Fisterra

    Diseminación e implementación de GPC

    Introducción


    Las guías de práctica clínica (GPC) constituyen un instrumento clave para la transferencia del conocimiento a la práctica clínica. Tienen el potencial de mejorar la atención de los pacientes a través de la promoción de las intervenciones de beneficio probado y desaconsejando las inefectivas (Grimshaw JM, 2004). Para ello es necesario que las guías se incorporen en la práctica clínica, lo que implica cambios en la actuación de los profesionales sanitarios y, con frecuencia, también en la de los pacientes y en la propia organización de los sistemas de salud.

    La simple publicación y difusión de una GPC no asegura necesariamente su utilización en la práctica clínica ni su utilización sistemática para alcanzar el objetivo con el que fueron concebidas: ayudar tanto al personal sanitario como a los pacientes y sus cuidadores a tomar decisiones sobre su asistencia sanitaria en base al mejor conocimiento disponible. Múltiples experiencias muestran la dificultad y complejidad de trasladar a la realidad los cambios propuestos, dado el relativamente bajo impacto alcanzado por muchas estrategias y proyectos.

    Los términos difusión, diseminación e implementación tienen matices y significados diferentes (Grol R, 2013). La difusión es la distribución de información al clínico; consiste en distribuir la guía por los medios tradicionales, de forma pasiva. Habitualmente no existe una planificación previa ni unos objetivos determinados. La diseminación es la comunicación de la información al clínico para mejorar sus conocimientos o habilidades. Es un concepto más activo que el anterior, intenta transmitir los contenidos de la GPC de una forma más orientada a un público determinado. La implementación significa trasladar la guía a la práctica clínica.

    De acuerdo a la definición de Grol y Wensing (Grol R, 2013), se entiende por implementación “el proceso planificado e introducción sistemática de innovaciones y/o cambios de valor probado que tiene lugar en la práctica profesional, en el funcionamiento de las organizaciones o en las estructuras sanitarias”.

    Sabemos de antemano que no hay soluciones mágicas ni reglas fijas sobre qué estrategias funcionarán mejor en un contexto determinado, por lo que es esencial elegir el enfoque más adecuado a nuestra realidad y realizar una buena planificación de los cambios (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009). Para ello es importante identificar aquellos elementos que pueden facilitar o dificultar su seguimiento, es decir, sus barreras y facilitadores, que pueden estar relacionadas con los profesionales sanitarios, el contexto social, el sistema sanitario y con las propias GPC. Las estrategias para producir estos cambios pueden estar dirigidas a los clínicos, a los pacientes o a las organizaciones sanitarias.

    La implementación de GPC puede plantearse desde distintos ámbitos: estatal, autonómico (servicios de salud) o local (un distrito sanitario, un hospital, etc.).

    El programa de GPC del Sistema Nacional de Salud cuenta con un manual de implementación (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009). Además, la actualización reciente del manual de elaboración de GPC (Grupo de trabajo para la elaboración de GPC, 2016) destina un capítulo a la “implementabilidad” de las guías, término que hace referencia a las características de las GPC que pueden facilitar su implementación. Partiendo de estos documentos y de referencias relevantes a nivel internacional (Gagliardi AR, 2015; Grol R, 2013), en este tema describiremos los pasos a tener en cuenta a la hora de diseñar, planificar y poner en marcha la implementación, las barreras y facilitadores que influyen en la puesta en marcha de una guía y las intervenciones y estrategias de implementación más utilizadas.

    Puntos clave
    • La implementación se define como el proceso planificado e introducción sistemática de innovaciones y/o cambios de valor probado que tiene lugar en la práctica profesional, en el funcionamiento de las organizaciones o en las estructuras sanitarias.
    • La implementación trata de trasladar el conocimiento a la práctica clínica mediante estrategias que actúan mejorando el conocimiento, cambiando las actitudes, hábitos y comportamientos de los profesionales clínicos o de los pacientes y modificando los resultados.
    • Idealmente, para el diseño de las intervenciones se debería tener en cuenta su base teórica, la evidencia acerca de su efectividad, las barreras y facilitadores del cambio y el contexto local.
    • Las estrategias más utilizadas para la implementación de guías son las intervenciones sobre profesionales (sobre todo educativas) y pacientes; son pocos los estudios que incluyen intervenciones organizativas o reguladoras a gran escala.

    Fases del proceso de implementación


    A la hora de diseñar el plan de implementación de una GPC y decidir qué intervenciones se van a poner en marcha, es necesario tener una visión global de todo el proceso, sus distintas etapas, el contexto y los componentes de las intervenciones que se proponen. Se requiere una buena planificación, que incluye (Grol R, 2013):

    • Formular una propuesta concreta, bien desarrollada y factible de cambio, con objetivos claros.
    • Evaluar la situación actual e identificar los problemas que se pretenden modificar con la implementación de la GPC.
    • Analizar el contexto, la población diana, las barreras y facilitadores del cambio.
    • Diseñar o seleccionar un conjunto de estrategias o intervenciones efectivas para la diseminación de guías, para producir cambios y para el mantenimiento o permanencia de los cambios.
    • Desarrollar y ejecutar el plan de implementación, con sus actividades, objetivos y cronograma.
    • Integrar las mejoras en la práctica clínica habitual.
    • Evaluar y revisar el plan, mediante una monitorización continua.

    A continuación se describen las distintas etapas del plan de implementación (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009; SIGN, 2019; Grol R, 2013), aunque no siempre es factible desarrollar todas ellas ni en el orden en el que se describen:

    1. Planificación y organización de la propuesta de cambio. En esta primera fase es necesario definir claramente los objetivos de la implementación, las metas a alcanzar con la misma (adhesión a la GPC, mejoras en salud, etc.) y atender a los siguientes aspectos:

    • Constitución del equipo implementador y descripción de las responsabilidades de cada uno de sus miembros. Debería contarse con un grupo multidisciplinar. Es importante incluir a profesionales que a los que va dirigida la implementación, líderes y personas clave, con el objeto de mejorar la aceptación de la guía.
    • Búsqueda de apoyos necesarios entre las instituciones involucradas en la implementación.
    • Diagnóstico de situación de la práctica relacionada con la GPC a implementar. Es necesario analizar las discrepancias que existen en la práctica clínica habitual y los cambios que propone la GPC. Para identificarlos puede ser muy útil realizar una auditoría. Ello ayudará a plantearse objetivos realistas de la implantación.
    • Seleccionar cuáles son los mensajes clave que propone la GPC y que necesariamente deben comunicarse y priorizarse.
    • Diseño del cronograma del proceso de implementación.
    • Estimación de un presupuesto para el proceso de implementación.
    • Diseño de la evaluación del proceso de implementación.

    2. Análisis del contexto en el que se va a implementar la GPC. Para esto son necesarios: un elevado conocimiento del medio en el que se va a desarrollar la implementación y, necesariamente, la participación de los implicados. El análisis ha de responder a la identificación de las características del entorno en el que se va a realizar la implementación: ámbito asistencial, cultura de la organización, equipos y profesionales implicados, análisis de la práctica clínica, conocimiento de los sistemas de información, etc. (Manual de implementación, 2009).

    3. Identificación de barreras y facilitadores. Las barreras en el contexto de las GPC se definen como aquellos factores que impiden o dificultan la implementación del cambio en la práctica profesional, que en el caso de las GPC se manifiesta en la falta de adherencia a sus recomendaciones. Los facilitadores son los factores que propician los cambios.

    Las estrategias y los planes de implementación que identifiquen las barreras e intenten poner los medios para superarlas tienen mayor probabilidad de éxito (Baker R, 2015).

    4. Diseño de las estrategias de intervención. Idealmente, para el diseño de las intervenciones se debería tener en cuenta su base teórica, la evidencia acerca de su efectividad (Chan, 2017), las barreras y facilitadores del cambio y el contexto local. Con frecuencia, la implementación de GPC supone la puesta en marcha de intervenciones complejas, con múltiples componentes (multifactoriales o “multifaceted interventions”).

    Grol y col. clasifican las teorías del cambio en dos grupos (Grol RP, 2007; Grol R, 2013):

    Teorías de impacto, descriptivas o explicativas: describen las hipótesis o asunciones sobre cómo una intervención específica puede facilitar el cambio, así como las causas, los efectos y los factores determinantes del éxito. Se clasifican de acuerdo a su enfoque:

    • Teorías con enfoque en los aspectos individuales: se basan fundamentalmente en los mecanismos por los que los profesionales sanitarios toman decisiones, adquieren conocimientos, habilidades, actitudes y motivación. Son aplicables también al proceso de cambio en los pacientes. Ejemplos: teorías cognitivas, educacionales o motivacionales.
    • Teorías con enfoque en el contexto y en la interacción social: esta orientación teórica se fundamenta en la influencia del entorno social en el proceso de cambio. Está basada en las interacciones con otros, como la influencia de personas clave, líderes de opinión, participación en redes sociales, factores culturales e influencia de los pacientes. Ejemplos: teorías del aprendizaje social, del liderazgo, red social e influencia social.
    • Teorías con enfoque en el contexto organizativo y económico: estas teorías resaltan la especial relevancia que tienen en la generación de cambios los aspectos estructurales, administrativos y económicos de la organización. Ejemplos: teorías de innovación de las organizaciones, gestión de la calidad, ingeniería de procesos, teoría de la complejidad, teoría de la cultura organizativa, teorías económicas, etc.

    Teorías de proceso o de planificación del cambio: se refieren a la elección de las actividades de implementación, al plan organizativo (cómo se deben planificar y organizar las intervenciones) y al plan de utilización (cómo van a utilizar las intervenciones los usuarios diana y cómo se verán influenciados). Entre las teorías de proceso, las teorías de los estadios del cambio postulan que los profesionales y equipos sanitarios pasan por distintas fases o estadios antes de lograr un cambio; cada estadio se rige por distintos factores y motivaciones, barreras y facilitadores, que requieren distintas estrategias de cambio. Según el modelo de Grol y Wensing (Grol R, 2013) los estadios del proceso de cambio de profesionales y equipos son los siguientes:

    • Orientación: conocimiento de las GPC, interés e implicación.
    • Interiorización: comprensión de la guía, incorporación en las propias actividades diarias.
    • Aceptación: actitud positiva, decisión para el cambio.
    • Cambio: aplicación de la innovación en la práctica, confirmación del beneficio del cambio.
    • Mantenimiento: integración de la innovación en la práctica diaria y en la organización sanitaria.

    El modelo ideal de cambio debería compaginar ambos tipos de teorías. A menudo existe solapamiento entre ellas (Grol RP, 2007).

    5. Pilotaje y puesta en marcha de la intervención. Las pruebas piloto tratan de verificar la factibilidad de las intervenciones. Se pueden seguir varias estrategias, por ejemplo, escoger una población especialmente motivada para el cambio. A veces es necesario pilotar aspectos concretos de la intervención, por ejemplo, formularios de registro, materiales docentes, herramientas informáticas, etc.

    6. Integración de los cambios en la práctica clínica habitual y permanencia del cambio
    . Cuando la implementación de una innovación deja de estar apoyada de forma activa por un proyecto o un equipo, existe el riesgo de que deje de aplicarse y de volver a la situación inicial. Para garantizar la permanencia del cambio se requieren acciones concretas, por ejemplo, recordatorios, sistemas de información, plan de formación continuada, monitorización de indicadores, además de una dotación estable de recursos.

    7. Evaluación continua y adaptación del plan de implementación. Se debería comprobar el grado de utilización de la GPC, los recursos consumidos en la implementación y los cambios obtenidos en los resultados de salud. La evaluación del impacto puede incluir distintas estrategias y diseños. El patrón de oro para medir la efectividad de una GPC es el ensayo clínico aleatorizado por grupos, pero es de gran complejidad y coste. Otros diseños pueden incluir los estudios antes-después con grupo control, estudios antes-después sin grupo control, las series temporales ininterrumpidas, u otros métodos como la monitorización de indicadores de calidad asociados a la GPC (como indicadores de calidad de prescripción o datos procedentes de historias clínicas informatizadas).

    Recientemente se ha desarrollado una lista de comprobación destinada a la planificación de la implementación (Gagliardi AR, 2015a).

    Barreras y facilitadores del cambio


    En general las barreras pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: relacionadas con el profesional sanitario, con el contexto social, con el sistema u organización y con las propias guías.

    En la tabla 1 se describe una aproximación a las principales barreras para implementación de GPC, así como las intervenciones propuestas para tratar de superarlas (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009; Fischer F, 2016; Pérez I, 2009; Chan, 2017).

    Tabla 1. Potenciales barreras del cambio y estrategias e intervenciones propuestas para tratar de superarlas.
    Barreras Intervenciones y estrategias
    Profesional sanitario (conocimiento, competencia, actitudes, motivación para el cambio) Falta de conocimiento de la guía. Mayor diseminación de la guía: formación médica continuada, difusión a través de medios de comunicación, talleres de formación.
    Falta de familiaridad con la guía.
    Falta de acuerdo con las recomendaciones. Líderes de opinión, participación de clínicos en la elaboración de guías, respaldo de las sociedades científicas, formación en pequeños grupos, talleres.
    Falta de auto-eficacia y de habilidades. Formación médica continuada enfocada en la mejora de las habilidades, formación interactiva, auditoría y feedback sobre la actuación clínica.
    Preferencias personales y experiencias individuales percibidas como más efectivas que las recomendaciones. Auditoría y feedback, visitas de una persona facilitadora.
    Falta de motivación e inercia. Estrategias educativas que utilizan auditoría y feedback, líderes de opinión, sistemas de recordatorio.
    Contexto social (pacientes, colegas, otros) Falta de adherencia al tratamiento por parte de pacientes, presión del paciente. Redes de aprendizaje. Paciente activo, participación de pacientes o asociaciones de pacientes en las guías, educación dirigida a pacientes, medios de comunicación, entrevista clínica, guías para pacientes.
    Líderes de opinión en desacuerdo con las guías, percepción de la guía como algo impuesto, falta de colaboración. Grupos de consenso local, promover la colaboración multidisciplinar, mejorar la comunicación entre atención primaria y atención especializada.
    Injerencia de la industria farmacéutica por intereses contrapuestos con las recomendaciones de las guías. Formación médica continuada independiente de la industria farmacéutica, mayor transparencia.
    Factores relacionados con el sistema sanitario (organización y estructura, factores económicos) Procesos poco estandarizados que dificultan la implementación de recomendaciones. Incluir objetivos de mejora e indicadores de las guías en los contratos de gestión clínica, sistemas de información que faciliten el seguimiento, aplicación y evaluación de las GPC.
    Insuficiente dotación de recursos (tiempo, sobrecarga de trabajo, recursos para la implementación). Incentivos, indicadores, reconocimiento institucional del tiempo empleado en la implementación, roles profesionales, redistribución de recursos.
    Limitaciones organizativas que dificultan los procesos de cambio. Estandarización de los procedimientos, desarrollo de protocolos y rutas, cambios organizativos.
    Escaso apoyo institucional y reconocimiento. Mayor reconocimiento, incluir a gestores en los planes de implementación.
    Aspectos relacionados con las propias GPC Recomendaciones clínicas elaboradas con poco rigor metodológico, de baja calidad. Utilizar metodología de medicina basada en la evidencia, actualización regular de las recomendaciones.
    Falta de credibilidad de las guías para el personal clínico. Participación de los grupos de interés en la elaboración de las guías, respaldo de las sociedades científicas.
    Guías complejas, poco prácticas y difíciles de utilizar. Versiones resumen y fáciles de utilizar, recomendaciones claras, inclusión de algoritmos y rutas, versiones para tablets y smartphones, formatos amigables, otras herramientas de diseminación de guías.
    Guías poco accesibles. Proporcionar un acceso rápido y fácil a las guías, herramientas o sistemas de apoyo a la toma de decisiones.
    Guías enfocadas a pacientes con una única enfermedad, excluyendo a pacientes con necesidades complejas. Considerar la comorbilidad y la multimorbilidad en las guías.
    Conflictos de interés en las guías. Transparencia y política clara de conflictos de interés en la elaboración de guías.
    Escasa planificación del proceso de implementación. Planificar la implementación, colaboración entre elaboradores de guías e implementadores, incluir expertos en implementación en los grupos elaboradores de GPC.


    Las barreras pueden identificarse a través de diversos métodos, como la lluvia de ideas (“brainstorming”), entrevistas con profesionales y pacientes, grupos focales o revisión de la literatura científica. Existen también listas de comprobación para valorar la predisposición al cambio de las organizaciones sanitarias (Gagliardi AR, 2015).

    Las barreras relacionadas con las guías son probablemente las más fáciles de superar. Se deben presentar las recomendaciones de forma clara, priorizando las más relevantes y proponiendo indicadores que permitan evaluar la implementación (Grupo de elaboración de GPC, 2016).

    El grupo elaborador de la GPC debe tener presente los criterios del instrumento AGREE II (Instrumento AGREE II, 2009) que favorecen la implementabilidad de las guías, incluidos en los dominios 4 (claridad de presentación) y 5 (aplicabilidad), a través de los siguientes criterios del instrumetno AGREE:

    (15). Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
    (16). Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan claramente.
    (17). Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
    (18). La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación.
    (19). La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.
    (20). Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos.
    (21). La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoría.

    Otra herramienta reciente que puede ser de utilidad en la planificación del proceso de implementación es la herramienta AGREE-RX, desarrolla por la colaboración AGREE (AGREE, 2020) y diseñada para evaluar la calidad de las recomendaciones elaborados por la GPC.

    Este instrumento está compuesto por 11 items agrupados en tres dimensiones. Una de ellas es la implementabilidad de la guía que amplía los criterios del instrumento AGREE:
    • Alineación de las recomendaciones de la GPC con el propósito de la implementación.
    • Anticipación del posible impacto de la implementación de las recomendaciones.
    • Consideraciones para la aplicación local de la GPC.

    Otros instrumentos disponibles son el GuideLine Implementability Appraisal (GLIA) o el GI Tools (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016).

    Estrategias de implementación


    Cualquier estrategia de implementación de GPC debería tener impacto a cuatro niveles (Grol R, 2013):

    • Aumentando el conocimiento, de forma que los clínicos y los pacientes conozcan los mensajes de la GPC.
    • Cambiando actitudes, de forma que los clínicos acepten que las recomendaciones propuestas en la GPC representan un mejor estándar de asistencia.
    • Cambiando los hábitos y comportamientos de los profesionales en su práctica.
    • Modificando resultados, lo que significa mejorar la calidad asistencial y la salud de la población con el cumplimiento de las recomendaciones de la GPC.

    Existen diversas taxonomías para describir y clasificar las estrategias de implementación (EPOC, 2015; Mazza D, 2013; Gagliardi AR, 2015). Hasta ahora, la más utilizada ha sido la propuesta por el grupo EPOC (Effective Practice and Organisation of Care) de la colaboración Cochrane en 2002 para clasificar las intervenciones sobre los sistemas de salud. Esta clasificación ha sido modificada y ampliada en 2015 (EPOC, 2015) y actualmente abarca un espectro de intervenciones organizativas, modelos de gestión y de política sanitaria más amplio que el que se aplica habitualmente a la implementación de GPC. Su objetivo es facilitar a los autores y usuarios de guías la selección y los criterios de inclusión de artículos en revisiones sistemáticas sobre efectividad de intervenciones en los sistemas de salud, más que para facilitar la selección de las estrategias de implementación más adecuadas (Mazza D, 2013).

    Por todo ello, para esta revisión, nos basaremos en la revisión sistemática de Gagliardi y col. (Gagliardi AR, 2015), que recoge las tendencias en la implementación de guías de los últimos 10 años. En cualquier caso, se requiere una mayor claridad y perfeccionamiento de las clasificaciones para la implementación de guías en lo que se refiere a las dimensiones principales (a menudo se solapan), especialmente en las intervenciones centradas en pacientes, las relacionadas con la auditoría y feedback y mejora de la calidad, así como en las herramientas electrónicas de implementación (Mazza D, 2013).

    A continuación se expone un resumen de las intervenciones más relevantes en implementación de GPC (Gagliardi AR, 2015; Mazza D, 2013; Grol R, 2013; Chan, 2017):

    1. Intervenciones dirigidas a los profesionales sanitarios.

    • Intervenciones orientadas a barreras (“tailored interventions”): intervenciones destinadas a modificar la práctica clínica, seleccionadas en base a la identificación de las barreras para el cambio. Han mostrado ser más efectivas que la diseminación habitual de las guías (Baker R, 2015).
    • Distribución de material educativo: la GPC puede presentarse en formato de papel, publicación electrónica, materiales audiovisuales, o publicaciones en revistas científicas, en función del público al que se quiera llegar. Es un método con un coste relativamente bajo. Sin embargo, es difícil conseguir el cambio en el comportamiento de los clínicos únicamente con la distribución del material educativo, y habitualmente se acompaña de otras estrategias de implementación (Giguère A, 2012). La implementabilidad de las GPC mejora si van acompañadas de formatos y herramientas que facilitan su uso (algoritmos, resúmenes de las recomendaciones más relevantes, etc.) (Flodgren G, 2016; Pérez I, 2009).
    • Formación continuada: en este caso los contenidos de la GPC se presentan en distintas actividades formativas como sesiones clínicas, conferencias y congresos o talleres interactivos. Como método educativo, éstos últimos son preferibles en comparación con los métodos tradicionales (tipo clase magistral) (Forsetlund L, 2009).
    • Proceso de consenso local: consiste en involucrar a los diferentes grupos de profesionales a los que va dirigida la GPC en una discusión o puesta en común para asegurarse de que están de acuerdo con la importancia de las cuestiones clínicas abordadas y con el manejo de las mismas. La inclusión de los distintos grupos de profesionales que conocen el medio local es útil para identificar las dificultades o barreras y la forma en que pueden superarse.
    • Visitas de un facilitador (“educational outreach visists”, “academic detailing”). Consiste en que personas con formación y entrenamiento específico realizan visitas personalizadas con los clínicos en su propio lugar de trabajo para proporcionar información con la intención de cambiar su práctica (la información dada puede incluir retroalimentación de la práctica clínica del profesional). Las visitas mediadas por una persona facilitadora han demostrado cambios favorables sobre la prescripción o algunos resultados clínicos como el grado de control de la presión arterial en personas hipertensas (Chan, 2017), pero se desconoce su influencia sobre procesos más complejos (O’Brien MA, 2007).
    • Existe evidencia consistente de que estas intervenciones reducen costos y son costoefectivas (Chan, 2017).
    • Líderes locales de opinión: profesionales considerados por sus colegas como “influyentes” desde el punto de vista formativo se encargan de transmitir los contenidos de la GPC. Se trata de profesionales de referencia a nivel local, considerados clínicamente competentes y con habilidades de comunicación. Su dificultad estriba en cómo identificarlos (Flodgren G, 2011).
    • Feedback o retroalimentación: consiste en proporcionar a los profesionales datos acerca de su práctica profesional correspondiente a un periodo de tiempo determinado. Los datos pueden ser acerca de la adhesión a las recomendaciones de la guía o variables clínicas de los pacientes (como el grado de control de la presión arterial o de la hemoglobina glicosilada). Esa estrategia se ha mostrado eficaz en ambos datos y existe evidencia de que es costoefectiva (Chan, 2017). La información puede obtenerse de la historia clínica informatizada, de auditorías, aunque también puede provenir de pacientes (“intervenciones mediadas por pacientes”) o de otros profesionales sanitarios.
    • Sistemas de recuerdo o recordatorios (“reminders”): se trata de cualquier intervención, en soporte manual o electrónico, cuyo objetivo principal es avisar al profesional sanitario para que realice una actividad clínica determinada durante la consulta. Algunos ejemplos son:
      • Sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones: se trata de información médica informatizada accesible en el lugar de consulta, que pueda ser útil en el momento de la toma de decisiones con los pacientes, relacionadas sobre todo con dudas de pruebas diagnósticas, tratamientos o seguimiento de determinadas enfermedades o condiciones clínicas.
      • Alertas cuando no se cumplen los objetivos deseados: por ejemplo, informes de laboratorio o alertas electrónicas que recuerdan que los objetivos de control de HbA1c no se alcanzan. Los recordatorios pueden acompañarse de recomendaciones o sugerencias de actuación (ej: revisar la adherencia al tratamiento o intensificar el tratamiento farmacológico).
      • Los recordatorios acerca de las diferentes actividades preventivas pendientes de realizar, integrados en la historia clínica electrónica. Los sistemas de recordatorio han demostrado ser efectivas (Chan, 2017), aunque precisan una considerable infraestructura y coste. La RS del NLHBI de EEUU (Chan, 2017) apunta a que estas intervenciones muestran un perfil costo efectividad favorable.
    • Medios de comunicación de masas: difusión de las GPC y de las recomendaciones a través de revistas científicas, televisión, radio, prensa, redes sociales, etc.

    2. Intervenciones económicas.

    Tienen la finalidad de modificar el comportamiento de los clínicos o el de los pacientes, con diferentes tipos de incentivos o penalizaciones.

    Sobre los profesionales y proveedores de servicios: incluyen intervenciones como el pago por servicio, pago por objetivos, presupuestos capitativos, becas, incentivos a profesionales o a instituciones o grupos, permisos u honorarios por el cumplimiento de las recomendaciones de las GPC o penalizaciones por su incumplimiento.

    Sobre los pacientes: incentivos, copagos, tasas por utilización de servicios, subvenciones, desfinanciación de medicamentos, penalizaciones, etc.

    Algunas de estas intervenciones se clasifican también bajo el epígrafe de “intervenciones reguladoras”, cuando implican cambios legislativos.

    3. Intervenciones organizativas.

    A su vez se pueden clasificar en:

    • Cambios sobre los profesionales y proveedores de servicios: revisión de los roles profesionales, equipos multidisciplinares, continuidad de cuidados, gestión de casos, enfermería de enlace, estrategias para cambiar la cultura de las organizaciones, etc.
    • Intervenciones sobre los pacientes: estrategias de participación ciudadana, sugerencias, feedback y reclamaciones de pacientes y de asociaciones de pacientes, etc.
    • Intervenciones estructurales: cambios en la estructura organizativa, gestión integrada de atención primaria y hospitalaria, cambios en las estructuras físicas o en el equipamiento, tecnologías de la información y telemedicina, cambios en los sistemas de información (historia clínica informatizada, receta electrónica, sistemas de monitorización de indicadores y mejora continua de la calidad, etc.).

    4. Intervenciones reguladoras.

    Son estrategias que tienen como objetivo principal cambiar las prestaciones o los costes de un servicio sanitario mediante una ley o una normativa. Estas estrategias con frecuencia se solapan con las organizativas y económicas. Ejemplos: copago, cartera de servicios, sistemas de acreditación.

    5. Intervenciones sobre pacientes.

    Incluyen la educación individual o grupal, consejo sanitario, interacción grupal y comunidades de práctica, estrategias para promover la educación en el autocuidado (“self-management” o paciente activo), medios de comunicación de masas, etc.

    Según la revisión de la literatura (Gagliardi AR, 2015), las estrategias más utilizadas para la implementación de guías son las intervenciones sobre profesionales, la mayoría de las cuales utilizan la educación grupal en forma de sesiones y talleres, además del material educativo (algoritmos, resúmenes, etc.). Les siguen las intervenciones sobre pacientes, que se aplican en numerosos estudios. Pocos estudios incluyen intervenciones organizativas o reguladoras a gran escala, probablemente porque son más complejas y requieren una mayor dotación de recursos. Con frecuencia se utilizan combinaciones de diversas intervenciones con distintos componentes, por ejemplo, sesiones clínicas y feedback. Son pocos los estudios publicados que incorporan una base teórica en el diseño de la intervención.

    En general, la mayoría de los estudios que evalúan la implementación de guías muestran un impacto positivo en el conocimiento de los profesionales y pacientes y en la práctica clínica (Gagliardi AR, 2015). La evidencia de las diferentes estrategias es más consistente para las variables de proceso que en la de resultados clínicos (tabla 2). Las estrategias más estudias son las vistas educativas y el "audit/feedback".

    Tabla 2. Resumen de la eficacia de las estrategias en los estudios incluidos en la RS de Chan (Chang, 2017).
    Tipo de intervención Eficacia en variables de proceso Eficacia en variables de resultado
    Visitas de un facilitador ++ ++
    Audit and feedback ++ ++
    Recordatorios +/- -
    Incentivos +/- +/-
    ++: la mayoría de estudiosa favor;
    +/-: estudios a favor y en contra;
    -: la mayoría de estudios en contra.

    No obstante, la efectividad suele ser variable, dependiendo del tipo de intervención, del estudio y del contexto (Grimshaw JM, 2004; Chan, 2017). Las intervenciones con múltiples estrategias no siempre son más efectivas que las intervenciones individuales. No obstante, la combinación de estrategias dirigidas a mejorar la diseminación (envío postal, electrónico, "mass media"), la motivación e interés (como los líderes de opinión o redes sociales) y las habilidades para aplicar las recomendaciones (herramientas informáticas, algoritmos, etc.) tienen mayor probabilidad de producir cambios (Gagliardi AR, 2015). Las herramientas de implementación desarrolladas por elaboradores de guías (materiales educativos, talleres, recordatorios, etc.) mejoran la adherencia de los profesionales a las recomendaciones de las guías (Flodgren G, 2016).

    Recientemente se ha desarrollado una lista de comprobación destinada a facilitar la planificación de la implementación, que incluye criterios de planificación, herramientas de implementación y estrategias de diseminación e implementación (Gagliardi AR, 2015a).

    Lista de comprobación para planificar la implementación de guías (Gagliardi AR, 2015a):

    Planificación de la implementación: instrucciones sobre cuándo y cómo planificar y preparar la implementación:

    • La implementación se debe considerar desde el principio y a lo largo del proceso de desarrollo de la guía.
    • Formar un equipo de implementación que incluya los grupos de interés (grupos de pacientes, usuarios finales de la guía, organizaciones relevantes, gestores) y uno o más expertos en transferencia del conocimiento/implementación.
    • Identificar los recursos para la implementación.
    • Auditar la práctica actual (evaluación de las necesidades basales).
    • Considerar o identificar las barreras para la implementación y uso de las guías.
    • Considerar la diseminación e implementación recomendación a recomendación, más que como la guía completa.
    • Determinar qué estrategias de diseminación e implementación son efectivas y se ajustan mejor a las barreras identificadas.
    • Determinar las herramientas de implementación a desarrollar.
    • Desarrollar un plan de implementación.
    • Considerar la realización de una prueba piloto.
    • Continuar logrando la adhesión de los grupos de interés en el proceso de elaboración de la guía.
    • Asegurarse de que las recomendaciones son implementables y pueden ser integradas en sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones.

    Herramientas de implementación: instrucciones para desarrollar el contenido o versiones que facilitan la implementación:

    • Estudiar diseños de posibles herramientas.
    • Identificar cuáles son los recursos necesarios.
    • Perfeccionar la herramienta.
    • Publicar las herramientas conjuntamente con la guía.

    Las herramientas potenciales incluyen:

    • Versiones en diferentes idiomas.
    • Versiones en distintos formatos (para smartphone, guías de bolsillo, póster).
    • Versiones resumen.
    • Versiones para pacientes.
    • Herramientas a la cabecera del paciente (algoritmos, ayudas para la toma de decisiones).
    • Integración en la historia clínica/sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones.
    • Plan de implementación.
    • Material docente (diapositivas, casos clínicos, cronograma de formación).
    • Recursos para pacientes y cuidadores.
    • Guía de planificación de recursos.
    • Herramientas de costes.
    • Plan de evaluación.

    Estrategias de diseminación e implementación:

    Herramientas de diseminación:

    • Vía web.
    • Publicación en revistas.
    • Prensa.
    • Campaña en medios de comunicación de masas.
    • Distribución por e-mail.
    • Podcast o webinar.
    • Inclusión en Guiasalud.
    • Respaldo de sociedades científicas.
    • Estrategias de marketing.

    Herramientas de implementación:

    • Materiales educativos.
    • Formación (sesiones, talleres, conferencias).
    • Líderes locales de opinión.
    • Auditoría y feedback.
    • Recordatorios.
    • Intervenciones multifactoriales.
    • Intervenciones mediadas por pacientes.
    • Intervenciones organizativas.
    • Incentivos o penalizaciones.
    • Sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones.
    • Intervenciones reguladoras.

    Bibliografía

    • AGREE-REX: Recommendation EXcellence - AGREE Enterprise website [Internet]. [citado 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-rex-recommendation-excellence/
    • Baker R, Camosso-Stefinovic J, Gillies C, Shaw EJ, Cheater F, Flottorp S, et al. Tailored interventions to address determinants of practice. Cochrane Database Syst Rev. 2015;4:CD005470. PubMed PMID: 25923419
    • Chan WV, Pearson TA, Bennett GC, et al. ACC/AHA Special Report: Clinical Practice Guideline Implementation Strategies: A Summary of Systematic Reviews by the NHLBI Implementation Science Work Group: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(9):e122-e137. PMID:28126839. Texto completo
    • Effective Practice and Organisation of Care (EPOC). EPOC Taxonomy; 2015. Disponible en: https://epoc.cochrane.org/epoc-taxonomy
    • Fischer F, Lange K, Klose K, Greiner W, Kraemer A. Barriers and Strategies in Guideline Implementation-A Scoping Review. Healthcare (Basel). 2016 Jun 29;4(3). PubMed PMID: 27417624. Texto completo
    • Flodgren G, Parmelli E, Doumit G, Gattellari M, O'Brien MA, Grimshaw J, et al. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):CD000125. PubMed PMID: 21833939. Texto completo
    • Flodgren G, Hall AM, Goulding L, Eccles MP, Grimshaw JM, Leng GC, Shepperd S. Tools developed and disseminated by guideline producers to promote the uptake of their guidelines. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 22;(8):CD010669. PubMed PMID: 27546228. Texto completo
    • Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf F, et al. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD003030. PubMed PMID: 19370580
    • Giguère A, Légaré F, Grimshaw J, Turcotte S, Fiander M, Grudniewicz A, et al. Printed educational materials: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD004398. PubMed PMID: 23076904
    • Gagliardi AR, Alhabib S; members of Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implement Sci. 2015 Apr 21;10:54. PubMed PMID: 25895908. Texto completo
    • Gagliardi AR, Marshall C, Huckson S, James R, Moore V. Developing a checklist for guideline implementation planning: review and synthesis of guideline development and implementation advice. Implement Sci. 2015 Feb 12;10:19. PubMed PMID: 25884601. Texto completo
    • Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess. 2004;8(6):iii-iv, 1-72. PubMed PMID: 14960256
    • Grol RP, Bosch MC, Hulscher ME, Eccles MP, Wensing M. Planning and studying improvement in patient care: the use of theoretical perspectives. Milbank Q. 2007;85(1):93-138. PubMed PMID: 17319808. Texto completo
    • Grol R, Wensing M, Eccles M. Improving Patient Care: The implementation of Change in Clinical Practice. Elsevier; 2nd Edition, 2013.
    • Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2007/02-02. Texto completo
    • Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2016 [acceso 27/9/2016]. Disponible en: http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/. Texto completo
    • Instrumento AGREE II. Instrumento para la evaluación de Guías de Práctica Clínica. Traducción a cargo de Guiasalud. The Agree Research Trust; 2009. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/spanish-agree-ii.pdf
    • Mazza D, Bairstow P, Buchan H, Chakraborty SP, Van Hecke O, Grech C, Kunnamo I. Refining a taxonomy for guideline implementation: results of an exercise in abstract classification. Implement Sci. 2013 Mar 15;8:32. PubMed PMID: 23497520. Texto completo
    • O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT, et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000409. PubMed PMID: 17943742
    • Pérez I, Torres E, Alcorta I, Etxeberria A, Rotaeche del Campo R, Reviriego E. Exploración de barreras y facilitadores para la implementación de guías de práctica clínica: un estudio Delphi. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (Osteba); 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA No 2007/05. Texto completo
    • Robertson R, Jochcelson K. Interventions that change clinician behaviour: mapping the literature. NICE; 2006. Texto completo
    • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2019). A guideline developer's handbook. [Internet] Edinburg: SIGN. Disponible en: http://www.sign.ac.uk

    Bibliografía comentada

    • Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2007/02-02. Texto completo

    Es el documento de referencia para la implementación de guías en el Sistema Nacional de Salud. Este documento pretende facilitar el proceso de implementación de una GPC ayudando a los implementadores en la selección de la guía a implementar, en la constitución del equipo implementador, en la planificación del proceso y guiándoles en aspectos que deben tenerse en cuenta para aumentar las posibilidades de alcanzar el éxito, asumiendo que todas las estrategias de implementación son efectivas en algunas circunstancias, pero ninguna lo es en todas. Está estructurado en 5 capítulos y cuenta con anexos para facilitar el proceso de implementación.

    • Gagliardi AR, Alhabib S; members of Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implement Sci. 2015 Apr 21;10:54. PubMed PMID: 25895908. Texto completo

    Se trata de una revisión sistemática llevada a cabo por el grupo de implementación de guías de GIN (Guidelines International Network), que analiza las tendencias en implementación de guías a lo largo de 10 años (entre 2004 y 2013). Analiza los estudios que evalúan la implementación de guías, los motivos de la implementación, las estrategias utilizadas para la implementación, la base teórica que utilizan para seleccionar la estrategia y su impacto.

    • Chan WV, Pearson TA, Bennett GC, et al. ACC/AHA Special Report: Clinical Practice Guideline Implementation Strategies: A Summary of Systematic Reviews by the NHLBI Implementation Science Work Group: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(9):e122-e137. PMID: 28126839. Texto completo

    Se trata de una revisión sistemática (RS) realizada por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) de EEUU, organismo que promueve y financia GPC en las áreas cardiovascular, de neumología y de hematología. La RS incuye referencias hasta el año 2015. Analiza la eficacia de las diferentes intervenciones en implementación de CPC siguiendo la taxonomía del Effective Practice and Organisation of Care (EPOC).

    Autoras

    Arritxu Etxeberria Agirre Farmacéutica (1)
    Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

    (1) Farmacéutica de Atención Primaria. OSI Donostialdea. Servicio Vasco de Salud, Osakidetza. España.
    (2) Centro de Salud de Vila. Ibiza, Illes Balears. España.

    Conflicto de intereses
    No disponible.

    Diseminación e implementación de GPC

    Fecha de revisión: 25/09/2021
    • Guía
    Índice de contenidos

    Introducción


    Las guías de práctica clínica (GPC) constituyen un instrumento clave para la transferencia del conocimiento a la práctica clínica. Tienen el potencial de mejorar la atención de los pacientes a través de la promoción de las intervenciones de beneficio probado y desaconsejando las inefectivas (Grimshaw JM, 2004). Para ello es necesario que las guías se incorporen en la práctica clínica, lo que implica cambios en la actuación de los profesionales sanitarios y, con frecuencia, también en la de los pacientes y en la propia organización de los sistemas de salud.

    La simple publicación y difusión de una GPC no asegura necesariamente su utilización en la práctica clínica ni su utilización sistemática para alcanzar el objetivo con el que fueron concebidas: ayudar tanto al personal sanitario como a los pacientes y sus cuidadores a tomar decisiones sobre su asistencia sanitaria en base al mejor conocimiento disponible. Múltiples experiencias muestran la dificultad y complejidad de trasladar a la realidad los cambios propuestos, dado el relativamente bajo impacto alcanzado por muchas estrategias y proyectos.

    Los términos difusión, diseminación e implementación tienen matices y significados diferentes (Grol R, 2013). La difusión es la distribución de información al clínico; consiste en distribuir la guía por los medios tradicionales, de forma pasiva. Habitualmente no existe una planificación previa ni unos objetivos determinados. La diseminación es la comunicación de la información al clínico para mejorar sus conocimientos o habilidades. Es un concepto más activo que el anterior, intenta transmitir los contenidos de la GPC de una forma más orientada a un público determinado. La implementación significa trasladar la guía a la práctica clínica.

    De acuerdo a la definición de Grol y Wensing (Grol R, 2013), se entiende por implementación “el proceso planificado e introducción sistemática de innovaciones y/o cambios de valor probado que tiene lugar en la práctica profesional, en el funcionamiento de las organizaciones o en las estructuras sanitarias”.

    Sabemos de antemano que no hay soluciones mágicas ni reglas fijas sobre qué estrategias funcionarán mejor en un contexto determinado, por lo que es esencial elegir el enfoque más adecuado a nuestra realidad y realizar una buena planificación de los cambios (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009). Para ello es importante identificar aquellos elementos que pueden facilitar o dificultar su seguimiento, es decir, sus barreras y facilitadores, que pueden estar relacionadas con los profesionales sanitarios, el contexto social, el sistema sanitario y con las propias GPC. Las estrategias para producir estos cambios pueden estar dirigidas a los clínicos, a los pacientes o a las organizaciones sanitarias.

    La implementación de GPC puede plantearse desde distintos ámbitos: estatal, autonómico (servicios de salud) o local (un distrito sanitario, un hospital, etc.).

    El programa de GPC del Sistema Nacional de Salud cuenta con un manual de implementación (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009). Además, la actualización reciente del manual de elaboración de GPC (Grupo de trabajo para la elaboración de GPC, 2016) destina un capítulo a la “implementabilidad” de las guías, término que hace referencia a las características de las GPC que pueden facilitar su implementación. Partiendo de estos documentos y de referencias relevantes a nivel internacional (Gagliardi AR, 2015; Grol R, 2013), en este tema describiremos los pasos a tener en cuenta a la hora de diseñar, planificar y poner en marcha la implementación, las barreras y facilitadores que influyen en la puesta en marcha de una guía y las intervenciones y estrategias de implementación más utilizadas.

    Puntos clave
    • La implementación se define como el proceso planificado e introducción sistemática de innovaciones y/o cambios de valor probado que tiene lugar en la práctica profesional, en el funcionamiento de las organizaciones o en las estructuras sanitarias.
    • La implementación trata de trasladar el conocimiento a la práctica clínica mediante estrategias que actúan mejorando el conocimiento, cambiando las actitudes, hábitos y comportamientos de los profesionales clínicos o de los pacientes y modificando los resultados.
    • Idealmente, para el diseño de las intervenciones se debería tener en cuenta su base teórica, la evidencia acerca de su efectividad, las barreras y facilitadores del cambio y el contexto local.
    • Las estrategias más utilizadas para la implementación de guías son las intervenciones sobre profesionales (sobre todo educativas) y pacientes; son pocos los estudios que incluyen intervenciones organizativas o reguladoras a gran escala.

    Fases del proceso de implementación


    A la hora de diseñar el plan de implementación de una GPC y decidir qué intervenciones se van a poner en marcha, es necesario tener una visión global de todo el proceso, sus distintas etapas, el contexto y los componentes de las intervenciones que se proponen. Se requiere una buena planificación, que incluye (Grol R, 2013):

    • Formular una propuesta concreta, bien desarrollada y factible de cambio, con objetivos claros.
    • Evaluar la situación actual e identificar los problemas que se pretenden modificar con la implementación de la GPC.
    • Analizar el contexto, la población diana, las barreras y facilitadores del cambio.
    • Diseñar o seleccionar un conjunto de estrategias o intervenciones efectivas para la diseminación de guías, para producir cambios y para el mantenimiento o permanencia de los cambios.
    • Desarrollar y ejecutar el plan de implementación, con sus actividades, objetivos y cronograma.
    • Integrar las mejoras en la práctica clínica habitual.
    • Evaluar y revisar el plan, mediante una monitorización continua.

    A continuación se describen las distintas etapas del plan de implementación (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009; SIGN, 2019; Grol R, 2013), aunque no siempre es factible desarrollar todas ellas ni en el orden en el que se describen:

    1. Planificación y organización de la propuesta de cambio. En esta primera fase es necesario definir claramente los objetivos de la implementación, las metas a alcanzar con la misma (adhesión a la GPC, mejoras en salud, etc.) y atender a los siguientes aspectos:

    • Constitución del equipo implementador y descripción de las responsabilidades de cada uno de sus miembros. Debería contarse con un grupo multidisciplinar. Es importante incluir a profesionales que a los que va dirigida la implementación, líderes y personas clave, con el objeto de mejorar la aceptación de la guía.
    • Búsqueda de apoyos necesarios entre las instituciones involucradas en la implementación.
    • Diagnóstico de situación de la práctica relacionada con la GPC a implementar. Es necesario analizar las discrepancias que existen en la práctica clínica habitual y los cambios que propone la GPC. Para identificarlos puede ser muy útil realizar una auditoría. Ello ayudará a plantearse objetivos realistas de la implantación.
    • Seleccionar cuáles son los mensajes clave que propone la GPC y que necesariamente deben comunicarse y priorizarse.
    • Diseño del cronograma del proceso de implementación.
    • Estimación de un presupuesto para el proceso de implementación.
    • Diseño de la evaluación del proceso de implementación.

    2. Análisis del contexto en el que se va a implementar la GPC. Para esto son necesarios: un elevado conocimiento del medio en el que se va a desarrollar la implementación y, necesariamente, la participación de los implicados. El análisis ha de responder a la identificación de las características del entorno en el que se va a realizar la implementación: ámbito asistencial, cultura de la organización, equipos y profesionales implicados, análisis de la práctica clínica, conocimiento de los sistemas de información, etc. (Manual de implementación, 2009).

    3. Identificación de barreras y facilitadores. Las barreras en el contexto de las GPC se definen como aquellos factores que impiden o dificultan la implementación del cambio en la práctica profesional, que en el caso de las GPC se manifiesta en la falta de adherencia a sus recomendaciones. Los facilitadores son los factores que propician los cambios.

    Las estrategias y los planes de implementación que identifiquen las barreras e intenten poner los medios para superarlas tienen mayor probabilidad de éxito (Baker R, 2015).

    4. Diseño de las estrategias de intervención. Idealmente, para el diseño de las intervenciones se debería tener en cuenta su base teórica, la evidencia acerca de su efectividad (Chan, 2017), las barreras y facilitadores del cambio y el contexto local. Con frecuencia, la implementación de GPC supone la puesta en marcha de intervenciones complejas, con múltiples componentes (multifactoriales o “multifaceted interventions”).

    Grol y col. clasifican las teorías del cambio en dos grupos (Grol RP, 2007; Grol R, 2013):

    Teorías de impacto, descriptivas o explicativas: describen las hipótesis o asunciones sobre cómo una intervención específica puede facilitar el cambio, así como las causas, los efectos y los factores determinantes del éxito. Se clasifican de acuerdo a su enfoque:

    • Teorías con enfoque en los aspectos individuales: se basan fundamentalmente en los mecanismos por los que los profesionales sanitarios toman decisiones, adquieren conocimientos, habilidades, actitudes y motivación. Son aplicables también al proceso de cambio en los pacientes. Ejemplos: teorías cognitivas, educacionales o motivacionales.
    • Teorías con enfoque en el contexto y en la interacción social: esta orientación teórica se fundamenta en la influencia del entorno social en el proceso de cambio. Está basada en las interacciones con otros, como la influencia de personas clave, líderes de opinión, participación en redes sociales, factores culturales e influencia de los pacientes. Ejemplos: teorías del aprendizaje social, del liderazgo, red social e influencia social.
    • Teorías con enfoque en el contexto organizativo y económico: estas teorías resaltan la especial relevancia que tienen en la generación de cambios los aspectos estructurales, administrativos y económicos de la organización. Ejemplos: teorías de innovación de las organizaciones, gestión de la calidad, ingeniería de procesos, teoría de la complejidad, teoría de la cultura organizativa, teorías económicas, etc.

    Teorías de proceso o de planificación del cambio: se refieren a la elección de las actividades de implementación, al plan organizativo (cómo se deben planificar y organizar las intervenciones) y al plan de utilización (cómo van a utilizar las intervenciones los usuarios diana y cómo se verán influenciados). Entre las teorías de proceso, las teorías de los estadios del cambio postulan que los profesionales y equipos sanitarios pasan por distintas fases o estadios antes de lograr un cambio; cada estadio se rige por distintos factores y motivaciones, barreras y facilitadores, que requieren distintas estrategias de cambio. Según el modelo de Grol y Wensing (Grol R, 2013) los estadios del proceso de cambio de profesionales y equipos son los siguientes:

    • Orientación: conocimiento de las GPC, interés e implicación.
    • Interiorización: comprensión de la guía, incorporación en las propias actividades diarias.
    • Aceptación: actitud positiva, decisión para el cambio.
    • Cambio: aplicación de la innovación en la práctica, confirmación del beneficio del cambio.
    • Mantenimiento: integración de la innovación en la práctica diaria y en la organización sanitaria.

    El modelo ideal de cambio debería compaginar ambos tipos de teorías. A menudo existe solapamiento entre ellas (Grol RP, 2007).

    5. Pilotaje y puesta en marcha de la intervención. Las pruebas piloto tratan de verificar la factibilidad de las intervenciones. Se pueden seguir varias estrategias, por ejemplo, escoger una población especialmente motivada para el cambio. A veces es necesario pilotar aspectos concretos de la intervención, por ejemplo, formularios de registro, materiales docentes, herramientas informáticas, etc.

    6. Integración de los cambios en la práctica clínica habitual y permanencia del cambio
    . Cuando la implementación de una innovación deja de estar apoyada de forma activa por un proyecto o un equipo, existe el riesgo de que deje de aplicarse y de volver a la situación inicial. Para garantizar la permanencia del cambio se requieren acciones concretas, por ejemplo, recordatorios, sistemas de información, plan de formación continuada, monitorización de indicadores, además de una dotación estable de recursos.

    7. Evaluación continua y adaptación del plan de implementación. Se debería comprobar el grado de utilización de la GPC, los recursos consumidos en la implementación y los cambios obtenidos en los resultados de salud. La evaluación del impacto puede incluir distintas estrategias y diseños. El patrón de oro para medir la efectividad de una GPC es el ensayo clínico aleatorizado por grupos, pero es de gran complejidad y coste. Otros diseños pueden incluir los estudios antes-después con grupo control, estudios antes-después sin grupo control, las series temporales ininterrumpidas, u otros métodos como la monitorización de indicadores de calidad asociados a la GPC (como indicadores de calidad de prescripción o datos procedentes de historias clínicas informatizadas).

    Recientemente se ha desarrollado una lista de comprobación destinada a la planificación de la implementación (Gagliardi AR, 2015a).

    Barreras y facilitadores del cambio


    En general las barreras pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: relacionadas con el profesional sanitario, con el contexto social, con el sistema u organización y con las propias guías.

    En la tabla 1 se describe una aproximación a las principales barreras para implementación de GPC, así como las intervenciones propuestas para tratar de superarlas (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009; Fischer F, 2016; Pérez I, 2009; Chan, 2017).

    Tabla 1. Potenciales barreras del cambio y estrategias e intervenciones propuestas para tratar de superarlas.
    Barreras Intervenciones y estrategias
    Profesional sanitario (conocimiento, competencia, actitudes, motivación para el cambio) Falta de conocimiento de la guía. Mayor diseminación de la guía: formación médica continuada, difusión a través de medios de comunicación, talleres de formación.
    Falta de familiaridad con la guía.
    Falta de acuerdo con las recomendaciones. Líderes de opinión, participación de clínicos en la elaboración de guías, respaldo de las sociedades científicas, formación en pequeños grupos, talleres.
    Falta de auto-eficacia y de habilidades. Formación médica continuada enfocada en la mejora de las habilidades, formación interactiva, auditoría y feedback sobre la actuación clínica.
    Preferencias personales y experiencias individuales percibidas como más efectivas que las recomendaciones. Auditoría y feedback, visitas de una persona facilitadora.
    Falta de motivación e inercia. Estrategias educativas que utilizan auditoría y feedback, líderes de opinión, sistemas de recordatorio.
    Contexto social (pacientes, colegas, otros) Falta de adherencia al tratamiento por parte de pacientes, presión del paciente. Redes de aprendizaje. Paciente activo, participación de pacientes o asociaciones de pacientes en las guías, educación dirigida a pacientes, medios de comunicación, entrevista clínica, guías para pacientes.
    Líderes de opinión en desacuerdo con las guías, percepción de la guía como algo impuesto, falta de colaboración. Grupos de consenso local, promover la colaboración multidisciplinar, mejorar la comunicación entre atención primaria y atención especializada.
    Injerencia de la industria farmacéutica por intereses contrapuestos con las recomendaciones de las guías. Formación médica continuada independiente de la industria farmacéutica, mayor transparencia.
    Factores relacionados con el sistema sanitario (organización y estructura, factores económicos) Procesos poco estandarizados que dificultan la implementación de recomendaciones. Incluir objetivos de mejora e indicadores de las guías en los contratos de gestión clínica, sistemas de información que faciliten el seguimiento, aplicación y evaluación de las GPC.
    Insuficiente dotación de recursos (tiempo, sobrecarga de trabajo, recursos para la implementación). Incentivos, indicadores, reconocimiento institucional del tiempo empleado en la implementación, roles profesionales, redistribución de recursos.
    Limitaciones organizativas que dificultan los procesos de cambio. Estandarización de los procedimientos, desarrollo de protocolos y rutas, cambios organizativos.
    Escaso apoyo institucional y reconocimiento. Mayor reconocimiento, incluir a gestores en los planes de implementación.
    Aspectos relacionados con las propias GPC Recomendaciones clínicas elaboradas con poco rigor metodológico, de baja calidad. Utilizar metodología de medicina basada en la evidencia, actualización regular de las recomendaciones.
    Falta de credibilidad de las guías para el personal clínico. Participación de los grupos de interés en la elaboración de las guías, respaldo de las sociedades científicas.
    Guías complejas, poco prácticas y difíciles de utilizar. Versiones resumen y fáciles de utilizar, recomendaciones claras, inclusión de algoritmos y rutas, versiones para tablets y smartphones, formatos amigables, otras herramientas de diseminación de guías.
    Guías poco accesibles. Proporcionar un acceso rápido y fácil a las guías, herramientas o sistemas de apoyo a la toma de decisiones.
    Guías enfocadas a pacientes con una única enfermedad, excluyendo a pacientes con necesidades complejas. Considerar la comorbilidad y la multimorbilidad en las guías.
    Conflictos de interés en las guías. Transparencia y política clara de conflictos de interés en la elaboración de guías.
    Escasa planificación del proceso de implementación. Planificar la implementación, colaboración entre elaboradores de guías e implementadores, incluir expertos en implementación en los grupos elaboradores de GPC.


    Las barreras pueden identificarse a través de diversos métodos, como la lluvia de ideas (“brainstorming”), entrevistas con profesionales y pacientes, grupos focales o revisión de la literatura científica. Existen también listas de comprobación para valorar la predisposición al cambio de las organizaciones sanitarias (Gagliardi AR, 2015).

    Las barreras relacionadas con las guías son probablemente las más fáciles de superar. Se deben presentar las recomendaciones de forma clara, priorizando las más relevantes y proponiendo indicadores que permitan evaluar la implementación (Grupo de elaboración de GPC, 2016).

    El grupo elaborador de la GPC debe tener presente los criterios del instrumento AGREE II (Instrumento AGREE II, 2009) que favorecen la implementabilidad de las guías, incluidos en los dominios 4 (claridad de presentación) y 5 (aplicabilidad), a través de los siguientes criterios del instrumetno AGREE:

    (15). Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
    (16). Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan claramente.
    (17). Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
    (18). La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación.
    (19). La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.
    (20). Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos.
    (21). La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoría.

    Otra herramienta reciente que puede ser de utilidad en la planificación del proceso de implementación es la herramienta AGREE-RX, desarrolla por la colaboración AGREE (AGREE, 2020) y diseñada para evaluar la calidad de las recomendaciones elaborados por la GPC.

    Este instrumento está compuesto por 11 items agrupados en tres dimensiones. Una de ellas es la implementabilidad de la guía que amplía los criterios del instrumento AGREE:
    • Alineación de las recomendaciones de la GPC con el propósito de la implementación.
    • Anticipación del posible impacto de la implementación de las recomendaciones.
    • Consideraciones para la aplicación local de la GPC.

    Otros instrumentos disponibles son el GuideLine Implementability Appraisal (GLIA) o el GI Tools (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016).

    Estrategias de implementación


    Cualquier estrategia de implementación de GPC debería tener impacto a cuatro niveles (Grol R, 2013):

    • Aumentando el conocimiento, de forma que los clínicos y los pacientes conozcan los mensajes de la GPC.
    • Cambiando actitudes, de forma que los clínicos acepten que las recomendaciones propuestas en la GPC representan un mejor estándar de asistencia.
    • Cambiando los hábitos y comportamientos de los profesionales en su práctica.
    • Modificando resultados, lo que significa mejorar la calidad asistencial y la salud de la población con el cumplimiento de las recomendaciones de la GPC.

    Existen diversas taxonomías para describir y clasificar las estrategias de implementación (EPOC, 2015; Mazza D, 2013; Gagliardi AR, 2015). Hasta ahora, la más utilizada ha sido la propuesta por el grupo EPOC (Effective Practice and Organisation of Care) de la colaboración Cochrane en 2002 para clasificar las intervenciones sobre los sistemas de salud. Esta clasificación ha sido modificada y ampliada en 2015 (EPOC, 2015) y actualmente abarca un espectro de intervenciones organizativas, modelos de gestión y de política sanitaria más amplio que el que se aplica habitualmente a la implementación de GPC. Su objetivo es facilitar a los autores y usuarios de guías la selección y los criterios de inclusión de artículos en revisiones sistemáticas sobre efectividad de intervenciones en los sistemas de salud, más que para facilitar la selección de las estrategias de implementación más adecuadas (Mazza D, 2013).

    Por todo ello, para esta revisión, nos basaremos en la revisión sistemática de Gagliardi y col. (Gagliardi AR, 2015), que recoge las tendencias en la implementación de guías de los últimos 10 años. En cualquier caso, se requiere una mayor claridad y perfeccionamiento de las clasificaciones para la implementación de guías en lo que se refiere a las dimensiones principales (a menudo se solapan), especialmente en las intervenciones centradas en pacientes, las relacionadas con la auditoría y feedback y mejora de la calidad, así como en las herramientas electrónicas de implementación (Mazza D, 2013).

    A continuación se expone un resumen de las intervenciones más relevantes en implementación de GPC (Gagliardi AR, 2015; Mazza D, 2013; Grol R, 2013; Chan, 2017):

    1. Intervenciones dirigidas a los profesionales sanitarios.

    • Intervenciones orientadas a barreras (“tailored interventions”): intervenciones destinadas a modificar la práctica clínica, seleccionadas en base a la identificación de las barreras para el cambio. Han mostrado ser más efectivas que la diseminación habitual de las guías (Baker R, 2015).
    • Distribución de material educativo: la GPC puede presentarse en formato de papel, publicación electrónica, materiales audiovisuales, o publicaciones en revistas científicas, en función del público al que se quiera llegar. Es un método con un coste relativamente bajo. Sin embargo, es difícil conseguir el cambio en el comportamiento de los clínicos únicamente con la distribución del material educativo, y habitualmente se acompaña de otras estrategias de implementación (Giguère A, 2012). La implementabilidad de las GPC mejora si van acompañadas de formatos y herramientas que facilitan su uso (algoritmos, resúmenes de las recomendaciones más relevantes, etc.) (Flodgren G, 2016; Pérez I, 2009).
    • Formación continuada: en este caso los contenidos de la GPC se presentan en distintas actividades formativas como sesiones clínicas, conferencias y congresos o talleres interactivos. Como método educativo, éstos últimos son preferibles en comparación con los métodos tradicionales (tipo clase magistral) (Forsetlund L, 2009).
    • Proceso de consenso local: consiste en involucrar a los diferentes grupos de profesionales a los que va dirigida la GPC en una discusión o puesta en común para asegurarse de que están de acuerdo con la importancia de las cuestiones clínicas abordadas y con el manejo de las mismas. La inclusión de los distintos grupos de profesionales que conocen el medio local es útil para identificar las dificultades o barreras y la forma en que pueden superarse.
    • Visitas de un facilitador (“educational outreach visists”, “academic detailing”). Consiste en que personas con formación y entrenamiento específico realizan visitas personalizadas con los clínicos en su propio lugar de trabajo para proporcionar información con la intención de cambiar su práctica (la información dada puede incluir retroalimentación de la práctica clínica del profesional). Las visitas mediadas por una persona facilitadora han demostrado cambios favorables sobre la prescripción o algunos resultados clínicos como el grado de control de la presión arterial en personas hipertensas (Chan, 2017), pero se desconoce su influencia sobre procesos más complejos (O’Brien MA, 2007).
    • Existe evidencia consistente de que estas intervenciones reducen costos y son costoefectivas (Chan, 2017).
    • Líderes locales de opinión: profesionales considerados por sus colegas como “influyentes” desde el punto de vista formativo se encargan de transmitir los contenidos de la GPC. Se trata de profesionales de referencia a nivel local, considerados clínicamente competentes y con habilidades de comunicación. Su dificultad estriba en cómo identificarlos (Flodgren G, 2011).
    • Feedback o retroalimentación: consiste en proporcionar a los profesionales datos acerca de su práctica profesional correspondiente a un periodo de tiempo determinado. Los datos pueden ser acerca de la adhesión a las recomendaciones de la guía o variables clínicas de los pacientes (como el grado de control de la presión arterial o de la hemoglobina glicosilada). Esa estrategia se ha mostrado eficaz en ambos datos y existe evidencia de que es costoefectiva (Chan, 2017). La información puede obtenerse de la historia clínica informatizada, de auditorías, aunque también puede provenir de pacientes (“intervenciones mediadas por pacientes”) o de otros profesionales sanitarios.
    • Sistemas de recuerdo o recordatorios (“reminders”): se trata de cualquier intervención, en soporte manual o electrónico, cuyo objetivo principal es avisar al profesional sanitario para que realice una actividad clínica determinada durante la consulta. Algunos ejemplos son:
      • Sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones: se trata de información médica informatizada accesible en el lugar de consulta, que pueda ser útil en el momento de la toma de decisiones con los pacientes, relacionadas sobre todo con dudas de pruebas diagnósticas, tratamientos o seguimiento de determinadas enfermedades o condiciones clínicas.
      • Alertas cuando no se cumplen los objetivos deseados: por ejemplo, informes de laboratorio o alertas electrónicas que recuerdan que los objetivos de control de HbA1c no se alcanzan. Los recordatorios pueden acompañarse de recomendaciones o sugerencias de actuación (ej: revisar la adherencia al tratamiento o intensificar el tratamiento farmacológico).
      • Los recordatorios acerca de las diferentes actividades preventivas pendientes de realizar, integrados en la historia clínica electrónica. Los sistemas de recordatorio han demostrado ser efectivas (Chan, 2017), aunque precisan una considerable infraestructura y coste. La RS del NLHBI de EEUU (Chan, 2017) apunta a que estas intervenciones muestran un perfil costo efectividad favorable.
    • Medios de comunicación de masas: difusión de las GPC y de las recomendaciones a través de revistas científicas, televisión, radio, prensa, redes sociales, etc.

    2. Intervenciones económicas.

    Tienen la finalidad de modificar el comportamiento de los clínicos o el de los pacientes, con diferentes tipos de incentivos o penalizaciones.

    Sobre los profesionales y proveedores de servicios: incluyen intervenciones como el pago por servicio, pago por objetivos, presupuestos capitativos, becas, incentivos a profesionales o a instituciones o grupos, permisos u honorarios por el cumplimiento de las recomendaciones de las GPC o penalizaciones por su incumplimiento.

    Sobre los pacientes: incentivos, copagos, tasas por utilización de servicios, subvenciones, desfinanciación de medicamentos, penalizaciones, etc.

    Algunas de estas intervenciones se clasifican también bajo el epígrafe de “intervenciones reguladoras”, cuando implican cambios legislativos.

    3. Intervenciones organizativas.

    A su vez se pueden clasificar en:

    • Cambios sobre los profesionales y proveedores de servicios: revisión de los roles profesionales, equipos multidisciplinares, continuidad de cuidados, gestión de casos, enfermería de enlace, estrategias para cambiar la cultura de las organizaciones, etc.
    • Intervenciones sobre los pacientes: estrategias de participación ciudadana, sugerencias, feedback y reclamaciones de pacientes y de asociaciones de pacientes, etc.
    • Intervenciones estructurales: cambios en la estructura organizativa, gestión integrada de atención primaria y hospitalaria, cambios en las estructuras físicas o en el equipamiento, tecnologías de la información y telemedicina, cambios en los sistemas de información (historia clínica informatizada, receta electrónica, sistemas de monitorización de indicadores y mejora continua de la calidad, etc.).

    4. Intervenciones reguladoras.

    Son estrategias que tienen como objetivo principal cambiar las prestaciones o los costes de un servicio sanitario mediante una ley o una normativa. Estas estrategias con frecuencia se solapan con las organizativas y económicas. Ejemplos: copago, cartera de servicios, sistemas de acreditación.

    5. Intervenciones sobre pacientes.

    Incluyen la educación individual o grupal, consejo sanitario, interacción grupal y comunidades de práctica, estrategias para promover la educación en el autocuidado (“self-management” o paciente activo), medios de comunicación de masas, etc.

    Según la revisión de la literatura (Gagliardi AR, 2015), las estrategias más utilizadas para la implementación de guías son las intervenciones sobre profesionales, la mayoría de las cuales utilizan la educación grupal en forma de sesiones y talleres, además del material educativo (algoritmos, resúmenes, etc.). Les siguen las intervenciones sobre pacientes, que se aplican en numerosos estudios. Pocos estudios incluyen intervenciones organizativas o reguladoras a gran escala, probablemente porque son más complejas y requieren una mayor dotación de recursos. Con frecuencia se utilizan combinaciones de diversas intervenciones con distintos componentes, por ejemplo, sesiones clínicas y feedback. Son pocos los estudios publicados que incorporan una base teórica en el diseño de la intervención.

    En general, la mayoría de los estudios que evalúan la implementación de guías muestran un impacto positivo en el conocimiento de los profesionales y pacientes y en la práctica clínica (Gagliardi AR, 2015). La evidencia de las diferentes estrategias es más consistente para las variables de proceso que en la de resultados clínicos (tabla 2). Las estrategias más estudias son las vistas educativas y el "audit/feedback".

    Tabla 2. Resumen de la eficacia de las estrategias en los estudios incluidos en la RS de Chan (Chang, 2017).
    Tipo de intervención Eficacia en variables de proceso Eficacia en variables de resultado
    Visitas de un facilitador ++ ++
    Audit and feedback ++ ++
    Recordatorios +/- -
    Incentivos +/- +/-
    ++: la mayoría de estudiosa favor;
    +/-: estudios a favor y en contra;
    -: la mayoría de estudios en contra.

    No obstante, la efectividad suele ser variable, dependiendo del tipo de intervención, del estudio y del contexto (Grimshaw JM, 2004; Chan, 2017). Las intervenciones con múltiples estrategias no siempre son más efectivas que las intervenciones individuales. No obstante, la combinación de estrategias dirigidas a mejorar la diseminación (envío postal, electrónico, "mass media"), la motivación e interés (como los líderes de opinión o redes sociales) y las habilidades para aplicar las recomendaciones (herramientas informáticas, algoritmos, etc.) tienen mayor probabilidad de producir cambios (Gagliardi AR, 2015). Las herramientas de implementación desarrolladas por elaboradores de guías (materiales educativos, talleres, recordatorios, etc.) mejoran la adherencia de los profesionales a las recomendaciones de las guías (Flodgren G, 2016).

    Recientemente se ha desarrollado una lista de comprobación destinada a facilitar la planificación de la implementación, que incluye criterios de planificación, herramientas de implementación y estrategias de diseminación e implementación (Gagliardi AR, 2015a).

    Lista de comprobación para planificar la implementación de guías (Gagliardi AR, 2015a):

    Planificación de la implementación: instrucciones sobre cuándo y cómo planificar y preparar la implementación:

    • La implementación se debe considerar desde el principio y a lo largo del proceso de desarrollo de la guía.
    • Formar un equipo de implementación que incluya los grupos de interés (grupos de pacientes, usuarios finales de la guía, organizaciones relevantes, gestores) y uno o más expertos en transferencia del conocimiento/implementación.
    • Identificar los recursos para la implementación.
    • Auditar la práctica actual (evaluación de las necesidades basales).
    • Considerar o identificar las barreras para la implementación y uso de las guías.
    • Considerar la diseminación e implementación recomendación a recomendación, más que como la guía completa.
    • Determinar qué estrategias de diseminación e implementación son efectivas y se ajustan mejor a las barreras identificadas.
    • Determinar las herramientas de implementación a desarrollar.
    • Desarrollar un plan de implementación.
    • Considerar la realización de una prueba piloto.
    • Continuar logrando la adhesión de los grupos de interés en el proceso de elaboración de la guía.
    • Asegurarse de que las recomendaciones son implementables y pueden ser integradas en sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones.

    Herramientas de implementación: instrucciones para desarrollar el contenido o versiones que facilitan la implementación:

    • Estudiar diseños de posibles herramientas.
    • Identificar cuáles son los recursos necesarios.
    • Perfeccionar la herramienta.
    • Publicar las herramientas conjuntamente con la guía.

    Las herramientas potenciales incluyen:

    • Versiones en diferentes idiomas.
    • Versiones en distintos formatos (para smartphone, guías de bolsillo, póster).
    • Versiones resumen.
    • Versiones para pacientes.
    • Herramientas a la cabecera del paciente (algoritmos, ayudas para la toma de decisiones).
    • Integración en la historia clínica/sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones.
    • Plan de implementación.
    • Material docente (diapositivas, casos clínicos, cronograma de formación).
    • Recursos para pacientes y cuidadores.
    • Guía de planificación de recursos.
    • Herramientas de costes.
    • Plan de evaluación.

    Estrategias de diseminación e implementación:

    Herramientas de diseminación:

    • Vía web.
    • Publicación en revistas.
    • Prensa.
    • Campaña en medios de comunicación de masas.
    • Distribución por e-mail.
    • Podcast o webinar.
    • Inclusión en Guiasalud.
    • Respaldo de sociedades científicas.
    • Estrategias de marketing.

    Herramientas de implementación:

    • Materiales educativos.
    • Formación (sesiones, talleres, conferencias).
    • Líderes locales de opinión.
    • Auditoría y feedback.
    • Recordatorios.
    • Intervenciones multifactoriales.
    • Intervenciones mediadas por pacientes.
    • Intervenciones organizativas.
    • Incentivos o penalizaciones.
    • Sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones.
    • Intervenciones reguladoras.

    Bibliografía

    • AGREE-REX: Recommendation EXcellence - AGREE Enterprise website [Internet]. [citado 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-rex-recommendation-excellence/
    • Baker R, Camosso-Stefinovic J, Gillies C, Shaw EJ, Cheater F, Flottorp S, et al. Tailored interventions to address determinants of practice. Cochrane Database Syst Rev. 2015;4:CD005470. PubMed PMID: 25923419
    • Chan WV, Pearson TA, Bennett GC, et al. ACC/AHA Special Report: Clinical Practice Guideline Implementation Strategies: A Summary of Systematic Reviews by the NHLBI Implementation Science Work Group: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(9):e122-e137. PMID:28126839. Texto completo
    • Effective Practice and Organisation of Care (EPOC). EPOC Taxonomy; 2015. Disponible en: https://epoc.cochrane.org/epoc-taxonomy
    • Fischer F, Lange K, Klose K, Greiner W, Kraemer A. Barriers and Strategies in Guideline Implementation-A Scoping Review. Healthcare (Basel). 2016 Jun 29;4(3). PubMed PMID: 27417624. Texto completo
    • Flodgren G, Parmelli E, Doumit G, Gattellari M, O'Brien MA, Grimshaw J, et al. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):CD000125. PubMed PMID: 21833939. Texto completo
    • Flodgren G, Hall AM, Goulding L, Eccles MP, Grimshaw JM, Leng GC, Shepperd S. Tools developed and disseminated by guideline producers to promote the uptake of their guidelines. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 22;(8):CD010669. PubMed PMID: 27546228. Texto completo
    • Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf F, et al. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD003030. PubMed PMID: 19370580
    • Giguère A, Légaré F, Grimshaw J, Turcotte S, Fiander M, Grudniewicz A, et al. Printed educational materials: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD004398. PubMed PMID: 23076904
    • Gagliardi AR, Alhabib S; members of Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implement Sci. 2015 Apr 21;10:54. PubMed PMID: 25895908. Texto completo
    • Gagliardi AR, Marshall C, Huckson S, James R, Moore V. Developing a checklist for guideline implementation planning: review and synthesis of guideline development and implementation advice. Implement Sci. 2015 Feb 12;10:19. PubMed PMID: 25884601. Texto completo
    • Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess. 2004;8(6):iii-iv, 1-72. PubMed PMID: 14960256
    • Grol RP, Bosch MC, Hulscher ME, Eccles MP, Wensing M. Planning and studying improvement in patient care: the use of theoretical perspectives. Milbank Q. 2007;85(1):93-138. PubMed PMID: 17319808. Texto completo
    • Grol R, Wensing M, Eccles M. Improving Patient Care: The implementation of Change in Clinical Practice. Elsevier; 2nd Edition, 2013.
    • Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2007/02-02. Texto completo
    • Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2016 [acceso 27/9/2016]. Disponible en: http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/. Texto completo
    • Instrumento AGREE II. Instrumento para la evaluación de Guías de Práctica Clínica. Traducción a cargo de Guiasalud. The Agree Research Trust; 2009. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/spanish-agree-ii.pdf
    • Mazza D, Bairstow P, Buchan H, Chakraborty SP, Van Hecke O, Grech C, Kunnamo I. Refining a taxonomy for guideline implementation: results of an exercise in abstract classification. Implement Sci. 2013 Mar 15;8:32. PubMed PMID: 23497520. Texto completo
    • O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT, et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000409. PubMed PMID: 17943742
    • Pérez I, Torres E, Alcorta I, Etxeberria A, Rotaeche del Campo R, Reviriego E. Exploración de barreras y facilitadores para la implementación de guías de práctica clínica: un estudio Delphi. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (Osteba); 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA No 2007/05. Texto completo
    • Robertson R, Jochcelson K. Interventions that change clinician behaviour: mapping the literature. NICE; 2006. Texto completo
    • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2019). A guideline developer's handbook. [Internet] Edinburg: SIGN. Disponible en: http://www.sign.ac.uk

    Bibliografía comentada

    • Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2007/02-02. Texto completo

    Es el documento de referencia para la implementación de guías en el Sistema Nacional de Salud. Este documento pretende facilitar el proceso de implementación de una GPC ayudando a los implementadores en la selección de la guía a implementar, en la constitución del equipo implementador, en la planificación del proceso y guiándoles en aspectos que deben tenerse en cuenta para aumentar las posibilidades de alcanzar el éxito, asumiendo que todas las estrategias de implementación son efectivas en algunas circunstancias, pero ninguna lo es en todas. Está estructurado en 5 capítulos y cuenta con anexos para facilitar el proceso de implementación.

    • Gagliardi AR, Alhabib S; members of Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implement Sci. 2015 Apr 21;10:54. PubMed PMID: 25895908. Texto completo

    Se trata de una revisión sistemática llevada a cabo por el grupo de implementación de guías de GIN (Guidelines International Network), que analiza las tendencias en implementación de guías a lo largo de 10 años (entre 2004 y 2013). Analiza los estudios que evalúan la implementación de guías, los motivos de la implementación, las estrategias utilizadas para la implementación, la base teórica que utilizan para seleccionar la estrategia y su impacto.

    • Chan WV, Pearson TA, Bennett GC, et al. ACC/AHA Special Report: Clinical Practice Guideline Implementation Strategies: A Summary of Systematic Reviews by the NHLBI Implementation Science Work Group: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(9):e122-e137. PMID: 28126839. Texto completo

    Se trata de una revisión sistemática (RS) realizada por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) de EEUU, organismo que promueve y financia GPC en las áreas cardiovascular, de neumología y de hematología. La RS incuye referencias hasta el año 2015. Analiza la eficacia de las diferentes intervenciones en implementación de CPC siguiendo la taxonomía del Effective Practice and Organisation of Care (EPOC).

    Autoras

    Arritxu Etxeberria Agirre Farmacéutica (1)
    Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

    (1) Farmacéutica de Atención Primaria. OSI Donostialdea. Servicio Vasco de Salud, Osakidetza. España.
    (2) Centro de Salud de Vila. Ibiza, Illes Balears. España.

    Conflicto de intereses
    No disponible.

    Diseminación e implementación de GPC

    Fecha de revisión: 25/09/2021

    Introducción


    Las guías de práctica clínica (GPC) constituyen un instrumento clave para la transferencia del conocimiento a la práctica clínica. Tienen el potencial de mejorar la atención de los pacientes a través de la promoción de las intervenciones de beneficio probado y desaconsejando las inefectivas (Grimshaw JM, 2004). Para ello es necesario que las guías se incorporen en la práctica clínica, lo que implica cambios en la actuación de los profesionales sanitarios y, con frecuencia, también en la de los pacientes y en la propia organización de los sistemas de salud.

    La simple publicación y difusión de una GPC no asegura necesariamente su utilización en la práctica clínica ni su utilización sistemática para alcanzar el objetivo con el que fueron concebidas: ayudar tanto al personal sanitario como a los pacientes y sus cuidadores a tomar decisiones sobre su asistencia sanitaria en base al mejor conocimiento disponible. Múltiples experiencias muestran la dificultad y complejidad de trasladar a la realidad los cambios propuestos, dado el relativamente bajo impacto alcanzado por muchas estrategias y proyectos.

    Los términos difusión, diseminación e implementación tienen matices y significados diferentes (Grol R, 2013). La difusión es la distribución de información al clínico; consiste en distribuir la guía por los medios tradicionales, de forma pasiva. Habitualmente no existe una planificación previa ni unos objetivos determinados. La diseminación es la comunicación de la información al clínico para mejorar sus conocimientos o habilidades. Es un concepto más activo que el anterior, intenta transmitir los contenidos de la GPC de una forma más orientada a un público determinado. La implementación significa trasladar la guía a la práctica clínica.

    De acuerdo a la definición de Grol y Wensing (Grol R, 2013), se entiende por implementación “el proceso planificado e introducción sistemática de innovaciones y/o cambios de valor probado que tiene lugar en la práctica profesional, en el funcionamiento de las organizaciones o en las estructuras sanitarias”.

    Sabemos de antemano que no hay soluciones mágicas ni reglas fijas sobre qué estrategias funcionarán mejor en un contexto determinado, por lo que es esencial elegir el enfoque más adecuado a nuestra realidad y realizar una buena planificación de los cambios (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009). Para ello es importante identificar aquellos elementos que pueden facilitar o dificultar su seguimiento, es decir, sus barreras y facilitadores, que pueden estar relacionadas con los profesionales sanitarios, el contexto social, el sistema sanitario y con las propias GPC. Las estrategias para producir estos cambios pueden estar dirigidas a los clínicos, a los pacientes o a las organizaciones sanitarias.

    La implementación de GPC puede plantearse desde distintos ámbitos: estatal, autonómico (servicios de salud) o local (un distrito sanitario, un hospital, etc.).

    El programa de GPC del Sistema Nacional de Salud cuenta con un manual de implementación (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009). Además, la actualización reciente del manual de elaboración de GPC (Grupo de trabajo para la elaboración de GPC, 2016) destina un capítulo a la “implementabilidad” de las guías, término que hace referencia a las características de las GPC que pueden facilitar su implementación. Partiendo de estos documentos y de referencias relevantes a nivel internacional (Gagliardi AR, 2015; Grol R, 2013), en este tema describiremos los pasos a tener en cuenta a la hora de diseñar, planificar y poner en marcha la implementación, las barreras y facilitadores que influyen en la puesta en marcha de una guía y las intervenciones y estrategias de implementación más utilizadas.

    Puntos clave
    • La implementación se define como el proceso planificado e introducción sistemática de innovaciones y/o cambios de valor probado que tiene lugar en la práctica profesional, en el funcionamiento de las organizaciones o en las estructuras sanitarias.
    • La implementación trata de trasladar el conocimiento a la práctica clínica mediante estrategias que actúan mejorando el conocimiento, cambiando las actitudes, hábitos y comportamientos de los profesionales clínicos o de los pacientes y modificando los resultados.
    • Idealmente, para el diseño de las intervenciones se debería tener en cuenta su base teórica, la evidencia acerca de su efectividad, las barreras y facilitadores del cambio y el contexto local.
    • Las estrategias más utilizadas para la implementación de guías son las intervenciones sobre profesionales (sobre todo educativas) y pacientes; son pocos los estudios que incluyen intervenciones organizativas o reguladoras a gran escala.

    Fases del proceso de implementación


    A la hora de diseñar el plan de implementación de una GPC y decidir qué intervenciones se van a poner en marcha, es necesario tener una visión global de todo el proceso, sus distintas etapas, el contexto y los componentes de las intervenciones que se proponen. Se requiere una buena planificación, que incluye (Grol R, 2013):

    • Formular una propuesta concreta, bien desarrollada y factible de cambio, con objetivos claros.
    • Evaluar la situación actual e identificar los problemas que se pretenden modificar con la implementación de la GPC.
    • Analizar el contexto, la población diana, las barreras y facilitadores del cambio.
    • Diseñar o seleccionar un conjunto de estrategias o intervenciones efectivas para la diseminación de guías, para producir cambios y para el mantenimiento o permanencia de los cambios.
    • Desarrollar y ejecutar el plan de implementación, con sus actividades, objetivos y cronograma.
    • Integrar las mejoras en la práctica clínica habitual.
    • Evaluar y revisar el plan, mediante una monitorización continua.

    A continuación se describen las distintas etapas del plan de implementación (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009; SIGN, 2019; Grol R, 2013), aunque no siempre es factible desarrollar todas ellas ni en el orden en el que se describen:

    1. Planificación y organización de la propuesta de cambio. En esta primera fase es necesario definir claramente los objetivos de la implementación, las metas a alcanzar con la misma (adhesión a la GPC, mejoras en salud, etc.) y atender a los siguientes aspectos:

    • Constitución del equipo implementador y descripción de las responsabilidades de cada uno de sus miembros. Debería contarse con un grupo multidisciplinar. Es importante incluir a profesionales que a los que va dirigida la implementación, líderes y personas clave, con el objeto de mejorar la aceptación de la guía.
    • Búsqueda de apoyos necesarios entre las instituciones involucradas en la implementación.
    • Diagnóstico de situación de la práctica relacionada con la GPC a implementar. Es necesario analizar las discrepancias que existen en la práctica clínica habitual y los cambios que propone la GPC. Para identificarlos puede ser muy útil realizar una auditoría. Ello ayudará a plantearse objetivos realistas de la implantación.
    • Seleccionar cuáles son los mensajes clave que propone la GPC y que necesariamente deben comunicarse y priorizarse.
    • Diseño del cronograma del proceso de implementación.
    • Estimación de un presupuesto para el proceso de implementación.
    • Diseño de la evaluación del proceso de implementación.

    2. Análisis del contexto en el que se va a implementar la GPC. Para esto son necesarios: un elevado conocimiento del medio en el que se va a desarrollar la implementación y, necesariamente, la participación de los implicados. El análisis ha de responder a la identificación de las características del entorno en el que se va a realizar la implementación: ámbito asistencial, cultura de la organización, equipos y profesionales implicados, análisis de la práctica clínica, conocimiento de los sistemas de información, etc. (Manual de implementación, 2009).

    3. Identificación de barreras y facilitadores. Las barreras en el contexto de las GPC se definen como aquellos factores que impiden o dificultan la implementación del cambio en la práctica profesional, que en el caso de las GPC se manifiesta en la falta de adherencia a sus recomendaciones. Los facilitadores son los factores que propician los cambios.

    Las estrategias y los planes de implementación que identifiquen las barreras e intenten poner los medios para superarlas tienen mayor probabilidad de éxito (Baker R, 2015).

    4. Diseño de las estrategias de intervención. Idealmente, para el diseño de las intervenciones se debería tener en cuenta su base teórica, la evidencia acerca de su efectividad (Chan, 2017), las barreras y facilitadores del cambio y el contexto local. Con frecuencia, la implementación de GPC supone la puesta en marcha de intervenciones complejas, con múltiples componentes (multifactoriales o “multifaceted interventions”).

    Grol y col. clasifican las teorías del cambio en dos grupos (Grol RP, 2007; Grol R, 2013):

    Teorías de impacto, descriptivas o explicativas: describen las hipótesis o asunciones sobre cómo una intervención específica puede facilitar el cambio, así como las causas, los efectos y los factores determinantes del éxito. Se clasifican de acuerdo a su enfoque:

    • Teorías con enfoque en los aspectos individuales: se basan fundamentalmente en los mecanismos por los que los profesionales sanitarios toman decisiones, adquieren conocimientos, habilidades, actitudes y motivación. Son aplicables también al proceso de cambio en los pacientes. Ejemplos: teorías cognitivas, educacionales o motivacionales.
    • Teorías con enfoque en el contexto y en la interacción social: esta orientación teórica se fundamenta en la influencia del entorno social en el proceso de cambio. Está basada en las interacciones con otros, como la influencia de personas clave, líderes de opinión, participación en redes sociales, factores culturales e influencia de los pacientes. Ejemplos: teorías del aprendizaje social, del liderazgo, red social e influencia social.
    • Teorías con enfoque en el contexto organizativo y económico: estas teorías resaltan la especial relevancia que tienen en la generación de cambios los aspectos estructurales, administrativos y económicos de la organización. Ejemplos: teorías de innovación de las organizaciones, gestión de la calidad, ingeniería de procesos, teoría de la complejidad, teoría de la cultura organizativa, teorías económicas, etc.

    Teorías de proceso o de planificación del cambio: se refieren a la elección de las actividades de implementación, al plan organizativo (cómo se deben planificar y organizar las intervenciones) y al plan de utilización (cómo van a utilizar las intervenciones los usuarios diana y cómo se verán influenciados). Entre las teorías de proceso, las teorías de los estadios del cambio postulan que los profesionales y equipos sanitarios pasan por distintas fases o estadios antes de lograr un cambio; cada estadio se rige por distintos factores y motivaciones, barreras y facilitadores, que requieren distintas estrategias de cambio. Según el modelo de Grol y Wensing (Grol R, 2013) los estadios del proceso de cambio de profesionales y equipos son los siguientes:

    • Orientación: conocimiento de las GPC, interés e implicación.
    • Interiorización: comprensión de la guía, incorporación en las propias actividades diarias.
    • Aceptación: actitud positiva, decisión para el cambio.
    • Cambio: aplicación de la innovación en la práctica, confirmación del beneficio del cambio.
    • Mantenimiento: integración de la innovación en la práctica diaria y en la organización sanitaria.

    El modelo ideal de cambio debería compaginar ambos tipos de teorías. A menudo existe solapamiento entre ellas (Grol RP, 2007).

    5. Pilotaje y puesta en marcha de la intervención. Las pruebas piloto tratan de verificar la factibilidad de las intervenciones. Se pueden seguir varias estrategias, por ejemplo, escoger una población especialmente motivada para el cambio. A veces es necesario pilotar aspectos concretos de la intervención, por ejemplo, formularios de registro, materiales docentes, herramientas informáticas, etc.

    6. Integración de los cambios en la práctica clínica habitual y permanencia del cambio
    . Cuando la implementación de una innovación deja de estar apoyada de forma activa por un proyecto o un equipo, existe el riesgo de que deje de aplicarse y de volver a la situación inicial. Para garantizar la permanencia del cambio se requieren acciones concretas, por ejemplo, recordatorios, sistemas de información, plan de formación continuada, monitorización de indicadores, además de una dotación estable de recursos.

    7. Evaluación continua y adaptación del plan de implementación. Se debería comprobar el grado de utilización de la GPC, los recursos consumidos en la implementación y los cambios obtenidos en los resultados de salud. La evaluación del impacto puede incluir distintas estrategias y diseños. El patrón de oro para medir la efectividad de una GPC es el ensayo clínico aleatorizado por grupos, pero es de gran complejidad y coste. Otros diseños pueden incluir los estudios antes-después con grupo control, estudios antes-después sin grupo control, las series temporales ininterrumpidas, u otros métodos como la monitorización de indicadores de calidad asociados a la GPC (como indicadores de calidad de prescripción o datos procedentes de historias clínicas informatizadas).

    Recientemente se ha desarrollado una lista de comprobación destinada a la planificación de la implementación (Gagliardi AR, 2015a).

    Barreras y facilitadores del cambio


    En general las barreras pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: relacionadas con el profesional sanitario, con el contexto social, con el sistema u organización y con las propias guías.

    En la tabla 1 se describe una aproximación a las principales barreras para implementación de GPC, así como las intervenciones propuestas para tratar de superarlas (Grupo de trabajo sobre implementación de GPC, 2009; Fischer F, 2016; Pérez I, 2009; Chan, 2017).

    Tabla 1. Potenciales barreras del cambio y estrategias e intervenciones propuestas para tratar de superarlas.
    Barreras Intervenciones y estrategias
    Profesional sanitario (conocimiento, competencia, actitudes, motivación para el cambio) Falta de conocimiento de la guía. Mayor diseminación de la guía: formación médica continuada, difusión a través de medios de comunicación, talleres de formación.
    Falta de familiaridad con la guía.
    Falta de acuerdo con las recomendaciones. Líderes de opinión, participación de clínicos en la elaboración de guías, respaldo de las sociedades científicas, formación en pequeños grupos, talleres.
    Falta de auto-eficacia y de habilidades. Formación médica continuada enfocada en la mejora de las habilidades, formación interactiva, auditoría y feedback sobre la actuación clínica.
    Preferencias personales y experiencias individuales percibidas como más efectivas que las recomendaciones. Auditoría y feedback, visitas de una persona facilitadora.
    Falta de motivación e inercia. Estrategias educativas que utilizan auditoría y feedback, líderes de opinión, sistemas de recordatorio.
    Contexto social (pacientes, colegas, otros) Falta de adherencia al tratamiento por parte de pacientes, presión del paciente. Redes de aprendizaje. Paciente activo, participación de pacientes o asociaciones de pacientes en las guías, educación dirigida a pacientes, medios de comunicación, entrevista clínica, guías para pacientes.
    Líderes de opinión en desacuerdo con las guías, percepción de la guía como algo impuesto, falta de colaboración. Grupos de consenso local, promover la colaboración multidisciplinar, mejorar la comunicación entre atención primaria y atención especializada.
    Injerencia de la industria farmacéutica por intereses contrapuestos con las recomendaciones de las guías. Formación médica continuada independiente de la industria farmacéutica, mayor transparencia.
    Factores relacionados con el sistema sanitario (organización y estructura, factores económicos) Procesos poco estandarizados que dificultan la implementación de recomendaciones. Incluir objetivos de mejora e indicadores de las guías en los contratos de gestión clínica, sistemas de información que faciliten el seguimiento, aplicación y evaluación de las GPC.
    Insuficiente dotación de recursos (tiempo, sobrecarga de trabajo, recursos para la implementación). Incentivos, indicadores, reconocimiento institucional del tiempo empleado en la implementación, roles profesionales, redistribución de recursos.
    Limitaciones organizativas que dificultan los procesos de cambio. Estandarización de los procedimientos, desarrollo de protocolos y rutas, cambios organizativos.
    Escaso apoyo institucional y reconocimiento. Mayor reconocimiento, incluir a gestores en los planes de implementación.
    Aspectos relacionados con las propias GPC Recomendaciones clínicas elaboradas con poco rigor metodológico, de baja calidad. Utilizar metodología de medicina basada en la evidencia, actualización regular de las recomendaciones.
    Falta de credibilidad de las guías para el personal clínico. Participación de los grupos de interés en la elaboración de las guías, respaldo de las sociedades científicas.
    Guías complejas, poco prácticas y difíciles de utilizar. Versiones resumen y fáciles de utilizar, recomendaciones claras, inclusión de algoritmos y rutas, versiones para tablets y smartphones, formatos amigables, otras herramientas de diseminación de guías.
    Guías poco accesibles. Proporcionar un acceso rápido y fácil a las guías, herramientas o sistemas de apoyo a la toma de decisiones.
    Guías enfocadas a pacientes con una única enfermedad, excluyendo a pacientes con necesidades complejas. Considerar la comorbilidad y la multimorbilidad en las guías.
    Conflictos de interés en las guías. Transparencia y política clara de conflictos de interés en la elaboración de guías.
    Escasa planificación del proceso de implementación. Planificar la implementación, colaboración entre elaboradores de guías e implementadores, incluir expertos en implementación en los grupos elaboradores de GPC.


    Las barreras pueden identificarse a través de diversos métodos, como la lluvia de ideas (“brainstorming”), entrevistas con profesionales y pacientes, grupos focales o revisión de la literatura científica. Existen también listas de comprobación para valorar la predisposición al cambio de las organizaciones sanitarias (Gagliardi AR, 2015).

    Las barreras relacionadas con las guías son probablemente las más fáciles de superar. Se deben presentar las recomendaciones de forma clara, priorizando las más relevantes y proponiendo indicadores que permitan evaluar la implementación (Grupo de elaboración de GPC, 2016).

    El grupo elaborador de la GPC debe tener presente los criterios del instrumento AGREE II (Instrumento AGREE II, 2009) que favorecen la implementabilidad de las guías, incluidos en los dominios 4 (claridad de presentación) y 5 (aplicabilidad), a través de los siguientes criterios del instrumetno AGREE:

    (15). Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
    (16). Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan claramente.
    (17). Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
    (18). La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación.
    (19). La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.
    (20). Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos.
    (21). La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoría.

    Otra herramienta reciente que puede ser de utilidad en la planificación del proceso de implementación es la herramienta AGREE-RX, desarrolla por la colaboración AGREE (AGREE, 2020) y diseñada para evaluar la calidad de las recomendaciones elaborados por la GPC.

    Este instrumento está compuesto por 11 items agrupados en tres dimensiones. Una de ellas es la implementabilidad de la guía que amplía los criterios del instrumento AGREE:
    • Alineación de las recomendaciones de la GPC con el propósito de la implementación.
    • Anticipación del posible impacto de la implementación de las recomendaciones.
    • Consideraciones para la aplicación local de la GPC.

    Otros instrumentos disponibles son el GuideLine Implementability Appraisal (GLIA) o el GI Tools (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016).

    Estrategias de implementación


    Cualquier estrategia de implementación de GPC debería tener impacto a cuatro niveles (Grol R, 2013):

    • Aumentando el conocimiento, de forma que los clínicos y los pacientes conozcan los mensajes de la GPC.
    • Cambiando actitudes, de forma que los clínicos acepten que las recomendaciones propuestas en la GPC representan un mejor estándar de asistencia.
    • Cambiando los hábitos y comportamientos de los profesionales en su práctica.
    • Modificando resultados, lo que significa mejorar la calidad asistencial y la salud de la población con el cumplimiento de las recomendaciones de la GPC.

    Existen diversas taxonomías para describir y clasificar las estrategias de implementación (EPOC, 2015; Mazza D, 2013; Gagliardi AR, 2015). Hasta ahora, la más utilizada ha sido la propuesta por el grupo EPOC (Effective Practice and Organisation of Care) de la colaboración Cochrane en 2002 para clasificar las intervenciones sobre los sistemas de salud. Esta clasificación ha sido modificada y ampliada en 2015 (EPOC, 2015) y actualmente abarca un espectro de intervenciones organizativas, modelos de gestión y de política sanitaria más amplio que el que se aplica habitualmente a la implementación de GPC. Su objetivo es facilitar a los autores y usuarios de guías la selección y los criterios de inclusión de artículos en revisiones sistemáticas sobre efectividad de intervenciones en los sistemas de salud, más que para facilitar la selección de las estrategias de implementación más adecuadas (Mazza D, 2013).

    Por todo ello, para esta revisión, nos basaremos en la revisión sistemática de Gagliardi y col. (Gagliardi AR, 2015), que recoge las tendencias en la implementación de guías de los últimos 10 años. En cualquier caso, se requiere una mayor claridad y perfeccionamiento de las clasificaciones para la implementación de guías en lo que se refiere a las dimensiones principales (a menudo se solapan), especialmente en las intervenciones centradas en pacientes, las relacionadas con la auditoría y feedback y mejora de la calidad, así como en las herramientas electrónicas de implementación (Mazza D, 2013).

    A continuación se expone un resumen de las intervenciones más relevantes en implementación de GPC (Gagliardi AR, 2015; Mazza D, 2013; Grol R, 2013; Chan, 2017):

    1. Intervenciones dirigidas a los profesionales sanitarios.

    • Intervenciones orientadas a barreras (“tailored interventions”): intervenciones destinadas a modificar la práctica clínica, seleccionadas en base a la identificación de las barreras para el cambio. Han mostrado ser más efectivas que la diseminación habitual de las guías (Baker R, 2015).
    • Distribución de material educativo: la GPC puede presentarse en formato de papel, publicación electrónica, materiales audiovisuales, o publicaciones en revistas científicas, en función del público al que se quiera llegar. Es un método con un coste relativamente bajo. Sin embargo, es difícil conseguir el cambio en el comportamiento de los clínicos únicamente con la distribución del material educativo, y habitualmente se acompaña de otras estrategias de implementación (Giguère A, 2012). La implementabilidad de las GPC mejora si van acompañadas de formatos y herramientas que facilitan su uso (algoritmos, resúmenes de las recomendaciones más relevantes, etc.) (Flodgren G, 2016; Pérez I, 2009).
    • Formación continuada: en este caso los contenidos de la GPC se presentan en distintas actividades formativas como sesiones clínicas, conferencias y congresos o talleres interactivos. Como método educativo, éstos últimos son preferibles en comparación con los métodos tradicionales (tipo clase magistral) (Forsetlund L, 2009).
    • Proceso de consenso local: consiste en involucrar a los diferentes grupos de profesionales a los que va dirigida la GPC en una discusión o puesta en común para asegurarse de que están de acuerdo con la importancia de las cuestiones clínicas abordadas y con el manejo de las mismas. La inclusión de los distintos grupos de profesionales que conocen el medio local es útil para identificar las dificultades o barreras y la forma en que pueden superarse.
    • Visitas de un facilitador (“educational outreach visists”, “academic detailing”). Consiste en que personas con formación y entrenamiento específico realizan visitas personalizadas con los clínicos en su propio lugar de trabajo para proporcionar información con la intención de cambiar su práctica (la información dada puede incluir retroalimentación de la práctica clínica del profesional). Las visitas mediadas por una persona facilitadora han demostrado cambios favorables sobre la prescripción o algunos resultados clínicos como el grado de control de la presión arterial en personas hipertensas (Chan, 2017), pero se desconoce su influencia sobre procesos más complejos (O’Brien MA, 2007).
    • Existe evidencia consistente de que estas intervenciones reducen costos y son costoefectivas (Chan, 2017).
    • Líderes locales de opinión: profesionales considerados por sus colegas como “influyentes” desde el punto de vista formativo se encargan de transmitir los contenidos de la GPC. Se trata de profesionales de referencia a nivel local, considerados clínicamente competentes y con habilidades de comunicación. Su dificultad estriba en cómo identificarlos (Flodgren G, 2011).
    • Feedback o retroalimentación: consiste en proporcionar a los profesionales datos acerca de su práctica profesional correspondiente a un periodo de tiempo determinado. Los datos pueden ser acerca de la adhesión a las recomendaciones de la guía o variables clínicas de los pacientes (como el grado de control de la presión arterial o de la hemoglobina glicosilada). Esa estrategia se ha mostrado eficaz en ambos datos y existe evidencia de que es costoefectiva (Chan, 2017). La información puede obtenerse de la historia clínica informatizada, de auditorías, aunque también puede provenir de pacientes (“intervenciones mediadas por pacientes”) o de otros profesionales sanitarios.
    • Sistemas de recuerdo o recordatorios (“reminders”): se trata de cualquier intervención, en soporte manual o electrónico, cuyo objetivo principal es avisar al profesional sanitario para que realice una actividad clínica determinada durante la consulta. Algunos ejemplos son:
      • Sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones: se trata de información médica informatizada accesible en el lugar de consulta, que pueda ser útil en el momento de la toma de decisiones con los pacientes, relacionadas sobre todo con dudas de pruebas diagnósticas, tratamientos o seguimiento de determinadas enfermedades o condiciones clínicas.
      • Alertas cuando no se cumplen los objetivos deseados: por ejemplo, informes de laboratorio o alertas electrónicas que recuerdan que los objetivos de control de HbA1c no se alcanzan. Los recordatorios pueden acompañarse de recomendaciones o sugerencias de actuación (ej: revisar la adherencia al tratamiento o intensificar el tratamiento farmacológico).
      • Los recordatorios acerca de las diferentes actividades preventivas pendientes de realizar, integrados en la historia clínica electrónica. Los sistemas de recordatorio han demostrado ser efectivas (Chan, 2017), aunque precisan una considerable infraestructura y coste. La RS del NLHBI de EEUU (Chan, 2017) apunta a que estas intervenciones muestran un perfil costo efectividad favorable.
    • Medios de comunicación de masas: difusión de las GPC y de las recomendaciones a través de revistas científicas, televisión, radio, prensa, redes sociales, etc.

    2. Intervenciones económicas.

    Tienen la finalidad de modificar el comportamiento de los clínicos o el de los pacientes, con diferentes tipos de incentivos o penalizaciones.

    Sobre los profesionales y proveedores de servicios: incluyen intervenciones como el pago por servicio, pago por objetivos, presupuestos capitativos, becas, incentivos a profesionales o a instituciones o grupos, permisos u honorarios por el cumplimiento de las recomendaciones de las GPC o penalizaciones por su incumplimiento.

    Sobre los pacientes: incentivos, copagos, tasas por utilización de servicios, subvenciones, desfinanciación de medicamentos, penalizaciones, etc.

    Algunas de estas intervenciones se clasifican también bajo el epígrafe de “intervenciones reguladoras”, cuando implican cambios legislativos.

    3. Intervenciones organizativas.

    A su vez se pueden clasificar en:

    • Cambios sobre los profesionales y proveedores de servicios: revisión de los roles profesionales, equipos multidisciplinares, continuidad de cuidados, gestión de casos, enfermería de enlace, estrategias para cambiar la cultura de las organizaciones, etc.
    • Intervenciones sobre los pacientes: estrategias de participación ciudadana, sugerencias, feedback y reclamaciones de pacientes y de asociaciones de pacientes, etc.
    • Intervenciones estructurales: cambios en la estructura organizativa, gestión integrada de atención primaria y hospitalaria, cambios en las estructuras físicas o en el equipamiento, tecnologías de la información y telemedicina, cambios en los sistemas de información (historia clínica informatizada, receta electrónica, sistemas de monitorización de indicadores y mejora continua de la calidad, etc.).

    4. Intervenciones reguladoras.

    Son estrategias que tienen como objetivo principal cambiar las prestaciones o los costes de un servicio sanitario mediante una ley o una normativa. Estas estrategias con frecuencia se solapan con las organizativas y económicas. Ejemplos: copago, cartera de servicios, sistemas de acreditación.

    5. Intervenciones sobre pacientes.

    Incluyen la educación individual o grupal, consejo sanitario, interacción grupal y comunidades de práctica, estrategias para promover la educación en el autocuidado (“self-management” o paciente activo), medios de comunicación de masas, etc.

    Según la revisión de la literatura (Gagliardi AR, 2015), las estrategias más utilizadas para la implementación de guías son las intervenciones sobre profesionales, la mayoría de las cuales utilizan la educación grupal en forma de sesiones y talleres, además del material educativo (algoritmos, resúmenes, etc.). Les siguen las intervenciones sobre pacientes, que se aplican en numerosos estudios. Pocos estudios incluyen intervenciones organizativas o reguladoras a gran escala, probablemente porque son más complejas y requieren una mayor dotación de recursos. Con frecuencia se utilizan combinaciones de diversas intervenciones con distintos componentes, por ejemplo, sesiones clínicas y feedback. Son pocos los estudios publicados que incorporan una base teórica en el diseño de la intervención.

    En general, la mayoría de los estudios que evalúan la implementación de guías muestran un impacto positivo en el conocimiento de los profesionales y pacientes y en la práctica clínica (Gagliardi AR, 2015). La evidencia de las diferentes estrategias es más consistente para las variables de proceso que en la de resultados clínicos (tabla 2). Las estrategias más estudias son las vistas educativas y el "audit/feedback".

    Tabla 2. Resumen de la eficacia de las estrategias en los estudios incluidos en la RS de Chan (Chang, 2017).
    Tipo de intervención Eficacia en variables de proceso Eficacia en variables de resultado
    Visitas de un facilitador ++ ++
    Audit and feedback ++ ++
    Recordatorios +/- -
    Incentivos +/- +/-
    ++: la mayoría de estudiosa favor;
    +/-: estudios a favor y en contra;
    -: la mayoría de estudios en contra.

    No obstante, la efectividad suele ser variable, dependiendo del tipo de intervención, del estudio y del contexto (Grimshaw JM, 2004; Chan, 2017). Las intervenciones con múltiples estrategias no siempre son más efectivas que las intervenciones individuales. No obstante, la combinación de estrategias dirigidas a mejorar la diseminación (envío postal, electrónico, "mass media"), la motivación e interés (como los líderes de opinión o redes sociales) y las habilidades para aplicar las recomendaciones (herramientas informáticas, algoritmos, etc.) tienen mayor probabilidad de producir cambios (Gagliardi AR, 2015). Las herramientas de implementación desarrolladas por elaboradores de guías (materiales educativos, talleres, recordatorios, etc.) mejoran la adherencia de los profesionales a las recomendaciones de las guías (Flodgren G, 2016).

    Recientemente se ha desarrollado una lista de comprobación destinada a facilitar la planificación de la implementación, que incluye criterios de planificación, herramientas de implementación y estrategias de diseminación e implementación (Gagliardi AR, 2015a).

    Lista de comprobación para planificar la implementación de guías (Gagliardi AR, 2015a):

    Planificación de la implementación: instrucciones sobre cuándo y cómo planificar y preparar la implementación:

    • La implementación se debe considerar desde el principio y a lo largo del proceso de desarrollo de la guía.
    • Formar un equipo de implementación que incluya los grupos de interés (grupos de pacientes, usuarios finales de la guía, organizaciones relevantes, gestores) y uno o más expertos en transferencia del conocimiento/implementación.
    • Identificar los recursos para la implementación.
    • Auditar la práctica actual (evaluación de las necesidades basales).
    • Considerar o identificar las barreras para la implementación y uso de las guías.
    • Considerar la diseminación e implementación recomendación a recomendación, más que como la guía completa.
    • Determinar qué estrategias de diseminación e implementación son efectivas y se ajustan mejor a las barreras identificadas.
    • Determinar las herramientas de implementación a desarrollar.
    • Desarrollar un plan de implementación.
    • Considerar la realización de una prueba piloto.
    • Continuar logrando la adhesión de los grupos de interés en el proceso de elaboración de la guía.
    • Asegurarse de que las recomendaciones son implementables y pueden ser integradas en sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones.

    Herramientas de implementación: instrucciones para desarrollar el contenido o versiones que facilitan la implementación:

    • Estudiar diseños de posibles herramientas.
    • Identificar cuáles son los recursos necesarios.
    • Perfeccionar la herramienta.
    • Publicar las herramientas conjuntamente con la guía.

    Las herramientas potenciales incluyen:

    • Versiones en diferentes idiomas.
    • Versiones en distintos formatos (para smartphone, guías de bolsillo, póster).
    • Versiones resumen.
    • Versiones para pacientes.
    • Herramientas a la cabecera del paciente (algoritmos, ayudas para la toma de decisiones).
    • Integración en la historia clínica/sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones.
    • Plan de implementación.
    • Material docente (diapositivas, casos clínicos, cronograma de formación).
    • Recursos para pacientes y cuidadores.
    • Guía de planificación de recursos.
    • Herramientas de costes.
    • Plan de evaluación.

    Estrategias de diseminación e implementación:

    Herramientas de diseminación:

    • Vía web.
    • Publicación en revistas.
    • Prensa.
    • Campaña en medios de comunicación de masas.
    • Distribución por e-mail.
    • Podcast o webinar.
    • Inclusión en Guiasalud.
    • Respaldo de sociedades científicas.
    • Estrategias de marketing.

    Herramientas de implementación:

    • Materiales educativos.
    • Formación (sesiones, talleres, conferencias).
    • Líderes locales de opinión.
    • Auditoría y feedback.
    • Recordatorios.
    • Intervenciones multifactoriales.
    • Intervenciones mediadas por pacientes.
    • Intervenciones organizativas.
    • Incentivos o penalizaciones.
    • Sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones.
    • Intervenciones reguladoras.

    Bibliografía

    • AGREE-REX: Recommendation EXcellence - AGREE Enterprise website [Internet]. [citado 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-rex-recommendation-excellence/
    • Baker R, Camosso-Stefinovic J, Gillies C, Shaw EJ, Cheater F, Flottorp S, et al. Tailored interventions to address determinants of practice. Cochrane Database Syst Rev. 2015;4:CD005470. PubMed PMID: 25923419
    • Chan WV, Pearson TA, Bennett GC, et al. ACC/AHA Special Report: Clinical Practice Guideline Implementation Strategies: A Summary of Systematic Reviews by the NHLBI Implementation Science Work Group: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(9):e122-e137. PMID:28126839. Texto completo
    • Effective Practice and Organisation of Care (EPOC). EPOC Taxonomy; 2015. Disponible en: https://epoc.cochrane.org/epoc-taxonomy
    • Fischer F, Lange K, Klose K, Greiner W, Kraemer A. Barriers and Strategies in Guideline Implementation-A Scoping Review. Healthcare (Basel). 2016 Jun 29;4(3). PubMed PMID: 27417624. Texto completo
    • Flodgren G, Parmelli E, Doumit G, Gattellari M, O'Brien MA, Grimshaw J, et al. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):CD000125. PubMed PMID: 21833939. Texto completo
    • Flodgren G, Hall AM, Goulding L, Eccles MP, Grimshaw JM, Leng GC, Shepperd S. Tools developed and disseminated by guideline producers to promote the uptake of their guidelines. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 22;(8):CD010669. PubMed PMID: 27546228. Texto completo
    • Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf F, et al. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD003030. PubMed PMID: 19370580
    • Giguère A, Légaré F, Grimshaw J, Turcotte S, Fiander M, Grudniewicz A, et al. Printed educational materials: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD004398. PubMed PMID: 23076904
    • Gagliardi AR, Alhabib S; members of Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implement Sci. 2015 Apr 21;10:54. PubMed PMID: 25895908. Texto completo
    • Gagliardi AR, Marshall C, Huckson S, James R, Moore V. Developing a checklist for guideline implementation planning: review and synthesis of guideline development and implementation advice. Implement Sci. 2015 Feb 12;10:19. PubMed PMID: 25884601. Texto completo
    • Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, Ramsay CR, Vale L, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess. 2004;8(6):iii-iv, 1-72. PubMed PMID: 14960256
    • Grol RP, Bosch MC, Hulscher ME, Eccles MP, Wensing M. Planning and studying improvement in patient care: the use of theoretical perspectives. Milbank Q. 2007;85(1):93-138. PubMed PMID: 17319808. Texto completo
    • Grol R, Wensing M, Eccles M. Improving Patient Care: The implementation of Change in Clinical Practice. Elsevier; 2nd Edition, 2013.
    • Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2007/02-02. Texto completo
    • Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2016 [acceso 27/9/2016]. Disponible en: http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/. Texto completo
    • Instrumento AGREE II. Instrumento para la evaluación de Guías de Práctica Clínica. Traducción a cargo de Guiasalud. The Agree Research Trust; 2009. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/spanish-agree-ii.pdf
    • Mazza D, Bairstow P, Buchan H, Chakraborty SP, Van Hecke O, Grech C, Kunnamo I. Refining a taxonomy for guideline implementation: results of an exercise in abstract classification. Implement Sci. 2013 Mar 15;8:32. PubMed PMID: 23497520. Texto completo
    • O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT, et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000409. PubMed PMID: 17943742
    • Pérez I, Torres E, Alcorta I, Etxeberria A, Rotaeche del Campo R, Reviriego E. Exploración de barreras y facilitadores para la implementación de guías de práctica clínica: un estudio Delphi. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (Osteba); 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA No 2007/05. Texto completo
    • Robertson R, Jochcelson K. Interventions that change clinician behaviour: mapping the literature. NICE; 2006. Texto completo
    • Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2019). A guideline developer's handbook. [Internet] Edinburg: SIGN. Disponible en: http://www.sign.ac.uk

    Bibliografía comentada

    • Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2007/02-02. Texto completo

    Es el documento de referencia para la implementación de guías en el Sistema Nacional de Salud. Este documento pretende facilitar el proceso de implementación de una GPC ayudando a los implementadores en la selección de la guía a implementar, en la constitución del equipo implementador, en la planificación del proceso y guiándoles en aspectos que deben tenerse en cuenta para aumentar las posibilidades de alcanzar el éxito, asumiendo que todas las estrategias de implementación son efectivas en algunas circunstancias, pero ninguna lo es en todas. Está estructurado en 5 capítulos y cuenta con anexos para facilitar el proceso de implementación.

    • Gagliardi AR, Alhabib S; members of Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implement Sci. 2015 Apr 21;10:54. PubMed PMID: 25895908. Texto completo

    Se trata de una revisión sistemática llevada a cabo por el grupo de implementación de guías de GIN (Guidelines International Network), que analiza las tendencias en implementación de guías a lo largo de 10 años (entre 2004 y 2013). Analiza los estudios que evalúan la implementación de guías, los motivos de la implementación, las estrategias utilizadas para la implementación, la base teórica que utilizan para seleccionar la estrategia y su impacto.

    • Chan WV, Pearson TA, Bennett GC, et al. ACC/AHA Special Report: Clinical Practice Guideline Implementation Strategies: A Summary of Systematic Reviews by the NHLBI Implementation Science Work Group: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(9):e122-e137. PMID: 28126839. Texto completo

    Se trata de una revisión sistemática (RS) realizada por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) de EEUU, organismo que promueve y financia GPC en las áreas cardiovascular, de neumología y de hematología. La RS incuye referencias hasta el año 2015. Analiza la eficacia de las diferentes intervenciones en implementación de CPC siguiendo la taxonomía del Effective Practice and Organisation of Care (EPOC).

    Autoras

    Arritxu Etxeberria Agirre Farmacéutica (1)
    Carmen Costa Ribas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

    (1) Farmacéutica de Atención Primaria. OSI Donostialdea. Servicio Vasco de Salud, Osakidetza. España.
    (2) Centro de Salud de Vila. Ibiza, Illes Balears. España.

    Conflicto de intereses
    No disponible.
    © Descargado el 27/11/2022 13:18:13 Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © . Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.