Fisterra

    Diagnóstico y manejo del trastorno por estrés postraumático

    ¿De qué hablamos?


    El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un trastorno psiquiátrico que surge como respuesta tardía o diferida a un evento traumático. Para comprender el TEPT es clave entender que un evento traumático se define como algo que vemos, escuchamos o vivimos, y que pone en peligro nuestra vida o la de los demás. Las causas más frecuentes son la muerte inesperada de un ser querido, el abuso sexual, una enfermedad grave o accidente/lesión de un ser cercano, la violencia de género (Kessler RC, 2017; Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008). Otros ejemplos son la exposición a una guerra, un ataque terrorista, accidentes de tráfico o desastres naturales (Kessler RC, 2017).

    Características típicas del TEPT:

    • Episodios reiterados de reexperimentar el trauma.
    • Sensación de entumecimiento y embotamiento emocional, desapego de los demás, falta de capacidad de respuesta al medio, anhedonia y evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse e incluso evitarse las situaciones que sugieren o recuerdan al trauma.
    • Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, incremento en la reacción de sobresalto e insomnio.
    • Los síntomas se acompañan de ansiedad y/o depresión, y no son raras las ideaciones suicidas.

    El diagnóstico puede ser complicado debido a la heterogeneidad de la presentación y la resistencia por parte del paciente para hablar de eventos traumáticos. Otro factor que dificulta el diagnóstico es que los eventos traumáticos se asocian a otras psicopatologías como la depresión y los trastornos de ansiedad. De este modo, los pacientes expuestos a múltiples eventos traumáticos pueden ser diagnosticados erróneamente con TEPT en lugar de recibir un diagnóstico de otro trastorno primario (Sareen J, 2021).

    El inicio suele presentarse en la década de los 20 (Kessler RC, 2005) y la prevalencia es el doble en mujeres que en hombres (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008).

    Por lo general, los síntomas del TEPT se manifiestan poco después del evento traumático, aunque en hasta el 25% de los casos el comienzo de los síntomas podría retrasarse 6 meses (Smid GE, 2009) e incluso aparecer y desaparecer de forma intermitente durante muchos años.

    Si los síntomas persisten más de 3 días desde el evento traumático pero menos de un mes, se realiza el diagnóstico de trastorno por estrés agudo (TEA) (tabla 1). Si los síntomas se prolongan durante más de 4 semanas se clasifica como trastorno por estrés postraumático (tabla 2). Por lo tanto, se diferencian entre sí por un criterio temporal. En una revisión sobre la relación entre estos trastornos (Crespo M, 2012) se concluye que entre el 30 y el 83% de las personas que fueron diagnosticadas de TEA desarrollaron posteriormente un TEPT. Las cifras de pacientes diagnosticados de TEPT que previamente habían sido diagnosticadas de TEA son mucho más bajas, dando cuenta de la dificultad de diagnóstico de un trastorno como el TEA en la práctica clínica diaria.

    La mayoría de las personas que desarrollan TEPT experimentan el inicio de los síntomas pocos meses después del evento traumático. El curso del TEPT es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (F62.0) (CIE 10).

    En una interesante revisión (Morina N, 2014) acerca de remisión del TEPT sin tratamiento (casos de TEPT que no lo son a los 10 meses del diagnóstico), se observa que hay remisión en cerca del 44% de los pacientes. En estudios donde se medía la remisión a los 5 meses el porcentaje era del 51,7% mientras que en aquellos estudios que iban más allá en el tiempo era de 36,9%. Aquellas publicaciones donde el evento traumático era un desastre natural obtuvieron los porcentajes de remisión más altos (60%) mientras que aquellos relacionados con una enfermedad médica reportaron los más bajos (31,4%).

    Se estima que el 50% de mujeres y del 60% de hombres experimentarán un evento traumático a lo largo de la vida, con una prevalencia de desarrollo de TEPT de un 7% (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008), persistiendo a los 12 meses en un 1,1-3,5% (Kessler RC, 2005). Según el estudio ESEMeD (Haro JM, 2006), la prevalencia a lo largo de la vida del TEPT en la población general en España es del 1,95% (IC 95% 1,18-2,73), siendo del 2,79% (IC 95% 1,71-3,87) en la mujer frente al 1,06% (IC 95% 0,0-2,2) en el varón. A pesar de la baja prevalencia de TEPT en la población general española (en comparación con Estados Unidos y otros países occidentales), las tasas de comorbilidad en personas con enfermedades psiquiátricas graves son elevadas (38,4%) (Gottlieb JD, 2018).

    El estudio de las consecuencias psicológicas de los desastres ha ocupado un lugar destacado en los estudios epidemiológicos y cobraron un fuerte interés desde los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York y los atentados de Madrid del 11-M. En Madrid, tras los atentados del 11-M, la cifra total de TEPT relacionado con los atentados fue de un 2,3% en la población general de la ciudad (Miguel-Tobal JJ, 2006), con un 4,3% en las zonas próximas a las explosiones. En el caso de las mujeres, fue del 3,5% en los 21 distritos de Madrid y del 7,4% entre las que residían en estas zonas afectadas (Cano-Vindel A, 2004). Tras los atentados del 11-S, la prevalencia del TEPT en Nueva York a los 2 meses del atentado era de un 8,8% (Galea S, 2002), llegando hasta un 20% en las personas que residían cerca de la zona cero y persistiendo en un 12% tres años después (Digrande L, 2008).

    Con la crisis económica, el estudio de Robles-Ortega et al. encontró que el 72,5% de los participantes que experimentaron el proceso de desalojo en el hogar con miedo, desamparo u horror (68,30% de todos los participantes) cumplieron con los criterios diagnósticos de TEPT (Robles-Ortega H, 2017).

    En relación con la pandemia de COVID-19, causada por el agente infeccioso SARS-COV-2, se ha observado un aumento de la patología neuropsiquiátrica (Raony I, 2020). Los cambios orgánicos originados por los efectos directos e indirectos del virus a través de la inflamación sistémica actúan de manera conjunta con el estrés ambiental causado por la nueva pandemia, promoviendo el desarrollo de patologías neuropsiquiátricas tales como el trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, psicosis, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno por estrés postraumático (Steardo L, 2020; Burke MJ, 2020). Una revisión identificó que el TEPT ocurría con mayor frecuencia en grupos de pacientes que compartían características comunes de ingreso, en concreto: ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), pacientes intubados y ventilados mecánicamente y los que experimentaron delirium (Kaseda ET, 2020).

    Tabla 1. Criterios diagnósticos de trastorno por estrés agudo (TEA) según DSM-5.
    DSM-5: “Trauma y trastornos relacionados con el estrés”

    A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza en la que ha existido:

    1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
    2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
    3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) debe de haber sido violento o accidental. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
    4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático (ej. socorristas que recogen restos humanos: policías repetidamente expuestos a detalles de maltrato infantil).

    Nota: el criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

    B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático, que comienza después del suceso(s) traumático(s):

    1. Recuerdos angustiosos y recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). Nota: en los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
    2. Sueños angustioso recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). Nota: en los niños pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
    3. Reacciones disociativas (ej. escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una perdida completa de conciencia del entorno presente). Nota: en los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
    4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
    5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o recuerdan y se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

    C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

    1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
    2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

    D. Alteraciones negativas cognitivas y de estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

    1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
    2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (ej. “Estoy mal”, “No puedo confiar en nadie”, “El mundo es muy peligroso”, “Tengo los nervios destrozados”).
    3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
    4. Estado emocional negativo persistente (ej. miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
    5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
    6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
    7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (ej. felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

    E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada a suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

    1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
    2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
    3. Hipervigilancia.
    4. Respuesta de sobresalto exagerada.
    5. Problema de concentración.
    6. Alteración del sueño.
    F. La duración de la alteración (criterios B, C, D, E) es superior 2 días e inferior a un mes.
    G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
    H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej. medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

    Tabla 2. Factores relacionados con el desarrollo de un TEPT.
    Relacionados con factores individuales
    • Mujer.
    • Joven.
    • Factores genéticos (relacionados con el transportador de serotonina, genes implicados en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, etc.).
    • Antecedentes personales y familiares psiquiátricos (sobre todo ansiedad y depresión).
    • Personalidad: alto neuroticismo y evitación.
    • Factores adversos en la infancia.
    • Trauma previo.
    • Bajo coeficiente de inteligencia.
    Relacionado con factores ambientales
    • Bajo nivel socioeconómico.
    • Minoría étnica.
    • Bajo soporte social.
    • Nivel educativo bajo.
    Relacionados con el trauma
    • La intensidad, gravedad o duración del trauma.
    • Si resultó herido o perdió a alguien importante en su vida.
    • La intensidad de la reacción al trauma, es decir, la gravedad de los síntomas agudos: si lloró, mostró mucha ansiedad, vomitó, experimentó dolor, etc.
    • El grado de control que sintió sobre lo sucedido.
    • Si la intención del evento era hacer daño.
    • Si lo ha generado otro ser humano.

    ¿A quién afecta?

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    Comorbilidades

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    ¿Cómo se diagnostica?

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    ¿Cómo se trata?

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Diagnóstico y manejo del trastorno por estrés postraumático

    Fecha de revisión: 14/05/2021
    • Guía
    Índice de contenidos

    ¿De qué hablamos?


    El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un trastorno psiquiátrico que surge como respuesta tardía o diferida a un evento traumático. Para comprender el TEPT es clave entender que un evento traumático se define como algo que vemos, escuchamos o vivimos, y que pone en peligro nuestra vida o la de los demás. Las causas más frecuentes son la muerte inesperada de un ser querido, el abuso sexual, una enfermedad grave o accidente/lesión de un ser cercano, la violencia de género (Kessler RC, 2017; Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008). Otros ejemplos son la exposición a una guerra, un ataque terrorista, accidentes de tráfico o desastres naturales (Kessler RC, 2017).

    Características típicas del TEPT:

    • Episodios reiterados de reexperimentar el trauma.
    • Sensación de entumecimiento y embotamiento emocional, desapego de los demás, falta de capacidad de respuesta al medio, anhedonia y evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse e incluso evitarse las situaciones que sugieren o recuerdan al trauma.
    • Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, incremento en la reacción de sobresalto e insomnio.
    • Los síntomas se acompañan de ansiedad y/o depresión, y no son raras las ideaciones suicidas.

    El diagnóstico puede ser complicado debido a la heterogeneidad de la presentación y la resistencia por parte del paciente para hablar de eventos traumáticos. Otro factor que dificulta el diagnóstico es que los eventos traumáticos se asocian a otras psicopatologías como la depresión y los trastornos de ansiedad. De este modo, los pacientes expuestos a múltiples eventos traumáticos pueden ser diagnosticados erróneamente con TEPT en lugar de recibir un diagnóstico de otro trastorno primario (Sareen J, 2021).

    El inicio suele presentarse en la década de los 20 (Kessler RC, 2005) y la prevalencia es el doble en mujeres que en hombres (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008).

    Por lo general, los síntomas del TEPT se manifiestan poco después del evento traumático, aunque en hasta el 25% de los casos el comienzo de los síntomas podría retrasarse 6 meses (Smid GE, 2009) e incluso aparecer y desaparecer de forma intermitente durante muchos años.

    Si los síntomas persisten más de 3 días desde el evento traumático pero menos de un mes, se realiza el diagnóstico de trastorno por estrés agudo (TEA) (tabla 1). Si los síntomas se prolongan durante más de 4 semanas se clasifica como trastorno por estrés postraumático (tabla 2). Por lo tanto, se diferencian entre sí por un criterio temporal. En una revisión sobre la relación entre estos trastornos (Crespo M, 2012) se concluye que entre el 30 y el 83% de las personas que fueron diagnosticadas de TEA desarrollaron posteriormente un TEPT. Las cifras de pacientes diagnosticados de TEPT que previamente habían sido diagnosticadas de TEA son mucho más bajas, dando cuenta de la dificultad de diagnóstico de un trastorno como el TEA en la práctica clínica diaria.

    La mayoría de las personas que desarrollan TEPT experimentan el inicio de los síntomas pocos meses después del evento traumático. El curso del TEPT es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (F62.0) (CIE 10).

    En una interesante revisión (Morina N, 2014) acerca de remisión del TEPT sin tratamiento (casos de TEPT que no lo son a los 10 meses del diagnóstico), se observa que hay remisión en cerca del 44% de los pacientes. En estudios donde se medía la remisión a los 5 meses el porcentaje era del 51,7% mientras que en aquellos estudios que iban más allá en el tiempo era de 36,9%. Aquellas publicaciones donde el evento traumático era un desastre natural obtuvieron los porcentajes de remisión más altos (60%) mientras que aquellos relacionados con una enfermedad médica reportaron los más bajos (31,4%).

    Se estima que el 50% de mujeres y del 60% de hombres experimentarán un evento traumático a lo largo de la vida, con una prevalencia de desarrollo de TEPT de un 7% (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008), persistiendo a los 12 meses en un 1,1-3,5% (Kessler RC, 2005). Según el estudio ESEMeD (Haro JM, 2006), la prevalencia a lo largo de la vida del TEPT en la población general en España es del 1,95% (IC 95% 1,18-2,73), siendo del 2,79% (IC 95% 1,71-3,87) en la mujer frente al 1,06% (IC 95% 0,0-2,2) en el varón. A pesar de la baja prevalencia de TEPT en la población general española (en comparación con Estados Unidos y otros países occidentales), las tasas de comorbilidad en personas con enfermedades psiquiátricas graves son elevadas (38,4%) (Gottlieb JD, 2018).

    El estudio de las consecuencias psicológicas de los desastres ha ocupado un lugar destacado en los estudios epidemiológicos y cobraron un fuerte interés desde los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York y los atentados de Madrid del 11-M. En Madrid, tras los atentados del 11-M, la cifra total de TEPT relacionado con los atentados fue de un 2,3% en la población general de la ciudad (Miguel-Tobal JJ, 2006), con un 4,3% en las zonas próximas a las explosiones. En el caso de las mujeres, fue del 3,5% en los 21 distritos de Madrid y del 7,4% entre las que residían en estas zonas afectadas (Cano-Vindel A, 2004). Tras los atentados del 11-S, la prevalencia del TEPT en Nueva York a los 2 meses del atentado era de un 8,8% (Galea S, 2002), llegando hasta un 20% en las personas que residían cerca de la zona cero y persistiendo en un 12% tres años después (Digrande L, 2008).

    Con la crisis económica, el estudio de Robles-Ortega et al. encontró que el 72,5% de los participantes que experimentaron el proceso de desalojo en el hogar con miedo, desamparo u horror (68,30% de todos los participantes) cumplieron con los criterios diagnósticos de TEPT (Robles-Ortega H, 2017).

    En relación con la pandemia de COVID-19, causada por el agente infeccioso SARS-COV-2, se ha observado un aumento de la patología neuropsiquiátrica (Raony I, 2020). Los cambios orgánicos originados por los efectos directos e indirectos del virus a través de la inflamación sistémica actúan de manera conjunta con el estrés ambiental causado por la nueva pandemia, promoviendo el desarrollo de patologías neuropsiquiátricas tales como el trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, psicosis, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno por estrés postraumático (Steardo L, 2020; Burke MJ, 2020). Una revisión identificó que el TEPT ocurría con mayor frecuencia en grupos de pacientes que compartían características comunes de ingreso, en concreto: ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), pacientes intubados y ventilados mecánicamente y los que experimentaron delirium (Kaseda ET, 2020).

    Tabla 1. Criterios diagnósticos de trastorno por estrés agudo (TEA) según DSM-5.
    DSM-5: “Trauma y trastornos relacionados con el estrés”

    A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza en la que ha existido:

    1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
    2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
    3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) debe de haber sido violento o accidental. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
    4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático (ej. socorristas que recogen restos humanos: policías repetidamente expuestos a detalles de maltrato infantil).

    Nota: el criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

    B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático, que comienza después del suceso(s) traumático(s):

    1. Recuerdos angustiosos y recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). Nota: en los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
    2. Sueños angustioso recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). Nota: en los niños pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
    3. Reacciones disociativas (ej. escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una perdida completa de conciencia del entorno presente). Nota: en los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
    4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
    5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o recuerdan y se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

    C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

    1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
    2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

    D. Alteraciones negativas cognitivas y de estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

    1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
    2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (ej. “Estoy mal”, “No puedo confiar en nadie”, “El mundo es muy peligroso”, “Tengo los nervios destrozados”).
    3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
    4. Estado emocional negativo persistente (ej. miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
    5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
    6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
    7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (ej. felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

    E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada a suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

    1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
    2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
    3. Hipervigilancia.
    4. Respuesta de sobresalto exagerada.
    5. Problema de concentración.
    6. Alteración del sueño.
    F. La duración de la alteración (criterios B, C, D, E) es superior 2 días e inferior a un mes.
    G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
    H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej. medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

    Tabla 2. Factores relacionados con el desarrollo de un TEPT.
    Relacionados con factores individuales
    • Mujer.
    • Joven.
    • Factores genéticos (relacionados con el transportador de serotonina, genes implicados en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, etc.).
    • Antecedentes personales y familiares psiquiátricos (sobre todo ansiedad y depresión).
    • Personalidad: alto neuroticismo y evitación.
    • Factores adversos en la infancia.
    • Trauma previo.
    • Bajo coeficiente de inteligencia.
    Relacionado con factores ambientales
    • Bajo nivel socioeconómico.
    • Minoría étnica.
    • Bajo soporte social.
    • Nivel educativo bajo.
    Relacionados con el trauma
    • La intensidad, gravedad o duración del trauma.
    • Si resultó herido o perdió a alguien importante en su vida.
    • La intensidad de la reacción al trauma, es decir, la gravedad de los síntomas agudos: si lloró, mostró mucha ansiedad, vomitó, experimentó dolor, etc.
    • El grado de control que sintió sobre lo sucedido.
    • Si la intención del evento era hacer daño.
    • Si lo ha generado otro ser humano.

    ¿A quién afecta?

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    Comorbilidades

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    ¿Cómo se diagnostica?

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    ¿Cómo se trata?

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    Bibliografía

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    Más en la red

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    Autores

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    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Diagnóstico y manejo del trastorno por estrés postraumático

    Fecha de revisión: 14/05/2021

    ¿De qué hablamos?


    El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un trastorno psiquiátrico que surge como respuesta tardía o diferida a un evento traumático. Para comprender el TEPT es clave entender que un evento traumático se define como algo que vemos, escuchamos o vivimos, y que pone en peligro nuestra vida o la de los demás. Las causas más frecuentes son la muerte inesperada de un ser querido, el abuso sexual, una enfermedad grave o accidente/lesión de un ser cercano, la violencia de género (Kessler RC, 2017; Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008). Otros ejemplos son la exposición a una guerra, un ataque terrorista, accidentes de tráfico o desastres naturales (Kessler RC, 2017).

    Características típicas del TEPT:

    • Episodios reiterados de reexperimentar el trauma.
    • Sensación de entumecimiento y embotamiento emocional, desapego de los demás, falta de capacidad de respuesta al medio, anhedonia y evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse e incluso evitarse las situaciones que sugieren o recuerdan al trauma.
    • Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, incremento en la reacción de sobresalto e insomnio.
    • Los síntomas se acompañan de ansiedad y/o depresión, y no son raras las ideaciones suicidas.

    El diagnóstico puede ser complicado debido a la heterogeneidad de la presentación y la resistencia por parte del paciente para hablar de eventos traumáticos. Otro factor que dificulta el diagnóstico es que los eventos traumáticos se asocian a otras psicopatologías como la depresión y los trastornos de ansiedad. De este modo, los pacientes expuestos a múltiples eventos traumáticos pueden ser diagnosticados erróneamente con TEPT en lugar de recibir un diagnóstico de otro trastorno primario (Sareen J, 2021).

    El inicio suele presentarse en la década de los 20 (Kessler RC, 2005) y la prevalencia es el doble en mujeres que en hombres (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008).

    Por lo general, los síntomas del TEPT se manifiestan poco después del evento traumático, aunque en hasta el 25% de los casos el comienzo de los síntomas podría retrasarse 6 meses (Smid GE, 2009) e incluso aparecer y desaparecer de forma intermitente durante muchos años.

    Si los síntomas persisten más de 3 días desde el evento traumático pero menos de un mes, se realiza el diagnóstico de trastorno por estrés agudo (TEA) (tabla 1). Si los síntomas se prolongan durante más de 4 semanas se clasifica como trastorno por estrés postraumático (tabla 2). Por lo tanto, se diferencian entre sí por un criterio temporal. En una revisión sobre la relación entre estos trastornos (Crespo M, 2012) se concluye que entre el 30 y el 83% de las personas que fueron diagnosticadas de TEA desarrollaron posteriormente un TEPT. Las cifras de pacientes diagnosticados de TEPT que previamente habían sido diagnosticadas de TEA son mucho más bajas, dando cuenta de la dificultad de diagnóstico de un trastorno como el TEA en la práctica clínica diaria.

    La mayoría de las personas que desarrollan TEPT experimentan el inicio de los síntomas pocos meses después del evento traumático. El curso del TEPT es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (F62.0) (CIE 10).

    En una interesante revisión (Morina N, 2014) acerca de remisión del TEPT sin tratamiento (casos de TEPT que no lo son a los 10 meses del diagnóstico), se observa que hay remisión en cerca del 44% de los pacientes. En estudios donde se medía la remisión a los 5 meses el porcentaje era del 51,7% mientras que en aquellos estudios que iban más allá en el tiempo era de 36,9%. Aquellas publicaciones donde el evento traumático era un desastre natural obtuvieron los porcentajes de remisión más altos (60%) mientras que aquellos relacionados con una enfermedad médica reportaron los más bajos (31,4%).

    Se estima que el 50% de mujeres y del 60% de hombres experimentarán un evento traumático a lo largo de la vida, con una prevalencia de desarrollo de TEPT de un 7% (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008), persistiendo a los 12 meses en un 1,1-3,5% (Kessler RC, 2005). Según el estudio ESEMeD (Haro JM, 2006), la prevalencia a lo largo de la vida del TEPT en la población general en España es del 1,95% (IC 95% 1,18-2,73), siendo del 2,79% (IC 95% 1,71-3,87) en la mujer frente al 1,06% (IC 95% 0,0-2,2) en el varón. A pesar de la baja prevalencia de TEPT en la población general española (en comparación con Estados Unidos y otros países occidentales), las tasas de comorbilidad en personas con enfermedades psiquiátricas graves son elevadas (38,4%) (Gottlieb JD, 2018).

    El estudio de las consecuencias psicológicas de los desastres ha ocupado un lugar destacado en los estudios epidemiológicos y cobraron un fuerte interés desde los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York y los atentados de Madrid del 11-M. En Madrid, tras los atentados del 11-M, la cifra total de TEPT relacionado con los atentados fue de un 2,3% en la población general de la ciudad (Miguel-Tobal JJ, 2006), con un 4,3% en las zonas próximas a las explosiones. En el caso de las mujeres, fue del 3,5% en los 21 distritos de Madrid y del 7,4% entre las que residían en estas zonas afectadas (Cano-Vindel A, 2004). Tras los atentados del 11-S, la prevalencia del TEPT en Nueva York a los 2 meses del atentado era de un 8,8% (Galea S, 2002), llegando hasta un 20% en las personas que residían cerca de la zona cero y persistiendo en un 12% tres años después (Digrande L, 2008).

    Con la crisis económica, el estudio de Robles-Ortega et al. encontró que el 72,5% de los participantes que experimentaron el proceso de desalojo en el hogar con miedo, desamparo u horror (68,30% de todos los participantes) cumplieron con los criterios diagnósticos de TEPT (Robles-Ortega H, 2017).

    En relación con la pandemia de COVID-19, causada por el agente infeccioso SARS-COV-2, se ha observado un aumento de la patología neuropsiquiátrica (Raony I, 2020). Los cambios orgánicos originados por los efectos directos e indirectos del virus a través de la inflamación sistémica actúan de manera conjunta con el estrés ambiental causado por la nueva pandemia, promoviendo el desarrollo de patologías neuropsiquiátricas tales como el trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, psicosis, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno por estrés postraumático (Steardo L, 2020; Burke MJ, 2020). Una revisión identificó que el TEPT ocurría con mayor frecuencia en grupos de pacientes que compartían características comunes de ingreso, en concreto: ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), pacientes intubados y ventilados mecánicamente y los que experimentaron delirium (Kaseda ET, 2020).

    Tabla 1. Criterios diagnósticos de trastorno por estrés agudo (TEA) según DSM-5.
    DSM-5: “Trauma y trastornos relacionados con el estrés”

    A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza en la que ha existido:

    1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
    2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
    3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) debe de haber sido violento o accidental. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
    4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático (ej. socorristas que recogen restos humanos: policías repetidamente expuestos a detalles de maltrato infantil).

    Nota: el criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

    B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático, que comienza después del suceso(s) traumático(s):

    1. Recuerdos angustiosos y recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). Nota: en los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
    2. Sueños angustioso recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). Nota: en los niños pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
    3. Reacciones disociativas (ej. escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una perdida completa de conciencia del entorno presente). Nota: en los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
    4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
    5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o recuerdan y se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

    C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

    1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
    2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

    D. Alteraciones negativas cognitivas y de estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

    1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
    2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (ej. “Estoy mal”, “No puedo confiar en nadie”, “El mundo es muy peligroso”, “Tengo los nervios destrozados”).
    3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
    4. Estado emocional negativo persistente (ej. miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
    5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
    6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
    7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (ej. felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

    E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada a suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

    1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
    2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
    3. Hipervigilancia.
    4. Respuesta de sobresalto exagerada.
    5. Problema de concentración.
    6. Alteración del sueño.
    F. La duración de la alteración (criterios B, C, D, E) es superior 2 días e inferior a un mes.
    G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
    H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej. medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

    Tabla 2. Factores relacionados con el desarrollo de un TEPT.
    Relacionados con factores individuales
    • Mujer.
    • Joven.
    • Factores genéticos (relacionados con el transportador de serotonina, genes implicados en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, etc.).
    • Antecedentes personales y familiares psiquiátricos (sobre todo ansiedad y depresión).
    • Personalidad: alto neuroticismo y evitación.
    • Factores adversos en la infancia.
    • Trauma previo.
    • Bajo coeficiente de inteligencia.
    Relacionado con factores ambientales
    • Bajo nivel socioeconómico.
    • Minoría étnica.
    • Bajo soporte social.
    • Nivel educativo bajo.
    Relacionados con el trauma
    • La intensidad, gravedad o duración del trauma.
    • Si resultó herido o perdió a alguien importante en su vida.
    • La intensidad de la reacción al trauma, es decir, la gravedad de los síntomas agudos: si lloró, mostró mucha ansiedad, vomitó, experimentó dolor, etc.
    • El grado de control que sintió sobre lo sucedido.
    • Si la intención del evento era hacer daño.
    • Si lo ha generado otro ser humano.

    ¿A quién afecta?

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    Comorbilidades

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    ¿Cómo se diagnostica?

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    ¿Cómo se trata?

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    Bibliografía

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