Diagnóstico y manejo del trastorno por estrés postraumático
Fecha de la última revisión: 16/12/2015
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¿De qué hablamos?
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un trastorno psiquiátrico que surge como respuesta tardía o diferida a un evento traumático. Para comprender el TEPT es clave entender que un evento traumático se define como algo que vemos, escuchamos o vivimos y que pone en peligro nuestra vida o la de los demás. Las causas más frecuentes son la muerte inesperada de un ser querido, el abuso sexual, una enfermedad grave o accidente/lesión de un ser cercano, la violencia de género (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008). Otros ejemplos son la exposición a una guerra, un ataque terrorista, accidentes de tráfico o desastres naturales.
Características típicas del trastorno de estrés postraumático:
- Episodios reiterados de reexperimentar el trauma.
- Sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, desapego de los demás, falta de capacidad de respuesta al medio, anhedonia y evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse e incluso evitarse las situaciones que sugieren o recuerdan al trauma.
- Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, incremento en la reacción de sobresalto e insomnio.
- Los síntomas se acompañan de ansiedad y/o depresión y no son raras las ideaciones suicidas.
El inicio suele presentarse en la década de los 20 (Kessler RC, 2005) y la prevalencia es el doble entre mujeres que en hombres (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008).
Los síntomas del TEPT por lo general se manifiestan poco después del evento traumático, aunque en hasta el 25% el comienzo de los síntomas podría retrasarse seis meses (Smid GE, 2009) e incluso aparecer y desaparecer de forma intermitente durante muchos años.
Si los síntomas persisten más de 3 días desde el evento traumático pero menos de un mes, se realiza el diagnóstico de trastorno por estrés agudo (TEA) (tabla 1). Si los síntomas se prolongan durante más de 4 semanas el de trastorno por estrés postraumático (tabla 2). Por lo tanto se diferencian entre sí por un criterio temporal. En una revisión sobre la relación entre estos trastornos (Crespo M, 2013) se concluye que entre el 30% y el 83% de las personas que fueron diagnosticadas de TEA posteriormente desarrollaron un TEPT. Las cifras de pacientes diagnosticados de TEPT que previamente habían sido diagnosticadas de TEA son mucho más bajas, dando cuenta de la dificultad de diagnóstico de un trastorno como el TEA en la práctica clínica diaria.
El curso del TEPT es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (F62.0) (CIE 10).
En una interesante revisión reciente (Morina N, 2014) acerca de remisión del TEPT sin tratamiento (casos de TEPT que no lo son a los 10 meses del diagnóstico), encuentran que hay remisión en cerca del 44% de los pacientes. En estudios donde se medía la remisión a los 5 meses el porcentaje era del 51,7% mientras que en aquellos estudios que iban más allá en el tiempo era de 36,9%. Aquellas publicaciones donde el evento traumático era un desastre natural obtuvieron los porcentajes de remisión mas altos (60%) mientras que aquellos relacionados con una enfermedad médica reportaron los más bajos (31,4%).
Se estima que el 50% de mujeres y del 60% de hombres padecerán un evento traumático a lo largo de la vida, con una prevalencia de desarrollo de TEPT de un 7% (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008) persistiendo a los 12 meses en un 1,1-3,5% (Kessler RC, 2005). Según el estudio ESEMeD (Haro JM, 2006) la prevalencia a lo largo de la vida del TEPT en la población general en España es del 1,95% (IC 95% 1,18-2,73), siendo del 2,79% (IC 95% 1,71-3,87) en la mujer, frente al 1,06% (IC 95% 0,0-2,2) en el caso del varón.
El estudio de las consecuencias psicológicas de los desastres ha ocupado un lugar destacado en los estudios epidemiológicos y cobraron un fuerte interés desde los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York y los atentados de Madrid del 11-M. En Madrid, tras los atentados del 11-M, la cifra total de TEPT relacionado con los atentados fue de un 2,3% en la población general de la ciudad (Miguel-Tobal JJ, 2006), con un 4,3% en las zonas próximas a las explosiones. En el caso de las mujeres, 3,5% en los 21 distritos de Madrid y 7,4% en las mujeres que residían en estas zonas afectadas (Cano-Vindel A, 2004). Tras los atentados del 11-S, la prevalencia del TEPT en Nueva York a los 2 meses del atentado era de un 8,8% (Galea S, 2002), llegando hasta un 20% en las personas que residían cerca de la zona cero y persistiendo en un 12% tres años después (DiGrande L, 2008).
| Tabla 1. Criterios diagnósticos de trastorno por estrés agudo (TEA) según DSM-5. | |
| DSM-5: “Trauma y trastornos relacionados con el estrés” | |
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A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, y sea real o amenaza en la que ha existido:
Nota: el criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo. |
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B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático, que comienza después del suceso(s) traumático(s):
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C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:
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D. Alteraciones negativas cognitivas y de estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
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E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada a suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
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| F. La duración de la alteración (criterios B, C, D, E) es superior 2 días e inferior a un mes. | |
| G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. | |
| H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej. medicamento, alcohol) o a otra afección médica. |
| Tabla 2. Factores relacionados con el desarrollo de un TEPT. | |
| Relacionados con factores individuales |
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| Relacionado con factores ambientales |
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| Relacionados con el trauma |
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Autores
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Javier Quintero | Médico Especialista en Psiquiatría (1) | |
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Josefa Pérez-Templado | Médico Especialista en Psiquiatría (2) | |
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Fernando Mora | Médico Especialista en Psiquiatría (3) |
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(1) Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Leonor. Profesor Asociado de Psiquiatría. Universidad Complutense de Madrid. Fundación Psiformación. (2) Assistance Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences. University of Miami. Fundación Psiformación. (3) Médico adjunto del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Leonor. Fundación Psiformación. |
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
