Fisterra

    Cuidados primarios de duelo

    ¿De qué hablamos?


    ¿Qué es el duelo?


    El duelo humano tras la muerte de un ser querido, es un proceso natural de ajuste y adaptación a la pérdida, totalmente “único” en cada persona y cambiante a lo largo del tiempo. No es una enfermedad y no necesita tratamiento, pero es un acontecimiento vital estresante de primer orden, que puede desencadenar problemas de salud serios en las personas que lo viven. La muerte del hijo/a y la del cónyuge, son consideradas las situaciones más estresantes por las que puede pasar un ser humano.

    Si consideramos tres años el tiempo en el que se producen las manifestaciones más severas del duelo, un tamaño medio familiar de 2,76 y una tasa bruta de mortalidad del 9‰, se puede estimar una prevalencia de duelo en la población general en torno al 5%.

    El duelo y la Atención Primaria de Salud

    Pensamos (García-García JA, 2005; García-García JA, 2006; Garcia JA, 2015) junto con otros autores (Ghesquiere AR, 2014; Prigerson HG, 2008; Nagraj S, 2011; Saunderson EM, 1999), que la atención primaria es el nivel asistencial ideal para ayudar a las personas en duelo.

    En la atención comunitaria del duelo son cruciales la familia, amigos, vecinos, dolientes que ayudan a otros dolientes, trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, etc., pero el médico de familia (MF) es un cuidador privilegiado (Nagraj S, 2011) ya que es el único especialista del ámbito sanitario al que acuden normalmente los dolientes y el único que puede atender los problemas físicos, el dolor emocional, la disfunción y la incapacidad que conlleva el proceso del duelo y, a la vez, mantener una circunstancia social normalizada, que no implica el estigma, ni el concepto de enfermedad que tiene la consulta de salud mental.

    Para atender de manera competente esta demanda, el médico de familia, necesita disponer de una serie de conocimientos y habilidades específicos, indispensables para ser utilizados en atención primaria. Nosotros proponemos los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) y los definimos por ser integrales, accesibles, coordinados con otros niveles asistenciales, longitudinales en el tiempo y basados en técnicas psicoemocionales básicas, fundamentalmente el asesoramiento psicológico.

    Cronología del duelo

    El duelo es como un camino que el doliente tiene que atravesar. Comienza habitualmente antes del fallecimiento (ante la amenaza de pérdida, cuando al ser querido se le diagnostica de una enfermedad potencialmente fatal), o ante la pérdida misma (en el caso de muertes más o menos bruscas), pero no se sabe cuándo acaba, quizá nunca.

    Cada doliente va a recorrer un camino diferente cuya trayectoria presenta una enorme variabilidad, que va a depender de si el fallecido era un hijo/a, la pareja, el padre/madre, el hermano/a, un amigo/a, un conocido/a, etc., y de las múltiples circunstancias vitales que rodean a esa persona.

    Sin embargo, y a pesar de esa gran variabilidad, se pueden describir a grandes rasgos, distintos periodos de tiempo característicos a lo largo del proceso, que nos ayudarán a entenderlo, aunque esto suponga una fragmentación artificiosa de un “continúo único”:

    Duelo anticipado (premuerte). Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante el diagnóstico de una muerte cercana, y la negación del paciente y su familia, mantenida en mayor o menor grado hasta el final; también por la ansiedad, el miedo y el centrarse en el cuidado del enfermo. Este período es una oportunidad para prepararse psicológicamente frente a la pérdida (Block SD, 2009) (ver: Educación para una muerte y duelo saludables y Atención al paciente y su familia en el final de la vida y muerte/perimuerte) y deja profundas huellas en la memoria de la familia.

    Duelo agudo (muerte y perimuerte). Son momentos intensísimos y excepcionales.Tras la muerte, esperada o no, siempre ocurre una situación inicial de choque emocional, a veces llanto incontrolado, bloqueo, embotamiento, aturdimiento e incredulidad (Block SD, 2009), que protege al nuevo doliente de un derrumbe catastrófico de la psique. El doliente está como en una nube y no se da apenas cuenta de lo que le está ocurriendo, es casi un robot, actúa automáticamente.

    Duelo temprano. Desde semanas, hasta unos tres meses después de la muerte. Es un tiempo de negación, de búsqueda del fallecido, de estallidos de rabia, de intensas oleadas de dolor y llanto, de profundo sufrimiento y de miedo a afrontar la vida en soledad.

    El doliente puede ser capaz de llegar a reconocer la realidad de la muerte a un nivel racional, pero no todavía a un nivel emocional (Block SD, 2009), y comienza la constatación continua de la ausencia en situaciones cotidianas, que va generando una enorme frustración, dolor y añoranza. Se va implantando la idea de que esto es “para siempre”, que “no volverá nunca”, que “no le volveré a ver”, que “ya nada será como antes”, etc. Se comienza a experimentar lo que es vivir en soledad, y se va asentando la tristeza como un sentimiento predominante.

    Duelo intermedio. Desde meses hasta años después de la muerte. Es un tiempo entre el duelo temprano y el tardío, en el que no se tiene la protección de la negación del principio, ni el alivio del paso de los años.

    Este período se puede definir como una “montaña rusa emocional” y cada caída, después de la anterior subida, produce desesperanza, ya que parece que se vuelve al principio o incluso se encuentra peor, hasta la siguiente subida. Estas subidas y bajadas con el tiempo se hacen menos pronunciadas.

    Es una etapa de tormentas emocionales y vivencias contradictorias, de búsqueda, de presencias, culpas y autorreproches, a veces de rabia, donde la soledad, la tristeza, la añoranza, están siempre presentes y continúan las punzadas de dolor intenso, casi físico, que llegan en oleadas incontenibles, que le asaltan en cualquier momento (Block SD, 2009).

    Con la vivencia de la nueva rutina se va implantando progresivamente la realidad de la pérdida (Block SD, 2009), con todos sus matices, apareciendo múltiples duelos cíclicos en el primer año (aniversarios, fiestas, vacaciones, etc.), y la pérdida de los roles desarrollados por el difunto (confidente, amante, compañero, el “chapuzas”, etc.).

    Es también un tiempo de soledad y aislamiento, de pensamientos obsesivos, etc. A veces es la primera experiencia de vivir en soledad, y es frecuente no volver a tener contacto físico íntimo, ni manifestaciones afectivas con otra persona.

    También es frecuente la aparición de sentimientos positivos, de amor, mezclados con la añoranza y el recuerdo, muchas veces idealizado, del fallecido/a.

    Se va descubriendo la necesidad de descartar patrones de conducta previos que no sirven (cambio de estatus social, dejar de ser pareja, etc.) y se establecen unos nuevos, que van a tener en cuenta la situación actual de pérdida. Este proceso es tan penoso como decisivo, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida.

    Finalmente los períodos de normalidad son cada vez mayores. Se reanuda la actividad social y se disfruta cada vez más de situaciones que antes eran gratas, sin experimentar sentimientos de culpa. El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el seguir viviendo. Se descubre que todo se ha transformado, que ya no existe el “antes” que se conocía, se construye un nuevo mundo interior que se había hecho pedazos y se empieza a mirar hacia delante, el futuro aparece otra vez en el horizonte.

    Varios autores sitúan en el sexto mes el comienzo de la recuperación (Block SD, 2009; Bonanno GA, 2002; Maciejewski PK, 2007; Ott CH, 2003), pero este período puede durar entre uno y cuatro años.

    Duelo tardío. Transcurridos entre 1 y 4 años, el doliente puede haber establecido un nuevo modo de vida, basado en nuevos patrones de pensamiento, sentimientos y conductas que pueden ser tan gratos como antes. Sin embargo para algunas personas la rabia, la culpa o las presencias persisten durante muchos años y para otros, sentimientos como la soledad, la tristeza y la añoranza pueden permanecer para siempre, aunque ya no son tan invalidantes como al principio. Se empieza a vivir pensando en el futuro y no en el pasado.

    Duelo latente (con el tiempo...). A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, la cicatriz psicológica se va a mantener siempre y no se recobra la mente preduelo (Olmeda MS, 1998), aunque sí parece llegarse, con el tiempo, a un duelo latente, más suave y menos doloroso, que se puede reactivar en cualquier momento ante estímulos que recuerden.

    Factores que dificultan y favorecen la evolución del proceso de duelo

    La muerte siempre va asociada a una serie de circunstancias, que en conjunto pueden ser consideradas como normales, en el sentido de que no añaden por sí mismas dificultades a las ya propias del duelo, o por el contrario pueden complicarlo enormemente.

    Podemos considerar predictores de malos resultados o de dificultades en la elaboración del duelo, los siguientes (Block SD, 2009; Genevro JL, 2004; Kristjanson L, 2006; Shear MK, 2015; Shear MK, 2016) dependiendo de:

    1. Quién era el fallecido:
      • Niño/a o adolescente (joven en general con respecto al doliente).
      • Pérdidas no reconocidas socialmente, como muertes perinatales, abortos, la pareja en uniones homosexuales (todavía hoy en día), amantes…, son duelos “ocultos”.
    2. Quién es el doliente:
      • Edades tempranas o tardías de la vida.
      • Relación familiar con el fallecido (la gradación de más a menos riesgo es: haber perdido a un hijo/a, la pareja, padre/madre, hermano/a,…).
      • Demasiado dependiente.
      • Historia previa de duelos difíciles o complicados.
      • Depresión u otras enfermedades somáticas o mentales asociadas.
    3. Relación entre ellos:
      • Ambivalente o conflictiva.
      • Exclusiva, con escasos contactos con otras personas.
    4. Causa de la muerte:
      • Repentina o inesperada (muerte súbita, accidente, etc.).
      • Duración excesivamente corta de la enfermedad (días, semanas, etc.).
      • Muerte tras una larga enfermedad terminal.
      • Entorno de final de vida con mal control de síntomas.
      • Muerte por SIDA.
      • Circunstancias traumáticas de la muerte (suicidio, homicidio, secuestro, violación, etc.).
      • Pérdidas múltiples.
      • Pérdidas inciertas (no aparece el cadáver).
    5. Entorno sociofamiliar del doliente:
      • Escasos recursos personales como trabajo, aficiones, etc.
      • Responsabilidades ineludibles (cuidado de hijos pequeños, minusválidos, etc.).
      • Vivir solo/a.
      • Poco apoyo sociofamiliar real o sentido.
      • Crisis concurrentes (laborales, económicas, judiciales, etc.).
      • Alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).

    También hay otros factores que se pueden considerar como favorecedores del duelo (Genevro JL, 2004):

    • Presencia de recursos personales, trabajo, aficiones, etc.
    • Personalidad madura e independiente.
    • Visión optimista de la vida.
    • Capacidad de comprensión de los otros, ser capaz de sentir empatía.
    • Tolerancia a las adversidades.
    • Ser capaz de expresar pensamientos, sentimientos y emociones.
    • Habilidades sociales, amigos, etc.
    • Entorno familiar que permita la expresión de sentimientos.
    • Participación en las tareas de los cuidados al final de la vida.
    • Que el fallecido haya hecho una previsión del entorno final de su vida compartido con sus familiares (documento de voluntades anticipadas, deseos con respecto al final de la vida, etc.).

    ¿Cómo se diagnostica?

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    ¿Cómo se trata?

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Bibliografía

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Más en la red

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Autores

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Conflicto de intereses
    No disponible.

    Cuidados primarios de duelo

    Fecha de revisión: 06/02/2017
    • Guía
    Índice de contenidos

    ¿De qué hablamos?


    ¿Qué es el duelo?


    El duelo humano tras la muerte de un ser querido, es un proceso natural de ajuste y adaptación a la pérdida, totalmente “único” en cada persona y cambiante a lo largo del tiempo. No es una enfermedad y no necesita tratamiento, pero es un acontecimiento vital estresante de primer orden, que puede desencadenar problemas de salud serios en las personas que lo viven. La muerte del hijo/a y la del cónyuge, son consideradas las situaciones más estresantes por las que puede pasar un ser humano.

    Si consideramos tres años el tiempo en el que se producen las manifestaciones más severas del duelo, un tamaño medio familiar de 2,76 y una tasa bruta de mortalidad del 9‰, se puede estimar una prevalencia de duelo en la población general en torno al 5%.

    El duelo y la Atención Primaria de Salud

    Pensamos (García-García JA, 2005; García-García JA, 2006; Garcia JA, 2015) junto con otros autores (Ghesquiere AR, 2014; Prigerson HG, 2008; Nagraj S, 2011; Saunderson EM, 1999), que la atención primaria es el nivel asistencial ideal para ayudar a las personas en duelo.

    En la atención comunitaria del duelo son cruciales la familia, amigos, vecinos, dolientes que ayudan a otros dolientes, trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, etc., pero el médico de familia (MF) es un cuidador privilegiado (Nagraj S, 2011) ya que es el único especialista del ámbito sanitario al que acuden normalmente los dolientes y el único que puede atender los problemas físicos, el dolor emocional, la disfunción y la incapacidad que conlleva el proceso del duelo y, a la vez, mantener una circunstancia social normalizada, que no implica el estigma, ni el concepto de enfermedad que tiene la consulta de salud mental.

    Para atender de manera competente esta demanda, el médico de familia, necesita disponer de una serie de conocimientos y habilidades específicos, indispensables para ser utilizados en atención primaria. Nosotros proponemos los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) y los definimos por ser integrales, accesibles, coordinados con otros niveles asistenciales, longitudinales en el tiempo y basados en técnicas psicoemocionales básicas, fundamentalmente el asesoramiento psicológico.

    Cronología del duelo

    El duelo es como un camino que el doliente tiene que atravesar. Comienza habitualmente antes del fallecimiento (ante la amenaza de pérdida, cuando al ser querido se le diagnostica de una enfermedad potencialmente fatal), o ante la pérdida misma (en el caso de muertes más o menos bruscas), pero no se sabe cuándo acaba, quizá nunca.

    Cada doliente va a recorrer un camino diferente cuya trayectoria presenta una enorme variabilidad, que va a depender de si el fallecido era un hijo/a, la pareja, el padre/madre, el hermano/a, un amigo/a, un conocido/a, etc., y de las múltiples circunstancias vitales que rodean a esa persona.

    Sin embargo, y a pesar de esa gran variabilidad, se pueden describir a grandes rasgos, distintos periodos de tiempo característicos a lo largo del proceso, que nos ayudarán a entenderlo, aunque esto suponga una fragmentación artificiosa de un “continúo único”:

    Duelo anticipado (premuerte). Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante el diagnóstico de una muerte cercana, y la negación del paciente y su familia, mantenida en mayor o menor grado hasta el final; también por la ansiedad, el miedo y el centrarse en el cuidado del enfermo. Este período es una oportunidad para prepararse psicológicamente frente a la pérdida (Block SD, 2009) (ver: Educación para una muerte y duelo saludables y Atención al paciente y su familia en el final de la vida y muerte/perimuerte) y deja profundas huellas en la memoria de la familia.

    Duelo agudo (muerte y perimuerte). Son momentos intensísimos y excepcionales.Tras la muerte, esperada o no, siempre ocurre una situación inicial de choque emocional, a veces llanto incontrolado, bloqueo, embotamiento, aturdimiento e incredulidad (Block SD, 2009), que protege al nuevo doliente de un derrumbe catastrófico de la psique. El doliente está como en una nube y no se da apenas cuenta de lo que le está ocurriendo, es casi un robot, actúa automáticamente.

    Duelo temprano. Desde semanas, hasta unos tres meses después de la muerte. Es un tiempo de negación, de búsqueda del fallecido, de estallidos de rabia, de intensas oleadas de dolor y llanto, de profundo sufrimiento y de miedo a afrontar la vida en soledad.

    El doliente puede ser capaz de llegar a reconocer la realidad de la muerte a un nivel racional, pero no todavía a un nivel emocional (Block SD, 2009), y comienza la constatación continua de la ausencia en situaciones cotidianas, que va generando una enorme frustración, dolor y añoranza. Se va implantando la idea de que esto es “para siempre”, que “no volverá nunca”, que “no le volveré a ver”, que “ya nada será como antes”, etc. Se comienza a experimentar lo que es vivir en soledad, y se va asentando la tristeza como un sentimiento predominante.

    Duelo intermedio. Desde meses hasta años después de la muerte. Es un tiempo entre el duelo temprano y el tardío, en el que no se tiene la protección de la negación del principio, ni el alivio del paso de los años.

    Este período se puede definir como una “montaña rusa emocional” y cada caída, después de la anterior subida, produce desesperanza, ya que parece que se vuelve al principio o incluso se encuentra peor, hasta la siguiente subida. Estas subidas y bajadas con el tiempo se hacen menos pronunciadas.

    Es una etapa de tormentas emocionales y vivencias contradictorias, de búsqueda, de presencias, culpas y autorreproches, a veces de rabia, donde la soledad, la tristeza, la añoranza, están siempre presentes y continúan las punzadas de dolor intenso, casi físico, que llegan en oleadas incontenibles, que le asaltan en cualquier momento (Block SD, 2009).

    Con la vivencia de la nueva rutina se va implantando progresivamente la realidad de la pérdida (Block SD, 2009), con todos sus matices, apareciendo múltiples duelos cíclicos en el primer año (aniversarios, fiestas, vacaciones, etc.), y la pérdida de los roles desarrollados por el difunto (confidente, amante, compañero, el “chapuzas”, etc.).

    Es también un tiempo de soledad y aislamiento, de pensamientos obsesivos, etc. A veces es la primera experiencia de vivir en soledad, y es frecuente no volver a tener contacto físico íntimo, ni manifestaciones afectivas con otra persona.

    También es frecuente la aparición de sentimientos positivos, de amor, mezclados con la añoranza y el recuerdo, muchas veces idealizado, del fallecido/a.

    Se va descubriendo la necesidad de descartar patrones de conducta previos que no sirven (cambio de estatus social, dejar de ser pareja, etc.) y se establecen unos nuevos, que van a tener en cuenta la situación actual de pérdida. Este proceso es tan penoso como decisivo, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida.

    Finalmente los períodos de normalidad son cada vez mayores. Se reanuda la actividad social y se disfruta cada vez más de situaciones que antes eran gratas, sin experimentar sentimientos de culpa. El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el seguir viviendo. Se descubre que todo se ha transformado, que ya no existe el “antes” que se conocía, se construye un nuevo mundo interior que se había hecho pedazos y se empieza a mirar hacia delante, el futuro aparece otra vez en el horizonte.

    Varios autores sitúan en el sexto mes el comienzo de la recuperación (Block SD, 2009; Bonanno GA, 2002; Maciejewski PK, 2007; Ott CH, 2003), pero este período puede durar entre uno y cuatro años.

    Duelo tardío. Transcurridos entre 1 y 4 años, el doliente puede haber establecido un nuevo modo de vida, basado en nuevos patrones de pensamiento, sentimientos y conductas que pueden ser tan gratos como antes. Sin embargo para algunas personas la rabia, la culpa o las presencias persisten durante muchos años y para otros, sentimientos como la soledad, la tristeza y la añoranza pueden permanecer para siempre, aunque ya no son tan invalidantes como al principio. Se empieza a vivir pensando en el futuro y no en el pasado.

    Duelo latente (con el tiempo...). A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, la cicatriz psicológica se va a mantener siempre y no se recobra la mente preduelo (Olmeda MS, 1998), aunque sí parece llegarse, con el tiempo, a un duelo latente, más suave y menos doloroso, que se puede reactivar en cualquier momento ante estímulos que recuerden.

    Factores que dificultan y favorecen la evolución del proceso de duelo

    La muerte siempre va asociada a una serie de circunstancias, que en conjunto pueden ser consideradas como normales, en el sentido de que no añaden por sí mismas dificultades a las ya propias del duelo, o por el contrario pueden complicarlo enormemente.

    Podemos considerar predictores de malos resultados o de dificultades en la elaboración del duelo, los siguientes (Block SD, 2009; Genevro JL, 2004; Kristjanson L, 2006; Shear MK, 2015; Shear MK, 2016) dependiendo de:

    1. Quién era el fallecido:
      • Niño/a o adolescente (joven en general con respecto al doliente).
      • Pérdidas no reconocidas socialmente, como muertes perinatales, abortos, la pareja en uniones homosexuales (todavía hoy en día), amantes…, son duelos “ocultos”.
    2. Quién es el doliente:
      • Edades tempranas o tardías de la vida.
      • Relación familiar con el fallecido (la gradación de más a menos riesgo es: haber perdido a un hijo/a, la pareja, padre/madre, hermano/a,…).
      • Demasiado dependiente.
      • Historia previa de duelos difíciles o complicados.
      • Depresión u otras enfermedades somáticas o mentales asociadas.
    3. Relación entre ellos:
      • Ambivalente o conflictiva.
      • Exclusiva, con escasos contactos con otras personas.
    4. Causa de la muerte:
      • Repentina o inesperada (muerte súbita, accidente, etc.).
      • Duración excesivamente corta de la enfermedad (días, semanas, etc.).
      • Muerte tras una larga enfermedad terminal.
      • Entorno de final de vida con mal control de síntomas.
      • Muerte por SIDA.
      • Circunstancias traumáticas de la muerte (suicidio, homicidio, secuestro, violación, etc.).
      • Pérdidas múltiples.
      • Pérdidas inciertas (no aparece el cadáver).
    5. Entorno sociofamiliar del doliente:
      • Escasos recursos personales como trabajo, aficiones, etc.
      • Responsabilidades ineludibles (cuidado de hijos pequeños, minusválidos, etc.).
      • Vivir solo/a.
      • Poco apoyo sociofamiliar real o sentido.
      • Crisis concurrentes (laborales, económicas, judiciales, etc.).
      • Alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).

    También hay otros factores que se pueden considerar como favorecedores del duelo (Genevro JL, 2004):

    • Presencia de recursos personales, trabajo, aficiones, etc.
    • Personalidad madura e independiente.
    • Visión optimista de la vida.
    • Capacidad de comprensión de los otros, ser capaz de sentir empatía.
    • Tolerancia a las adversidades.
    • Ser capaz de expresar pensamientos, sentimientos y emociones.
    • Habilidades sociales, amigos, etc.
    • Entorno familiar que permita la expresión de sentimientos.
    • Participación en las tareas de los cuidados al final de la vida.
    • Que el fallecido haya hecho una previsión del entorno final de su vida compartido con sus familiares (documento de voluntades anticipadas, deseos con respecto al final de la vida, etc.).

    ¿Cómo se diagnostica?

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    ¿Cómo se trata?

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Bibliografía

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Más en la red

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Autores

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Conflicto de intereses
    No disponible.

    Cuidados primarios de duelo

    Fecha de revisión: 06/02/2017

    ¿De qué hablamos?


    ¿Qué es el duelo?


    El duelo humano tras la muerte de un ser querido, es un proceso natural de ajuste y adaptación a la pérdida, totalmente “único” en cada persona y cambiante a lo largo del tiempo. No es una enfermedad y no necesita tratamiento, pero es un acontecimiento vital estresante de primer orden, que puede desencadenar problemas de salud serios en las personas que lo viven. La muerte del hijo/a y la del cónyuge, son consideradas las situaciones más estresantes por las que puede pasar un ser humano.

    Si consideramos tres años el tiempo en el que se producen las manifestaciones más severas del duelo, un tamaño medio familiar de 2,76 y una tasa bruta de mortalidad del 9‰, se puede estimar una prevalencia de duelo en la población general en torno al 5%.

    El duelo y la Atención Primaria de Salud

    Pensamos (García-García JA, 2005; García-García JA, 2006; Garcia JA, 2015) junto con otros autores (Ghesquiere AR, 2014; Prigerson HG, 2008; Nagraj S, 2011; Saunderson EM, 1999), que la atención primaria es el nivel asistencial ideal para ayudar a las personas en duelo.

    En la atención comunitaria del duelo son cruciales la familia, amigos, vecinos, dolientes que ayudan a otros dolientes, trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, etc., pero el médico de familia (MF) es un cuidador privilegiado (Nagraj S, 2011) ya que es el único especialista del ámbito sanitario al que acuden normalmente los dolientes y el único que puede atender los problemas físicos, el dolor emocional, la disfunción y la incapacidad que conlleva el proceso del duelo y, a la vez, mantener una circunstancia social normalizada, que no implica el estigma, ni el concepto de enfermedad que tiene la consulta de salud mental.

    Para atender de manera competente esta demanda, el médico de familia, necesita disponer de una serie de conocimientos y habilidades específicos, indispensables para ser utilizados en atención primaria. Nosotros proponemos los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) y los definimos por ser integrales, accesibles, coordinados con otros niveles asistenciales, longitudinales en el tiempo y basados en técnicas psicoemocionales básicas, fundamentalmente el asesoramiento psicológico.

    Cronología del duelo

    El duelo es como un camino que el doliente tiene que atravesar. Comienza habitualmente antes del fallecimiento (ante la amenaza de pérdida, cuando al ser querido se le diagnostica de una enfermedad potencialmente fatal), o ante la pérdida misma (en el caso de muertes más o menos bruscas), pero no se sabe cuándo acaba, quizá nunca.

    Cada doliente va a recorrer un camino diferente cuya trayectoria presenta una enorme variabilidad, que va a depender de si el fallecido era un hijo/a, la pareja, el padre/madre, el hermano/a, un amigo/a, un conocido/a, etc., y de las múltiples circunstancias vitales que rodean a esa persona.

    Sin embargo, y a pesar de esa gran variabilidad, se pueden describir a grandes rasgos, distintos periodos de tiempo característicos a lo largo del proceso, que nos ayudarán a entenderlo, aunque esto suponga una fragmentación artificiosa de un “continúo único”:

    Duelo anticipado (premuerte). Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante el diagnóstico de una muerte cercana, y la negación del paciente y su familia, mantenida en mayor o menor grado hasta el final; también por la ansiedad, el miedo y el centrarse en el cuidado del enfermo. Este período es una oportunidad para prepararse psicológicamente frente a la pérdida (Block SD, 2009) (ver: Educación para una muerte y duelo saludables y Atención al paciente y su familia en el final de la vida y muerte/perimuerte) y deja profundas huellas en la memoria de la familia.

    Duelo agudo (muerte y perimuerte). Son momentos intensísimos y excepcionales.Tras la muerte, esperada o no, siempre ocurre una situación inicial de choque emocional, a veces llanto incontrolado, bloqueo, embotamiento, aturdimiento e incredulidad (Block SD, 2009), que protege al nuevo doliente de un derrumbe catastrófico de la psique. El doliente está como en una nube y no se da apenas cuenta de lo que le está ocurriendo, es casi un robot, actúa automáticamente.

    Duelo temprano. Desde semanas, hasta unos tres meses después de la muerte. Es un tiempo de negación, de búsqueda del fallecido, de estallidos de rabia, de intensas oleadas de dolor y llanto, de profundo sufrimiento y de miedo a afrontar la vida en soledad.

    El doliente puede ser capaz de llegar a reconocer la realidad de la muerte a un nivel racional, pero no todavía a un nivel emocional (Block SD, 2009), y comienza la constatación continua de la ausencia en situaciones cotidianas, que va generando una enorme frustración, dolor y añoranza. Se va implantando la idea de que esto es “para siempre”, que “no volverá nunca”, que “no le volveré a ver”, que “ya nada será como antes”, etc. Se comienza a experimentar lo que es vivir en soledad, y se va asentando la tristeza como un sentimiento predominante.

    Duelo intermedio. Desde meses hasta años después de la muerte. Es un tiempo entre el duelo temprano y el tardío, en el que no se tiene la protección de la negación del principio, ni el alivio del paso de los años.

    Este período se puede definir como una “montaña rusa emocional” y cada caída, después de la anterior subida, produce desesperanza, ya que parece que se vuelve al principio o incluso se encuentra peor, hasta la siguiente subida. Estas subidas y bajadas con el tiempo se hacen menos pronunciadas.

    Es una etapa de tormentas emocionales y vivencias contradictorias, de búsqueda, de presencias, culpas y autorreproches, a veces de rabia, donde la soledad, la tristeza, la añoranza, están siempre presentes y continúan las punzadas de dolor intenso, casi físico, que llegan en oleadas incontenibles, que le asaltan en cualquier momento (Block SD, 2009).

    Con la vivencia de la nueva rutina se va implantando progresivamente la realidad de la pérdida (Block SD, 2009), con todos sus matices, apareciendo múltiples duelos cíclicos en el primer año (aniversarios, fiestas, vacaciones, etc.), y la pérdida de los roles desarrollados por el difunto (confidente, amante, compañero, el “chapuzas”, etc.).

    Es también un tiempo de soledad y aislamiento, de pensamientos obsesivos, etc. A veces es la primera experiencia de vivir en soledad, y es frecuente no volver a tener contacto físico íntimo, ni manifestaciones afectivas con otra persona.

    También es frecuente la aparición de sentimientos positivos, de amor, mezclados con la añoranza y el recuerdo, muchas veces idealizado, del fallecido/a.

    Se va descubriendo la necesidad de descartar patrones de conducta previos que no sirven (cambio de estatus social, dejar de ser pareja, etc.) y se establecen unos nuevos, que van a tener en cuenta la situación actual de pérdida. Este proceso es tan penoso como decisivo, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida.

    Finalmente los períodos de normalidad son cada vez mayores. Se reanuda la actividad social y se disfruta cada vez más de situaciones que antes eran gratas, sin experimentar sentimientos de culpa. El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el seguir viviendo. Se descubre que todo se ha transformado, que ya no existe el “antes” que se conocía, se construye un nuevo mundo interior que se había hecho pedazos y se empieza a mirar hacia delante, el futuro aparece otra vez en el horizonte.

    Varios autores sitúan en el sexto mes el comienzo de la recuperación (Block SD, 2009; Bonanno GA, 2002; Maciejewski PK, 2007; Ott CH, 2003), pero este período puede durar entre uno y cuatro años.

    Duelo tardío. Transcurridos entre 1 y 4 años, el doliente puede haber establecido un nuevo modo de vida, basado en nuevos patrones de pensamiento, sentimientos y conductas que pueden ser tan gratos como antes. Sin embargo para algunas personas la rabia, la culpa o las presencias persisten durante muchos años y para otros, sentimientos como la soledad, la tristeza y la añoranza pueden permanecer para siempre, aunque ya no son tan invalidantes como al principio. Se empieza a vivir pensando en el futuro y no en el pasado.

    Duelo latente (con el tiempo...). A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, la cicatriz psicológica se va a mantener siempre y no se recobra la mente preduelo (Olmeda MS, 1998), aunque sí parece llegarse, con el tiempo, a un duelo latente, más suave y menos doloroso, que se puede reactivar en cualquier momento ante estímulos que recuerden.

    Factores que dificultan y favorecen la evolución del proceso de duelo

    La muerte siempre va asociada a una serie de circunstancias, que en conjunto pueden ser consideradas como normales, en el sentido de que no añaden por sí mismas dificultades a las ya propias del duelo, o por el contrario pueden complicarlo enormemente.

    Podemos considerar predictores de malos resultados o de dificultades en la elaboración del duelo, los siguientes (Block SD, 2009; Genevro JL, 2004; Kristjanson L, 2006; Shear MK, 2015; Shear MK, 2016) dependiendo de:

    1. Quién era el fallecido:
      • Niño/a o adolescente (joven en general con respecto al doliente).
      • Pérdidas no reconocidas socialmente, como muertes perinatales, abortos, la pareja en uniones homosexuales (todavía hoy en día), amantes…, son duelos “ocultos”.
    2. Quién es el doliente:
      • Edades tempranas o tardías de la vida.
      • Relación familiar con el fallecido (la gradación de más a menos riesgo es: haber perdido a un hijo/a, la pareja, padre/madre, hermano/a,…).
      • Demasiado dependiente.
      • Historia previa de duelos difíciles o complicados.
      • Depresión u otras enfermedades somáticas o mentales asociadas.
    3. Relación entre ellos:
      • Ambivalente o conflictiva.
      • Exclusiva, con escasos contactos con otras personas.
    4. Causa de la muerte:
      • Repentina o inesperada (muerte súbita, accidente, etc.).
      • Duración excesivamente corta de la enfermedad (días, semanas, etc.).
      • Muerte tras una larga enfermedad terminal.
      • Entorno de final de vida con mal control de síntomas.
      • Muerte por SIDA.
      • Circunstancias traumáticas de la muerte (suicidio, homicidio, secuestro, violación, etc.).
      • Pérdidas múltiples.
      • Pérdidas inciertas (no aparece el cadáver).
    5. Entorno sociofamiliar del doliente:
      • Escasos recursos personales como trabajo, aficiones, etc.
      • Responsabilidades ineludibles (cuidado de hijos pequeños, minusválidos, etc.).
      • Vivir solo/a.
      • Poco apoyo sociofamiliar real o sentido.
      • Crisis concurrentes (laborales, económicas, judiciales, etc.).
      • Alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes).

    También hay otros factores que se pueden considerar como favorecedores del duelo (Genevro JL, 2004):

    • Presencia de recursos personales, trabajo, aficiones, etc.
    • Personalidad madura e independiente.
    • Visión optimista de la vida.
    • Capacidad de comprensión de los otros, ser capaz de sentir empatía.
    • Tolerancia a las adversidades.
    • Ser capaz de expresar pensamientos, sentimientos y emociones.
    • Habilidades sociales, amigos, etc.
    • Entorno familiar que permita la expresión de sentimientos.
    • Participación en las tareas de los cuidados al final de la vida.
    • Que el fallecido haya hecho una previsión del entorno final de su vida compartido con sus familiares (documento de voluntades anticipadas, deseos con respecto al final de la vida, etc.).

    ¿Cómo se diagnostica?

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    ¿Cómo se trata?

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Bibliografía

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Más en la red

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Autores

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Conflicto de intereses
    No disponible.
    © Descargado el 01/12/2022 10:45:29 Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright © . Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Estas son sus opciones

    ¿Necesita ayuda o más información? Llame al 932 415 960

    ¿Ya está registrado?

    Inicie sesión con su cuenta personal