Fisterra

    Niño de 9 años con fracaso escolar por un trastorno por déficit de atención e hiperactividad: si los síntomas o la discapacidad son moderados el mejor tratamiento inicial es la psicoterapia; si son graves, el mejor tratamiento es el metilfenidato

    TDAH

    Fecha de publicación: 10/03/2009

    Advertencia: Antes de utilizar esta respuesta en la práctica clínica debe tenerse en cuenta su fecha de elaboración. Puede que existan nuevas evidencias que modifiquen esta respuesta. Pregunta: En un niño de 9 años con fracaso escolar por un trastorno por déficit de atención e hiperactividad, ¿es más eficaz y tiene menos efectos adversos la psicoterapia o el metilfenidato? Pregunta formato PICO:

    Paciente Intervención Comparación Outcome
    Niño con fracaso escolar por TDAH. Psicoterapia. Metilfenidato. Rendimiento escolar.
    Calidad de vida.
    Efectos adversos.
    Tipo de estudio más apropiado: ensayo clínico, revisión sistemática de ensayos clínicos. Fuentes de información utilizadas
    Fuente de información Consultadas en esta pregunta Referencias clave que fundamentan la respuesta
    Guías de práctica clínica SI SI
    Clinical Evidence SI NO
    Trip Database SI SI
    MBE Guipúzcoa NO NO
    UpTodate SI SI
    Cochrane Library SI NO
    Evidence Based Reviews SI NO
    Medline, Embase SI NO
    Google SI NO
    Resumen de la evidencia La guía NICE1 recomienda: Si el chico tiene un TDAH con disfunción “moderada”, el tratamiento de elección es la psicoterapia (entrenamiento de padres solos o en grupo, terapia cognitivo-conductual y entrenamiento en habilidades sociales)2. Si falla o es rechazado por los chicos o sus padres, se puede intentar la farmacoterapia (metilfenidato, atomoxetina o dexanfetamina)3. Si el chico tiene un TDAH con síntomas o discapacidad graves, el tratamiento de elección es un fármaco. Si falla o es rechazado por el chico o sus padres, se puede intentar la psicoterapia. La TDAH se considera moderada cuando la hiperactividad, impulsividad y/o la inatención, o los tres aparecen juntos y se asocian a una afectación al menos moderada en múltiples situaciones (por ejemplo, en casa, en la escuela o en la consulta) y en múltiples áreas (el área es un tipo de función personal o social en la que la gente suele lograr competencia como en el trabajo escolar o de casa; afrontando riesgos físicos y evitando problemas comunes; y logrando relaciones positivas con sus familiares y compañeros), donde no se ha logrado un nivel adecuado a la edad cronológica y mental del niño. La determinación de la gravedad del trastorno debe ser una cuestión de juicio clínico, teniendo en cuenta la gravedad de la afectación, la extensión, los factores individuales y el contexto individual y familiar. El nivel de afectación también se podría calcular usando un nivel predeterminado en una escala de adaptación global (por ejemplo, una puntuación de menos de 60 en la escala C-GAS). En la adolescencia tardía y en la vida adulta, la gama de afectación posible se extiende al fracaso educativo y ocupacional, a la conducción peligrosa, a dificultades en la realización de actividades diarias como las compras y la organización de las tareas domésticas (por ejemplo, un desacuerdo excesivo) y con el cuidado de los niños. El TDAH grave corresponde aproximadamente al diagnóstico ICD-10 de trastorno hipercinético. Esto se define como la presencia de hiperactividad, impulsividad e inatención, las tres, en múltiples situaciones, y la afectación grave (esto es, afecta a múltiples áreas en múltiples situaciones). Nuevamente, la determinación de la gravedad es una cuestión de juicio clínico. El fármaco se elige en función de una serie de factores (enfermedades concomitantes como tics, Tourette o epilepsia; efectos secundarios, cumplimiento (necesidad de dosis al mediodía en la escuela), mal uso (recreativo, venta), preferencia del chico o los padres), pero generalmente el de elección suele ser metilfenidato. Así, recomienda:
    a. Metilfenidato si no tiene comorbilidad o ésta es con trastorno de conducta. b. Metilfenidato o atomoxetina en caso de tics, síndrome de Tourette, trastorno de ansiedad o mal uso de fármacos. c. Atomoxetina si metilfenidato es ineficaz o mal tolerado.
    Metilfenidato existe en formas de liberación rápida o retardada que se usan, respectivamente, para la titulación y el mantenimiento. La relación dosis-respuesta de la forma de acción rápida es muy variable, por lo que precisa una titulación cuidadosa. La reducción significativa de los síntomas clave (hiperactividad, impulsividad, inatención) suele aparecer a dosis entre 0.3 y 0.6 mg/kg)5. Debido a “que en los últimos años el uso del metilfenidato se ha asociado a riegos cardiovasculares y cerebrovasculares y a que se han estudiados aspectos de seguridad relacionados con transtornos psiquiátricos y posibles efectos a largo plazo como alteración del crecimiento”, la Agencia Española de Medicamentos publicó en enero de 2009 una nota de seguridad sobre el uso de metilfenidato)4 en la que recomienda que:
    • Se use bajo la supervisión de un especialista con experiencia en trastornos del comportamiento en niños y adolescentes.
    • Una evaluación, al menos anual, de seguimiento.
    • Realizar un examen cardiovascular y psiquiátrico antes del comienzo del tratamiento y un seguimiento durante el mismo, porque puede provocar alteraciones en la tensión arterial y en el ritmo cardíaco, así como depresión, comportamiento suicida, hostilidad, psicosis y manía.
    • Monitorizar el peso y la altura, porque puede provocar posibles efectos a largo plazo como alteración del crecimiento o maduración sexual.
    Respuesta
    En chicos en edad escolar con un TDAH de grado moderado, el tratamiento de elección es la psicoterapia. En el TDAH grave, es de elección metilfenidato.
    Nivel de evidencia: G.
    Clasificación de la evidencia utilizada para elaborar la respuesta
    Tipo de estudio Grado Nº de estudios utilizados para elaborar la respuesta
    Revisión sistemática 1 0
    Ensayo clínico 2 0
    Cohortes, casos-control 3 0
    Consenso, opinión de experto 4 2
    Guía de práctica clínica G 1
    Autores: Idoia Alcorta. Email: i.alcorta@euskalnet.net Juanjo Sagarzazu. Email: jjsagarzazu@hotmail.com. Fecha de elaboración: 14 febrero 2009.

    1. NICE. CG72 Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). NICE guideline [Interent]. Nice; 3 Nov 2008 [acceso 18/2/2009]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG72
    2. NICE. Parent-training/education programmes in the management of children with conduct disorders (NICE technology appraisal guidance 102) [Internet]. Nice; 2006 [acceso 18/2/2009]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/TA102
    3. NICE. Methylphenidate, atomoxetine and dexamfetamine for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents (review of technology appraisal 13) (NICE technology appraisal guidance 98). Nice; 2000 [acceso 18/2/2009]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/Guidance/TA13
    4. AGEMED (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios). Metilfenidato: actualización de las condiciones de su uso. Nota informativo: Ref: 2009/01 [Internet]. Agemed; 22 de enero de 2009 [acceso 18/2/2009]. Disponible en: http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009-01_metilfenidato.htm
    5. Krull KR. Overview of the treatment and prognosis of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents [Internet]. Uptodate version 16.3; 2008 [acceso 18/2/2009]. Disponible en http://www.uptodate.com.

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