Diagnóstico y manejo del trastorno por estrés postraumático

¿De qué hablamos?

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un trastorno psiquiátrico que surge como respuesta tardía o diferida a un evento traumático. Para comprender el TEPT es clave entender que un evento traumático se define como algo que vemos, escuchamos o vivimos, y que pone en peligro nuestra vida o la de los demás. Las causas más frecuentes son la muerte inesperada de un ser querido, el abuso sexual, una enfermedad grave o accidente/lesión de un ser cercano, la violencia de género (Kessler RC, 2017; Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008). Otros ejemplos son la exposición a una guerra, un ataque terrorista, accidentes de tráfico o desastres naturales (Kessler RC, 2017).

Características típicas del TEPT:

• Episodios reiterados de reexperimentar el trauma.
• Sensación de entumecimiento y embotamiento emocional, desapego de los demás, falta de capacidad de respuesta al medio, anhedonia y evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse e incluso evitarse las situaciones que sugieren o recuerdan al trauma.
• Estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, incremento en la reacción de sobresalto e insomnio.
• Los síntomas se acompañan de ansiedad y/o depresión, y no son raras las ideaciones suicidas.

El diagnóstico puede ser complicado debido a la heterogeneidad de la presentación y la resistencia por parte del paciente para hablar de eventos traumáticos. Otro factor que dificulta el diagnóstico es que los eventos traumáticos se asocian a otras psicopatologías como la depresión y los trastornos de ansiedad. De este modo, los pacientes expuestos a múltiples eventos traumáticos pueden ser diagnosticados erróneamente con TEPT en lugar de recibir un diagnóstico de otro trastorno primario (Sareen J, 2021).
 
El inicio suele presentarse en la década de los 20 (Kessler RC, 2005) y la prevalencia es el doble en mujeres que en hombres (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008).
 
Por lo general, los síntomas del TEPT se manifiestan poco después del evento traumático, aunque en hasta el 25% de los casos el comienzo de los síntomas podría retrasarse 6 meses (Smid GE, 2009) e incluso aparecer y desaparecer de forma intermitente durante muchos años.
 
Si los síntomas persisten más de 3 días desde el evento traumático pero menos de un mes, se realiza el diagnóstico de trastorno por estrés agudo (TEA) (tabla 1). Si los síntomas se prolongan durante más de 4 semanas se clasifica como trastorno por estrés postraumático (tabla 2). Por lo tanto, se diferencian entre sí por un criterio temporal. En una revisión sobre la relación entre estos trastornos (Crespo M, 2012) se concluye que entre el 30 y el 83% de las personas que fueron diagnosticadas de TEA desarrollaron posteriormente un TEPT. Las cifras de pacientes diagnosticados de TEPT que previamente habían sido diagnosticadas de TEA son mucho más bajas, dando cuenta de la dificultad de diagnóstico de un trastorno como el TEA en la práctica clínica diaria.
 
La mayoría de las personas que desarrollan TEPT experimentan el inicio de los síntomas pocos meses después del evento traumático. El curso del TEPT es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad (F62.0) (CIE 10).
 
En una interesante revisión (Morina N, 2014) acerca de remisión del TEPT sin tratamiento (casos de TEPT que no lo son a los 10 meses del diagnóstico), se observa que hay remisión en cerca del 44% de los pacientes. En estudios donde se medía la remisión a los 5 meses el porcentaje era del 51,7% mientras que en aquellos estudios que iban más allá en el tiempo era de 36,9%. Aquellas publicaciones donde el evento traumático era un desastre natural obtuvieron los porcentajes de remisión más altos (60%) mientras que aquellos relacionados con una enfermedad médica reportaron los más bajos (31,4%).

Se estima que el 50% de mujeres y del 60% de hombres experimentarán un evento traumático a lo largo de la vida, con una prevalencia de desarrollo de TEPT de un 7% (Pietrzak RH, 2011; Darves-Bornoz JM, 2008), persistiendo a los 12 meses en un 1,1-3,5% (Kessler RC, 2005). Según el estudio ESEMeD (Haro JM, 2006), la prevalencia a lo largo de la vida del TEPT en la población general en España es del 1,95% (IC 95% 1,18-2,73), siendo del 2,79% (IC 95% 1,71-3,87) en la mujer frente al 1,06% (IC 95% 0,0-2,2) en el varón. A pesar de la baja prevalencia de TEPT en la población general española (en comparación con Estados Unidos y otros países occidentales), las tasas de comorbilidad en personas con enfermedades psiquiátricas graves son elevadas (38,4%) (Gottlieb JD, 2018).

El estudio de las consecuencias psicológicas de los desastres ha ocupado un lugar destacado en los estudios epidemiológicos y cobraron un fuerte interés desde los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York y los atentados de Madrid del 11-M. En Madrid, tras los atentados del 11-M, la cifra total de TEPT relacionado con los atentados fue de un 2,3% en la población general de la ciudad (Miguel-Tobal JJ, 2006), con un 4,3% en las zonas próximas a las explosiones. En el caso de las mujeres, fue del 3,5% en los 21 distritos de Madrid y del 7,4% entre las que residían en estas zonas afectadas (Cano-Vindel A, 2004). Tras los atentados del 11-S, la prevalencia del TEPT en Nueva York a los 2 meses del atentado era de un 8,8% (Galea S, 2002), llegando hasta un 20% en las personas que residían cerca de la zona cero y persistiendo en un 12% tres años después (Digrande L, 2008).

Con la crisis económica, el estudio de Robles-Ortega et al. encontró que el 72,5% de los participantes que experimentaron el proceso de desalojo en el hogar con miedo, desamparo u horror (68,30% de todos los participantes) cumplieron con los criterios diagnósticos de TEPT (Robles-Ortega H, 2017).

En relación con la pandemia de COVID-19, causada por el agente infeccioso SARS-COV-2, se ha observado un aumento de la patología neuropsiquiátrica (Raony I, 2020). Los cambios orgánicos originados por los efectos directos e indirectos del virus a través de la inflamación sistémica actúan de manera conjunta con el estrés ambiental causado por la nueva pandemia, promoviendo el desarrollo de patologías neuropsiquiátricas tales como el trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, psicosis, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno por estrés postraumático (Steardo L, 2020; Burke MJ, 2020). Una revisión identificó que el TEPT ocurría con mayor frecuencia en grupos de pacientes que compartían características comunes de ingreso, en concreto: ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), pacientes intubados y ventilados mecánicamente y los que experimentaron delirium (Kaseda ET, 2020).

Autores

		Javier Quintero	Médico Especialista en Psiquiatría (1)
		Alberto Rodríguez-Quiroga	Médico Especialista en Psiquiatría (2)
		Fernando Mora	Médico Especialista en Psiquiatría (3)

(1) Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Leonor. Profesor Asociado de Psiquiatría. Universidad Complutense de Madrid. Fundación Psiformación. Madrid. España. (2) Facultativo de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Leonor. Fundación Psiformación. Madrid. España. (3) Jefe de Sección del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Infanta Leonor. Fundación Psiformación. Madrid. España.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.