La anemia de trastornos crónicos (ATC) causa hasta un tercio de las anemias y ocupa el segundo lugar en frecuencia (Weiss G, 2005), después de la ferropénica. Es la causa de anemia más frecuente en pacientes hospitalizados. La incidencia incrementa con la edad.

Se asocia a pacientes con infecciones crónicas, inflamación o neoplasia. También se puede observar en enfermedad renal crónica, trauma severo, diabetes mellitus y en la anemia en el paciente anciano. En estas patologías se ha observado una activación de la respuesta inmune o inflamatoria, lo que conlleva a reducir el consumo de hierro (Guralnik JM, 2004; Schilling RF, 1991; Means RT Jr, 2003; Weiss G, 2005; Opasich C, 2005; Silverberg DS, 2009; Price EA, 2010).

Desde finales de los 80 se reconoce la importancia de algunas citocinas inflamatorias (interleucinas 1 y 6), el factor de necrosis tumoral (TNF) y los interferones (IFN) α, β y γ en la fisiopatología de la anemia de trastornos crónicos. Podemos encontrar un incremento de estas citocinas en enfermedades inflamatorias, infecciosas y neoplásicas, y en algunos casos como en la artritis reumatoide sus niveles se correlacionan con el grado de actividad de la enfermedad (Poggiali E, 2014).

Se trata de una anemia hiporregenerativa o central. Usualmente se presenta como una anemia leve-moderada normocítica-normocrómica en pacientes con enfermedades crónicas como enfermedades autoinmunes, infecciones crónicas o neoplasias. Sin embargo, hasta en un 25% de los casos es microcítica-hipocrómica, donde el volumen corpuscular medio suele ser mayor a 70 fL (Weiss G, 2005; Gangat N, 2013). A su vez, la anemia normocítica puede encontrarse en la fase inicial de anemias ferropénicas (40%) y megaloblásticas (15%).

La ATC es el resultado de un estado hipoproliferativo, es decir, se produce una disminución en la producción de eritrocitos por la médula ósea y existe una menor vida media de los hematíes debido a diferentes mecanismos inmunológicos (Weiss G, 2005):

• Incremento en los niveles de hepcidina, molécula producida por el hígado que inhibe la absorción de hierro duodenal y la liberación de hierro de los macrófagos de la médula ósea y sistema reticuloendotelial, lo cual conlleva la hiposideremia. Probablemente, es pieza clave en la patogenia de la ATC.
• Inhibición de la eritropoyesis en respuesta a la anemia. La eritropoyetina está incrementada en la ATC, pero no se traduce en un incremento en la eritropoyesis, ya que es inhibida por diferentes citocinas como IL-1, IL-6, TNF-α e IFN-γ. También se ha relacionado con la apoptosis de los precursores eritroides. Posiblemente la IL-6 es la citocina más importante en la patogénesis de la ATC. Es un potente inhibidor del TNF-α, que también induce la transcripción de ferritina, que conlleva el aumento de la retención y almacenaje de hierro en las células reticuloendoteliales.
• Disminución de la vida media de los eritrocitos. Sucede por la mayor actividad de los macrófagos que guardan relación con el aumento de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α) (Madu AJ, 2017; Schrier SL, 2018).

En este proceso, la hepcidina juega un rol clave en la homeostasis del hierro. Esta proteína de fase aguda es producida en el hígado, regulada fundamentalmente por dos vías de señalización: BMP-SMAD y IL-6-JAK-STATs, en respuesta a un proceso inflamatorio y también al aumento de hierro total. En caso de responder a un proceso inflamatorio, esta elevación de hepcidina se produce como mecanismo protector frente a infecciones, al limitar el crecimiento bacteriano (Zarychanski R, 2008).

Sin embargo, en el caso de la ATC o en la anemia por inflamación se produce un mecanismo inadaptado por el cual el hierro permanece secuestrado en los macrófagos y hepatocitos porque la ferroportina no cumple su rol de ceder el hierro a la transferrina para que lo transporte, limitando su disponibilidad para la eritropoyesis eficaz (es decir, un déficit funcional de hierro), lo que conduce a anemia y a un aumento en los niveles de depósitos de hierro reflejado en los niveles de ferritina sérica.

A su vez, la hepcidina también actúa en las células intestinales, inhibiendo la absorción de hierro a este nivel (Gangat N, 2013).

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