Lucía es una joven de 15 años. Acude a la consulta de urgencias del centro de salud, acompañada por una amiga. Le cuenta a su médico de cabecera que ¡por mala suerte! se le ha roto el preservativo a su novio cuando estaban haciendo el amor.

Ella había oído hablar sobre “la píldora del día después”. Ha buscado por internet información y ha encontrado una página del laboratorio que la comercializa, en la que informa sobre su uso y asegura que no produce aborto. Viene a pedir al médico la receta para comprarla en la farmacia.

Pero se encuentra con que el médico plantea objeción de conciencia ya que, en su opinión, uno de los mecanismos de la píldora es su acción abortiva. Y un aborto supone un conflicto los intereses de dos seres humanos, la madre gestante y el ser en periodo de gestación.

Nos encontramos con el caso de una menor que acude a la consulta y solicita un procedimiento del médico que éste no parece dispuesto a proporcionar.

Por una parte, al ser menor, cualquier actuación sobre ella sin consentimiento de los responsables de su tutela es ilegal. Por otra parte, suponiendo que estuviera acompañada por su tutor o que se contara ya con el consentimiento del mismo, aunque la paciente, en el ejercicio de su autonomía, solicita una actuación, el médico se resiste a actuar de forma que considera maleficente.

Es decir, la consulta de esta adolescente plantea un conflicto ente el derecho a que se respete su autonomía y la obligación que tiene el médico de no causar lo que, en conciencia, cree es un daño a su paciente.

• El código deontológico de la profesión médica [http://www.bioetica.sanjuandedios-oh.es/SJD-Etica/docencia/Documentos/Cdigosdetic/CDM.doc], en su artículo 8 afirma que el médico respetará las convicciones de sus pacientes y se abstendrá de imponerles las propias. En su artículo 25 dice que el médico deberá dar información pertinente en materia de reproducción a fin de que las personas que la hayan solicitado puedan decidir con suficiente conocimiento y responsabilidad.
• El Código Civil (CC) establece ciertas limitaciones a la representación legal que ostentan los padres respecto de los menores no emancipados, como las derivadas del derecho del adolescente a decidir tanto en cuestiones referidas a su persona, como aquellas otras en las que existiera conflicto de intereses con sus padres, si presenta madurez en su capacidad de razonamiento (art. 156, 159, 162, 177 del CC) [http://civil.udg.es/normacivil/estatal/CC/INDEXCC.htm].
• El artículo 3.1 [http://civil.udg.es/normacivil/estatal/persona/PF/Lo1-82.htm] de la Ley Orgánica 1/1982, del 5 de mayo, de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, dice que«el consentimiento de los menores e incapaces deberá prestarse por ellos mismos si sus condiciones de madurez lo permiten, de acuerdo con la legislación civil».
• La Ley Orgánica 1/1996 [http://noticias.juridicas.com/base_datos/Privado/lo1-1996.html], del 15 de enero afirma que las limitaciones a la capacidad de obrar de los menores se interpretarán de forma restrictiva, es decir, intentando respetar siempre lo más posible su autonomía y situando la carga de la prueba del lado de quien quiera ir en contra de uno de sus derechos.
• La Ley Básica reguladora de la autonomía [http://www.todalaley.com/mostrarLey892p1tn.htm] del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, 41/2002 establece la necesidad de tener en cuenta la opinión de los menores entre 12 y 16 años, aunque obliga a solicitar el consentimiento a su representante legal. En el caso de menores con más de 16 años, serán ellos quienes darán el consentimiento, salvo que presenten manifiestos signos de inmadurez psicológica.
• En cuando a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), el art. 417 bis del antiguo Código Penal, todavía en vigor, declara expresamente no punible la práctica del aborto en los supuestos de «grave peligro para la vida o integridad física de la embarazada», «delito de violación» y presunción de que habrá de nacer.
• La Sociedad Española de Contracepción [http://www.sec.es] opina que la píldora no es un método abortivo y asegura que tiene una tasa de fallos elevada cuando se utiliza de forma repetida.
• Otros expertos opinan que, dado su supuesto mecanismo de acción antianidatorio, es un abortivo de la fase precoz de la gestación.
• En cuanto a la evidencia disponible, no existe evidencia relativa a la seguridad de uso de la píldora del día siguiente en adolescentes.

• ¿Si vuelve con la madre, y ambas deciden no seguir adelante con el embarazo, el médico tiene que respetar y asesorar o, por el contrario, tiene que informar de su punto de vista contrario?
• ¿Si la adolescente no quiere decir nada a su madre, es obligación del médico informar, aún contra su voluntad, o tendría que respetar la decisión de la adolescente?
• ¿En cualquiera de los dos casos, debe prevalecer la objeción del profesional sobre la autonomía de la paciente o a la inversa?
• ¿Si prevalece la opinión del profesional, debe abandonar por ello a la paciente o tendría que derivarla a otro colega?

Están en conflicto los valores del profesional con los valores de la paciente. El profesional, para procurar el mayor beneficio a paciente adolescente, tendría que ayudarle a dilucidar las razones que tiene para haber llegado a esa decisión. Una vez hecho esto, tiene la obligación de informar no ocultando datos y basado en los últimos conocimientos científicos, así como de respetar la autonomía de quien le consulta, ayudándole para que adopte una elección responsable.

En una situación como la planteada, podría aprovechar para informar sobre comportamientos sexuales de riesgo, en cuyo caso necesita, primero, ganarse la confianza de la adolescente. Los adolescentes que no reciben la ayuda esperada en momentos de crisis, no suelen volver a visitar los servicios sanitarios: Bunsen NH. Counseling the high-risk adolescent. J Pediatr Health Care 1992; 6: 194-199. Por otra parte, el profesional tiene el deber de respetar las convicciones de su paciente evitando agredir con su estilo informativo, es decir, evitando mediante la imposición de las propias convicciones, generarle angustia o culpabilidad patológica.

Si la razón por la cual el médico no quiere respetar la voluntad de la paciente es su minoría de edad, podría decirse a la menor que acudiera acompañada de su madre. El conflicto, en el caso de que ésta última aceptara la propuesta, se centraría en averiguar al grado de autonomía de la decisión tomada por la adolescente. Ello exigiría valorar las circunstancias (sociales, culturales, familiares) que le han llevado a tomar tal decisión. Pero, podría suceder que la menor se negara, por no desear que la madre se entere de su actividad sexual. Ello complicaría más el caso, ya que aquí se plantea un conflicto entre la obligación de confidencialidad del médico respecto a su paciente y de respeto a su decisión autónoma y la obligación de no intervenir en la atención a un menor sin contar con sus responsables legales.

Si el médico alega que en el momento actual no hay suficiente evidencia como para afirmar la seguridad del método elegido, la paciente puede comprobar al leer en la Web que el propio laboratorio lo presenta como un método anticonceptivo de urgencia que no sustituye a los anticonceptivos tradicionales y, además, recomienda no utilizarlo en menores de 18 años. Es indiscutible que, por una parte, el médico tiene el deber de actuar procurando cumplir el principio de no-maleficencia, pero por otra parte la paciente tiene el derecho a que se respete su autonomía y, máxime, cuando está decidida a no continuar la gestación si se diera el caso. Provocar un aborto en fase de gestación más avanzada resultaría más traumático, con lo cual el médico estaría produciendo, por omisión, mayor maleficencia.

Por último, a la razón esgrimida en el punto anterior, el médico podría añadir la objeción de que puede ser un método abortivo, basada en su idea según la cual la persona existe como proyecto de ser humano en continuo crecimiento desde el momento de la concepción hasta el último día de la vida. Este argumento, unido al del punto anterior, reforzaría la negativa a prescribir la píldora del día siguiente y plantea un nuevo problema. Es el conflicto entre la autonomía de la paciente y el derecho a la vida de un ser más débil que podría estarse gestando. En este caso siempre el deber de proporcionar información objetiva y veraz, le obliga a comunicar a la paciente su objeción de conciencia.

Teniendo en cuenta que en el Estado Español existen unos supuestos de aborto legal, que consideran la objeción de conciencia del médico, el sistema sanitario organizado de forma más justa sería el que contemplara la necesidad de que en todos los centros públicos existiera una proporción mínima de profesionales que representara ambas tendencias (con o sin objeción de conciencia), consultando previamente a los profesionales y resolviéndolo como cualquier otro asunto de organización. Si no existiera esa posibilidad:

• El sistema sanitario debería proporcionar a los pacientes las señas de centros (o de profesionales) sin problemas de objeción de conciencia en este tema.
• El médico, tanto si cree que un medicamento es abortivo como si se resiste a prescribirlo por considerar que tiene un mal cociente de riesgo/beneficio (al no existir estudios científicos que avalen la seguridad de su uso en adolescentes), se enfrenta a un conflicto:
  1. En el primer caso porque la objeción es derivada de los intereses confrontados de dos seres vivos, la adolescente y el posible ser en gestación.
  2. En el segundo, tendría que ponderar, antes de rechazar definitivamente la demanda de tratamiento, el beneficio de ganarse la confianza con la adolescente respetando decisión tomada por ésta tras deliberar. Conseguir conservar la confianza le permitiría informarle respecto a prácticas de riesgo sexual.

En cualquier caso, un adecuado proceso de información y comunicación sería conveniente que terminara siempre plasmado en papel. Ante tomas de decisiones difíciles es recomendable utilizar documentos de consentimiento informado. Elaborarlos pensando en el paciente es la mejor garantía, para ambos, de que se intenta establecer una relación terapéutica basada en el respeto mutuo, sin ocultar información cuando el paciente la desee y buscando el mayor bien. En este caso dicho documento, según la legislación vigente, en el caso de que el médico hubiera decidido no implicar a los padres puede jugar el papel de guía en la deliberación común, del profesional y la adolescente, en busca de respeto a la autonomía de ésta última, guiados ambos por la beneficencia, amén de ser documento legal si se precisara.

• Está en debate la acción abortiva abortiva de la píldora del día siguiente. Según el Código de Ética y Deontología Médica, el médico debe de informar con veracidad sobre métodos y riesgos asociados. También afirma que debe exponer sus opiniones, pero no imponerlas.
• Evitar una gestación no deseada es un derecho de la mujer que se enfrenta al derecho del ovocito a desplegar su proyecto vital iniciado con la fecundación.
• Eludir las consecuencias de cualquier acto es una actitud menos ética que asumirlas.
• El consentimiento paterno, en el caso de un menor, sólo es necesario cuando éste vive bajo tutela paterna dependiendo, por tanto, de los padres para su educación y su sustento.
• En una sociedad multicultural, los valores morales de cada persona o grupo no siempre son compartidos por la totalidad. Pertenecen a la ética de máximos. De ahí no se puede concluir el relativismo, es decir, que todas las morales son igualmente válidas. Dice Javier Sádaba que el desarrollo moral, como el crecimiento personal, requiere un aprendizaje.

• Casos clínicos: Caso práctico 1, Caso práctico 2.
• Cuestionario de autoevaluación

• Bailón Muñoz E. La píldora del día después. ¿Financiación pública?. FMC 2002; 9 (1): 1-3.
  Editorial sobre la necesidad de incluir la píldora del día después como un recurso accesible en el sistema nacional de salud.
• Bailón Muñoz E, Arribas Mir L. La píldora del día después: una segunda oportunidad. Aten Primaria 2002; 29 (7): 430-432. [Medline] [Texto completo]
  El autor propone un protocolo de actuación ante las actuaciones en urgencias, en los supuestos en que se debe prescribir.
• Fernandois A. La píldora del día después: Aspectos normativos Accesible en:http://www.cepchile.cl/dms/archivo_3390_1678/r95_afermandois_pildoradiadespues04.pdf
• García Garnica MC. El ejercicio de los derechos de la personalidad del menor no emancipado. Editorial Aranzadi. 2004.
  Análisis del Código civil en su artículo 162.2.1, según el cual se puede considerar que la representación de los padres es innecesaria en “actos relativos a los derechos de la personalidad u otros que el hijo, de acuerdo con las leyes y condiciones de madurez, pueda realizar por sí mismo”. La interpretación de este párrafo es controvertida. Frente a la capacidad de decisión del menor se puede contraponer la capacidad, por parte de los tutores, de salvaguardar el interés superior de dicho menor.
• López Torres EL. Grupo de Bioética. Consideraciones en torno a la adolescencia y la píldora del día después. [Internet]. Valencia: Sociedad Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria; 28 de diciembre de 2003 [Acceso 08-05-2009]. Disponible en:http://www.svmfyc.org/Grupos/Publicaciones/Adolescencia.asp
• Mémeteau G. Bioética y objeción de conciencia.[Internet]. Actas Congreso Internacional de Bioética 1999. [Acceso 08-05-2009]. Disponible en: http://www.unav.es/cdb/uncib2c.html.
  Conferencia de este autor en el que diserta sobre la objeción de conciencia, la necesidad de una cláusula de conciencia en las relaciones con las autoridades sanitarias, y los fundamentos jurídicos que las sustentan.
• Organización Médica Colegial. Objeción de conciencia del médico Declaración de la Comisión Central de Ética y Deontología Médica de la OMC Anal Sist Salud Navarra 1997; 3(20). [Texto completo]
  Documento emitido por la comisión Central de Ética y Deontología Médica de la OMC sobre la objeción de conciencia del médico, los principios ético y jurídicos que los sustentan, así como aspectos prácticos.