Fisterra

    Cómo evaluar una Guía de Práctica Clínica

    Introducción


    Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son recomendaciones médicas sobre el cuidado de pacientes con condiciones clínicas específicas. A diferencia de otros documentos formales de asesoramiento médico, las GPC se basan en revisiones sistemáticas de la evidencia y la experiencia práctica, a menudo están respaldadas por organizaciones nacionales, se someten a una revisión intensa, y se distribuyen a través de fronteras y especialidades internacionales.

    Las GPC se definen como el "conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes” (NRC, 2011).

    Son potencialmente útiles para facilitar la toma de decisiones clínicas de calidad a profesionales sanitarios, para mejorar los resultados de salud, la información y la capacidad de elección de pacientes y para mejorar la eficiencia global de los sistemas sanitarios. Asimismo, contribuyen a mejorar la calidad de la atención sanitaria prestada a pacientes (Grimshaw JM, 1993; Romero A, 2005). La aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica de forma generalizada hace necesario que las GPC sean de calidad y se realicen con una rigurosa metodología.

    Puntos clave
    • Las GPC se definen como el "conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes”.
    • Parece lógico pensar que debería tenderse a utilizar un instrumento único y válido de medida de calidad de GPC.
    • El instrumento AGREE II para la valoración de la calidad de una GPC consta de 23 ítems claves agrupados en 6 dominios, cada uno de los cuales pretende obtener información de un aspecto diferente con relación a la calidad de los mismos. Los criterios se evalúan en una escala de Likert de 7 puntos. Las puntuaciones de los 7 dominios son independientes y no se pueden sumar para obtener un “valor de calidad” de la guía, aunque permite la comparación entre varias guías en cada área concreta.
    • Al final de la evaluación existe un apartado para una evaluación global que, aunque subjetiva, debe tener en cuenta no sólo el rigor científico del proceso de elaboración, sino también las consideraciones prácticas de su aplicación.

    ¿Por qué la necesidad de un instrumento de evaluación de la calidad?


    Como se hace constar en el tema anterior, para la mayoría de la profesión sanitaria, conocer los criterios mínimos de calidad de una GPC y cómo localizarlos es suficiente para reconocer aquellas que deben valorarse y utilizarse.

    Con este fin en 1998 comenzó una colaboración internacional entre 13 países, Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Colaboration (AGREE) cuyos objetivos eran:

    1. Desarrollar criterios comunes para la elaboración de GPC.
    2. Definir cuáles deberían ser los criterios de calidad que deberían cumplir las GPC.
    3. Establecer un modelo de evaluación y monitorización de dichos criterios de calidad.
    4. Promover la difusión de estos criterios entre los miembros participantes y demás comunidad científica, favoreciendo las colaboraciones internacionales.

    Teniendo en cuenta estos objetivos y tras analizar cuáles eran los componentes claves para determinar si una GPC era válida, se desarrolló el denominado instrumento AGREE (AGREE, 2003). La versión inicial de este instrumento fue validada por 194 evaluadores de los países participantes que testaron la herramienta con 100 GPC diferentes. Posteriormente se desarrolló una versión mejorada de la herramienta, validada también por otros 70 evaluadores en 33 GPC.

    A partir de la publicación del instrumento AGREE se realizó un importante esfuerzo de difusión mediante talleres formativos que se realizaron en los países miembros de la colaboración. En estudios que compararon el instrumento AGREE con otras escalas validadas, se comprobó que éste era el más valorado por su formato manejable y la presentación clara y completa de los criterios, aunque se consideró que los criterios relacionados con la implementación de las guías quedaban poco representados (Rico Iturrioz R, 2004).

    A lo largo de estos años se ha seguido investigando para tratar de mejorar la validez de este instrumento; consecuencia de ello es el desarrollo del instrumento AGREE II (Brouwers M, 2010a; Brouwers M, 2010b; Brouwers M, 2010c; AGREE, 2009), presentado en este capítulo.

    El objetivo del instrumento AGREE II es ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las GPC, entendiéndose por calidad de las GPC la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de guías han sido resueltos de forma adecuada y en que las recomendaciones son válidas tanto interna como externamente y son aplicables a la práctica. Además, el instrumento AGREE II también proporciona una estrategia metodológica para el desarrollo de guías y establecer qué información y cómo debe ser presentada en las guías.

    El instrumento AGREE II está compuesto por el Manual del Usuario y la propia herramienta que consta de 23 ítems organizados en seis mismos dominios.

    El Manual del Usuario proporciona información explícita para cada uno de los 23 ítems y los 6 dominios, cada uno de los cuales pretende obtener información de un aspecto diferente con relación a la calidad de los mismos. Las puntuaciones de los 6 dominios son independientes y no se pueden sumar para obtener un alto valor de calidad de la guía, aunque permite la comparación entre varias guías en cada dominio concreto. Al final de la evaluación existe un apartado para una evaluación global que, aunque subjetiva, debe tener en cuenta no sólo el rigor científico del proceso de elaboración, sino también las consideraciones prácticas de su aplicación. De esta forma se consigue:

    1. Aportar un instrumento sistemático de evaluación de la calidad de las GPC, con lo cual el profesional que las utilice puede tener confianza en sus recomendaciones.
    2. Los grupos elaboradores y difusores de GPC pueden seguir una metodología estructurada para garantizar dicha calidad.
    3. Los sistemas sanitarios de salud y sus gestores pueden evaluar aquellas GPC de interés para su implementación y adopción de recomendaciones, partiendo de GPC de calidad.

    El instrumento AGREE II ha tenido una amplia difusión y aceptación en la comunidad científica y médica. Prueba de ello son las numerosas traducciones validadas (siguiendo un protocolo de traducción-retrotraducción) a otros 32 idiomas diferentes al inglés, entre ellos el español (The AGREE Collaboration, 2004).

    En la actualidad la iniciativa AGREE ha desarrollado nuevos instrumentos que incluyen la implementación de las GPC, la evaluación rápida de GPC o las recomendaciones sobre gestión sanitaria (AGREE Tools, 2019).

    Tabla 1. Instrumentos AGREE (2019).
    Instrumento Objetivo
    AGREE-II Evaluar y ayudar a la la elaboración de GPC
    AGREE-GRS Evaluar la calidad y presentación de GPC
    AGREE-REX Complemento del AGREE-II. Insiste en la evaluación y diseño de la implementación de GPC
    AGREE-HS Evaluar la calidad y ayudar a la elaboración de documentos sobre recomendaciones en política sanitaria

    Instrumento AGREE II


    Cómo utilizarlo


    Como ya hemos citado anteriormente, el instrumento AGREE II para la valoración de la calidad de una GPC consta de 23 ítems claves agrupados en 6 dominios, cada uno de los cuales pretende obtener información de un aspecto diferente con relación a la calidad de los mismos. Los criterios se evalúan en una escala de Likert de 7 puntos (1-muy en desacuerdo, 7-muy de acuerdo): el Manual del Usuario que proporciona indicaciones sobre cómo puntuar cada ítem utilizando la escala de puntuación e incluye también 3 secciones adicionales para facilitar aún más la evaluación por parte del usuario (Descripción del Manual del Usuario, Dónde Buscar y Cómo Puntuar). Los evaluadores deben de disponer y leer la totalidad de la guía a evaluar y los anexos o documentos adjuntos en los que puedan aparecer datos sobre las áreas a valorar.

    El grupo desarrollador de este instrumento recomienda un número mínimo de 2 evaluadores y preferiblemente cuatro dado que esto aumentará la fiabilidad de la evaluación. Cada evaluador califica cada uno de los ítems del AGREE II siguiendo la escala de Likert. Las puntuaciones de los ítems de cada dominio se suman para obtener una puntuación global por dominios. Pero éstos no se pueden sumar para obtener un “valor de calidad” de la guía, aunque permite la comparación entre varias guías en cada área concreta. El cálculo final obtenido en el dominio evaluado se calcula con la siguiente fórmula:

    Puntuación obtenida – mínima puntuación posible


    Máxima puntuación posible – mínima puntuación posible

    Al final de la evaluación se incluyen también dos ítems de evaluación global que, aunque subjetiva, ya que debe tenerse en cuenta no sólo el rigor científico del proceso de elaboración, sino también las consideraciones prácticas de su aplicación, ayuda a recomendar o no el uso de la guía.

    En ocasiones, algunos ítems del AGREE II pueden no ser aplicables a alguna guía a evaluar. Por ejemplo, las guías con un objetivo muy reducido pueden no aportar todo el rango completo de opciones para el manejo de la condición (ver ítem 16). El AGREE II no incluye una respuesta tipo «No Aplicable» en su escala. Hay diferentes estrategias para manejar esta situación que incluyen que quien evalúa omita ese ítem en el proceso de evaluación o que puntúe ese ítem como 1 (ausencia de información) y aportando comentarios sobre la puntuación.

    Independientemente de la estrategia elegida, las decisiones deben hacerse previamente, describirse de una forma explícita y, si se omiten los ítems, deben tomarse medidas para modificar adecuadamente los cálculos de la puntuación del dominio. En principio, se desaconseja excluir ítems en el proceso de evaluación.

    Dominios de valoración

    Los dominios que evalúa el instrumento AGREE II son los siguientes:

    • Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3):
      • Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s): en él se valora el impacto que se espera tenga la guía en el grupo de población en el que se va a utilizar. Los objetivos deben estar expresamente descritos así como los beneficios que se esperan obtener. Habitualmente los encontraremos en los párrafos de introducción, presentación u objetivos aunque, dependiendo de la extensión de la guía, puede aparecer en un documento adjunto.
      • Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s): este ítem se refiere a que es necesario que se especifiquen claramente los aspectos de salud abordados por la guía, en particular las recomendaciones clave (ver ítem 17), aunque no necesariamente necesiten estar expresados como preguntas. Habitualmente las encontraremos en el apartado de introducción, justificación y objetivos, aunque como en el ítem anterior pueden presentarse en un documento adjunto, por ejemplo en la descripción de la búsqueda.
      • Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita: debe proporcionarse una descripción clara de la población diana de la guía incluyendo no sólo la patología que presenta, sino también el estadio en el que se encuentra (en caso de que pueda realizarse con esa enfermedad), el rango de edad de los pacientes y los grupos de pacientes excluidos. Habitualmente ésta información se describe en el apartado introducción, alcance y objetivos.
    • Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6):
      • Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes: es importante que en la elaboración y desarrollo de una guía participen todos los profesionales que, de una u otra forma, vayan a ser usuarios de la misma o se puedan ver implicados en las recomendaciones (independientemente de que sean o no sanitarios). Este grupo incluye al equipo director, al encargado de seleccionar y revisar las evidencias y a los que redactan las recomendaciones. Se excluye a los miembros del grupo revisor externo de la guía (ver ítem 13) y a los representantes de la población diana (ver ítem 5). Habitualmente ésta información se encuentra en el apartado de lista de miembros del panel de la guía, agradecimientos o anexos.
      • Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.): teniendo en cuenta que las GPC tienen como objetivo “guiar a los profesionales y enfermos en el proceso de la toma de decisiones”, parece claro que es fundamental la participación de éstos en algún momento de su elaboración. Hay varios métodos para asegurar que las perspectivas sean tenidas en cuenta durante las diferentes fases del desarrollo de la guía, como, consultas formales a pacientes/público sobre temas prioritarios, participación de pacientes/público en el grupo elaborador, o en la revisión externa de borradores de la guía, a través de entrevistas a los pacientes o de revisiones de la literatura. Debe haber evidencia de que alguno de estos procesos se ha realizado y que los puntos de vista de las personas interesadas se han considerado. En caso de que este ítem se cumpla, lo podemos encontrar en la sección donde se describe el proceso de elaboración de la guía, en la sección de agradecimientos o también en anexos.
      • Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos: los profesionales o usuarios a los que va dirigida la guía deben estar claramente reflejados, de tal forma que cualquiera de nosotros podamos saber si las recomendaciones son relevantes para la situación clínica que se esté manejando en ese momento. Habitualmente esta descripción se encuentra el apartado de introducción, alcance y objetivos.
    • Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14):
      Es una de las áreas más importante y garante de la calidad de su elaboración.
      • Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia: ya que las guías establecen recomendaciones a partir de la bibliografía más relevante sobre el tema, es importante que su búsqueda siga una metodología sistematizada, como se hace constar en el tema 5 de este curso. Es importante que su descripción sea tal, que permita a cualquier profesional replicarla y con ella llegar a los mismos resultados de búsqueda. Debe indicarse las palabras claves, el periodo de búsqueda y las fuentes consultadas. Es conveniente utilizar revisiones sistemáticas y fuentes primarias de información si la patología que valoramos dispone de artículos de este tipo, pero también debe realizarse búsqueda manual de bibliografía, comunicaciones a congresos, etc., siempre tratando de que la bibliografía responda a las preguntas clínicas objeto de la guía. Esta información puede encontrarse en donde se describe el proceso de elaboración de la guía, o bien en un documento independiente o anexo.
      • Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad: es importante que se describan cuáles fueron los criterios de selección de la bibliografía así como las razones de inclusión o exclusión de determinados artículos. Habitualmente tal información está disponible en el proceso de elaboración de la guía o bien en un documento independiente o anexo.
      • Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas: deben indicarse descripciones explícitas sobre los métodos o herramientas (formales o informales) utilizadas para evaluar y describir el riesgo de sesgos de los estudios individuales. Además, deben describirse los resultados específicos y/o comentarios explícitos al conjunto de las evidencias de todos los estudios. Esto puede presentarse en tablas de evidencia con características sobre la calidad de los estudios o realizando descripciones en el texto. Habitualmente esta información está disponible en el apartado del proceso de elaboración de la guía o bien en un documento independiente o anexo.
      • Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos: de la bibliografía seleccionada ha de llegarse a las recomendaciones que nos proponga la guía que evaluemos. Es necesario que se dé a conocer cómo el equipo elaborador llega a establecerlas (por ejemplo a través de votación, sistemas formales de consenso, etc.), y en qué áreas hubo desacuerdo y cuál fue el método utilizado para resolverlo. Habitualmente esta información aparece en el apartado del método de elaboración de la guía y la escala seleccionada para determinar las recomendaciones suele hacerlo en un anexo o en un documento independiente.
      • Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos: es deseable que las guías valoren varios métodos diagnósticos, terapéuticos, etc., pero además es importante que nos muestren los beneficios en salud, riesgos, efectos secundarios, relación calidad/esperanza de vida, entre diferentes opciones, para así tener la oportunidad de ofrecer a nuestros pacientes más posibilidades que permitan tomar decisiones conjuntas más adecuadas a sus necesidades, creencias o posibilidades clínicas. Este apartado lo encontraremos revisando las recomendaciones y el texto que las acompaña.
      • Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan: como en cualquier otro artículo médico, es necesario que las recomendaciones vayan unidas a la bibliografía que la sustente, y en caso de que no exista, debe expresarse claramente. Esta información la obtendremos revisando las recomendaciones y el texto que las acompaña.
      • Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación: antes de la difusión definitiva de la guía, es importante que un grupo de expertos en el tema, independientes al grupo elaborador, la revise. Este grupo debería estar formado por clínicos, metodólogos y, a poder ser, por pacientes, haciéndose referencia explícita de quienes lo forman y cuál ha sido la metodología utilizada para realizar los comentarios en relación con la revisión. Habitualmente esta información está descrita en el proceso de elaboración de la guía y en la sección de agradecimientos.
      • Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía: una de las diferencias fundamentales entre las GPC y otro tipo de artículos científicos, es que las primeras deben estar basadas en las evidencias disponibles en cada momento. Teniendo en cuenta la acelerada evolución del conocimiento en un área como la médica, es importantísimo que cualquier guía esté actualizada, para lo cual es fundamental la descripción de un cronograma referido a este aspecto, o bien como se efectuará la revisión más actualizada de la bibliografía y su incorporación al texto. Este proceso suele estar descrito en los apartados de introducción, elaboración de la guía o en los párrafos finales de la misma.
    • Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17):
      • Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas: además de que las guías tengan una buena base de evidencias, también ayuda a su aceptación por parte de los y las profesionales el hecho de que las recomendaciones estén expresadas de forma clara, concisa, comprensible, sabiendo exactamente a que situación clínica y pacientes está dirigida. Si, como es frecuente, no existiesen evidencias fuertes para sustentar una recomendación, esta incertidumbre debería estar expresada de forma explícita. Para valorar estos aspectos solo tenemos que dirigirnos al apartado recomendaciones.
      • Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente: independientemente de cuál sea el tema y aspecto objeto de la guía, es importante que se valoren y ofrezcan recomendaciones sobre diferentes opciones de manejo, con el fin de favorecer la toma de decisiones según las preferencias de pacientes y profesionales. Para ello debemos revisar las recomendaciones y la evidencia que la sustenta.
      • Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables: las personas usuarias de la guía deben poder identificar rápida y claramente las recomendaciones propuestas, para lo cual pueden utilizarse diferentes métodos (presentarlas en recuadros, con letra diferente al texto, etc.) Si alguna recomendación tiene un árbol de decisión complejo, puede resumirse en un algoritmo. Esta información está disponible en los párrafos y/o capítulos donde se presentan las recomendaciones.
    • Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21):
      • Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación: en ocasiones, las propuestas que se establecen en las recomendaciones de las guías suponen un cambio en la estructura organizativa para la que se realizan. Si no se han analizado las posibilidades de éstos cambios y las dificultades que ello entraña, puede ocurrir que las recomendaciones no se sigan y por lo tanto la guía no sea más que “papel mojado”. Para saber si dicho aspecto ha sido valorado debe revisarse los párrafos de diseminación/implantación de la guía o anexos donde se expongan los planes para su implantación.
      • Ítem 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación: por ello es conveniente que, además de poder acceder al contenido completo de la guía, podamos también disponer de presentaciones más manejables en formato electrónico y en papel, como por ejemplo herramientas educativas, folletos para pacientes y guías rápidas para que sean de fácil uso y favorezcan la difusión del texto y con ello su implantación.
      • Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos: lo mismo que en el caso anterior, puede ocurrir que las recomendaciones con mayor evidencia supongan una inversión económica que el sistema sanitario no pueda abordar en ese momento. Por ello es importante que también se realice un análisis del coste y recursos adicionales nuevos que supone la puesta en marcha de las mismas. Para valorarlo debemos revisar los párrafos de implantación de la guía o los documentos anexos que traten sobre este tema, aunque dicho análisis económico puede realizarse también en el apartado donde se discute la evidencia de las recomendaciones.
      • Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria: como en cualquier otra actividad, la monitorización y evaluación de la puesta en marcha de las recomendaciones de una guía nos va a permitir conocer su grado de aceptación, así como mejorar aspectos de su uso. Por ello es importante establecer un sistema de recogida mínima de datos que permita la monitorización y auditoría de las recomendaciones. Esta información suele estar disponible en los apartados específicos o bien en documentos adicionales de la guía.
    • Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23):
      • Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía: teniendo en cuenta la dificultad de la elaboración de una guía, es habitual que exista financiación bien por entidades gubernamentales, ONG, empresas farmacéuticas, etc., que pueden colaborar en múltiples aspectos: búsqueda bibliográfica, impresión de la guía, etc. Es muy importante que, si ha existido algún tipo de financiación, quede reflejada y es fundamental que se especifique que los intereses de la entidad financiadora no han influido en la elaboración de las recomendaciones. Esta información suele recogerse en los párrafos que describen el proceso de elaboración o en la sección de agradecimientos.
      • Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo: puede ocurrir que miembros del grupo elaborador de la guía presenten algún conflicto de interés que pueda interferir en el proceso de elaboración. Por ello es importante que los miembros de dicho grupo los declaren al comienzo del mismo, con el objeto de conseguir la mayor independencia posible en el resultado de las recomendaciones que se proponen. Esta información suele recogerse en los párrafos que describen el proceso de elaboración o en la sección de agradecimientos.

    Ventajas e inconvenientes

    • Ventajas:
      • Con el instrumento AGREE II (AGREE Collaboration, 2003; Brouwers M, 2010a) los profesionales sanitarios, no sanitarios y pacientes, disponemos de un marco sistemático y validado para la valoración de la calidad de cualquier GPC independientemente de su fecha de edición y del formato en el que se presente.
      • El conocimiento de las áreas a evaluar y las características que deben cumplir, ayuda también a quienes elaboran guías a seguir una metodología estructurada en su desarrollo.
      • Así mismo, responsables de sistemas sanitarios o proveedores de cuidados pueden evaluar las recomendaciones de aquellas guías que tengan interés en implantar antes de su difusión y puesta en práctica definitiva, asegurando un nivel de calidad adecuado y facilitando la comparación de las GPC.
    • Inconvenientes:
      • Para los profesionales que realizan asistencia, en ocasiones resulta muy complicado utilizarlo para la valoración de una GPC, ya que en múltiples casos necesitamos realizar una toma de decisiones rápida que no permite llevar a cabo todo el proceso de valoración que implica éste instrumento.
      • Los estudios de validación del instrumento AGREE (Brouwers M, 2010b; Brouwers M, 2010c) han determinado que cuanto mayor sea el número de personas que evalúen la guía, mejores resultados de fiabilidad se obtienen, así el instrumento recomienda que cada guía sea evaluada por, al menos 2 evaluadores y preferiblemente por 4, ya que esto incrementará la fiabilidad de la evaluación. Además, consideran que por término medio, una guía de calidad puede requerir de 1 hora y media para su valoración total, lo cual vuelve a resultar poco ágil para los profesionales que realizan únicamente asistencia. No obstante el precio de no utilizar una herramienta de evaluación es asumir el riesgo de que las GPC que estés utilizando sean de baja calidad.

    A pesar de los aspectos que puedan resultar poco prácticos, disponemos de un instrumento de valoración sistemática de la calidad de las GPC que puede interesar también a quienes trabajan en la clínica ya que les permite conocer las áreas de calidad que valora y su posibilidad de aplicación en la práctica. Sin duda, con el transcurso del tiempo llegará un momento en que cualquier guía disponga de su valoración del instrumento AGREE II, valoración posiblemente realizada por personas entrenadas para ello, lo cual permitirá a los clínicos el acceso directo a aquellas de mayor calidad e interés práctico.

    Novedades de la colaboración AGREE


    El trabajo que continúa realizando la Colaboración Internacional AGREE se difunde a través de la página web del AGREE Enterprise (www.agreetrust.org), que fue creada en 2010. En esta página web se incorporó la plataforma MyAGREE-plus para la evaluación, almacenamiento e intercambio online de GPC. Se trata de una página popular con una media de 6.500 visitas por mes, con más de 6.000 personas registradas que la han utilizado.

    Los proyectos de investigación de la colaboración AGREE han resultado en la versión actual del AGREE II y en una serie de herramientas adicionales para guiar en el desarrollo, reporte y valoración de las guías, entre las que se encuentran:

    • Las herramientas online de formación.
    • La plataforma MyAGREE Plus: para la evaluación, almacenamiento e intercambio online de GPC.
    • AGREE II-GRS Instrument: herramienta abreviada del AGREE II que sirve para valorar la calidad y el reporte de GPC de una forma más ágil (Brouwers MC, 2012).
    • AGREE Reporting Checklist: checklist o lista de comprobación basado en los dominios e ítems del AGREE II para asistir en la cumplimentación del reporte de las GPC (Brouwers MC, 2016).
    • El denominado marco GUIDE-M (Guideline Implementability for Decision Excellence Model): un marco global de los factores intrínsecos de las GPC que juegan un papel en la optimización de la implementación o uso de las mismas (Brouwers MC, 2015).

    La colaboración AGREE ha ampliado sus recursos con nuevas herrmaientas que completan el proceso de mejorar la práctica clínica a través de GPC:

    • REX (Recommendation EXcellence): constituye una herramienta para mejorar la calidad y credibildad de las recommendaciones de las GPC, así como para facilitar su implementación (Brouwers, 2020) ( AGREE-REX, 2020).
    • AGREE-HS (Health Systems): es una herramienta diseñada para ayudar en la toma de decisiones en política sanitaria para hacer frente a los desafíos de lo sistemas de salud (AGREE HS, 2018).

    Bibliografía

    • AGREE Collaboration (2003). Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 12(1), pp.18-23.
    • AGREE-HS: Health Systems - AGREE Enterprise website [Internet]. [citado 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-hs/
    • AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versión electrónica. Recuperado el 24 de febrero de 2012 en: http://www.agreetrust.org; Versión en español: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/spanish-agree-ii.pdf
    • AGREE-REX: Recommendation EXcellence - AGREE Enterprise website [Internet]. [citado 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-rex-recommendation-excellence/
    • AGREE Tools - AGREE Enterprise website. [acceso 17/9/2019]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/resource-centre/.
    • Brouwers M (a), Kho ME, Browman GP, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Hanna S, Makarski J, (2010) on behalf of the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J, 182(18), pp. 839-842.
    • Brouwers M (b), et al. (2010). The AGREE Next Steps Consortium. Development of the AGREE II, part 1: performance, usefulness and areas for improvement. CMAJ, 182 (10).
    • Brouwers M (c), et al. (2010). The AGREE Next Steps Consortium. Development of the AGREE II, part 2: assessment of validity of items and tools to support application. CMAJ, 182 (10).
    • Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K, on behalf of the AGREE Next Steps Consortium. (2016). The AGREE Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Mar 8;352:i1152. PubMed PMID: 26957104 Texto completo
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    • Brouwers MC, Spithoff K, Kerkvliet K, Alonso-Coello P, Burgers J, Cluzeau F, et al. Development and Validation of a Tool to Assess the Quality of Clinical Practice Guideline Recommendations. JAMA Netw Open. 2020;3(5):e205535-e205535. PMID: 32459354 Texto completo
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    • Rico Iturrioz R, Gutiérrez-Ibarluzea I, Asua Batarrita J, Navarro Puerto MA, Reyes Domínguez A, Marín León I, Briones Pérez de la Blanca E. Valoración de escalas y criterios para la evaluación de las Guías de Práctica Clínica Rev Esp Salud Pública 2004;78:457-467. Texto completo
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    • The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version (2004). Disponible en: http://www.osanet.euskadi.net/r85-osteba/es/contenidos/informacion/osteba_formacion/es_osteba/adjuntos/instrumentoAgree.pdf

    Autoras

    Itziar Etxeandia Ikobaltzeta Doctora en Farmacia. Técnico en investigación en el McGRADE Centre. (1)
    Nora Ibargoyen Roteta Doctora en Ciencias de la Salud. Técnico en investigación del Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba. (2)
    Carmen Castiñeira Pérez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)

    (1) McMaster University.
    (2) Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.
    (3) Servicio de Atención Primaria de Fingoy. Lugo.

    Conflicto de intereses
    No disponible.

    Cómo evaluar una Guía de Práctica Clínica

    Fecha de revisión: 25/10/2021
    • Guía
    Índice de contenidos

    Introducción


    Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son recomendaciones médicas sobre el cuidado de pacientes con condiciones clínicas específicas. A diferencia de otros documentos formales de asesoramiento médico, las GPC se basan en revisiones sistemáticas de la evidencia y la experiencia práctica, a menudo están respaldadas por organizaciones nacionales, se someten a una revisión intensa, y se distribuyen a través de fronteras y especialidades internacionales.

    Las GPC se definen como el "conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes” (NRC, 2011).

    Son potencialmente útiles para facilitar la toma de decisiones clínicas de calidad a profesionales sanitarios, para mejorar los resultados de salud, la información y la capacidad de elección de pacientes y para mejorar la eficiencia global de los sistemas sanitarios. Asimismo, contribuyen a mejorar la calidad de la atención sanitaria prestada a pacientes (Grimshaw JM, 1993; Romero A, 2005). La aplicación de las recomendaciones en la práctica clínica de forma generalizada hace necesario que las GPC sean de calidad y se realicen con una rigurosa metodología.

    Puntos clave
    • Las GPC se definen como el "conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes”.
    • Parece lógico pensar que debería tenderse a utilizar un instrumento único y válido de medida de calidad de GPC.
    • El instrumento AGREE II para la valoración de la calidad de una GPC consta de 23 ítems claves agrupados en 6 dominios, cada uno de los cuales pretende obtener información de un aspecto diferente con relación a la calidad de los mismos. Los criterios se evalúan en una escala de Likert de 7 puntos. Las puntuaciones de los 7 dominios son independientes y no se pueden sumar para obtener un “valor de calidad” de la guía, aunque permite la comparación entre varias guías en cada área concreta.
    • Al final de la evaluación existe un apartado para una evaluación global que, aunque subjetiva, debe tener en cuenta no sólo el rigor científico del proceso de elaboración, sino también las consideraciones prácticas de su aplicación.

    ¿Por qué la necesidad de un instrumento de evaluación de la calidad?


    Como se hace constar en el tema anterior, para la mayoría de la profesión sanitaria, conocer los criterios mínimos de calidad de una GPC y cómo localizarlos es suficiente para reconocer aquellas que deben valorarse y utilizarse.

    Con este fin en 1998 comenzó una colaboración internacional entre 13 países, Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Colaboration (AGREE) cuyos objetivos eran:

    1. Desarrollar criterios comunes para la elaboración de GPC.
    2. Definir cuáles deberían ser los criterios de calidad que deberían cumplir las GPC.
    3. Establecer un modelo de evaluación y monitorización de dichos criterios de calidad.
    4. Promover la difusión de estos criterios entre los miembros participantes y demás comunidad científica, favoreciendo las colaboraciones internacionales.

    Teniendo en cuenta estos objetivos y tras analizar cuáles eran los componentes claves para determinar si una GPC era válida, se desarrolló el denominado instrumento AGREE (AGREE, 2003). La versión inicial de este instrumento fue validada por 194 evaluadores de los países participantes que testaron la herramienta con 100 GPC diferentes. Posteriormente se desarrolló una versión mejorada de la herramienta, validada también por otros 70 evaluadores en 33 GPC.

    A partir de la publicación del instrumento AGREE se realizó un importante esfuerzo de difusión mediante talleres formativos que se realizaron en los países miembros de la colaboración. En estudios que compararon el instrumento AGREE con otras escalas validadas, se comprobó que éste era el más valorado por su formato manejable y la presentación clara y completa de los criterios, aunque se consideró que los criterios relacionados con la implementación de las guías quedaban poco representados (Rico Iturrioz R, 2004).

    A lo largo de estos años se ha seguido investigando para tratar de mejorar la validez de este instrumento; consecuencia de ello es el desarrollo del instrumento AGREE II (Brouwers M, 2010a; Brouwers M, 2010b; Brouwers M, 2010c; AGREE, 2009), presentado en este capítulo.

    El objetivo del instrumento AGREE II es ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las GPC, entendiéndose por calidad de las GPC la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de guías han sido resueltos de forma adecuada y en que las recomendaciones son válidas tanto interna como externamente y son aplicables a la práctica. Además, el instrumento AGREE II también proporciona una estrategia metodológica para el desarrollo de guías y establecer qué información y cómo debe ser presentada en las guías.

    El instrumento AGREE II está compuesto por el Manual del Usuario y la propia herramienta que consta de 23 ítems organizados en seis mismos dominios.

    El Manual del Usuario proporciona información explícita para cada uno de los 23 ítems y los 6 dominios, cada uno de los cuales pretende obtener información de un aspecto diferente con relación a la calidad de los mismos. Las puntuaciones de los 6 dominios son independientes y no se pueden sumar para obtener un alto valor de calidad de la guía, aunque permite la comparación entre varias guías en cada dominio concreto. Al final de la evaluación existe un apartado para una evaluación global que, aunque subjetiva, debe tener en cuenta no sólo el rigor científico del proceso de elaboración, sino también las consideraciones prácticas de su aplicación. De esta forma se consigue:

    1. Aportar un instrumento sistemático de evaluación de la calidad de las GPC, con lo cual el profesional que las utilice puede tener confianza en sus recomendaciones.
    2. Los grupos elaboradores y difusores de GPC pueden seguir una metodología estructurada para garantizar dicha calidad.
    3. Los sistemas sanitarios de salud y sus gestores pueden evaluar aquellas GPC de interés para su implementación y adopción de recomendaciones, partiendo de GPC de calidad.

    El instrumento AGREE II ha tenido una amplia difusión y aceptación en la comunidad científica y médica. Prueba de ello son las numerosas traducciones validadas (siguiendo un protocolo de traducción-retrotraducción) a otros 32 idiomas diferentes al inglés, entre ellos el español (The AGREE Collaboration, 2004).

    En la actualidad la iniciativa AGREE ha desarrollado nuevos instrumentos que incluyen la implementación de las GPC, la evaluación rápida de GPC o las recomendaciones sobre gestión sanitaria (AGREE Tools, 2019).

    Tabla 1. Instrumentos AGREE (2019).
    Instrumento Objetivo
    AGREE-II Evaluar y ayudar a la la elaboración de GPC
    AGREE-GRS Evaluar la calidad y presentación de GPC
    AGREE-REX Complemento del AGREE-II. Insiste en la evaluación y diseño de la implementación de GPC
    AGREE-HS Evaluar la calidad y ayudar a la elaboración de documentos sobre recomendaciones en política sanitaria

    Instrumento AGREE II


    Cómo utilizarlo


    Como ya hemos citado anteriormente, el instrumento AGREE II para la valoración de la calidad de una GPC consta de 23 ítems claves agrupados en 6 dominios, cada uno de los cuales pretende obtener información de un aspecto diferente con relación a la calidad de los mismos. Los criterios se evalúan en una escala de Likert de 7 puntos (1-muy en desacuerdo, 7-muy de acuerdo): el Manual del Usuario que proporciona indicaciones sobre cómo puntuar cada ítem utilizando la escala de puntuación e incluye también 3 secciones adicionales para facilitar aún más la evaluación por parte del usuario (Descripción del Manual del Usuario, Dónde Buscar y Cómo Puntuar). Los evaluadores deben de disponer y leer la totalidad de la guía a evaluar y los anexos o documentos adjuntos en los que puedan aparecer datos sobre las áreas a valorar.

    El grupo desarrollador de este instrumento recomienda un número mínimo de 2 evaluadores y preferiblemente cuatro dado que esto aumentará la fiabilidad de la evaluación. Cada evaluador califica cada uno de los ítems del AGREE II siguiendo la escala de Likert. Las puntuaciones de los ítems de cada dominio se suman para obtener una puntuación global por dominios. Pero éstos no se pueden sumar para obtener un “valor de calidad” de la guía, aunque permite la comparación entre varias guías en cada área concreta. El cálculo final obtenido en el dominio evaluado se calcula con la siguiente fórmula:

    Puntuación obtenida – mínima puntuación posible


    Máxima puntuación posible – mínima puntuación posible

    Al final de la evaluación se incluyen también dos ítems de evaluación global que, aunque subjetiva, ya que debe tenerse en cuenta no sólo el rigor científico del proceso de elaboración, sino también las consideraciones prácticas de su aplicación, ayuda a recomendar o no el uso de la guía.

    En ocasiones, algunos ítems del AGREE II pueden no ser aplicables a alguna guía a evaluar. Por ejemplo, las guías con un objetivo muy reducido pueden no aportar todo el rango completo de opciones para el manejo de la condición (ver ítem 16). El AGREE II no incluye una respuesta tipo «No Aplicable» en su escala. Hay diferentes estrategias para manejar esta situación que incluyen que quien evalúa omita ese ítem en el proceso de evaluación o que puntúe ese ítem como 1 (ausencia de información) y aportando comentarios sobre la puntuación.

    Independientemente de la estrategia elegida, las decisiones deben hacerse previamente, describirse de una forma explícita y, si se omiten los ítems, deben tomarse medidas para modificar adecuadamente los cálculos de la puntuación del dominio. En principio, se desaconseja excluir ítems en el proceso de evaluación.

    Dominios de valoración

    Los dominios que evalúa el instrumento AGREE II son los siguientes:

    • Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3):
      • Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s): en él se valora el impacto que se espera tenga la guía en el grupo de población en el que se va a utilizar. Los objetivos deben estar expresamente descritos así como los beneficios que se esperan obtener. Habitualmente los encontraremos en los párrafos de introducción, presentación u objetivos aunque, dependiendo de la extensión de la guía, puede aparecer en un documento adjunto.
      • Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s): este ítem se refiere a que es necesario que se especifiquen claramente los aspectos de salud abordados por la guía, en particular las recomendaciones clave (ver ítem 17), aunque no necesariamente necesiten estar expresados como preguntas. Habitualmente las encontraremos en el apartado de introducción, justificación y objetivos, aunque como en el ítem anterior pueden presentarse en un documento adjunto, por ejemplo en la descripción de la búsqueda.
      • Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita: debe proporcionarse una descripción clara de la población diana de la guía incluyendo no sólo la patología que presenta, sino también el estadio en el que se encuentra (en caso de que pueda realizarse con esa enfermedad), el rango de edad de los pacientes y los grupos de pacientes excluidos. Habitualmente ésta información se describe en el apartado introducción, alcance y objetivos.
    • Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6):
      • Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes: es importante que en la elaboración y desarrollo de una guía participen todos los profesionales que, de una u otra forma, vayan a ser usuarios de la misma o se puedan ver implicados en las recomendaciones (independientemente de que sean o no sanitarios). Este grupo incluye al equipo director, al encargado de seleccionar y revisar las evidencias y a los que redactan las recomendaciones. Se excluye a los miembros del grupo revisor externo de la guía (ver ítem 13) y a los representantes de la población diana (ver ítem 5). Habitualmente ésta información se encuentra en el apartado de lista de miembros del panel de la guía, agradecimientos o anexos.
      • Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.): teniendo en cuenta que las GPC tienen como objetivo “guiar a los profesionales y enfermos en el proceso de la toma de decisiones”, parece claro que es fundamental la participación de éstos en algún momento de su elaboración. Hay varios métodos para asegurar que las perspectivas sean tenidas en cuenta durante las diferentes fases del desarrollo de la guía, como, consultas formales a pacientes/público sobre temas prioritarios, participación de pacientes/público en el grupo elaborador, o en la revisión externa de borradores de la guía, a través de entrevistas a los pacientes o de revisiones de la literatura. Debe haber evidencia de que alguno de estos procesos se ha realizado y que los puntos de vista de las personas interesadas se han considerado. En caso de que este ítem se cumpla, lo podemos encontrar en la sección donde se describe el proceso de elaboración de la guía, en la sección de agradecimientos o también en anexos.
      • Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos: los profesionales o usuarios a los que va dirigida la guía deben estar claramente reflejados, de tal forma que cualquiera de nosotros podamos saber si las recomendaciones son relevantes para la situación clínica que se esté manejando en ese momento. Habitualmente esta descripción se encuentra el apartado de introducción, alcance y objetivos.
    • Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14):
      Es una de las áreas más importante y garante de la calidad de su elaboración.
      • Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia: ya que las guías establecen recomendaciones a partir de la bibliografía más relevante sobre el tema, es importante que su búsqueda siga una metodología sistematizada, como se hace constar en el tema 5 de este curso. Es importante que su descripción sea tal, que permita a cualquier profesional replicarla y con ella llegar a los mismos resultados de búsqueda. Debe indicarse las palabras claves, el periodo de búsqueda y las fuentes consultadas. Es conveniente utilizar revisiones sistemáticas y fuentes primarias de información si la patología que valoramos dispone de artículos de este tipo, pero también debe realizarse búsqueda manual de bibliografía, comunicaciones a congresos, etc., siempre tratando de que la bibliografía responda a las preguntas clínicas objeto de la guía. Esta información puede encontrarse en donde se describe el proceso de elaboración de la guía, o bien en un documento independiente o anexo.
      • Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad: es importante que se describan cuáles fueron los criterios de selección de la bibliografía así como las razones de inclusión o exclusión de determinados artículos. Habitualmente tal información está disponible en el proceso de elaboración de la guía o bien en un documento independiente o anexo.
      • Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas: deben indicarse descripciones explícitas sobre los métodos o herramientas (formales o informales) utilizadas para evaluar y describir el riesgo de sesgos de los estudios individuales. Además, deben describirse los resultados específicos y/o comentarios explícitos al conjunto de las evidencias de todos los estudios. Esto puede presentarse en tablas de evidencia con características sobre la calidad de los estudios o realizando descripciones en el texto. Habitualmente esta información está disponible en el apartado del proceso de elaboración de la guía o bien en un documento independiente o anexo.
      • Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos: de la bibliografía seleccionada ha de llegarse a las recomendaciones que nos proponga la guía que evaluemos. Es necesario que se dé a conocer cómo el equipo elaborador llega a establecerlas (por ejemplo a través de votación, sistemas formales de consenso, etc.), y en qué áreas hubo desacuerdo y cuál fue el método utilizado para resolverlo. Habitualmente esta información aparece en el apartado del método de elaboración de la guía y la escala seleccionada para determinar las recomendaciones suele hacerlo en un anexo o en un documento independiente.
      • Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos: es deseable que las guías valoren varios métodos diagnósticos, terapéuticos, etc., pero además es importante que nos muestren los beneficios en salud, riesgos, efectos secundarios, relación calidad/esperanza de vida, entre diferentes opciones, para así tener la oportunidad de ofrecer a nuestros pacientes más posibilidades que permitan tomar decisiones conjuntas más adecuadas a sus necesidades, creencias o posibilidades clínicas. Este apartado lo encontraremos revisando las recomendaciones y el texto que las acompaña.
      • Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan: como en cualquier otro artículo médico, es necesario que las recomendaciones vayan unidas a la bibliografía que la sustente, y en caso de que no exista, debe expresarse claramente. Esta información la obtendremos revisando las recomendaciones y el texto que las acompaña.
      • Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación: antes de la difusión definitiva de la guía, es importante que un grupo de expertos en el tema, independientes al grupo elaborador, la revise. Este grupo debería estar formado por clínicos, metodólogos y, a poder ser, por pacientes, haciéndose referencia explícita de quienes lo forman y cuál ha sido la metodología utilizada para realizar los comentarios en relación con la revisión. Habitualmente esta información está descrita en el proceso de elaboración de la guía y en la sección de agradecimientos.
      • Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía: una de las diferencias fundamentales entre las GPC y otro tipo de artículos científicos, es que las primeras deben estar basadas en las evidencias disponibles en cada momento. Teniendo en cuenta la acelerada evolución del conocimiento en un área como la médica, es importantísimo que cualquier guía esté actualizada, para lo cual es fundamental la descripción de un cronograma referido a este aspecto, o bien como se efectuará la revisión más actualizada de la bibliografía y su incorporación al texto. Este proceso suele estar descrito en los apartados de introducción, elaboración de la guía o en los párrafos finales de la misma.
    • Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17):
      • Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas: además de que las guías tengan una buena base de evidencias, también ayuda a su aceptación por parte de los y las profesionales el hecho de que las recomendaciones estén expresadas de forma clara, concisa, comprensible, sabiendo exactamente a que situación clínica y pacientes está dirigida. Si, como es frecuente, no existiesen evidencias fuertes para sustentar una recomendación, esta incertidumbre debería estar expresada de forma explícita. Para valorar estos aspectos solo tenemos que dirigirnos al apartado recomendaciones.
      • Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente: independientemente de cuál sea el tema y aspecto objeto de la guía, es importante que se valoren y ofrezcan recomendaciones sobre diferentes opciones de manejo, con el fin de favorecer la toma de decisiones según las preferencias de pacientes y profesionales. Para ello debemos revisar las recomendaciones y la evidencia que la sustenta.
      • Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables: las personas usuarias de la guía deben poder identificar rápida y claramente las recomendaciones propuestas, para lo cual pueden utilizarse diferentes métodos (presentarlas en recuadros, con letra diferente al texto, etc.) Si alguna recomendación tiene un árbol de decisión complejo, puede resumirse en un algoritmo. Esta información está disponible en los párrafos y/o capítulos donde se presentan las recomendaciones.
    • Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21):
      • Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación: en ocasiones, las propuestas que se establecen en las recomendaciones de las guías suponen un cambio en la estructura organizativa para la que se realizan. Si no se han analizado las posibilidades de éstos cambios y las dificultades que ello entraña, puede ocurrir que las recomendaciones no se sigan y por lo tanto la guía no sea más que “papel mojado”. Para saber si dicho aspecto ha sido valorado debe revisarse los párrafos de diseminación/implantación de la guía o anexos donde se expongan los planes para su implantación.
      • Ítem 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación: por ello es conveniente que, además de poder acceder al contenido completo de la guía, podamos también disponer de presentaciones más manejables en formato electrónico y en papel, como por ejemplo herramientas educativas, folletos para pacientes y guías rápidas para que sean de fácil uso y favorezcan la difusión del texto y con ello su implantación.
      • Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos: lo mismo que en el caso anterior, puede ocurrir que las recomendaciones con mayor evidencia supongan una inversión económica que el sistema sanitario no pueda abordar en ese momento. Por ello es importante que también se realice un análisis del coste y recursos adicionales nuevos que supone la puesta en marcha de las mismas. Para valorarlo debemos revisar los párrafos de implantación de la guía o los documentos anexos que traten sobre este tema, aunque dicho análisis económico puede realizarse también en el apartado donde se discute la evidencia de las recomendaciones.
      • Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria: como en cualquier otra actividad, la monitorización y evaluación de la puesta en marcha de las recomendaciones de una guía nos va a permitir conocer su grado de aceptación, así como mejorar aspectos de su uso. Por ello es importante establecer un sistema de recogida mínima de datos que permita la monitorización y auditoría de las recomendaciones. Esta información suele estar disponible en los apartados específicos o bien en documentos adicionales de la guía.
    • Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23):
      • Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía: teniendo en cuenta la dificultad de la elaboración de una guía, es habitual que exista financiación bien por entidades gubernamentales, ONG, empresas farmacéuticas, etc., que pueden colaborar en múltiples aspectos: búsqueda bibliográfica, impresión de la guía, etc. Es muy importante que, si ha existido algún tipo de financiación, quede reflejada y es fundamental que se especifique que los intereses de la entidad financiadora no han influido en la elaboración de las recomendaciones. Esta información suele recogerse en los párrafos que describen el proceso de elaboración o en la sección de agradecimientos.
      • Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo: puede ocurrir que miembros del grupo elaborador de la guía presenten algún conflicto de interés que pueda interferir en el proceso de elaboración. Por ello es importante que los miembros de dicho grupo los declaren al comienzo del mismo, con el objeto de conseguir la mayor independencia posible en el resultado de las recomendaciones que se proponen. Esta información suele recogerse en los párrafos que describen el proceso de elaboración o en la sección de agradecimientos.

    Ventajas e inconvenientes

    • Ventajas:
      • Con el instrumento AGREE II (AGREE Collaboration, 2003; Brouwers M, 2010a) los profesionales sanitarios, no sanitarios y pacientes, disponemos de un marco sistemático y validado para la valoración de la calidad de cualquier GPC independientemente de su fecha de edición y del formato en el que se presente.
      • El conocimiento de las áreas a evaluar y las características que deben cumplir, ayuda también a quienes elaboran guías a seguir una metodología estructurada en su desarrollo.
      • Así mismo, responsables de sistemas sanitarios o proveedores de cuidados pueden evaluar las recomendaciones de aquellas guías que tengan interés en implantar antes de su difusión y puesta en práctica definitiva, asegurando un nivel de calidad adecuado y facilitando la comparación de las GPC.
    • Inconvenientes:
      • Para los profesionales que realizan asistencia, en ocasiones resulta muy complicado utilizarlo para la valoración de una GPC, ya que en múltiples casos necesitamos realizar una toma de decisiones rápida que no permite llevar a cabo todo el proceso de valoración que implica éste instrumento.
      • Los estudios de validación del instrumento AGREE (Brouwers M, 2010b; Brouwers M, 2010c) han determinado que cuanto mayor sea el número de personas que evalúen la guía, mejores resultados de fiabilidad se obtienen, así el instrumento recomienda que cada guía sea evaluada por, al menos 2 evaluadores y preferiblemente por 4, ya que esto incrementará la fiabilidad de la evaluación. Además, consideran que por término medio, una guía de calidad puede requerir de 1 hora y media para su valoración total, lo cual vuelve a resultar poco ágil para los profesionales que realizan únicamente asistencia. No obstante el precio de no utilizar una herramienta de evaluación es asumir el riesgo de que las GPC que estés utilizando sean de baja calidad.

    A pesar de los aspectos que puedan resultar poco prácticos, disponemos de un instrumento de valoración sistemática de la calidad de las GPC que puede interesar también a quienes trabajan en la clínica ya que les permite conocer las áreas de calidad que valora y su posibilidad de aplicación en la práctica. Sin duda, con el transcurso del tiempo llegará un momento en que cualquier guía disponga de su valoración del instrumento AGREE II, valoración posiblemente realizada por personas entrenadas para ello, lo cual permitirá a los clínicos el acceso directo a aquellas de mayor calidad e interés práctico.

    Novedades de la colaboración AGREE


    El trabajo que continúa realizando la Colaboración Internacional AGREE se difunde a través de la página web del AGREE Enterprise (www.agreetrust.org), que fue creada en 2010. En esta página web se incorporó la plataforma MyAGREE-plus para la evaluación, almacenamiento e intercambio online de GPC. Se trata de una página popular con una media de 6.500 visitas por mes, con más de 6.000 personas registradas que la han utilizado.

    Los proyectos de investigación de la colaboración AGREE han resultado en la versión actual del AGREE II y en una serie de herramientas adicionales para guiar en el desarrollo, reporte y valoración de las guías, entre las que se encuentran:

    • Las herramientas online de formación.
    • La plataforma MyAGREE Plus: para la evaluación, almacenamiento e intercambio online de GPC.
    • AGREE II-GRS Instrument: herramienta abreviada del AGREE II que sirve para valorar la calidad y el reporte de GPC de una forma más ágil (Brouwers MC, 2012).
    • AGREE Reporting Checklist: checklist o lista de comprobación basado en los dominios e ítems del AGREE II para asistir en la cumplimentación del reporte de las GPC (Brouwers MC, 2016).
    • El denominado marco GUIDE-M (Guideline Implementability for Decision Excellence Model): un marco global de los factores intrínsecos de las GPC que juegan un papel en la optimización de la implementación o uso de las mismas (Brouwers MC, 2015).

    La colaboración AGREE ha ampliado sus recursos con nuevas herrmaientas que completan el proceso de mejorar la práctica clínica a través de GPC:

    • REX (Recommendation EXcellence): constituye una herramienta para mejorar la calidad y credibildad de las recommendaciones de las GPC, así como para facilitar su implementación (Brouwers, 2020) ( AGREE-REX, 2020).
    • AGREE-HS (Health Systems): es una herramienta diseñada para ayudar en la toma de decisiones en política sanitaria para hacer frente a los desafíos de lo sistemas de salud (AGREE HS, 2018).

    Bibliografía

    • AGREE Collaboration (2003). Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 12(1), pp.18-23.
    • AGREE-HS: Health Systems - AGREE Enterprise website [Internet]. [citado 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-hs/
    • AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versión electrónica. Recuperado el 24 de febrero de 2012 en: http://www.agreetrust.org; Versión en español: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/spanish-agree-ii.pdf
    • AGREE-REX: Recommendation EXcellence - AGREE Enterprise website [Internet]. [citado 25 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-rex-recommendation-excellence/
    • AGREE Tools - AGREE Enterprise website. [acceso 17/9/2019]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/resource-centre/.
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    • Brouwers M (b), et al. (2010). The AGREE Next Steps Consortium. Development of the AGREE II, part 1: performance, usefulness and areas for improvement. CMAJ, 182 (10).
    • Brouwers M (c), et al. (2010). The AGREE Next Steps Consortium. Development of the AGREE II, part 2: assessment of validity of items and tools to support application. CMAJ, 182 (10).
    • Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K, on behalf of the AGREE Next Steps Consortium. (2016). The AGREE Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Mar 8;352:i1152. PubMed PMID: 26957104 Texto completo
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    • Brouwers MC, Spithoff K, Kerkvliet K, Alonso-Coello P, Burgers J, Cluzeau F, et al. Development and Validation of a Tool to Assess the Quality of Clinical Practice Guideline Recommendations. JAMA Netw Open. 2020;3(5):e205535-e205535. PMID: 32459354 Texto completo
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    • The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version (2004). Disponible en: http://www.osanet.euskadi.net/r85-osteba/es/contenidos/informacion/osteba_formacion/es_osteba/adjuntos/instrumentoAgree.pdf

    Autoras

    Itziar Etxeandia Ikobaltzeta Doctora en Farmacia. Técnico en investigación en el McGRADE Centre. (1)
    Nora Ibargoyen Roteta Doctora en Ciencias de la Salud. Técnico en investigación del Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba. (2)
    Carmen Castiñeira Pérez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)

    (1) McMaster University.
    (2) Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.
    (3) Servicio de Atención Primaria de Fingoy. Lugo.

    Conflicto de intereses
    No disponible.