Fisterra

    Dabigatrán es menos eficaz y seguro que la warfarina en la profilaxis de enfermedad tromboembólica en los pacientes con prótesis mecánicas valvulares

    Anticoagulación oral

    Fecha de publicación: 29/11/2013

    Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta.
    Pregunta: ¿Puede utilizarse el dabigatrán en lugar de la warfarina en la prevención de enfermedad tromboembólica en los pacientes con prótesis mecánicas valvulares?

    Paciente Intervención/Comparación Resultados
    Paciente con prótesis cardíaca valvular mecánica Dabigatrán
    vs
    Antagonistas vitamina K
    - Eventos tromboembólicos.
    - Hemorragias.


    Tipo de estudio más apropiado:
    RS de ensayos clínicos o ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

    Fuentes de información utilizadas
    Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave que fundamentan la respuesta*
    Guías de práctica clínica SI NO
    Clinical Evidence SI NO
    Trip Database SI SI
    MBE Guipúzcoa NO NO
    UpTodate SI SI
    Cochrane Library SI SI
    Evidence Based Review SI NO
    Evidence Update SI SI
    Medline, Embase e IM SI SI
    Google NO NO
    * En este caso en todas las fuentes se referenciaba el estudio RE-ALIGN

    Resumen de la evidencia
    Las GPC consultadas de reciente publicación, recomiendan la anticoagulación indefinida con warfarina en los pacientes con prótesis mecánicas valvulares 1,2. La GPC de la ACPP establece un objetivo de INR de 2,5 (2-3) para las prótesis aórticas y de 3 (2,5-3,5) para las mitrales 2. En ninguna de ellas se menciona al dabigatrán.

    En septiembre del 2013 se ha publicado el estudio RE-ALIGN 3 cuyos resultados nos permiten responder a esta pregunta. Los resultados fueron recogidos y analizados por la compañía farmacéutica patrocinadora del estudio Boehringer Ingelheim.

    Este ensayo clínico aleatorizado con diseño abierto sólo enmascarado para los resultados tenía como objetivo principal validar un nuevo régimen de dosificación para el dabigatrán. Las variables secundarias sobre eficacia y seguridad eran: ACV, embolismo sistémico, hemorragias, IAM, tromboembolismo venoso y muerte.

    El ensayo tiene una adecuada ocultación de la secuencia de aleatorización y realiza análisis por intención de tratar. Incluye pacientes recién intervenidos de prótesis mecánica valvular o aórtica (población A) o bien al menos tres meses después del recambio valvular (población B). Los pacientes son seguidos 12 semanas. La intención de los autores era que una vez establecido el régimen de dosificación extender el estudio a 84 meses (RE-ALIGN-EX). De los 252 pacientes alealorizados 168 reciben dabigatrán y 84 warfarina.

    El objetivo era conseguir una concentración plasmática de 50 ng/ml para ello la dosis se ajustó de acuerdo al aclaramiento de creatinina (ClCr): 150 mg/12 en ClCr <70 ml/m; 220 mg/12 h ClCr=70 a 109 ml/m y 300 mg/12 h ClCr >109 ml por minuto.

    El estudio se suspendió prematuramente por exceso de hemorragias en el grupo del dabigatrán 27% frente al 12%; HR 2,45 (1.23-4,86) y por una tendencia al aumento de la morbilidad cardiovascular 9% de eventos frente al 5%: HR 1,94 (0,64-5,86). Este perfil se presentó tanto en el seguimiento a las 12 semanas como en los pacientes que se incluyeron en el RE-ALIGN-EX. Tras la discontinuación del ensayo todos los pacientes pasaron a recibir warfarina.

    A raíz de la publicación de este ensayo la FDA y la EMEA han desaconsejado el uso de dabigatrán en estos pacientes 3,4.
    Respuesta
    El dabigatrán no debe utilizarse en la prevención de eventos tromboembólicos en los pacientes con prótesis valvular mecánica.

    Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
    Tipo de estudio Grado Estudio
    Revisión sistemática 1 0
    Ensayo clínico 2 1
    Cohortes, Casos-control 3 0
    Consenso, Opinión experto 4 0
    Guías de práctica clínica G 2

    Autores:

    Rafael Rotaeche del Campo: rrotaeche@gmail.com
    Los autores de esta respuesta declaran la ausencia de conflictos de interés en relación con la realización del presente trabajo. Fecha de elaboración: 20 noviembre 2013

    1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antithrombotics: indications and management. Edinburgh: SIGN; 2012. (SIGN publication no. 129). [Acceso noviembre 2013]. Disponible en URL: http://www.sign.ac.uk
    2. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. CHEST Journal. 2012;141(2_suppl):e576S-e600S.
    3. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. Sep 26 2013;369(13):1206-1214.
    4. Drug safety communication: Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate) should not be used in patients with mechanical prosthetic heart valves. Silver Spring, MD: Food and Drug Administration, December 19, 2012. (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm332912.htm).
    5. Summary of opinion (post authorisation): Pradaxa (dabigatran etexilate). London: European Medicines Agency, December 12, 2012 (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion/human/000829/WC500136258.pdf).

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