (TDF) o el Behavior Change Wheel (BCW), ya que los factores que no son susceptibles de trasladarse en cambios de comportamiento pueden no alcanzar los objetivos de la implementación (Zhou, 2023).
Análisis del contexto y participación de los implicados
La implementación es inseparable del contexto. El análisis del contexto incluye: conocer el ámbito asistencial, la cultura de la organización, los equipos y profesionales implicados, análisis de la práctica clínica, conocimiento de los sistemas de información, etc. (Manual de implementación, 2009). Existen listas de comprobación para valorar la predisposición al cambio de las organizaciones sanitarias (Gagliardi AR, 2015).
Alrededor el 35% de los estudios sobre implementación de guías incorporan la participación de los implicados (“stakeholder engagement”) en el diseño de sus intervenciones. La mayoría de ellos refieren el co-diseño de los componentes de las intervenciones con profesionales, siendo infrecuente el co-diseño con pacientes. Habitualmente se realiza a través de discusiones grupales (Peters, 2022).
Estrategias de implementación
Existen diversas taxonomías para describir y clasificar las estrategias de implementación (EPOC, 2015; Mazza D, 2013), recogidas también en las revisiones más recientes sobre implementación de GPC (Peters, 2022; Pereira, 2022) (Tabla 3).
| Tabla 3. Clasificación de las intervenciones. | ||
| Intervenciones dirigidas a profesionales sanitarios | ||
| Educación grupal | Cursos, talleres, sesiones clínicas, conferencias, otros. | |
| Feedback o retroalimentación | Consiste en proporcionar a los profesionales un resumen de datos acerca de su práctica profesional durante un periodo de tiempo determinado (formato verbal, escrito o electrónico). Los datos pueden ser acerca de la adhesión a las recomendaciones de la guía o variables clínicas de los pacientes (como el grado de control de la presión arterial o de la hemoglobina glicosilada). El resumen puede incorporar recomendaciones para la acción. | |
| Material educativo | Distribución de material educativo a individuos o grupos, para apoyar la práctica clínica. La GPC puede presentarse en formato de papel, electrónico, materiales audiovisuales o publicaciones en revistas científicas. Pueden presentarse como resúmenes, algoritmos o criterios de derivación. Es un método con un coste relativamente bajo, si bien es difícil conseguir el cambio en el comportamiento de los clínicos únicamente con la distribución del material educativo, por lo que habitualmente se acompaña de otras estrategias de diseminación e implementación. | |
| Presentar materiales de la guía en encuentros | Reuniones, congresos, sesiones, redes sociales, etc. | |
| Recordatorios (“remminders”) | Intervenciones en soporte manual o electrónico, cuyo objetivo principal es avisar al profesional sanitario para que realice una actividad clínica determinada durante la consulta, p. ej. sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones, alertas cuando no se cumplen los objetivos de tratamiento, alertas de actividades preventivas pendientes (p. ej. vacunaciones), alertas de prescripción, etc. | |
| Intervenciones orientadas a barreras “tailored interventions”) |
Intervenciones destinadas a modificar la práctica clínica, seleccionadas en base a la identificación de las barreras para el cambio.
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| Líderes de opinión |
Identificación y utilización de profesionales considerados por sus colegas como “influyentes” para promover buenas prácticas clínicas. Se trata de profesionales de referencia a nivel local, considerados clínicamente competentes y con habilidades de comunicación.
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| Consenso |
Proceso formal o informal de consenso local, p. ej. acordar un protocolo o adaptar localmente una guía.
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| Visitas de un facilitador (“educational outreach visists”, “academic detailing") |
Personas con formación y entrenamiento específico realizan visitas personalizadas con los clínicos en su propio lugar de trabajo para proporcionar información con la intención de cambiar su práctica.
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| Intervenciones dirigidas a pacientes / ciudadanía | ||
| Educación |
Grupal o individual, estrategias para promover la educación en el autocuidado (“self-management” o paciente activo).
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| Material impreso | Folletos, infografías, etc. | |
| Consejo | Consejo breve en la consulta, a través de los medios de comunicación, etc. | |
| Recordatorios | A través del móvil/SMS, por escrito, etc. | |
| Medios de comunicación | Prensa, radio, televisión, redes sociales, etc. | |
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Económicas
Tienen la finalidad de modificar el comportamiento de los profesionales sanitarios o el de los pacientes, con diferentes tipos de incentivos o penalizaciones.
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| Becas o ayudas profesionales |
Pueden ser ayudas vinculadas o no a objetivos. Dirigidas a profesionales individuales o a grupos/instituciones. Ejemplos: becas, permisos, ayuda para financiación de un servicio o unidad hospitalaria, etc.
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| Incentivos profesionales |
Compensación económica o según cumplimiento de objetivos. Pueden ser individuales o grupales/instituciones. Ejemplo: pago por servicio, pago por objetivos, presupuestos capitativos, honorarios por el cumplimiento de las recomendaciones de las GPC.
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| Intervenciones económicas dirigidas a pacientes |
Habitualmente no vinculadas a objetivos. Ejemplos: becas o ayudas a pacientes, copago, tasas por utilización de servicios, subvenciones, etc.
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| Organizativas | ||
| Creación de equipos multidisciplinares |
Creación de un nuevo equipo de profesionales sanitarios de diferentes disciplinas o adición de nuevos perfiles profesionales al equipo que trabaja conjuntamente en la atención de los pacientes.
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| Nuevos roles |
Ejemplos: farmacéutico consultor, administrativo sanitario, enfermería de prácticas avanzadas, enfermería de enlace, etc.
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| Comunicación entre profesionales distantes |
Sistemas o estrategias para mejorar la para mejorar la comunicación entre profesionales/proveedores de servicios. Ejemplos: sistemas de comunicación con oficinas de farmacia, sistemas para mejorar la cobertura de vacunación, etc.
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| Continuidad de cuidados |
Intervenciones para reducir la fragmentación y sus consecuencias no deseada, p. ej. enfermería de enlace en las transiciones asistenciales, intervenciones al alta, etc.
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| Rutas clínicas |
Objetivo de vincular la evidencia con la práctica clínica para condiciones de salud específicas y acuerdos locales para la atención de los pacientes.
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| Dirigidas a pacientes |
Participación ciudadana, sugerencias, feedback y reclamaciones de pacientes y de asociaciones de pacientes, etc.
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| Estructurales | ||
| Información/Tecnología de la información (TIC) |
TIC utilizada para por las organizaciones para provisión de cuidados. Ejemplo: telemedicina, cambios en los sistemas de información (historia clínica informatizada, receta electrónica).
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Mejora de la calidad-sistemas de medición de los procesos clínicos
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Proceso interactivo de recisión y mejora de la calidad que incluye la participación de los equipos, análisis se procesos o sistemas, métodos estructurados de mejora de los procesos o de resolución de problemas, análisis de datos para evaluar el cambio.
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Cambios en las estructuras físicas, equipamiento
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Cambios en las estructuras
organizativas |
Ejemplos: organizaciones integradas, integración de distintos servicios | |
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Reguladoras
Tienen como objetivo cambiar las prestaciones o los costes de un servicio sanitario mediante una ley o una normativa. Con frecuencia se solapan con las organizativas y económicas.
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| Cambios legislativos | Ejemplos: copago, indicación enfermera | |
| Cartera de servicios, acreditación | ||
| Otras intervenciones | ||
| Medios de comunicación de masas | ||
La mayoría de los estudios sobre implementación de guías (75%) utilizan estrategias multifactoriales. Uno de cada cinco empleó la teoría para el diseño de la intervención, uno de cada dos utilizaron la identificación de barreras y uno de cada tres la participación de los implicados (Peters, 2022).
Las intervenciones más frecuentes son las educativas dirigidas a grupos de profesionales sanitarios, los sistemas y tecnologías de la información y el feedback (Peters, 2022). No obstante, en comparación con revisiones previas (Gagliardi AR, 2015), abarcan un amplio espectro de intervenciones sobre profesionales, sobre pacientes/ciudadanía, financieras, organizativas y estructurales.
Según la revisión de Peters (Peters, 2022), la mayoría de los estudios (82%) tienen un impacto positivo (reportan mejoras en una o más variables de resultado), incluyendo los estudios que utilizan algún marco teórico, identificación de barreras o participación de los implicados en el diseño de la intervención, los multifactoriales y los que emplean una única intervención, e incluso aquellos que no presentan un plan de implementación. En esta revisión, las intervenciones multifactoriales no se mostraron más efectivas que las que utilizaron una única intervención. No obstante, las asociaciones no están del todo claras y se requieren futuras revisiones sistemáticas para establecer conclusiones claras.
Las mejoras que se describen con más frecuencia están relacionadas con cambios en el comportamiento de los profesionales (p.ej. en la prescripción, 50% de los estudios). Uno de cada cuatro estudios reporta resultados orientados a pacientes y profesionales sanitarios (Peters, 2022). La evidencia de las diferentes estrategias es más consistente para las variables de proceso que en la de resultados clínicos (Gagliardi AR, 2015).
Según Gagilardi (Gagliardi AR, 2015), la combinación de estrategias dirigidas a mejorar la diseminación (envío postal, electrónico, "mass media"), la motivación e interés (como los líderes de opinión o redes sociales) y las habilidades para aplicar las recomendaciones (herramientas informáticas, algoritmos, etc.) tienen mayor probabilidad de producir cambios. Las herramientas de implementación desarrolladas por elaboradores de guías (materiales educativos, talleres, recordatorios, etc.) mejoran en la adherencia de los profesionales a las recomendaciones de las guías (Flodgren G, 2016).
Una revisión de revisiones sistemáticas (Pereira, 2022) coincide con la de Peters en lo que respecta al tipo de intervenciones utilizadas con más frecuencia en la implementación de guías, y subraya la heterogeneidad de las intervenciones y la importancia del contexto de aplicación. Resalta que las rutas asistenciales y las estrategias para cambiar la cultura organizativa, aunque poco evaluadas, muestran resultados prometedores.
Elaboración del plan de implementación
Un plan de implementación debería contener los siguientes elementos (Department of Health, 2018):
- Detallar los objetivos de la implementación
- Describir tareas y actividades necesarias para la implementación
- Identificar la persona o equipo responsable de llevar a cabo las actividades
- Describir los plazos de tiempo en los que se espera la implementacion de la acción
- Considerar los riesgos y las estrategias para manejarlos
- Identificar los resultados esperados y cómo realizar su verificación
La tabla 4 muestra un ejemplo del plan de implementación. Además de las tareas específicas asociadas a las recomendaciones individuales, algunas acciones afectan a la guía en su conjunto (Department of Health, 2018):
- Equipo de implementación: detallar su composición, miembros y frecuencia estimada de reuniones.
- Plan de comunicación y diseminación: describir la estrategia de comunicación y el plan de diseminación para distribuir, compartir, promocionar y aplicar las recomendaciones: calendario, publicaciones y presentaciones, actividades de sensibilización, medios de comunicación, colaboración y redes.
- Herramientas de implementación: lista de las herramientas y recursos de apoyo a la guía, y cómo acceder a los mismos. Ejemplos: materiales en la web, folletos de información para pacientes, presentaciones, e-learnig, listas de comprobación, rutas, etc.
| Tabla 4. Ejemplo de plan de implementación para recomendaciones relacionadas con el uso de la tomografía computarizada (TC) en el cáncer de ovario, adaptado de (Department of Health, 2018) | |||||
| Recomendación de la guía | Facilitadores / barreras | Acción / Tarea / Intervención | Responsable | Tiempo de finalización (año) | Resultado esperado y verificación |
| Nº 1: realizar TC para estadiaje de cáncer de ovario |
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Programa clínico de radiología | 1 |
Resultado
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| Nº 2: si se sospecha recaída de cáncer de ovario, realizar TC como primera prueba de imagen | Incluir la TC adicional en la financiación |
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2 | ||
Se ha desarrollado una lista de comprobación destinada a facilitar la planificación de la implementación, que incluye criterios de planificación, herramientas de implementación y estrategias de diseminación e implementación (Gagliardi AR, 2015a) (Tabla 5). Está pensada para grupos elaboradores o usuarios de guías y contiene criterios de planificación de la implementación, de herramientas de implementación, y opciones para la diseminación e implementación.
| Tabla 5. Lista de comprobación para planificar la implementación de guías (Gagliardi AR, 2015a). | ||
| Planificación de la implementación: instrucciones sobre cuándo y cómo planificar y preparar la implementación | ||
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| Herramientas de implementación: instrucciones para desarrollar el contenido o versiones que facilitan la implementación | ||
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| Las herramientas potenciales incluyen | ||
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Estrategias de diseminación e implementación: estrategias para distribuir, compartir, promover y aplicar las recomendaciones de las guías
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Herramientas de diseminación
Herramientas de implementación
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Pilotaje y puesta en marcha de la intervención
Las pruebas piloto tratan de verificar la factibilidad de las intervenciones. Se pueden seguir varias estrategias, por ejemplo, escoger una población especialmente motivada para el cambio. A veces es necesario pilotar aspectos concretos de la intervención, por ejemplo, formularios de registro, materiales docentes, herramientas informáticas, etc.
Evaluación y monitorización del plan de implementación
Se debería comprobar: el grado de utilización de la GPC, los recursos consumidos en la implementación y los cambios obtenidos en los resultados de salud.
La evaluación del impacto puede incluir distintas estrategias y diseños.
Para evaluar el grado de utilización de la guía, se pueden diseñar indicadores o utilizar datos administrativos, encuestas o entrevistas (Institue of Health, 2018).
Para medir la efectividad de las GPC sobre variables de proceso y sobre resultados de salud de pacientes, el patrón oro es el ensayo clínico aleatorizado por grupos, pero es de gran complejidad y coste. Otros diseños pueden incluir los estudios antes-después con grupo control, estudios antes-después sin grupo control o bases de datos administrativas.
Para la monitorización de la guía es necesario definir y medir de forma regular indicadores asociados a sus recomendaciones. Los indicadores deberían cumplir con los siguientes requisitos (Institue of Health, 2018):
- Enfocados a la acción: deben informar de acciones futuras.
- Importantes: medir solo resultados relevantes.
- Medibles: la recogida y análisis de la información debe ser factible con los métodos y recursos disponibles
- Simple: el lenguaje debe ser accesible, claro y conciso.
Integración de los cambios en la práctica clínica habitual y permanencia del cambio
Cuando la implementación de una innovación deja de estar apoyada de forma activa por un proyecto o un equipo, existe el riesgo de que deje de aplicarse y de volver a la situación inicial.
Los factores que influyen en la permanencia o sostenibilidad del cambio incluyen (Department of Health, 2018):
- Credibilidad de los beneficios de la intervención.
- Efectividad de los sistemas se monitorización de los cambios.
- Participación de los profesionales y formación para mantener el proceso de cambio.
- Liderazgo y compromiso clínico.
- Alineación con los objetivos estratégicos de la organización y la cultura organizativa.
- Disponer de los recursos necesarios.
Bibliografía
- AGREE-REX: Recommendation EXcellence - AGREE Enterprise website [Internet]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-rex-recommendation-excellence/
- Chan WV, Pearson TA, Bennett GC, et al. ACC/AHA Special Report: Clinical Practice Guideline Implementation Strategies: A Summary of Systematic Reviews by the NHLBI Implementation Science Work Group: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(9):e122-e137. PMID:28126839. Texto completo
- Department of Health. NCEC Implementation Guide and Toolkit; 2018. Disponible en: https://assets.gov.ie/11835/65f64cd2a97d4f3eb2687b504f1d5359.pdf
- Effective Practice and Organisation of Care (EPOC). EPOC Taxonomy; 2015. Disponible en: https://epoc.cochrane.org/epoc-taxonomy
- Flodgren G, Hall AM, Goulding L, Eccles MP, Grimshaw JM, Leng GC, Shepperd S. Tools developed and disseminated by guideline producers to promote the uptake of their guidelines. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(8):CD010669. PubMed PMID: 27546228. Texto completo
- Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf F, et al. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD003030. PubMed PMID: 19370580
- Gagliardi AR, Alhabib S; members of Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implement Sci. 2015;10:54. PubMed PMID: 25895908. Texto completo
- Gagliardi AR, Marshall C, Huckson S, James R, Moore V. Developing a checklist for guideline implementation planning: review and synthesis of guideline development and implementation advice. Implement Sci. 2015;10:19. PubMed PMID: 25884601. Texto completo
- Glasgow RE, Vinson C, Chambers D, Khoury MJ, Kaplan RM, Hunter C. National Institutes of Health approaches to dissemination and implementation science: current and future directions. Am J Public Health. 2012;102(7):1274-81. PubMed PMID: 22594758
- Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess. 2004;8(6):iii-iv, 1-72. PubMed PMID: 14960256
- Grol RP, Bosch MC, Hulscher ME, Eccles MP, Wensing M. Planning and studying improvement in patient care: the use of theoretical perspectives. Milbank Q. 2007;85(1):93-138. PubMed PMID: 17319808. Texto completo
- Grol R, Wensing M, Grimshaw, J. Improving Patient Care: The implementation of Change in Clinical Practice, 3ª ed, 2020. Wiley Blackwell.
- Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2007/02-02. Texto completo
- Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2016. Disponible en: http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/. Texto completo
- Instrumento AGREE II. Instrumento para la evaluación de Guías de Práctica Clínica. Traducción a cargo de Guiasalud. The Agree Research Trust; 2009. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/spanish-agree-ii.pdf
- Mazza D, Bairstow P, Buchan H, Chakraborty SP, Van Hecke O, Grech C, et al. Refining a taxonomy for guideline implementation: results of an exercise in abstract classification. Implement Sci. 2013;8:32. PubMed PMID: 23497520. Texto completo
- Nilsen P. Making sense of implementation theories, models and frameworks. Implement Sci. 2015;10:53. PubMed PMID: 25895742
- O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT, et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000409. PubMed PMID: 17943742
- Pérez I, Torres E, Alcorta I, Etxeberria A, Rotaeche del Campo R, Reviriego E. Exploración de barreras y facilitadores para la implementación de guías de práctica clínica: un estudio Delphi. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (Osteba); 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA No 2007/05. Texto completo
- Peters S, Sukumar K, Blanchard S, Ramasamy A, Malinowski J, Ginex P, et al. Trends in guideline implementation: an updated scoping review. Implement Sci. 2022;17(1):50. PubMed PMID: 35870974. Texto completo
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2019). A guideline developer's handbook. [Internet] Edinburg: SIGN. Disponible en: http://www.sign.ac.uk
- Stewart D, Al Hail M, Al-Shaibi S, Hussain TA, Abdelkader NN, Pallivalapila A, et al. A scoping review of theories used to investigate clinician adherence to clinical practice guidelines. Int J Clin Pharm. 2023;45(1):52-63. PubMed PMID: 36385205
- Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM, et al. A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance. BMJ. 2021;374:n2061. PubMed PMID: 34593508
- Zhou P, Chen L, Wu Z, Wang E, Yan Y, Guanet X, al. The barriers and facilitators for the implementation of clinical practice guidelines in healthcare: an umbrella review of qualitative and quantitative literature. J Clin Epidemiol. 2023;162:169–81. PubMed PMID: 37657616
Bibliografía comentada
- Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2007/02-02. Texto completo
Es el documento de referencia para la implementación de guías en el Sistema Nacional de Salud. Este documento pretende facilitar el proceso de implementación de una GPC ayudando a los implementadores en la selección de la guía a implementar, en la constitución del equipo implementador, en la planificación del proceso y guiándoles en aspectos que deben tenerse en cuenta para aumentar las posibilidades de alcanzar el éxito, asumiendo que todas las estrategias de implementación son efectivas en algunas circunstancias, pero ninguna lo es en todas. Está estructurado en 5 capítulos y cuenta con anexos para facilitar el proceso de implementación.
- Gagliardi AR, Alhabib S; members of Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implement Sci. 2015 Apr 21;10:54. PubMed PMID: 25895908. Texto completo
Se trata de una revisión sistemática llevada a cabo por el grupo de implementación de guías de GIN (Guidelines International Network), que analiza las tendencias en implementación de guías a lo largo de 10 años (entre 2004 y 2013). Analiza los estudios que evalúan la implementación de guías, los motivos de la implementación, las estrategias utilizadas para la implementación, la base teórica que utilizan para seleccionar la estrategia y su impacto.
- Zhou P, Chen L, Wu Z, Wang E, Yan Y, Guanet X, al. The barriers and facilitators for the implementation of clinical practice guidelines in healthcare: an umbrella review of qualitative and quantitative literature. J Clin Epidemiol. 2023;162:169–81. PubMed PMID: 37657616
Se trata de una revisión de revisiones sistemáticas cuyo objetivo es identificar las barreras y facilitadores de la implementación de GPC y mapear estos factores siguiendo los marcos teóricos de TDF (theoretical domains framework) y BCW (behaviour change wheel). Identificó factores intrínsecos o de implementabilidad de las GPC, relacionados con su impracticabilidad, complejidad y falta de accesibilidad, y aspectos extrínsecos, relacionados con las barreras (falta de recursos, formación, financiación, concienciación) y facilitadores (auditoría y feedback, liderazgos fuertes, apoyo organizativo, educación y formación).
Autores
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Arritxu Etxeberria Agirre | Farmacéutica (1) |
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Rafael Rotaeche del Campo | Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2) |
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(1) Farmacéutica de Atención Primaria. OSI Donostialdea. Servicio Vasco de Salud, Osakidetza. España. (2) Unidad de investigación de AP y OSIS de Gipuzkoa. IIS. Osakidetza. Biogipuzkoa |
Infografía
Nota: Esta infografía complementa la lectura atenta de la Guía.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
