Fisterra

    Alternativas terapéuticas en el síndrome vertiginoso periférico

    ¿Cómo se trata el vértigo periférico?


    El paciente con vértigo periférico puede demandar asistencia en diversos escenarios: crisis vertiginosa aguda, sintomatología residual o totalmente asintomático en el momento de consulta.

    El tratamiento del vértigo incluye tres objetivos:

    • Eliminar la sensación vertiginosa: tratamiento sintomático.
    • Suprimir la causa que lo provoca: tratamiento etiológico.
    • Facilitar los fenómenos compensatorios del sistema nervioso central: tratamiento rehabilitador.

    Para ello nos valdremos de diferentes alternativas terapéuticas:

    • Recomendaciones generales y específicas.
    • Tratamiento farmacológico.
    • Maniobras de reposición y rehabilitación vestibular.
    • Tratamiento quirúrgico.


    1. Recomendaciones y medidas generales.

    Independientemente de la causa que provoque el vértigo periférico hay una serie de recomendaciones generales y consejos que deben ser ofrecidos al paciente, para intentar aliviar sus síntomas, evitar la recurrencia de sus crisis o disminuir el riesgo de accidentes (CKS, 2010; Kuo CH, 2008).

    Educación del paciente y su familia: es necesario proporcionar información clara, práctica y sencilla al paciente y su familia sobre el vértigo. Conocer la enfermedad y su tratamiento resulta fundamental para favorecer el autocontrol. Prevenir o evitar los factores precipitantes y saber reconocer los síntomas y signos de descompensación, va a conseguir que el paciente y su familia se impliquen en el plan de cuidados.

    Tabaco y alcohol: la recomendación de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los pacientes con episodios de vértigo, tanto en fase aguda como de compensación o de remisión.

    Actividad y vida laboral: es conveniente llevar unos horarios ordenados, descansando bien, evitando el sedentarismo y el estrés. Las actividades que realice el paciente deben adaptarse a su situación clínica. La inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse. El ejercicio ayuda a la compensación del sistema nervioso central.

    Debe informar en su empresa si su vértigo supone un riesgo para él o para los demás en su puesto de trabajo (maquinaria pesada, conducción, escaleras, andamios).

    En caso de crisis aguda, el reposo debe ser absoluto con postura de decúbito lateral hacia el laberinto presuntamente sano, es decir habitualmente sobre el lado hacia el que bate la fase rápida del nistagmo. Es necesario ofrecerle las condiciones ambientales apropiadas para el reposo, ausencia de luz intensa y silencio. Debe tener dieta absoluta o líquida si la tolera.

    Cambios de postura: es aconsejable que realice los cambios posturales despacio, evitando los movimientos rápidos o bruscos, que pueden empeorar o desencadenar los síntomas.

    Prevención de caídas: es preciso informarle del riesgo de caídas en el hogar y sugerirles medidas para evitarlas. Facilitar una buena iluminación, quitar obstáculos de las zonas de paso, evitar alfombras, cuidar el uso de las escaleras.

    Conducción de vehículos: debe evitar conducir con sensación vertiginosa o si es propenso a experimentar episodios de vértigo mientras conduce (CKS, 2010). La medicación por el efecto sedante que produce, también repercute en la conducción. En la enfermedad de Meniére los ataques suelen estar precedidos por síntomas de advertencia de la enfermedad y no suele contraindicarse la conducción excepto en casos invalidantes (Kotimaki J, 2014).

    2. Tratamiento farmacológico.

    Hay una serie de fármacos que pueden utilizarse en el tratamiento del vértigo, como tratamiento sintomático o para el tratamiento de la enfermedad que lo ocasiona.

    El tratamiento farmacológico sintomático es usado principalmente en la crisis aguda de vértigo. Es clásico considerar dos tipos principales de medicamentos según su acción predominante: los sedantes vestibulares y los antieméticos, los cuales se indicarán por vía oral en ausencia de vómitos severos, o en su defecto por vía rectal, sublingual, intramuscular o intravenosa.

    Su principal protagonismo es en el episodio agudo vertiginoso, con el objetivo principal e inmediato de paliar sus manifestaciones clínicas con el componente vegetativo asociado. Es difícil predecir qué medicamento o combinación de ellos será más efectiva, existiendo una gran variabilidad individual en la respuesta terapéutica.

    Los sedantes vestibulares se emplean sólo en la fase aguda y durante cortos periodos de tiempo, no más de cinco o siete días, disminuyendo la dosis paulatinamente al ir mejorando la sintomatología, debido a que retrasan la compensación vestibular prolongando los síntomas del vértigo (Hanley K, 2001; Swartz R, 2005; Macleod D, 2008; CKS, 2010).

    Estos medicamentos no son útiles para el vértigo muy breve, como el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), excepto cuando la frecuencia de episodios es muy alta (Furman JM, 2015).

    El uso de sedantes vestibulares se basa en modelos de experimentación animal y no hay ensayos controlados aleatorios para apoyar su eficacia (Kuo CH, 2008). Los sedantes vestibulares y antieméticos engloban diferentes grupos farmacológicos, siendo los más utilizados en nuestro entorno los antihistamínicos, antidopaminérgicos y benzodiacepinas.

    El uso preferente de estos fármacos es muy variable y diverso según el entorno sanitario. Se debe comenzar con un solo fármaco y a la menor dosis posible. En la tabla 1 se exponen los fármacos y dosis de uso más habitual.

    Antidopaminérgicos: en nuestro entorno los más utilizados son el sulpiride, la tietilperazina y la metoclopramida.

    El sulpiride como antivertiginoso y antiemético, la tietilperazina como antivertiginoso y la metoclopramida como antiemético, actuando además directamente sobre el tracto gastrointestinal.

    La proclorperazina es de uso habitual en el Reino Unido (CKS, 2010), siendo el medicamento de elección en los trastornos agudos más graves, con un potente efecto antiemético y escaso efecto sedante.

    Antihistamínicos: ocasiona una depresión global del sistema nervioso central, junto a su acción antiemética y anticinetósica. Los más utilizados de la familia de las etanolaminas son difenhidramina y el dimenhidrinato, siendo principalmente utilizados en la prevención del vértigo de la cinetosis.

    La [element_ref id=1538]prometazina[/element_ref] es una fenotiacina antihistamínica, con un importante efecto sedante. La ciclicina y la cinarizina son antihistamínicos ligeramente menos sedantes.

    La betahistina posee una acción agonista parcial sobre los receptores H1 y H2 y antagonista H3. En el oído interno produce un aumento del flujo vascular en el vestíbulo.

    Benzodiacepinas: suprimen principalmente el componente de ansiedad, dando como efecto secundario somnolencia. Las más utilizadas son el diazepam y lorazepam.

    Anticolinérgicos: bloquean el sistema de transmisión colinérgica del sistema vestibular. La escopolamina es el más utilizado, principalmente en la cinetosis. Puede usarse por vía oral o mediante un parche adherido a piel.

    Diuréticos: algunos autores recomiendan el uso de la acetazolamida y de la hidroclorotiazida para reducir la sintomatología y prevenir la recurrencia de crisis en la enfermedad de Meniére. Las revisiones sistemáticas no han demostrado evidencias suficientes en la reducción de la intensidad del vértigo, hipoacusia, tinnitus o en la sensación de plenitud ótica (Burgess A, 2006).

    Corticoides: se indican en los casos de enfermedad vestibular inmunomediada. Algunos autores los recomiendan a dosis altas en la neuritis vestibular para mejorar la función vestibular a largo plazo, sin embargo las evidencias son inciertas (Kuo CH, 2008; Seemengal BM, 2008). En una revisión sistemática se aprecia una mejora en los test calóricos, pero no repercute en los síntomas clínicos (Goudakos JK, 2010).

    Antivirales: algunos expertos han propuesto su uso en la neuronitis vestibular pero no hay evidencias que lo sustente. En un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con neuritis vestibular evaluándose el resultado mediante las pruebas calóricas no se aprecia respuesta con valaciclovir (Strupp M, 2004).

    Otros medicamentos: el ondansetrón es un antagonista del receptor de serotonina 5-HT 3, que bloquean los receptores de 5HT3 del tracto gastrointestinal y del SNC. Es utilizado principalmente como un antiemético (Furman JM, 2015).

    Tabla 1. Fármacos de uso más habitual en el tratamiento del vértigo periférico.
    Fármaco Dosis y vía Intervalo de tiempo
    Diazepam
    (Valium)
    5-10 mg VO IM IV 8-12 horas
    Lorazepam
    (Orfidal)
    1 mg VS VO 8 horas
    Tietilperacina
    (Torecam)
    6,5 mg VO VR 8-12 horas
    Sulpiride
    (Dogmatil)
    50-200 mg VO
    100 mg IM
    8-12 horas
    Metroclopramida
    (Primperam)
    10 mg VO IV IM 8 horas
    Dimenhidrinato 50 mg VO
    100 mg VR
    4-8 horas
    8 horas
    Betahistina 16 mg VO 8 horas
    VO: vía oral; IM: vía intramuscular; IV: vía intravenosa; VR: vía rectal; VS: vía sublingual.

    3. Tratamiento rehabilitador.

    La rehabilitación vestibular (RV) es un conjunto de actividades indicadas al paciente con el objeto de promover la compensación vestibular y reducir así los síntomas derivados de una lesión vestibular. Si bien esta compensación se alcanza de forma espontánea y rápida en algunos pacientes, en otros, pueden persistir los síntomas de forma más prolongada. Entre los factores que intervienen en una alteración de la compensación vestibular adecuada están:

    • Trastornos oculares.
    • Sensibilidad o propiocepción disminuida en las piernas y los pies.
    • Artropatía o defectos motores en miembros inferiores.
    • Uso prolongado de sedantes o medicación supresora vestibular.

    Estos programas proporcionan ejercicios dirigidos a mejorar el equilibrio y la coordinación oculocefálica habituando al paciente con vértigo. Los ejercicios van variando gradualmente, iniciándose con ejercicios simples que pueden realizarse sentados, hasta ejercicios más complejos de pie y andando.

    En una revisión sistemática en base a algunos ensayos controlados aleatorizados de alta calidad, la rehabilitación vestibular se manifiesta segura y efectiva para los pacientes con déficit vestibular periférico unilateral con resolución de los síntomas a medio plazo. Sin embargo, hay evidencias que para el grupo de diagnóstico específico de VPPB, las maniobras físicas de reposicionamiento son más eficaces en el corto plazo. No hay pruebas suficientes para discriminar entre diferentes formas de rehabilitación vestibular (McDonnell MN, 2015).

    También puede ser eficaz en casos de lesiones vestibulares bilaterales y déficit multisensoriales (Hansson EE, 2007), no existiendo evidencias suficientes en caso de lesiones centrales o neurológicas.

    Es una herramienta simple, costo-efectiva, sin efectos adversos, fácilmente aplicable incluso en el ámbito de la atención primaria y que puede disminuir el empleo de los fármacos así como las derivaciones a servicios especializados (Yardley L, 2004).

    4. Tratamiento quirúrgico.

    Queda limitado al paciente con vértigo incapacitante sin respuesta a los tratamientos conservadores o bien que el tratamiento de la causa específica del vértigo sea quirúrgica.

    Antes de someter a un paciente a tratamiento quirúrgico, se recomienda revisar el tratamiento realizado, su correcta cumplimentación así como descartar otras posibles causas de vértigo.

    Antes de realizar la correcta indicación quirúrgica, es importante explicar al paciente los beneficios e inconvenientes de las diferentes técnicas. En algunos casos la mejoría en las crisis de vértigo puede mantener o empeorar tanto los acúfenos como la audición.

    Podemos distinguir las técnicas quirúrgicas que pretenden mejorar el vértigo en:

    • Cirugía no destructivas: conserva inalteradas la función vestibular y auditiva.
    • Cirugía semidestructivas: destruyen total o parcialmente la función vestibular y conserva inalterada la función auditiva.
    • Cirugía destructivas: destruyen la función vestibular y auditiva.

    Por este motivo es frecuente ofrecer en un principio a los pacientes las técnicas menos invasivas, como las inyecciones intratimpánicas, y solo posteriormente otras más agresivas como la laberintectomía y la neurectomia vestibular, con comorbilidad más importante. Las evidencias para recomendar cirugía en los pacientes con vértigo suelen ser insuficientes o de mala calidad (Madlon-Kay DJ, 2014; Pullens B, 2013).

    VPPB:

    Hay insuficiente evidencia en el tratamiento quirúrgico del VPPB (Fife TD, 2008). Debería considerarse en pacientes con síntomas intratables, muy incapacitantes y que no responden a maniobras de reposicionamiento (Kim JS, 2014). Hay dos opciones: la obliteración del canal semicircular posterior (CSP) y la neurectomía del nervio singular, rama del N. vestibular inferior, que inerva el CSP.

    Enfermedad de Meniére:

    Numerosas intervenciones han sido propuestas: inyección de dexametasona o gentamicina intratimpánica, presión en el conducto auditivo externo con el generador de pulsos Meniett, descompresión del saco endolinfático, laberintecomía o neurotomía del nervio vestibular.

    En una revisión sistemática los corticoides intratimpánicos presentan limitada evidencia, ya que solo un estudio cumple los criterios de inclusión, y algunos aspectos de él no quedan claros (Philips JS, 2011).

    En una revisión sistemática la gentamicina intratimpánica se muestra efectiva, encontrando una significante mejoría del vértigo, aunque con el riesgo de pérdida auditiva (Pullens B, 2011).

    En una revisión sistemática no se aprecia efectividad con el tratamiento de presión en el conducto auditivo externo con el generador de pulsos Meniett, si bien es una técnica mínimamente invasiva, la necesidad de colocar un tubo de timpanostomía puede condicionar la timpanoesclerosis asociada con la inserción de tubos o la otorrea (van Sonsbeek S, 2015).

    En una revisión sistemática sobre las alternativas quirúrgicas para la enfermedad de Meniére, (Pullens B, 2013), no encuentra evidencias de calidad debido a la ausencia de ensayos clínicos. Encuentra solo dos relacionados con la descompresión del saco endolinfático, no evidenciándose efectividad. No se incluyen las inyecciones transtimpánicas.

    Para más detalle ver guía en Fisterra: Enfermedad de Meniére.

    Otras patologías: otros tipos de cirugía se relacionan directamente con la causa que ocasiona el vértigo, como en el caso del neurinoma, fístula linfática, dehiscencia del canal posterior, colesteatoma con fístula laberíntica, etc.

    Tratamiento del episodio agudo del vértigo periférico

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Tratamiento de las causas específicas

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Seguimiento y criterios de derivación

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Bibliografía

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    Más en la red

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Autores

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Alternativas terapéuticas en el síndrome vertiginoso periférico

    Fecha de revisión: 19/11/2015
    • Guía
    Índice de contenidos

    ¿Cómo se trata el vértigo periférico?


    El paciente con vértigo periférico puede demandar asistencia en diversos escenarios: crisis vertiginosa aguda, sintomatología residual o totalmente asintomático en el momento de consulta.

    El tratamiento del vértigo incluye tres objetivos:

    • Eliminar la sensación vertiginosa: tratamiento sintomático.
    • Suprimir la causa que lo provoca: tratamiento etiológico.
    • Facilitar los fenómenos compensatorios del sistema nervioso central: tratamiento rehabilitador.

    Para ello nos valdremos de diferentes alternativas terapéuticas:

    • Recomendaciones generales y específicas.
    • Tratamiento farmacológico.
    • Maniobras de reposición y rehabilitación vestibular.
    • Tratamiento quirúrgico.


    1. Recomendaciones y medidas generales.

    Independientemente de la causa que provoque el vértigo periférico hay una serie de recomendaciones generales y consejos que deben ser ofrecidos al paciente, para intentar aliviar sus síntomas, evitar la recurrencia de sus crisis o disminuir el riesgo de accidentes (CKS, 2010; Kuo CH, 2008).

    Educación del paciente y su familia: es necesario proporcionar información clara, práctica y sencilla al paciente y su familia sobre el vértigo. Conocer la enfermedad y su tratamiento resulta fundamental para favorecer el autocontrol. Prevenir o evitar los factores precipitantes y saber reconocer los síntomas y signos de descompensación, va a conseguir que el paciente y su familia se impliquen en el plan de cuidados.

    Tabaco y alcohol: la recomendación de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los pacientes con episodios de vértigo, tanto en fase aguda como de compensación o de remisión.

    Actividad y vida laboral: es conveniente llevar unos horarios ordenados, descansando bien, evitando el sedentarismo y el estrés. Las actividades que realice el paciente deben adaptarse a su situación clínica. La inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse. El ejercicio ayuda a la compensación del sistema nervioso central.

    Debe informar en su empresa si su vértigo supone un riesgo para él o para los demás en su puesto de trabajo (maquinaria pesada, conducción, escaleras, andamios).

    En caso de crisis aguda, el reposo debe ser absoluto con postura de decúbito lateral hacia el laberinto presuntamente sano, es decir habitualmente sobre el lado hacia el que bate la fase rápida del nistagmo. Es necesario ofrecerle las condiciones ambientales apropiadas para el reposo, ausencia de luz intensa y silencio. Debe tener dieta absoluta o líquida si la tolera.

    Cambios de postura: es aconsejable que realice los cambios posturales despacio, evitando los movimientos rápidos o bruscos, que pueden empeorar o desencadenar los síntomas.

    Prevención de caídas: es preciso informarle del riesgo de caídas en el hogar y sugerirles medidas para evitarlas. Facilitar una buena iluminación, quitar obstáculos de las zonas de paso, evitar alfombras, cuidar el uso de las escaleras.

    Conducción de vehículos: debe evitar conducir con sensación vertiginosa o si es propenso a experimentar episodios de vértigo mientras conduce (CKS, 2010). La medicación por el efecto sedante que produce, también repercute en la conducción. En la enfermedad de Meniére los ataques suelen estar precedidos por síntomas de advertencia de la enfermedad y no suele contraindicarse la conducción excepto en casos invalidantes (Kotimaki J, 2014).

    2. Tratamiento farmacológico.

    Hay una serie de fármacos que pueden utilizarse en el tratamiento del vértigo, como tratamiento sintomático o para el tratamiento de la enfermedad que lo ocasiona.

    El tratamiento farmacológico sintomático es usado principalmente en la crisis aguda de vértigo. Es clásico considerar dos tipos principales de medicamentos según su acción predominante: los sedantes vestibulares y los antieméticos, los cuales se indicarán por vía oral en ausencia de vómitos severos, o en su defecto por vía rectal, sublingual, intramuscular o intravenosa.

    Su principal protagonismo es en el episodio agudo vertiginoso, con el objetivo principal e inmediato de paliar sus manifestaciones clínicas con el componente vegetativo asociado. Es difícil predecir qué medicamento o combinación de ellos será más efectiva, existiendo una gran variabilidad individual en la respuesta terapéutica.

    Los sedantes vestibulares se emplean sólo en la fase aguda y durante cortos periodos de tiempo, no más de cinco o siete días, disminuyendo la dosis paulatinamente al ir mejorando la sintomatología, debido a que retrasan la compensación vestibular prolongando los síntomas del vértigo (Hanley K, 2001; Swartz R, 2005; Macleod D, 2008; CKS, 2010).

    Estos medicamentos no son útiles para el vértigo muy breve, como el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), excepto cuando la frecuencia de episodios es muy alta (Furman JM, 2015).

    El uso de sedantes vestibulares se basa en modelos de experimentación animal y no hay ensayos controlados aleatorios para apoyar su eficacia (Kuo CH, 2008). Los sedantes vestibulares y antieméticos engloban diferentes grupos farmacológicos, siendo los más utilizados en nuestro entorno los antihistamínicos, antidopaminérgicos y benzodiacepinas.

    El uso preferente de estos fármacos es muy variable y diverso según el entorno sanitario. Se debe comenzar con un solo fármaco y a la menor dosis posible. En la tabla 1 se exponen los fármacos y dosis de uso más habitual.

    Antidopaminérgicos: en nuestro entorno los más utilizados son el sulpiride, la tietilperazina y la metoclopramida.

    El sulpiride como antivertiginoso y antiemético, la tietilperazina como antivertiginoso y la metoclopramida como antiemético, actuando además directamente sobre el tracto gastrointestinal.

    La proclorperazina es de uso habitual en el Reino Unido (CKS, 2010), siendo el medicamento de elección en los trastornos agudos más graves, con un potente efecto antiemético y escaso efecto sedante.

    Antihistamínicos: ocasiona una depresión global del sistema nervioso central, junto a su acción antiemética y anticinetósica. Los más utilizados de la familia de las etanolaminas son difenhidramina y el dimenhidrinato, siendo principalmente utilizados en la prevención del vértigo de la cinetosis.

    La [element_ref id=1538]prometazina[/element_ref] es una fenotiacina antihistamínica, con un importante efecto sedante. La ciclicina y la cinarizina son antihistamínicos ligeramente menos sedantes.

    La betahistina posee una acción agonista parcial sobre los receptores H1 y H2 y antagonista H3. En el oído interno produce un aumento del flujo vascular en el vestíbulo.

    Benzodiacepinas: suprimen principalmente el componente de ansiedad, dando como efecto secundario somnolencia. Las más utilizadas son el diazepam y lorazepam.

    Anticolinérgicos: bloquean el sistema de transmisión colinérgica del sistema vestibular. La escopolamina es el más utilizado, principalmente en la cinetosis. Puede usarse por vía oral o mediante un parche adherido a piel.

    Diuréticos: algunos autores recomiendan el uso de la acetazolamida y de la hidroclorotiazida para reducir la sintomatología y prevenir la recurrencia de crisis en la enfermedad de Meniére. Las revisiones sistemáticas no han demostrado evidencias suficientes en la reducción de la intensidad del vértigo, hipoacusia, tinnitus o en la sensación de plenitud ótica (Burgess A, 2006).

    Corticoides: se indican en los casos de enfermedad vestibular inmunomediada. Algunos autores los recomiendan a dosis altas en la neuritis vestibular para mejorar la función vestibular a largo plazo, sin embargo las evidencias son inciertas (Kuo CH, 2008; Seemengal BM, 2008). En una revisión sistemática se aprecia una mejora en los test calóricos, pero no repercute en los síntomas clínicos (Goudakos JK, 2010).

    Antivirales: algunos expertos han propuesto su uso en la neuronitis vestibular pero no hay evidencias que lo sustente. En un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con neuritis vestibular evaluándose el resultado mediante las pruebas calóricas no se aprecia respuesta con valaciclovir (Strupp M, 2004).

    Otros medicamentos: el ondansetrón es un antagonista del receptor de serotonina 5-HT 3, que bloquean los receptores de 5HT3 del tracto gastrointestinal y del SNC. Es utilizado principalmente como un antiemético (Furman JM, 2015).

    Tabla 1. Fármacos de uso más habitual en el tratamiento del vértigo periférico.
    Fármaco Dosis y vía Intervalo de tiempo
    Diazepam
    (Valium)
    5-10 mg VO IM IV 8-12 horas
    Lorazepam
    (Orfidal)
    1 mg VS VO 8 horas
    Tietilperacina
    (Torecam)
    6,5 mg VO VR 8-12 horas
    Sulpiride
    (Dogmatil)
    50-200 mg VO
    100 mg IM
    8-12 horas
    Metroclopramida
    (Primperam)
    10 mg VO IV IM 8 horas
    Dimenhidrinato 50 mg VO
    100 mg VR
    4-8 horas
    8 horas
    Betahistina 16 mg VO 8 horas
    VO: vía oral; IM: vía intramuscular; IV: vía intravenosa; VR: vía rectal; VS: vía sublingual.

    3. Tratamiento rehabilitador.

    La rehabilitación vestibular (RV) es un conjunto de actividades indicadas al paciente con el objeto de promover la compensación vestibular y reducir así los síntomas derivados de una lesión vestibular. Si bien esta compensación se alcanza de forma espontánea y rápida en algunos pacientes, en otros, pueden persistir los síntomas de forma más prolongada. Entre los factores que intervienen en una alteración de la compensación vestibular adecuada están:

    • Trastornos oculares.
    • Sensibilidad o propiocepción disminuida en las piernas y los pies.
    • Artropatía o defectos motores en miembros inferiores.
    • Uso prolongado de sedantes o medicación supresora vestibular.

    Estos programas proporcionan ejercicios dirigidos a mejorar el equilibrio y la coordinación oculocefálica habituando al paciente con vértigo. Los ejercicios van variando gradualmente, iniciándose con ejercicios simples que pueden realizarse sentados, hasta ejercicios más complejos de pie y andando.

    En una revisión sistemática en base a algunos ensayos controlados aleatorizados de alta calidad, la rehabilitación vestibular se manifiesta segura y efectiva para los pacientes con déficit vestibular periférico unilateral con resolución de los síntomas a medio plazo. Sin embargo, hay evidencias que para el grupo de diagnóstico específico de VPPB, las maniobras físicas de reposicionamiento son más eficaces en el corto plazo. No hay pruebas suficientes para discriminar entre diferentes formas de rehabilitación vestibular (McDonnell MN, 2015).

    También puede ser eficaz en casos de lesiones vestibulares bilaterales y déficit multisensoriales (Hansson EE, 2007), no existiendo evidencias suficientes en caso de lesiones centrales o neurológicas.

    Es una herramienta simple, costo-efectiva, sin efectos adversos, fácilmente aplicable incluso en el ámbito de la atención primaria y que puede disminuir el empleo de los fármacos así como las derivaciones a servicios especializados (Yardley L, 2004).

    4. Tratamiento quirúrgico.

    Queda limitado al paciente con vértigo incapacitante sin respuesta a los tratamientos conservadores o bien que el tratamiento de la causa específica del vértigo sea quirúrgica.

    Antes de someter a un paciente a tratamiento quirúrgico, se recomienda revisar el tratamiento realizado, su correcta cumplimentación así como descartar otras posibles causas de vértigo.

    Antes de realizar la correcta indicación quirúrgica, es importante explicar al paciente los beneficios e inconvenientes de las diferentes técnicas. En algunos casos la mejoría en las crisis de vértigo puede mantener o empeorar tanto los acúfenos como la audición.

    Podemos distinguir las técnicas quirúrgicas que pretenden mejorar el vértigo en:

    • Cirugía no destructivas: conserva inalteradas la función vestibular y auditiva.
    • Cirugía semidestructivas: destruyen total o parcialmente la función vestibular y conserva inalterada la función auditiva.
    • Cirugía destructivas: destruyen la función vestibular y auditiva.

    Por este motivo es frecuente ofrecer en un principio a los pacientes las técnicas menos invasivas, como las inyecciones intratimpánicas, y solo posteriormente otras más agresivas como la laberintectomía y la neurectomia vestibular, con comorbilidad más importante. Las evidencias para recomendar cirugía en los pacientes con vértigo suelen ser insuficientes o de mala calidad (Madlon-Kay DJ, 2014; Pullens B, 2013).

    VPPB:

    Hay insuficiente evidencia en el tratamiento quirúrgico del VPPB (Fife TD, 2008). Debería considerarse en pacientes con síntomas intratables, muy incapacitantes y que no responden a maniobras de reposicionamiento (Kim JS, 2014). Hay dos opciones: la obliteración del canal semicircular posterior (CSP) y la neurectomía del nervio singular, rama del N. vestibular inferior, que inerva el CSP.

    Enfermedad de Meniére:

    Numerosas intervenciones han sido propuestas: inyección de dexametasona o gentamicina intratimpánica, presión en el conducto auditivo externo con el generador de pulsos Meniett, descompresión del saco endolinfático, laberintecomía o neurotomía del nervio vestibular.

    En una revisión sistemática los corticoides intratimpánicos presentan limitada evidencia, ya que solo un estudio cumple los criterios de inclusión, y algunos aspectos de él no quedan claros (Philips JS, 2011).

    En una revisión sistemática la gentamicina intratimpánica se muestra efectiva, encontrando una significante mejoría del vértigo, aunque con el riesgo de pérdida auditiva (Pullens B, 2011).

    En una revisión sistemática no se aprecia efectividad con el tratamiento de presión en el conducto auditivo externo con el generador de pulsos Meniett, si bien es una técnica mínimamente invasiva, la necesidad de colocar un tubo de timpanostomía puede condicionar la timpanoesclerosis asociada con la inserción de tubos o la otorrea (van Sonsbeek S, 2015).

    En una revisión sistemática sobre las alternativas quirúrgicas para la enfermedad de Meniére, (Pullens B, 2013), no encuentra evidencias de calidad debido a la ausencia de ensayos clínicos. Encuentra solo dos relacionados con la descompresión del saco endolinfático, no evidenciándose efectividad. No se incluyen las inyecciones transtimpánicas.

    Para más detalle ver guía en Fisterra: Enfermedad de Meniére.

    Otras patologías: otros tipos de cirugía se relacionan directamente con la causa que ocasiona el vértigo, como en el caso del neurinoma, fístula linfática, dehiscencia del canal posterior, colesteatoma con fístula laberíntica, etc.

    Tratamiento del episodio agudo del vértigo periférico

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    Tratamiento de las causas específicas

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    Seguimiento y criterios de derivación

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    Bibliografía

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    Más en la red

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Autores

    Para ver el texto completo debe de estar suscrito a Fisterra

    Conflicto de intereses
    Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

    Alternativas terapéuticas en el síndrome vertiginoso periférico

    Fecha de revisión: 19/11/2015

    ¿Cómo se trata el vértigo periférico?


    El paciente con vértigo periférico puede demandar asistencia en diversos escenarios: crisis vertiginosa aguda, sintomatología residual o totalmente asintomático en el momento de consulta.

    El tratamiento del vértigo incluye tres objetivos:

    • Eliminar la sensación vertiginosa: tratamiento sintomático.
    • Suprimir la causa que lo provoca: tratamiento etiológico.
    • Facilitar los fenómenos compensatorios del sistema nervioso central: tratamiento rehabilitador.

    Para ello nos valdremos de diferentes alternativas terapéuticas:

    • Recomendaciones generales y específicas.
    • Tratamiento farmacológico.
    • Maniobras de reposición y rehabilitación vestibular.
    • Tratamiento quirúrgico.


    1. Recomendaciones y medidas generales.

    Independientemente de la causa que provoque el vértigo periférico hay una serie de recomendaciones generales y consejos que deben ser ofrecidos al paciente, para intentar aliviar sus síntomas, evitar la recurrencia de sus crisis o disminuir el riesgo de accidentes (CKS, 2010; Kuo CH, 2008).

    Educación del paciente y su familia: es necesario proporcionar información clara, práctica y sencilla al paciente y su familia sobre el vértigo. Conocer la enfermedad y su tratamiento resulta fundamental para favorecer el autocontrol. Prevenir o evitar los factores precipitantes y saber reconocer los síntomas y signos de descompensación, va a conseguir que el paciente y su familia se impliquen en el plan de cuidados.

    Tabaco y alcohol: la recomendación de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los pacientes con episodios de vértigo, tanto en fase aguda como de compensación o de remisión.

    Actividad y vida laboral: es conveniente llevar unos horarios ordenados, descansando bien, evitando el sedentarismo y el estrés. Las actividades que realice el paciente deben adaptarse a su situación clínica. La inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse. El ejercicio ayuda a la compensación del sistema nervioso central.

    Debe informar en su empresa si su vértigo supone un riesgo para él o para los demás en su puesto de trabajo (maquinaria pesada, conducción, escaleras, andamios).

    En caso de crisis aguda, el reposo debe ser absoluto con postura de decúbito lateral hacia el laberinto presuntamente sano, es decir habitualmente sobre el lado hacia el que bate la fase rápida del nistagmo. Es necesario ofrecerle las condiciones ambientales apropiadas para el reposo, ausencia de luz intensa y silencio. Debe tener dieta absoluta o líquida si la tolera.

    Cambios de postura: es aconsejable que realice los cambios posturales despacio, evitando los movimientos rápidos o bruscos, que pueden empeorar o desencadenar los síntomas.

    Prevención de caídas: es preciso informarle del riesgo de caídas en el hogar y sugerirles medidas para evitarlas. Facilitar una buena iluminación, quitar obstáculos de las zonas de paso, evitar alfombras, cuidar el uso de las escaleras.

    Conducción de vehículos: debe evitar conducir con sensación vertiginosa o si es propenso a experimentar episodios de vértigo mientras conduce (CKS, 2010). La medicación por el efecto sedante que produce, también repercute en la conducción. En la enfermedad de Meniére los ataques suelen estar precedidos por síntomas de advertencia de la enfermedad y no suele contraindicarse la conducción excepto en casos invalidantes (Kotimaki J, 2014).

    2. Tratamiento farmacológico.

    Hay una serie de fármacos que pueden utilizarse en el tratamiento del vértigo, como tratamiento sintomático o para el tratamiento de la enfermedad que lo ocasiona.

    El tratamiento farmacológico sintomático es usado principalmente en la crisis aguda de vértigo. Es clásico considerar dos tipos principales de medicamentos según su acción predominante: los sedantes vestibulares y los antieméticos, los cuales se indicarán por vía oral en ausencia de vómitos severos, o en su defecto por vía rectal, sublingual, intramuscular o intravenosa.

    Su principal protagonismo es en el episodio agudo vertiginoso, con el objetivo principal e inmediato de paliar sus manifestaciones clínicas con el componente vegetativo asociado. Es difícil predecir qué medicamento o combinación de ellos será más efectiva, existiendo una gran variabilidad individual en la respuesta terapéutica.

    Los sedantes vestibulares se emplean sólo en la fase aguda y durante cortos periodos de tiempo, no más de cinco o siete días, disminuyendo la dosis paulatinamente al ir mejorando la sintomatología, debido a que retrasan la compensación vestibular prolongando los síntomas del vértigo (Hanley K, 2001; Swartz R, 2005; Macleod D, 2008; CKS, 2010).

    Estos medicamentos no son útiles para el vértigo muy breve, como el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), excepto cuando la frecuencia de episodios es muy alta (Furman JM, 2015).

    El uso de sedantes vestibulares se basa en modelos de experimentación animal y no hay ensayos controlados aleatorios para apoyar su eficacia (Kuo CH, 2008). Los sedantes vestibulares y antieméticos engloban diferentes grupos farmacológicos, siendo los más utilizados en nuestro entorno los antihistamínicos, antidopaminérgicos y benzodiacepinas.

    El uso preferente de estos fármacos es muy variable y diverso según el entorno sanitario. Se debe comenzar con un solo fármaco y a la menor dosis posible. En la tabla 1 se exponen los fármacos y dosis de uso más habitual.

    Antidopaminérgicos: en nuestro entorno los más utilizados son el sulpiride, la tietilperazina y la metoclopramida.

    El sulpiride como antivertiginoso y antiemético, la tietilperazina como antivertiginoso y la metoclopramida como antiemético, actuando además directamente sobre el tracto gastrointestinal.

    La proclorperazina es de uso habitual en el Reino Unido (CKS, 2010), siendo el medicamento de elección en los trastornos agudos más graves, con un potente efecto antiemético y escaso efecto sedante.

    Antihistamínicos: ocasiona una depresión global del sistema nervioso central, junto a su acción antiemética y anticinetósica. Los más utilizados de la familia de las etanolaminas son difenhidramina y el dimenhidrinato, siendo principalmente utilizados en la prevención del vértigo de la cinetosis.

    La [element_ref id=1538]prometazina[/element_ref] es una fenotiacina antihistamínica, con un importante efecto sedante. La ciclicina y la cinarizina son antihistamínicos ligeramente menos sedantes.

    La betahistina posee una acción agonista parcial sobre los receptores H1 y H2 y antagonista H3. En el oído interno produce un aumento del flujo vascular en el vestíbulo.

    Benzodiacepinas: suprimen principalmente el componente de ansiedad, dando como efecto secundario somnolencia. Las más utilizadas son el diazepam y lorazepam.

    Anticolinérgicos: bloquean el sistema de transmisión colinérgica del sistema vestibular. La escopolamina es el más utilizado, principalmente en la cinetosis. Puede usarse por vía oral o mediante un parche adherido a piel.

    Diuréticos: algunos autores recomiendan el uso de la acetazolamida y de la hidroclorotiazida para reducir la sintomatología y prevenir la recurrencia de crisis en la enfermedad de Meniére. Las revisiones sistemáticas no han demostrado evidencias suficientes en la reducción de la intensidad del vértigo, hipoacusia, tinnitus o en la sensación de plenitud ótica (Burgess A, 2006).

    Corticoides: se indican en los casos de enfermedad vestibular inmunomediada. Algunos autores los recomiendan a dosis altas en la neuritis vestibular para mejorar la función vestibular a largo plazo, sin embargo las evidencias son inciertas (Kuo CH, 2008; Seemengal BM, 2008). En una revisión sistemática se aprecia una mejora en los test calóricos, pero no repercute en los síntomas clínicos (Goudakos JK, 2010).

    Antivirales: algunos expertos han propuesto su uso en la neuronitis vestibular pero no hay evidencias que lo sustente. En un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con neuritis vestibular evaluándose el resultado mediante las pruebas calóricas no se aprecia respuesta con valaciclovir (Strupp M, 2004).

    Otros medicamentos: el ondansetrón es un antagonista del receptor de serotonina 5-HT 3, que bloquean los receptores de 5HT3 del tracto gastrointestinal y del SNC. Es utilizado principalmente como un antiemético (Furman JM, 2015).

    Tabla 1. Fármacos de uso más habitual en el tratamiento del vértigo periférico.
    Fármaco Dosis y vía Intervalo de tiempo
    Diazepam
    (Valium)
    5-10 mg VO IM IV 8-12 horas
    Lorazepam
    (Orfidal)
    1 mg VS VO 8 horas
    Tietilperacina
    (Torecam)
    6,5 mg VO VR 8-12 horas
    Sulpiride
    (Dogmatil)
    50-200 mg VO
    100 mg IM
    8-12 horas
    Metroclopramida
    (Primperam)
    10 mg VO IV IM 8 horas
    Dimenhidrinato 50 mg VO
    100 mg VR
    4-8 horas
    8 horas
    Betahistina 16 mg VO 8 horas
    VO: vía oral; IM: vía intramuscular; IV: vía intravenosa; VR: vía rectal; VS: vía sublingual.

    3. Tratamiento rehabilitador.

    La rehabilitación vestibular (RV) es un conjunto de actividades indicadas al paciente con el objeto de promover la compensación vestibular y reducir así los síntomas derivados de una lesión vestibular. Si bien esta compensación se alcanza de forma espontánea y rápida en algunos pacientes, en otros, pueden persistir los síntomas de forma más prolongada. Entre los factores que intervienen en una alteración de la compensación vestibular adecuada están:

    • Trastornos oculares.
    • Sensibilidad o propiocepción disminuida en las piernas y los pies.
    • Artropatía o defectos motores en miembros inferiores.
    • Uso prolongado de sedantes o medicación supresora vestibular.

    Estos programas proporcionan ejercicios dirigidos a mejorar el equilibrio y la coordinación oculocefálica habituando al paciente con vértigo. Los ejercicios van variando gradualmente, iniciándose con ejercicios simples que pueden realizarse sentados, hasta ejercicios más complejos de pie y andando.

    En una revisión sistemática en base a algunos ensayos controlados aleatorizados de alta calidad, la rehabilitación vestibular se manifiesta segura y efectiva para los pacientes con déficit vestibular periférico unilateral con resolución de los síntomas a medio plazo. Sin embargo, hay evidencias que para el grupo de diagnóstico específico de VPPB, las maniobras físicas de reposicionamiento son más eficaces en el corto plazo. No hay pruebas suficientes para discriminar entre diferentes formas de rehabilitación vestibular (McDonnell MN, 2015).

    También puede ser eficaz en casos de lesiones vestibulares bilaterales y déficit multisensoriales (Hansson EE, 2007), no existiendo evidencias suficientes en caso de lesiones centrales o neurológicas.

    Es una herramienta simple, costo-efectiva, sin efectos adversos, fácilmente aplicable incluso en el ámbito de la atención primaria y que puede disminuir el empleo de los fármacos así como las derivaciones a servicios especializados (Yardley L, 2004).

    4. Tratamiento quirúrgico.

    Queda limitado al paciente con vértigo incapacitante sin respuesta a los tratamientos conservadores o bien que el tratamiento de la causa específica del vértigo sea quirúrgica.

    Antes de someter a un paciente a tratamiento quirúrgico, se recomienda revisar el tratamiento realizado, su correcta cumplimentación así como descartar otras posibles causas de vértigo.

    Antes de realizar la correcta indicación quirúrgica, es importante explicar al paciente los beneficios e inconvenientes de las diferentes técnicas. En algunos casos la mejoría en las crisis de vértigo puede mantener o empeorar tanto los acúfenos como la audición.

    Podemos distinguir las técnicas quirúrgicas que pretenden mejorar el vértigo en:

    • Cirugía no destructivas: conserva inalteradas la función vestibular y auditiva.
    • Cirugía semidestructivas: destruyen total o parcialmente la función vestibular y conserva inalterada la función auditiva.
    • Cirugía destructivas: destruyen la función vestibular y auditiva.

    Por este motivo es frecuente ofrecer en un principio a los pacientes las técnicas menos invasivas, como las inyecciones intratimpánicas, y solo posteriormente otras más agresivas como la laberintectomía y la neurectomia vestibular, con comorbilidad más importante. Las evidencias para recomendar cirugía en los pacientes con vértigo suelen ser insuficientes o de mala calidad (Madlon-Kay DJ, 2014; Pullens B, 2013).

    VPPB:

    Hay insuficiente evidencia en el tratamiento quirúrgico del VPPB (Fife TD, 2008). Debería considerarse en pacientes con síntomas intratables, muy incapacitantes y que no responden a maniobras de reposicionamiento (Kim JS, 2014). Hay dos opciones: la obliteración del canal semicircular posterior (CSP) y la neurectomía del nervio singular, rama del N. vestibular inferior, que inerva el CSP.

    Enfermedad de Meniére:

    Numerosas intervenciones han sido propuestas: inyección de dexametasona o gentamicina intratimpánica, presión en el conducto auditivo externo con el generador de pulsos Meniett, descompresión del saco endolinfático, laberintecomía o neurotomía del nervio vestibular.

    En una revisión sistemática los corticoides intratimpánicos presentan limitada evidencia, ya que solo un estudio cumple los criterios de inclusión, y algunos aspectos de él no quedan claros (Philips JS, 2011).

    En una revisión sistemática la gentamicina intratimpánica se muestra efectiva, encontrando una significante mejoría del vértigo, aunque con el riesgo de pérdida auditiva (Pullens B, 2011).

    En una revisión sistemática no se aprecia efectividad con el tratamiento de presión en el conducto auditivo externo con el generador de pulsos Meniett, si bien es una técnica mínimamente invasiva, la necesidad de colocar un tubo de timpanostomía puede condicionar la timpanoesclerosis asociada con la inserción de tubos o la otorrea (van Sonsbeek S, 2015).

    En una revisión sistemática sobre las alternativas quirúrgicas para la enfermedad de Meniére, (Pullens B, 2013), no encuentra evidencias de calidad debido a la ausencia de ensayos clínicos. Encuentra solo dos relacionados con la descompresión del saco endolinfático, no evidenciándose efectividad. No se incluyen las inyecciones transtimpánicas.

    Para más detalle ver guía en Fisterra: Enfermedad de Meniére.

    Otras patologías: otros tipos de cirugía se relacionan directamente con la causa que ocasiona el vértigo, como en el caso del neurinoma, fístula linfática, dehiscencia del canal posterior, colesteatoma con fístula laberíntica, etc.

    Tratamiento del episodio agudo del vértigo periférico

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    Tratamiento de las causas específicas

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    Seguimiento y criterios de derivación

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    Bibliografía

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